Обзор характеристик вывиха плечевого сустава и методы лечения

Плечевой сустав является самым подвижным суставом в теле человека, потому что может совершать движения во всех трех плоскостях. Сам сустав состоит изсуставной поверхности лопатки (гленоидальной впадины), головки плечевой кости, которая абсолютно соответствует впадине по форме и ключицы. Головка плечевой кости крепится в надлежащем положении благодаря хрящевому валику, который располагается по краю гленоидальной впадины, и соединительной ткани, образующей суставную капсулу. Окружающие сустав мышцы и сухожилия гарантируют ему стабильность и прочность.

Но именно такая подвижность является виновницей вывихов и повреждений плеча (ввиду того, что площадь касания суставных поверхностей невелика). Вывих плеча – это нарушение стабильности, при котором в результате физического воздействия происходит выпадение головки плечевой кости из гленоидальной впадины. Вывихи плечевой кости в плечевом суставе бывают передними (встречаются чаще всего), задними и нижними (зависит от направления смещения головки плечевой кости).

Диагностика.

Диагностика вывиха включает себя детальный осмотр пациента, ощупывание поврежденного сустава и назначение рентгенографии в двух проекциях поврежденного сустава. С помощью полученного рентгена врач выявляет тип вывиха, нет ли перелома, и определяется со способом вправления. В более серьезных случаях для уточнения диагноза врач может назначить компьютерную и магнитно-резонансную томографию. При наличии серьезных повреждений необходима консультация хирурга.

Первая перевязка поле артроскопической операции Латарже.

В видеоролике представлена первая перевязка пациента после операции. Небольшие проколы кожи, малая травматичность, умеренная боль, возможность движения рукой с первых суток после операции являются неоспоримым преимуществом артроскопической техники вмешательства перед стандартным открытым способом.

36 дней после артроскопической операции Латарже.

36 дней после артроскопической операции Латарже.

После Latаrjet, первая перевязка

После Latаrjet, рентгеновский контроль – положение костного блока идеальное

Лечение вывихов плечевой кости.

Для восстановления нормальной работоспособности плечевого сустава пострадавшего нужно срочно доставить в отделение травматологии, где ему будет оказана квалифицированная помощь.

При вывихе плеча лечение происходит в несколько этапов.

1. Обезболивание (местная анестезия или общий наркоз, определяет врач)
2. Вправление вывиха (консервативное или оперативное, по показаниям)
3. Иммобилизация (дополнительная фиксация вправленного вывиха с помощью бинтов или гипсовой повязки, длительность 3- 6 недель)
4. Прием обезболивающих и противовоспалительных лекарств
5. Реабилитация

Описание и статистика

Среди травматических вывихов именно вывих плеча является наиболее распространенным. Он составляет около 55% всех случаев травмирования. Плечевой сустав совершает множество разнообразных движений, но он очень уязвим к травмам, ведь площадь соприкосновения его суставных поверхностей довольно мала. К примеру, чаще всего вывих плеча является непрямым: человек падает на вытянутую вперед или в сторону руку, её движение превосходит физиологическую норму, капсула разрывается головкой плечевой кости и выпадает из суставной впадины.

Намного реже встречаются задние вывихи. Статистика засвидетельствовала примерно 2% случая. Эти травмы образуются из-за достаточно частых ситуаций, когда, к примеру, произошло падение, но при этом руки были вытянуты вперед. Тогда разрыв происходит в заднем отделе. Практически не встречаются нижние вывихи. Эта разновидность отличается тем, что головка кости плеча передвигается вниз. При таких повреждениях заметно уменьшается двигательная функция по направлению вниз. Соответственно, перед пострадавшими возникает потребность держать травмированную конечность в таком положении, чтобы рука при этом была приподнятой, направленной вверх.

Существует риск повторного вывиха. Он может возникнуть в течение шести месяцев после того, как первый будет исправлен. Повторения могут случаться не единожды – вплоть до десяти раз в год. Каждый раз изменения будут увеличиваться. Это будет провоцировать учащение диагностирования повторных вывихов. Статистика свидетельствует, что подобные травмы обычно происходят у людей до 20 лет.

Восстановление после вывиха плеча.

Реабилитационные меры проходят в несколько этапов. На первоначальном этапе в первую неделю после травмы больному показан покой с ограничением любых действий в плечевом суставе, применяются холодные компрессы, врач назначает электрофорез. Рекомендуется осуществлять легкуюразминку кистей и запястья (для исключения в дальнейшем атрофии мышц руки). На следующих этапах происходит постепенное усиление упражнений для разработки руки (комплекс упражнений подбирается индивидуально для каждого пациента), назначаются различные физиотерапевтические процедуры. Строго следуя всем рекомендациям лечащего врача, продолжая заниматься гимнастикой для разработки сустава и соблюдая элементарные требования безопасности, можно избежать серьезных последствий (например, повторного вывиха и т.д.)

виды

виды
Выделяется полный и неполный вывих. При полном вывихе головка полностью выходит из впадины с утратой функций плеча, при этом выполнять любые движения верхней конечностью практически невозможно. При частичном вывихе функция плеча не полностью, но сохраняется. По давности выхода головки плеча вывих может быть свежим и застарелым (застарелый вывих является результатом отсутствия оказания необходимой квалифицированной медицинской помощи).

Клиническая картина

Главной проблемой при подвывихе плеча является нестабильность плече-лопаточного сустава. Анатомия данного сустава допускает большую амплитуду движений, что сопровождается утратой стабильности. Исследование, проведенное Basmajian, определило, что надостная мышца и также задние волокна дельтовидной мышцы играют ключевую роль в предупреждении подвывиха плечевой кости. Chaco и Wolf также подтвердили в своем исследовании, что надостная мышца очень важна для предотвращения нижнего подвывиха плечевой кости. Подвывих плеча возникает при отведении и наружной ротации.

Другие исследования показывают, что наиболее важной связочной структурой для поддержания правильного положения плечевой кости, а также для предотвращения подвывиха плеча является нижняя плече-лопаточная связка. Эта связка наиболее важна при осуществлении наружной ротации и отведения во время выполнения метательного движения.

Подвывих плеча может привести к повреждению мягких тканей, поскольку тяговое усилие может возникнуть вследствие действия гравитационной силы, а слабое плечо обеспечивает плохую защиту. Обычно это довольно болезненно, что может сопровождаться частичным онемением плеча, руки и кисти.

Классификация

Подвывих классифицируется несколькими формами, которые зависят от механизма повреждения и направления смещений плечевой головки.

В настоящее время существует несколько видов подвывиха:

• передний – в этом состоянии костная головка из-за того, что оторвалась суставная губа, немного смещается по направлению вперед и попадает под клювовидный отросток лопаточной области;
• задний – возникает в результате падения на прямые руки и так же, как и в первом случае, сопровождается разрывом хрящевой губы;
• нижний – при таком подвывихе головка сустава выходит за границы его впадины.

Три формы подвывиха плечевой области
В том случае, когда нестабильность сустава определяется исключительно одним направлением, ее называют одноплоскостной. Такой вид наиболее часто вызван разрывом капсулы сустава, а также хрящевой губы. При многоплоскостной нестабильности проявляется растяжение сухожильно-связочного аппарата, а также синовиальных оболочек. При этом проявляется характерная подвижность сустава в нескольких осях. От активности негативных проявлений плечевого сустава зависит объективная симптоматика повреждения.

Основные типы операций на плечевом суставе

Лечение патологии насчитывает до 200 разновидностей оперативного вмешательства в суставной аппарат. В общем, все виды операций при привычном плечевом вывихе можно поделить на 4 основные группы:

• укрепляющие суставную капсулу;
• пластические вмешательства на мышцах и сухожилиях;
• костно-пластические процедуры со вживлением трансплантатов;
• смешанные типы операций.

Основные техники вмешательства в плечевой сустав

Наиболее часто в хирургии суставов плеча медики прибегают к нескольким способам вмешательства, которые названы в честь хирургов, их предложивших – операции по Зайделю, по Банкарту, по Вайштейну, по Бойчеву, Андрееву, Латарже или Гендесону.

Оперирование по Зайделю

Такое лечение основано на перерезании сухожилия подлопаточной мышцы – таким образом хирург добивается взаимомышечного равновесия. Кроме того, этот способ даёт возможность укрепить передне-нижний отдел капсулы. Её удаётся обнажить посредством на нанесения продольного иссечения передне-внутренней плечевой поверхности, от акромиального отростка до дельтовидной мышцы.

Если у пациента отмечается наружная ротация плеча, разрез подлопаточной мышцы проделывается поперечным способом в зоне, где она крепится к малому бугорку плечевой кости. Фасциальный лоскут из бедра берётся в размерах до 10 сантиметров в длину и до 3 сантиметров в ширину. Эту фасцию сперва фиксируют к капсуле в месте нижнеполюсной зоны впадины сустава одним из концов, а далее постепенно укладывают на капсулу снизу вверх и изнутри кнаружи в косом направлении. Фасцию фиксируют к капсуле по всей длине вплоть до наружного верхнего края рассечённой дельтовидной мышцы, после чего свободный конец ленты подводится под мышечный пучок фасции, и закрепляется в области плечевого отростка лопатки.

Рана зашивается послойно, а далее на неё накладывается отводящий гипс – таким способом удаётся достичь иммобилизации сустава на время выздоровления и восстановления.

Примерно через полтора месяца заканчивается период послеоперационной реабилитации.

Операция Банкарта

В этом случае укрепление капсулы производится за счёт перемещения на передний участок головки сустава длинной головки двуглавой мышцы. Подлопаточная мышца при этом удлиняется. Такой тип хирургии считается малоинвазивным, и даёт возможность качественно укрепить суставной аппарат, осуществив повторную фиксацию повреждённой губы сустава. Используя специальные якоря, из капсулы сустава формируется новая губа, после чего она фиксируется на кости якорными фиксаторами. Определённые в ходе операции разрывы двуглавой мышцы или самой губы подлежат удалению.

Операция Вайнштейна

В процессе хирург осуществляет удлинение подлопаточной мышцы, и перемещает сухожилие длинной головки двуглавой плечевой мышцы на переднюю поверхность головки кости. Доступ для операции формируется по борозде, разделяющей большую грудную и дельтовидную мышцы, при этом их необходимо развести в стороны. Глубокую фасцию подвергают продольному иссечению, после чего смещают короткую головку двуглавой мышцы и клюво-плечевую по направлению внутрь.

Межбугорковая борозда подлежит вскрытию – таким способом обнажают сухожильную часть длиной головки двуглавой мышцы. При наружной ротации плеча, его перебрасывают через малый бугорок по направлению внутрь, и укладывают перед плечевой головкой. Верхняя часть сухожилия фиксируется в зоне проксимального отрезка иссечённой подлопаточной мышцы, нижняя прикрепляется к малому бугорку. Подлопаточная мышца сшивается с осуществлением её удлинения над использованным сухожилием. Рана зашивается, на неё накладывают мягкую повязку. Спустя неделю доктор снимает швы, а после этого пациенту необходимо постепенно начинать занятия лечебной гимнастикой.

Оперативное вмешательство по Бойчеву

Его производят для создания утолщения в области переднего края суставного отростка. Таким образом, от клювовидного отростка отсекаются сухожилия короткой головки двуглавой мышцы и клюво-плечевой мышцы, а также наружная область малой грудной. Сверху вниз оформляется тоннель, через который отсечённые мышцы проводят за подлопаточной. Далее их фиксируют на своём месте, укрепляя на клювовидный отросток.

После наложения швов, человеку необходимо обеспечить полное обездвиживание верхней конечности на 10-12 дней.

Операция Андреева

Её суть аналогична предыдущему алгоритму операции, за исключением того, наружная часть малой грудной мышцы в этом случае не подлежит отсечению.

Операция Латарже

Её назначают, если у пациента отмечается потеря костной доли переднего края суставной впадины на лопатке. Операция производится с перемещением клювовидного отростка и зафиксированной на нём мышцы до передне-нижнего края суставной впадины. В этом месте он подлежит фиксации. Так удаётся восполнить недостающую костную массу в этом месте. Операция по Латарже считается одной из наиболее эффективных – она проходит успешно в 97-98% случаев.

Операция Гендерсона

Назначается для оформления сухожильной связки между плечом и акромиальным отростком. Разрез в этом случае имеет эполетоподобную форму – через него обнажается ключично-акромиальное сочленение и дельтовидная мышца. После расслойки мышцы, в акромиальном отростке и большом костноплечевом бугре производят сверление по каналу, в который проводится сухожилие длинной малоберцовой мышцы. Сухожилие берется длиной примерно в половину его толщины. Его туго натягивают, а концы сшивают. После наложения швов, требуется обеспечить полный покой конечности на 10-12 дней.

Лучшие материалы месяца

• Коронавирусы: SARS-CoV-2 (COVID-19)
• Антибиотики для профилактики и лечения COVID-19: на сколько эффективны
• Самые распространенные «офисные» болезни
• Убивает ли водка коронавирус
• Как остаться живым на наших дорогах?

Лечебные мероприятия

При подвывихах следует своевременно оказать первую помощь пострадавшему, которая является залогом успешного лечения в дальнейшем.

После предварительного осмотра пациенту рекомендуется ввести обезболивающие препараты, чтобы снизить болевые ощущения, а поврежденную руку необходимо надежно зафиксировать, плотно прижав ее к грудной клетке.

Для предупреждения нарастания отеков, рекомендуется кратковременное прикладывания к повреждению пакета с холодным льдом или водой, но важно помнить, что категорически запрещено самостоятельное вправление сустава, так как это может значительно ухудшить ситуацию.

После поступления пациента в лечебное учреждение и оценки результата диагностики врач-травматолог решает вопрос о необходимости медицинского вмешательства. Вправление сустава чаще всего выполняется под общим наркозом, и все усилия направлены на возвращение головки плеча в анатомически правильное положение. После фиксации на плечо накладывается гипсовая повязка или ортез, которые нельзя снимать на протяжении 3 недель, до того момента, пока не произойдет восстановление рубцовой соединительной ткани.

Техника вправления подвывиха плечевой области

Реабилитационный период в среднем составляет 1,5-2 месяца, в течение которого пациенту рекомендуется соблюдение щадящего режима, ограничение нагрузок и резких движений на плечевой сустав. При необходимости назначаются обезболивающие и антивоспалительные средства.

Прогноз

Надежность суставов напрямую зависит от состояния мышечного корсета, поэтому для предупреждения вывихов и подвывихов следует обратить внимание на его укрепление при помощи специального массажа и выполнения дозированных физических упражнений. Лучшая профилактика таких проявлений – это регулярность спортивных занятий, в процесс которых должны быть вовлечены все мышечные группы.

При этом следует учитывать состояние организма. В том случае, когда, несмотря на все принятые меры, не удалось избежать повреждения сустава, необходимо своевременно обратиться за консультацией к высококвалифицированному специалисту, который назначит адекватное лечение. Необходимо помнить, что подвывихи в области плечевого сустава встречаются достаточно часто и от механизма получения травмы зависит суть дальнейшей терапии. При своевременно оказанной помощи прогноз на выздоровление благоприятный.

Оценочные шкалы

Оксфордский тест на нестабильность плеча (OISS)

OISS — это опросник, который состоит из 12 пунктов с пятью правильными ответами типа Likert для каждого вопроса и имеет диапазон от 0 до 48 (с оценкой 48, указывающей на лучшую функцию плеча). OISS был разработан и утвержден для оценки нестабильности плеча, а также прошел тестирование для оценки чувствительности у пациентов с нестабильностью плеча.

Индекс нестабильности плечевого пояса Западного Онтарио (WOSI)

Индекс WOSI представляет собой опросник, который состоит из 21 пункта с горизонтальной визуальной аналоговой шкалой 100 мм под каждым вопросом для ответов пациентов и колеблется от 0 до 2100, что в процент, при этом 100% представляют максимально возможное качество жизни, связанное с плечом. WOSI — это тщательно разработанный и оцененный инструмент для пациентов с нестабильностью плеча, который, как было продемонстрировано, обладает превосходной чувствительностью при задней нестабильности.

Как происходит хирургическая процедура: современные методы артроскопии

Хирургические операции на суставах, по возможности, проводятся посредством артроскопии. Артроскопией обозначается способ доступа хирурга к операционному полю. Он исключает необходимость проделывания крупных разрезов, соответственно, и существенного травмирования тканей. Кроме того, он больше, чем классическая открытая операция, учитывает особенности сложного устройства суставного аппарата.

Процесс оперирования выглядит таким образом: пациента закрепляют на кушетке или в специальном кресле. Он должен принять максимально удобное положение, а для полного обеспечения неподвижности его дополнительно фиксируют валиками и ремнями.

После введения анестезии, хирург обрабатывает операционное поле в соответствии с требованиями асептики. Когда наркоз подействует, доктор производит небольшой надрез и через него вводит в плечо артроскоп – гибкую полую трубку с чувствительной оптикой.

Для того, чтобы хирург имел лучший обзор поля деятельности, через трубку в сустав нагнетается стерильная жидкость, из-за чего он несколько раздувается, и его становится проще рассмотреть. Несколько небольших надрезов проделываются для того, чтобы ввести через них инструменты и канюли.

Проделав необходимые манипуляции, доктор извлекает артроскоп и весь свой инструментарий, обрабатывает надрезы, накладывает на них швы или специальные пластыри.

Причины

Хронический вывих плеча – полиэтиологическое заболевание, к развитию которого может приводить воздействие нескольких провоцирующих факторов. К ним относятся:

• Травматическое или патологическое повреждение мягких структур плеча, которые увеличивают глубину суставной впадины сустава.
• Растяжение связок при врожденном снижении их прочности.
• Неправильное выполнение лечения острого вывиха, сопровождающееся недостаточной длительностью иммобилизации (обездвиживание) сустава или неправильным, недостаточным его вправлением.

Острый вывих плеча, приводящий зачастую к нестабильности сустава, имеет место при резком отведении верхней конечности кзади или ее чрезмерном вращении (ротация) кнаружи. Вследствие этого может развиваться привычный вывих плеча. Реабилитация и терапия обязательно учитывают причины патологии.

Первая помощь

От того, была ли оказана доврачебная помощь пострадавшему, зависит скорость выздоровления и количество развившихся осложнений. Человека следует сразу уложить на твердую поверхность, обеспечить покой травмированному плечу. Достигнуть этого можно с помощью позиционирования руки в положении отведения — локоть нужно немного согнуть и подложить под него валик или свернутую ткань. Полностью зафиксировать сустав позволит повязка для поддержания верхней конечности в отведенном положении. Это треугольная косынка, в середину которой помещается предплечье, а концы завязываются узлом на задней поверхности шеи. Помимо иммобилизации руки, основной задачей доврачебной помощи становится улучшение самочувствия пострадавшего. Что можно сделать для снижения выраженности боли:

• приложить к плечу пакет со льдом, обернутый плотной тканью, для профилактики обморожения. Максимальное время наложения холодового компресса — 15 минут каждый час. Процедура помогает не только устранить боль, но предупреждает распространение воспалительного отека на здоровые суставные структуры;

Холодный компресс и иммобилизация пострадавшей руки — меры первой помощи.

• дать пострадавшему таблетку (1,5 при острой боли) любого противовоспалительного нестероидного средства — Диклофенака, Нимесулида, Ибупрофена, Найза, Кеторола. Можно также развести в 100 мл воды пакетик Нимесила.

При острых болях необходимо вызвать бригаду «Скорой помощи». Это характерный симптом сочетанного поражения сустава, поэтому пострадавшего госпитализируют для обследования и проведения хирургической операции. Если человек жалуется на боли слабой или средней выраженности, то сразу после фиксации руки его следует доставить в травмпункт для вправления плечевого сустава.

Привычный вывих плечевого сочленения: инъекция обезболивающего перед вправлением.