Хроническая абдоминальная боль и синдром раздраженного кишечника

Воспаление поджелудочной железы

Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы, может быть острым или хроническим. Причины – неправильное питание, камни в желчных протоках, отравление, курение, хронический алкоголизм, нарушение работы органов жкт (желудка, двенадцатиперстной кишки), вирусные заболевания, инфекции и др. Симптомы острого панкреатита – тошнота, рвота, изжога, ноющая, монотонная боль в животе, в левом подреберье, сохраняющаяся в течение нескольких дней. А также спастическая боль в нижней части живота, метеоризм, нарушение стула (диарея или запор), озноб или повышенная потливость, во рту ощущается неприятный вкус, изменение цвета кожи.

Причины боли

Панкреатит

Воспаление поджелудочной является наиболее распространенным фактором, провоцирующим боль слева под ребрами. Вызвать воспаление органа может ряд причин:

• злоупотребление алкоголем;
• переедание;
• желчнокаменная болезнь;
• вирусные поражения;
• травмы верхнего этажа брюшной полости;
• инфекция Helicobacter pylori;
• осложнения после операций и манипуляций (эндоскопии).

Приступ панкреатита характеризует сильная боль под левым ребром, иррадиирующая в спину и плечо. Нередко люди жалуются на резкую опоясывающую боль, сочетающуюся с неукротимой рвотой.

При хроническом воспалении болевой синдром имеет тупой, ноющий характер, усиливаясь на фоне физических нагрузок, переедания, злоупотребления алкоголя или чрезмерного употребления свежих фруктов. Эта форма заболевания является логическим продолжением нелеченного острого панкреатита.

Купирование боли при остром панкреатите заключается в терапии, нацеленной на устранение его причины – воспаления поджелудочной железы. Помимо этого, в симптоматических целях назначаются анальгетики и проводятся новокаиновые блокады. Введение местного анестетика к ложу органа в острую фазу воспалительного процесса существенно снимает его болезненные проявления.

Межреберная невралгия

Остеохондроз, грыжи межпозвоночных дисков, компрессионные переломы позвонков при остеопорозе нередко служат пусковым механизмом резкой боли в левом подреберье. Неприятные ощущения колющего характера начинаются сзади от позвоночника внезапным приступом. Механизмом такой патологии является сдавление межреберных нервов структурами позвоночного столба. Невралгия может симулировать некоторые болезни органов брюшной полости. Ее отличительные особенности:

• резкая боль под левым ребром сзади, начинающаяся от позвонков;
• начало связано с резким движением;
• боль обостряется при поворотах и просто наклоне туловища;
• в неподвижном положении может пропадать;
• отсутствуют любые диспепсические явления (тошнота, рвота, вздутие живота, изменения характера стула).

Еще одной особенностью болевого синдрома является его быстрое купирование после инъекции противовоспалительного препарата (диклофенак, диклоберл) или сеанса мануальной терапии. При отсутствии должного ухода и ликвидации причины, приступы невралгии периодично повторяются.

Язвенная болезнь

Ноющая боль под левым ребром спереди провоцируется язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. Она локализуется ниже мечевидного отростка или, по-народному, «под ложечкой». Отмечается четкая связь с едой, благодаря чему устанавливают предположительную локализацию язвенного дефекта:

• боль непосредственно после приема пищи соответствует язве входного (кардиального) отдела и тела органа;
• симптомы через несколько часов после появляются при язве выходящего отдела;
• ночные боли преимущественны для дефекта слизистой двенадцатиперстной кишки.

Кроме этого, язвенной болезни присущи диспепсические явления. Подобные симптомы и ноющая боль под левым ребром могут отмечаться и при диафрагмальной грыже. Отличительной особенностью грыжи является ранняя рвота после еды, приносящая облегчение. Также ее характеризует специфический симптом – лежание сразу после еды вызывает регургитацию желудочного сока в пищевод, проявляющуюся невыносимым кислым привкусом во рту.

Боль при язвенной болезни пропадает или значительно уменьшается на фоне диетического питания и приема лекарственных препаратов, снижающих кислотность.

Травма

Боковые стенки живота и груди богаты нервными окончаниями, при травматическом повреждении которых возникает боль. После перелома ребер она сохраняется на протяжении нескольких месяцев. Купируется после приема анальгетиков и местных противовоспалительных компрессов.

Главной опасностью травмы левой реберной дуги считается вовсе не перелом ребер, а повреждение внутренних органов. Этиология боли под левым ребром выраженного характера может заключаться в разрыве селезенки — состоянии, угрожающем массивным внутрибрюшным кровоизлиянием.

При разрыве органа боль иррадиирует в нижние отделы брюшной стенки, куда затекает кровь, и левое плечо, что связано с раздражением волокон диафрагмального нерва. При данной травме существует также специфический признак. Когда человек пробует лечь, боль в животе и плече резко усиливается, из-за чего он быстро поднимается. В медицинской литературе это получило название симптома «ваньки-встаньки».

Разрыв селезенки – серьезное состояние, требующее безотлагательного оперативного вмешательства. В большинстве случаев суть операции состоит в полном удалении органа, который у взрослых уже не выполняет жизненных функций. В исключительно редких случаях, когда состояние пациента стабильное, а степень разрушения органа незначительная, удается выполнить органосберегающую операцию.

Заболевания сердца

Тупая боль под левым ребром служит проявлением стенокардии и инфаркта миокарда, когда промедление и неверный диагноз имеют плохой прогноз. Лечение панкреатита, невралгии или язвы при остром инфаркте хуже абсолютной бездеятельности. Желательно помнить симптомы, сопровождающие абдоминальную форму инфаркта миокарда:

• загрудинная боль;
• онемение левой руки;
• одышка;
• учащенное сердцебиение;
• бледность.

Электрокардиограмма при этих симптомах должна быть ведущей диагностической процедурой, без которой нельзя начинать лечение. Обезболивание при инфаркте заключается во введении наркотических анальгетиков и употреблении таблеток нитроглицерина. При подозрении на этот диагноз, вызов «скорой» должен быть незамедлительным.

Пневмония и плеврит

Воспаление легкого или плевры, покрывающей данный орган — потенциальные причины болевого синдрома в месте левой реберной дуги. Болезненность колющего характера усиливается при глубоком вдохе и давлении пальцами на межреберные промежутки. Эти заболевания возникают на фоне простуды и, помимо боли, сопровождаются рядом признаков:

• фебрильная температура;
• одышка;
• сухой кашель;
• отставание левой половины груди в акте дыхания;
• сглаживание межреберных промежутков.

Купирование боли происходит фактически самостоятельно после начала лечения основной проблемы. Для этого используются антибактериальные препараты, противовоспалительные, противокашлевые и отхаркивающие средства. В случаях экссудативного плеврита, когда в плевральной полости скапливается жидкость, может возникать необходимость выполнения пункции и аспирации воспалительного экссудата.

Заболевания толстой кишки

Слева в подреберной области находится селезеночный угол толстой кишки. При его воспалении, завороте или опухоли в данном месте может возникать болезненность. Часто ее сопровождают некоторые из симптомов:

• патологические примеси в кале (слизь, кровь, гной);
• диарея или запор;
• вздутие кишечника;
• повышенное газообразование;
• диспепсия;
• отсутствие газов и стула.

Промедление в подобном случае грозит оперативным вмешательством. Поэтому при наличии подобной симптоматики необходимо немедленно ехать в больницу. Болевой синдром при патологии толстой кишки редко является ведущим симптомом, поэтому он быстро купируется после устранения первопричины заболевания.

Почечная колика

Конкременты или песок в мочевыводящих путях — вероятная причина нарушения оттока мочи в мочевой пузырь из почек. В таких ситуациях в лоханках последних возникает повышенное давление, растягивается ткань и капсула органа, и возникает выраженный болевой синдром. Боль острого пронзительного характера преимущественно локализируется под ребрами сзади. Сопровождается такой приступ нарушением характера мочеиспускания в виде его задержки, частых позывов или кровянистого окрашивания мочи. Пациенты всегда беспокойны, им трудно найти место или удобное положение, в котором приступ не был бы таким выраженным.

Неотложная помощь при почечной колике заключается во введении комбинации различных противовоспалительных, обезболивающих и спазмолитических препаратов. Чаще боль после этого стихает. Для профилактики повторного приступа рекомендуется принять горячую ванну, положить на болезненное место грелку или выпить небольшое количество крепкого спиртного. Эти мероприятия приводят к расслаблению гладкой мускулатуры мочевыводящих путей, отхождение мелких камней и песка. В последующем пациент нуждается в обязательной плановой консультации уролога для выяснения тактики дальнейшего лечения мочекаменной болезни.

Опоясывающий лишай

Вирус ветряной оспы после стихания симптомов заболевания не покидает организм человека, а отправляется в ганглии спинномозговых нервов, где пребывает в неактивном состоянии. При ослаблении иммунитета, переохлаждении и прочих отягчающих обстоятельствах вирус может активироваться. Но в этих случаях он вызывает уже не ветряную оспу, а заболевание, получившее название опоясывающего лишая.

Клиническая картина характеризуется жгучей болью, распространяющейся от позвоночника вдоль межреберного промежутка. Спустя несколько дней на этом месте появляются небольшие везикулы, напоминающие высыпания на губах при герпесе. Еще позже везикулы лопаются и возникают ранки, доставляющие человеку массу неудобств. Патология характеризуется недомоганием и субфебрильной температурой.

Лечение воспаления поджелудочной железы

Терапия острого панкреатита должна проходить в стационаре. Первая помощь – необходимо приложить мешок со льдом к левому подреберью, исключить употребление любой еды.
Медикаментозное лечение включает прием спазмолитиков, обезболивающих средств (опиоидных анальгетиков), противорвотных препаратов. В острую фазу вводят инфузионные препараты внутривенно. При осложнениях могут назначаться антибиотики. Голод соблюдается от трех до пяти дней либо используют парентеральное питание.

Терапия хронической формы заболевания базируется на отказе от курения, употребления алкоголя, диетотерапии с небольшим количеством жиров в рационе, применении обезболивающих средств, прием ферментных препаратов, для купирования боли могут назначаться антидепрессанты (прегабалин, габапентин), а также лечение осложнений.

Если есть камни в протоках железы, то рационально выполнение литотрипсии, эндоскопической терапии.

Хирургическое лечение выполняется при невозможности терапии лекарственными препаратами или толерантности организма к их действию.

Длительность лечения зависит от формы и осложнений заболевания, от восприимчивости организма к терапии.

Лечение

Для лечения, помимо анальгетиков, применяют противовирусные средства, направленные на устранение причины недуга.

Как уже было сказано, боль в подреберье слева — всего лишь симптом, а не самостоятельное заболевание. При ее первичном появлении необходимо обязательное комплексное обследование, помогающее выявить причину болезненного состояния и предупредить его появлении в будущем. В противном случае возможна хронизация процесса, грозящая постоянной болезненностью, что ведет к апатии, депрессии и прочим психологическим расстройствам.

Позвоните в наш контакт-центр по телефону 8 (495) 230 03 09 и мы поможем Вам записаться к специалисту!

Опухоли поджелудочной железы

Опухоль поджелудочной железы может быть двух видов – рак и гормонально-активная опухоль. Чаще болеют мужчины, средний возраст – 55 лет. Чаще опухоль локализуется в головке железы.
К факторам, провоцирующим развитие рака железы, относят курение, хроническую форму панкреатита, высокий индекс массы тела, мужской пол.

Симптоматика рака зависит от части железы, которая поражается. Если поражена головка железы, то может развиться желтуха, т.к. происходит сдавливание желчного протока. Появляется кожный зуд. При поражении тела и хвоста развивается сахарный диабет, варикозное расширение вен пищевода и желудка, риск кровотечения.

Лечение хирургическое или химиотерапевтическое.

Причины болей в кишечнике справа и слева внизу живота

Специалисты выделяют несколько причин, которые могли вызвать боли в кишечнике слева и справа внизу живота.

• Проблемы тонкой кишки.

Если больной ощущает сильные боли слеза и справа внизу живота, то эти симптомы свидетельствуют о проблемах тонкой кишки. Они могут быть вызваны нарушением обменных процессов, микрофлоры, неправильным питанием, длительным употреблением медикаментов, алкоголем. Боль может свидетельствовать о наличии развития опасных заболеваний — энтерита, рака, целиакии, дискинезии, ишемии, дизбактериоза, появлению новообразований, язв, полипов, трещин.

• Переедание пищи.

Если через несколько минут после употребления какой-либо пищи у человека начинается отрыжка, острые боли в кишечнике внизу живота, эти симптомы свидетельствуют о слабости пищеварительного процесса. Боли в желудке и расстройства желудочно-кишечного тракта связаны с пониженной кислотностью. Человеческому организму не хватает желудочного сока. В результате в организме неполноценно переваривается пища, которая со временем начинает бродить и вызывать болезненные ощущения.

• Сильный стресс.

Режущая боль внизу живота может быть связана с проблемами нервной системы. Нервные напряжения вызывают в организме выработку неспецифического язвенного колита. Болевой синдром проходит через несколько дней. Если человек не чувствует улучшения, болезнь переходит в хроническую стадию.

• Боль в кишечнике справа и слева внизу живота у женщин связана с половыми путями.

Во время менструации увеличивается приток крови в малой таз, поэтому этот процесс сопровождается болевым синдромом.

• Это может спровоцировать застой у девушек, которые склонны к развитию варикозного расширения вен.

Боли в кишечнике могут появиться при пониженном тонусе сосудов и наблюдающейся слабости соединительной ткани. У больного начинаются болезненные ощущения, боль при опорожнении, увеличение размеров геморройных шишек, расстройства желудочно-кишечного тракта.

• Дивертикулит.

Болезнь сопровождается болезненными ощущениями в кишечнике внизу живота. Дивертикулит появляется при воспалительных процессах в областях выпячивания толстой кишки. Болезненные ощущения возникают при застое кала, пищи в этих участках.

• Появление новообразований.

Появление опухолей в человеческом организме сопровождается сильными болями внизу живота слева и справа. Болевой синдром увеличивается при изменении размеров новообразования.

• Синдром раздраженного кишечника.

Синдром раздраженного кишечника характеризуется сильными острыми болями внизу живота, у больного отсутствует аппетит. Эта болезнь сопровождается нарушениями желудочно-кишечного тракта, поносом и запорами, диареей, метеоризмом. Иногда больной замечает слабость, увеличение размеров живота, вздутие и дискомфорт в районе кишечника.

• Проблемы с мочеполовой системой

Колющие боли внизу живота слева и справа свидетельствуют о проблемах с почками и мочевым пузырем. Больному следует посетить уролога и сдать анализы.

• Беременность.

У беременных женщин увеличиваются размеры матки. Этот процесс может повлиять на появление болей в кишечнике внизу живота. Увеличенная матка давит на стенки кишечника, что может сопровождаться сильными режущими болями, тошнотой, рвотой и метеоризмом.

• Панкреатит.

Следующей причиной, которая характеризуется болями в кишечнике внизу живота и тошнотой, является панкреатит. При панкреатите у пациента наблюдаются сильные режущие боли в верхней части живота. В некоторых случаях размер живота увеличивается. Расстройства желудочно-кишечного тракта, в том числе и запоры, сопровождают панкреатит.

• Язва двенадцатиперстной кишки.

При язве двенадцатиперстной кишке больного беспокоят сильные острые боли в кишечнике внизу живота. Они сопровождаются рвотой и расстройством.

Камни поджелудочной железы

Панкреолитиаз – образование камней в протоках поджелудочной железы. Часто камни образуются, если есть киста или опухоль, это одно из осложнений хронического панкреатита. Происходят застойные процессы в органе, секрет поджелудочной железы сгущается, белок выпадает в осадок. Протоки расширяются, давление в них повышается, появляются симптомы панкреатита.
Симптомы панкреолитиаза:

• жгучая опоясывающая боль в животе с иррадиацией в спину, лопатку;
• тошнота, рвота с желчью;
• стеаторея – «жирный» стул;
• сахарный диабет;
• усиленное слюноотделение;
• механическая желтуха.

Хроническая абдоминальная боль и синдром раздраженного кишечника

Серьезной проблемой внутренних болезней и гастроэнтерологии была и остается абдоминальная боль. Наибольшие сложности возникают при выявлении причин хронического болевого абдоминального синдрома. Понимание механизмов, лежащих в основе формирования болевого синдрома, отчасти может помочь в установлении его причины и выборе пути его купирования [2].

Появление боли связано с активацией ноцицепторов, расположенных в мышечной стенке полого органа, в капсулах паренхиматозных органов, в брыжейке и перитонеальной выстилке задней стенки брюшной полости, растяжением, напряжением стенки полого органа, мышечными сокращениями. Слизистая желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) не имеет ноцицептивных рецепторов, поэтому ее повреждение не вызывает болевых ощущений. Воспаление, ишемия органов ЖКТ через выделение биологически активных субстанций (БАС): брадикинин, серотонин, гистамин, простагландины и др. приводят к изменению порога чувствительности сенсорных рецепторов либо напрямую их активируют. Эти же процессы могут провоцировать или усугублять спазм гладкой мускулатуры кишечника, что в свою очередь вызывает раздражение ноцицепторов и ощущение боли. Сигналы от кишечника передаются по афферентным волокнам через спинальные ганглии, достигают передних отделов головного мозга, где в постцентральной извилине происходит осознание ощущения боли. Эфферентные волокна идут на периферию и вызывают сокращение и расслабление гладкой мускулатуры, вазодилятацию. Большое количество различных нейронов оказывает модулирующее влияние на восприятие боли и ответ на нее.

В целом выделяют четыре основных механизма формирования абдоминальной боли: висцеральная, париетальная, иррадиирующая и психогенная.

Одним из вариантов абдоминальной боли вследствие органических причин может быть париетальная боль, возникающая из-за вовлечения брюшины. Она в основном острая, четко локализована, сопровождается напряжением мышц брюшной стенки, усиливается при изменении положения тела, кашле.

Наиболее частым механизмом абдоминальной боли является висцеральная боль, которая вызывается повышением давления, растяжением, натяжением, расстройством кровообращения во внутренних органах и может быть результатом как органических, так и функциональных заболеваний. Боль обычно носит характер тупой, спастический, жгучий, не имеет четкой локализации. Она нередко сопровождается разнообразными вегетативными проявлениями: потливостью, беспокойством, тошнотой, рвотой, бледностью. Благодаря большому количеству синапсов между нейронами нередко возникает двойная иннервация, лежащая в основе иррадиирующего характера боли. Под последней понимают отражение болевых ощущений при интенсивном висцеральном импульсе в области зон повышенной кожной чувствительности, в месте проекции других органов, иннервируемых тем же сегментом спинного мозга, что и вовлеченный орган.

На начальных этапах органические заболевания (аппендицит, дивертикулярная болезнь и пр.) могут сопровождаться висцеральной болью, затем в случае присоединения воспаления брюшины — париетальной.

Психогенная боль возникает при отсутствии соматических причин и обусловлена дефицитом ингибирующих факторов и/или усилением нормальных входящих афферентных сигналов, вследствие поражения центральных контролирующих механизмов и/или снижения синтеза БАС. Боль постоянная, резко снижающая качество жизни, не связана с нарушением моторики, с приемом пищи, перистальтикой кишечника, дефекацией и другими физиологическими процессами.

При функциональных заболеваниях механизмы формирования боли различны и могут носить изолированный или сочетанный характер: висцеральный генез нередко сочетается с иррадиирующим и/или психогенным механизмами. В основном боли носят дневной характер, редко возникают во время сна [4].

В практике значительно больше вероятность органической причины, лежащей в основе висцеральной боли, при наличии симптомов «тревоги», к которым относятся: преимущественно ночной характер боли, будящий больного ото сна; дебют симптомов в возрасте после 50 лет; наличие онкологических заболеваний в семье; наличие лихорадки у пациента; немотивированная потеря массы тела; выявленные при непосредственном исследовании больного изменения (гепатомегалия, спленомегалия и т. д.); изменения лабораторных показателей мочи, кала и крови; изменения, выявленные с помощью инструментальных исследований (камни в билиарном тракте, дивертикулы толстой кишки, расширенный общий желчный проток и т. д.).

Попытка дифференцировать абдоминальную боль, используя наименьшее количество нередко травматичных для пациента обследований, можно хорошо проиллюстрировать на синдроме раздраженного кишечника (СРК). Несмотря на наличие в названии термина «синдром» — эта патология относится к самостоятельным нозологическим формам. Согласно определению World Gastroenterology Organization (WGO), СРК — функциональное расстройство кишечника, при котором абдоминальная боль или дискомфорт ассоциированы с дефекацией или изменением кишечного транзита [20]. Сопутствующими симптомами могут быть вздутие, урчание, нарушения расстройства дефекации. Для постановки данного диагноза согласно Римским критериям III боль должна носить рецидивирующий характер, присутствовать хотя бы три дня в месяц в течение последних трех месяцев или больше и сочетаться хотя бы с двумя из следующих трех признаков: изменяться после дефекации, ее возникновение должно ассоциироваться с изменением частоты или формы стула. Симптомы должны беспокоить пациента три последние месяца, а впервые возникнуть шесть и более месяцев назад [12]. Для СРК, как и для большинства других функциональных заболеваний ЖКТ, характерен повышенный уровень депрессии, тревоги, склонности к ипохондрии.

Абдоминальная боль при СРК присутствует обязательно, но в зависимости от преобладающих нарушений пассажа по кишечнику возможны следующие варианты: СРК с диареей (частота жидкого стула более 25% времени, а плотных каловых масс менее 25%, чаще у мужчин), СРК с запором (твердый стул более 25% времени и соответственно жидкий менее 25%, чаще страдают женщины), СРК смешанного или циклического характера (разжиженный и твердый кал более 25%) [12, 20]. Согласно рекомендациям WGO возможно подразделение на подгруппы в зависимости от того, какие именно симптомы доминируют: СРК с преобладанием нарушений пассажа по кишечнику, СРК с преобладанием боли, СРК с преобладанием вздутия. И, наконец, соответственно провоцирующему фактору, возможно подразделение патологии на СРК постинфекционный, СРК, индуцированный приемом пищи (или определенными пищевыми продуктами), СРК стресс-индуцируемая.

Алгоритм действий практического врача разработан WGO и опубликован в 2009 году (

). При наличии типичных признаков у пациента в возрасте до 50 лет, отсутствии признаков тревоги, при низкой частоте паразитарных инфекций и целиакии в популяции и отсутствии диареи, при отсутствии изменений результатов обычных рутинных исследований (общий анализ крови) вероятность СРК у данного пациента настолько высока, что нет необходимости в проведении других обследований [20].

При наличии стойкого диарейного синдрома, высокой частоте целиакии или паразитарных заболеваний необходимо, соответственно, провести исследования на глютеновую энтеропатию, анализ кала для выявления паразитарных заболеваний и колоноскопию (при хроническом диарейном синдроме). При отсутствии отклонений от нормальных показателей диагноз СРК будет наиболее вероятен.

Хронический абдоминальный болевой синдром с нарушениями транзита по ЖКТ, характерный для СРК, имеет сходство с симптомами, возникающими при энтеропатиях (глютеновой, лактазной, паразитарной), колоректальном раке, микроскопическом, паразитарном колите, дивертикулите и некоторых гинекологических заболеваниях: эндометриозе, раке яичников. Связано это с единым висцеральным механизмом возникновения боли, к которому нередко присоединяется и иррадиирующий ее генез, что еще больше затрудняет определение локализации патологического процесса [17].

Купирование хронической абдоминальной боли является серьезной самостоятельной проблемой, поскольку не только устранение, но даже попытка установить основную причину ее возникновения не всегда удается. Учитывая, что часто боль носит сочетанный характер, приходится в реальной практике нередко пользоваться комбинацией различных средств.

Одним из подходов к купированию висцеральной боли является снятие мышечного спазма, который является универсальным механизмом гладкой мускулатуры реагировать на любые патологические воздействия, что неизбежно приводит к возбуждению ноцицепторов, расположенных в мышечном слое ЖКТ [1–4, 18].

Группа спазмолитических препаратов многообразна и довольно разнородна с точки зрения механизма действия и точки приложения, поскольку богатый рецепторный аппарат принимает участие в сокращении мышечного волокна, а также сам этот процесс сложный и многокомпонентный. Так, препараты, подавляющие сокращение мышечного волокна, могут реализовывать свое действие следующим образом:

• блокировать передачу нервного импульса на мышечное волокно (М-холиноблокаторы — атропин, платифиллин, гиосцина бутилбромид (Бускопан));
• подавлять открытие Na+-каналов и поступление Na+ в клетку (блокаторы натриевых каналов — мебеверин);
• подавлять открытие Ca+-каналов и поступление Са+ из внеклеточного пространства в цитоплазму и выход К+ из клетки — начальный этап реполяризации (блокаторы кальциевых каналов — пинаверия бромид, отилония бромид);
• подавлять активность фосфоди­эстеразы, распад цАМФ, тем самым блокируя энергетические процессы мышечной клетки (блокаторы фосфодиэстеразы — альверин, дротаверин и др.);
• воздействовать через серотонинергические рецепторы, нарушая регуляцию транспорта ионов;
• воздействовать на опиоидные рецепторы (тримебутин);
• воздействовать на оксидазы (нитроглицерин и нитросорбид).

Назначение каждого препарата должно быть обосновано с позиций эффективности и безопасности. Чем более селективен препарат, тем меньшее число системных побочных эффектов он имеет.

Из всех селективных спазмолитических препаратов дольше всего в Европе применяется антихолинергическое четвертичное аммониевое соединение гиоcцина бутилбромид (Бускопан). Впервые препарат был зарегистрирован в Германии в 1951 г., и в настоящее время он относится к одному из наиболее изученных в эксперименте и в клинике и селективных в отношении ЖКТ спазмолитических препаратов. Важнейшими фармакологическими свойствами гиоcцина бутилбромида является его двойной расслабляющий эффект путем селективного связывания с мускариновыми рецепторами, расположенными на висцеральных гладких мышцах ЖКТ, и парасимпатический эффект блокирования нервных узлов через связывание с никотиновыми рецепторами, что обеспечивает избирательность подавления моторики ЖКТ.

Гиосцина бутилбромид вследствие высокой аффинности к мускариновым и никотиновым рецепторам распределяется главным образом в мышечных клетках органов брюшной полости и малого таза, а также в интрамуральных ганглиях органов брюшной полости. Поскольку препарат не переходит гематоэнцефалический барьер, частота системных антихолинергических (атропиноподобных) побочных реакций при использовании гиоcцина бутилбромида очень низкая и подобна плацебо. Поэтому целесообразность применения данного препарата очевидна и доказана для купирования боли висцерального компонента любого происхождения [1, 3, 18, 19].

Время наступления эффекта при приеме Бускопана внутрь составляет примерно 30 мин; продолжительность действия — 2–6 ч. После однократного применения гиосцина бутилбромида внутрь в дозах 20–400 мг средние пиковые концентрации в плазме достигаются примерно через 2 часа. Период полувыведения препарата после однократного применения внутрь в дозах 100–400 мг колеблется от 6,2 до 10,6 часа. Рекомендуемая доза при приеме внутрь: 10–20 мг 3–5 раз в день. Существует также лекарственная форма Бускопана в ректальных суппозиториях.

Опубликованное в 2006 г. сравнительное плацебо- и парацетамол-контролируемое исследование эффективности и переносимости гиоcцина бутилбромида при лечении рецидивирующих спастических болей в животе, проведенное на базе 163 клинических центров под руководством таких известных гастроэнтерологов, как С. Мюллер-Лисснер и Г. Н. Титгат, включало 1935 пациентов. Оно показало высокую эффективность и безопасность гиосцина бутилбромида при рецидивирующих абдоминальных болях [14].

Доказательством спазмолитического эффекта гиосцина бутилбромида является улучшение результатов инструментального исследования кишки при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании, что продемонстрировано как увеличением просвета кишки, так и визуализацией полипов, дивертикулов, а также меньшей выраженностью болевых ощущений при проведении манипуляций [11, 15].

Примером эффективного купирования абдоминальной боли спазмолитиками является их применение при СРК [12].

Метаанализ, проведенный T. Poynard с соавторами, продемонстрировал, что многие спазмолитические препараты по отдельности (мебеверин, циметропия бромид, тримебутин, отилония бромид, гиосцина бутилбромид, пинаверия бромид) и в целом вся группа спазмолитиков (OR 2,13; 95% ДИ 1,77–2,58) эффективнее, чем плацебо, в лечении боли при СРК [16]. Так, вероятность улучшения состояния при применении гиосцина бутилбромида в лечении СРК в 1,56 раза выше (95% ДИ 1,14–2,15), чем при плацебо. В ряде работ показано, что, помимо спазмолитического эффекта, хороший анальгетический эффект Бускопана может быть связан и со снижением порога висцеральной гиперчувствительности, играющей важную роль в патогенезе СРК [10].

Спазмолитиками с доказанной эффективностью в лечении СРК с точки зрения специальной American Gollege Gastroenterology (ACG) являются гиосцина бутилбромид, циметропия бромид, пинаверия бромид и масло перечной мяты. Эти препараты могут купировать боль или дискомфорт при СРК [5].

Спазмолитики не только купируют боль, но также способствуют восстановлению пассажа содержимого и улучшению кровоснабжения стенки органа. Их назначение не сопровождается непосредственным вмешательством в механизмы болевой чувствительности и не затрудняет диагностику острой хирургической патологии.

Безусловно, важное место в купировании боли не только париетального генеза, но и висцерального и психогенного отводится анальгетикам. Всемирной Организацией Здравоохранения предложен следующий поэтапный подход к купированию боли: 1-я ступень — неопиоидные анальгетики, 2-я ступень — добавляются мягкие опиоиды, 3-я ступень — опиоидные анальгетики. Среди неопиоидных анальгетиков предпочтительнее назначать парацетамол из-за меньшего числа побочных эффектов на ЖКТ. В ряде исследований показан хороший эффект для купирования боли при комбинации спазмолитика гиосцина бутилбромида с анальгетиком парацетамолом [13].

Иногда приходится и при функциональных заболеваниях, в частности при СРК, применять прямые анальгетики. Назначения опиатов необходимо всячески избегать, так как при таких хронических состояниях высок риск развития привыкания и зависимости. Такие случаи описаны в литературе и носят название «narcotic bowel syndrome» (кишечный синдром, вызванный наркотическими препаратами). К критериям этого состояния относится хроническая или часто рецидивирующая прогрессирующая со временем боль, которую нельзя объяснить конкретной патологией, для купирования которой требуются большие дозы наркотических препаратов, которая нарастает при отмене опиатов и быстро купируется при их применении [8, 9].

Эффект антидепрессантов потенцировать и усиливать анальгетический эффект других препаратов хорошо известен и доказан. Принимая во внимание наличие психогенного механизма боли при функциональных заболеваниях, выявляемые клинически психоэмоциональные особенности больных (склонность к депрессиям, высокий уровень тревоги), понятен интерес к психотропным препаратам при СРК. Недавно опубликованный системный обзор хотя и указывает на дефекты некоторых дизайнов исследований, представил доказательства в поддержку использования антидепрессантов (как трицикличных, так и селективных ингибиторов повторного захвата серотонина) при СРК (амитриптилин 10–75 мг/день на ночь; селективные ингибиторы повторного захвата серотонина: пароксетин, 10–60 мг/день, циталопрам, 5–20 мг/день) [6, 20].

Объяснение генеза симптомов и прежде всего абдоминальной боли с учетом уровня образования, социального статуса больного, установление доверительных сопереживающих отношений между врачом и пациентом приносит эффект в купировании симптомов [7].

Коррекцию питания с целью уменьшения боли и купирования других симптомов следует использовать с определенной осторожностью, чтобы не вызвать нутритивных проблем у пациента (дефицита микроэлементов, витаминов, других питательных ингредиентов).

Убедительной связи между абдоминальной болью и другими симптомами при СРК не существует. Применение средств, эффективных для купирования различных расстройств при СРК, не оказывало влияния на выраженность болевого синдрома. При наличии СРК с запорами применяются различные классы слабительных средств, клетчатка и другие объемформирующие препараты. Хорошая доказательная база существует в отношении осмотических слабительных (препаратов лактулозы, полиэтиленгликоля в индивидуальных дозировках). Для ускорения получения нормализующего эффекта на пассаж по ЖКТ при СРК с запорами короткими курсами можно назначать раздражающие слабительные (Дульколакс и др.). Для лечения СРК с запорами женщинам возможно применение селективного активатора С-2 хлоридных рецепторов — лубипростона [6]. Есть данные о целесо­образности применения пробиотического штамма Bifidobacterium lactis DN-173 010 в целях ускорения транзита по кишечнику.

Основным препаратом для лечения СРК с диареей является лоперамид, требующий индивидуального подбора дозировки. При тяжелом диарейном синдроме у женщин в ряде стран зарегистрирован для применения антагонист серотонинергических рецепторв (5-НТ3)-алосетрон [6, 20]. Для уменьшения газообразования применяют сорбенты и другие пеногасители, а также в некоторых рекомендациях назван антибиотик рифаксимин (по 400 мг 3 раза в день).

Некоторое влияние на улучшение общего состояния и уменьшение болевого синдрома продемонстрировали антагонист серотонинергических рецепторов (5-НТ3)-алосетрон (при СРК с диарейным синдромом), селективный активатор С-2 хлоридных рецепторов — лубипростона (у женщин с запорами) и пробиотический штамм Bifidobacterium infantis 35624.

Для купирования боли и других симптомов при функциональной патологии, в частности при СРК, применяют разнообразные методы терапии, включая психологические: когнитивная/поведенческая терапия, релаксационные методы, гипноз. ACG утверждает, что психологические методы терапии, включающие когнитивную терапию, динамическую психотерапию и гипнотерапию более эффективны в купировании общих симптомов СРК, чем стандартные методы лечения. Отношение к фитотерапии и акупунктуре в целом на сегодняшний день оптимистично сдержанное.

На течение любой патологии и особенно СРК во многом оказывают влияние как личностные особенности пациента (отношение к лечению, уровень тревоги и степень доверия/недоверия к медицинским манипуляциям, наличие хронических психотравмирующих ситуаций, индивидуальные эмоциональные особенности, а также психические заболевания), так и поведение медицинского персонала (способность установления контакта и доверительных отношений, возможность психологической поддержки пациента). Важным моментом, всегда повышающим степень доверия пациента к доктору, является быстрое купирование болевого синдрома. Поэтому выбор препаратов должен быть сделан грамотно и своевременно.

Литература

1. Баранская Е. К. Боль в животе: клинический подход к больному и алгоритм лечения. Место спазмолитической терапии в лечении абдоминальной боли // Фарматека. 2005. № 14.
2. Вилей Дж. Оценка и значение боли в животе. Глава 1. В кн.: Дж. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. СПб: Невский диалект, 1997. 275 с.
3. Ливзан М. А. Болевой синдром в гастроэнтерологии — алгоритм терапии // Медицинский совет. 2010. № 3–4. С. 68–70.
4. Шульпекова Ю. В., Ивашкин В. Т. Симптом висцеральной боли при патологии органов пищеварения // Врач. 2008. № 9. С. 12–16.
5. Brandt L. J., Chey W. D., Foxx-Orenstein A. E., Schiller L. R., Schoenfeld P. S., Spiegel B. M., Talley N. J., Quigley E. M. American College of Gastroenterology Task Force on Irritable Bowel Syndrome An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome // Am J Gastroenterol. 2009, Jan; 104, Suppl 1: S1–35.
6. Camilleri M. Review article: new receptor targets for medical therapy in irritable bowel syndrome // Aliment Pharmacol Ther. 2010, Jan; 31 (1): 35–46.
7. Camilleri M. Evolving concepts of the pathogenesis of irritable bowel syndrome: to treat the brain or the gut // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009, Apr; 48, Suppl 2: S46–48.
8. Drossman D. A. Severe and refractory chronic abdominal pain // Clin Gastroenterol Hepatol. 2008, vol. 6, № 9, pp. 978– 982.
9. Grunkemeier D. M. S., Cassara J. E., Dalton C. B., Drossman D. A. The narcotic bowel syndrome: clinical features, pathophysiology and management // Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; № 5; 1126–1139.
10. Khalif I. L., Quigley E. M., Makarchuk P. A., Golovenko O. V., Podmarenkova L. F., Dzhanayev Y. A. Interactions between symptoms and motor and visceral sensory responses ofirritable bowel syndrome patients to spasmolytics (antispasmodics) // J Gastrointestin Liver Dis. 2009, Mar; 18 (1): 17–22.
11. Lee J. M., Cheon J. H., Park J. J., Moon C. M., Kim E. S., Kim T. I., Kim W. H. Effects of Hyosine N-butyl bromide on the detection of polyps during colonoscopy // Hepatogastroenterology. 2010, Jan-Feb; 57 (97): 90–94.
12. Longstreth G., Thompson W., Chey W., Houghton L., Mearin F., Robin C. Spiller. Functional Bowel Disorders // Gastroenterology. 2006; 130: 1480–1491.
13. Mertz H. How effective are oral hyoscine butylbromide and paracetamol for the relief of crampy abdominal pain // Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2007, Jan; 4 (1): 10–11.
14. Mueller-Lissner S., Tytgat G. N., Paulo L. G., Quigley E. M., Bubeck J., Peil H., Schaefer E. Placebo- and paracetamol-controlled study on the efficacy and tolerability of hyoscine butylbromide in the treatment of patients with recurrent crampy abdominal pain // Aliment Pharmacol Ther. 2006, Jun 15; 23 (12): 1741–1748.
15. Misra S. P., Dwivedi M. Role of intravenously administered hyoscine butyl bromide in retrograde terminal ileoscopy: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial // World J Gastroenterol. 2007, Mar 28;13 (12): 1820–1823.
16. Poynard T., Regimbeau C., Benhamou Y. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome // Aliment Pharmacol Ther. 2001; 15: 355–361.
17. Spiegel B., Bolus R., Harris L. A., Lucak S., Naliboff B., Esrailian E., Chey W. D., Lembo A., Karsan H., Tillisch K., Talley J., Mayer E., Chang L. Measuring irritable bowel syndrome patient-reported outcomes with an abdominal pain numeric rating scale // Aliment Pharmacol Ther. 2009, Dec 1; 30 (11–12): 1159–1170.
18. Tytgat G. N. Hyoscine butylbromide: a review of its use in the treatment of abdominal cramping and pain // Drugs. 2007; 67 (9): 1343–1357.
19. Tytgat G. N. Hyoscine butylbromide — a review on its parenteral use in acute abdominal spasm and as an aid in abdominal diagnostic and therapeutic procedures // Curr Med Res Opin. 2008.
20. WGO Practice guideline — Irritable bowel syndrome: a global perspective.April 2009.

М. Ф. Осипенко, доктор медицинских наук, профессор С. И. Холин, кандидат медицинских наук, доцент А. Н. Рыжичкина, кандидат медицинских наук, доцент Новосибирский ГМУ, Новосибирск

Контактная информация об авторах для переписки

Диагностика заболеваний поджелудочной железы

Для диагностирования заболеваний поджелудочной железы врач выполняет осмотр и пальпацию живота, назначает лабораторно-инструментальные методы.
Биохимический анализ крови исследует уровень панкреатических ферментов (амилаза, липаза), глюкоза в крови, функциональные пробы печени.

Анализ кала проводится для оценки дефицита выработки ферментов, исследуется наличие непереваренной пищи, жира, некоторых ферментов (панкреатическая эластаза).

Визуальные инструментальные обследования проводятся с помощью трансабдоминального ультразвукового исследования (УЗИ брюшной полости), КТ, рентгенографии, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии.

В структуре лучевой диагностики органов брюшной полости визуализация селезенки занимает особое место за счет низкой частоты встречаемости патологических процессов. Однако нельзя забывать о вариантах нормальной анатомии селезенки и возможности регенерации ее ткани после удаления (репаративная регенерация).

Клинический пример

У амбулаторного пациента К., 70 лет, при ультразвуковом исследовании (УЗИ) от 28.01.2013 выявлено объемное образование левого подреберья, в анамнезе спленэктомия (автотравма от 2002 г.), рекомендована мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастным усилением в качестве дообследования.

При МСКТ-исследовании с внутривенным контрастным усилением от 31.01.2013 выявлено дополнительное объемное образование в ложе удаленной селезенки с ровными, четкими контурами, размерами 38×51×40 мм, по характеру накопления контрастного препарата аналогичного ткани селезенки с наличием питающего сосуда, отходящего от селезеночной артерии, вероятнее всего эктопированная ткань селезенки (спленоз; рис. 1, а-в).

Рисунок 1. МСК-томограмма органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением, артериальная фаза у пациента К. а — гиперваскулярное образование в ложе удаленной селезенки (стрелка)

Рисунок 1. МСК-томограмма органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением, артериальная фаза у пациента К. б — проекция максимальной интенсивности (MIP): питающий сосуд, отходящий от селезеночной артерии к образованию в ложе удаленной селезенки (стрелка)

Рисунок 1. МСК-томограмма органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением, артериальная фаза у пациента К. в — мультипланарная реконструкция (MPR; корональная проекция): гиперваскулярное образование в ложе удаленной селезенки (стрелка).

При контрольном КТ-исследовании с внутривенным контрастированием через 6 мес динамики роста ранее выявляемой ткани селезенки не выявлено.

Обсуждение

Нормальная анатомия и варианты развития селезенки

Селезенка

— непарный паренхиматозный орган кроветворной и лимфатической систем, который располагается в верхнем этаже полости живота, глубоко в заднем отделе левого подреберья. Размеры селезенки вариабельны: длина 12-14 см, ширина 8-10 см, толщина 3-4 см, плотностные характеристики паренхимы при МСКТ-исследованиях 40-50HU. Основное кровоснабжение селезенки осуществляется самой крупной ветвью чревного ствола — селезеночной артерией. Необходимо знать, что во время артериальной фазы контрастирования обнаруживается характерный «мраморный» (паллисадинговый) рисунок усиления паренхимы селезенки, что вероятно, объясняется разницей перфузии пульпы, и его не следует путать с очаговым поражением.

В норме 10% взрослых людей имеют, помимо нормальной селезенки, дополнительные селезенки, называемые добавочными дольками селезенки, или селезеночками. Обычно они встречаются в воротах селезенки или вблизи хвоста поджелудочной железы, но могут также обнаруживаться в брыжейке тонкой кишки или большом сальнике [1].

Анатомическая аспления (отсутствие селезенки) и полиспления (несколько небольших рудиментарных тел селезенки) связаны с врожденной патологией сердца и изомеризмом (билатеральной право- или левосторонней анатомией сердца, бронхов и органов брюшной полости). На это влияет то, что развитие селезенки и сердца происходит в один и тот же период внутриутробного развития.

Спленоз

Спленоз является аутотрансплантацией селезеночной ткани, как правило, в результате травматического разрыва селезенки или спленэктомии. Средний интервал между травмой и возникновением брюшного или тазового спленоза составляет 10 лет (от 5 мес до 32 лет). В среднем период возникновения грудного спленоза составляет 21 год (3-45 лет) [2]. Грудной спленоз обычно происходит при разрыве селезенки, сопровождающемся одновременным диафрагмальным разрывом, и, следовательно, наблюдается реже [3]. Подкожный спленоз — редкое состояние, патогенез которого, возможно, объясняется механической имплантацией. Во всех случаях, когда он наблюдался, имели место хирургическое вмешательство или посттравматические рубцы.

Важно отличать спленоз от добавочных долек селезенки, так как оба состояния являются проявлениями эктопической ткани селезенки. В первом случае мы имеем дело с приобретенным процессом, а во втором — с врожденным состоянием. Добавочная долька селезенки гистологически представлена неизмененной тканью селезенки, в отличие от спленоза, при котором структура изменена за счет плохо сформированной белой пульпы, нормальным содержанием красной пульпы и отсутствием трабекул. Также ткань селезенки при спленозе имеет меньше эластических волокон, отсутствие ворот и плохо сформированную капсулу [4]. Кроме того, добавочные селезенки находятся вблизи желудочно-селезеночной связки, левом подреберье, в то время как спленоз может быть в любом этаже брюшной полости или даже иметь внебрюшинную локализацию. Аутотрансплантанты селезеночной ткани после травмы селезенки часто многочисленны, имеют вариабельный размер и форму и расположены по ходу брюшины и плевры, забрюшинного пространства, перикарда, легких и даже подкожно.

Патогенез

Спленоз начинается в момент разрыва селезенки или спленэктомии, когда пульпа селезенки попадает в брюшную полость [5]. Предполагается, что количество узелков эктопической ткани селезенки, которые развиваются в брюшной полости, коррелирует с тяжестью травмы селезенки.

Другой механизм трансплантации селезеночной ткани — эмболия селезеночной вены или гематогенное распространение пульпы селезенки, которое наблюдается при внутрипеченочном и внутричерепном спленозе.

Спленоз имеет редкие клинические проявления. Иногда пациенты испытывают неспецифические боли в животе (вероятно, вследствие инфаркта ткани), кишечную непроходимость из-за механического сдавливания извне эктопической селезеночной тканью, желудочно-кишечное кровотечение, или гидронефроз. Плеврит и кровохарканье могут быть симптомами при грудном спленозе.

Особую трудность в диагностике представляет спленоз, симулирующий первичное заболевание других органов (печени, поджелудочной железы).

В хирургическое отделение ФГБУ ЦКБ с поликлиникой планово поступила пациентка А., 48 лет, для дообследования и оперативного лечения. Амбулаторно при УЗИ, а также при МСКТ с внутривенным контрастированием ей был поставлен диагноз «образование хвоста поджелудочной железы с очаговым поражением печени вторичного характера».

Однако при предоперационном обследовании во время УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства выявлено объемное образование в ложе удаленной селезенки (спленэктомия от 1998 г., перекрут удлиненной ножки селезенки) размерами 31×33 мм, по эхогенности и эхо-структуре сопоставимое с тканью селезенки (рис. 2).

Рисунок 2. Данные УЗИ органов брюшной полости. а — режим изолированного сканирования: в ложе удаленной селезенки визуализируется образование, по эхо-структуре и эхогенности сопоставимое с тканью селезенки (стрелки)

Рисунок 2. Данные УЗИ органов брюшной полости. б — режим энергетического картирования, продольное сканирование: в образовании визуализируются единичные сосуды. Очагового поражения печени при УЗИ не выявлено. При плановом МСКТ-исследовании брюшной полости с внутривенным контрастным усилением выявлена дополнительная структура с ровными, четкими контурами в ложе удаленной селезенки размерами 30×33×32 мм, тесно прилегающая боковой поверхностью к хвосту поджелудочной железы, по характеру накопления контрастного препарата аналогична ткани селезенки, без признаков гиперваскуляризации, паренхима печени гомогенная
(рис. 3).

Рисунок 3. МСК-томограмма органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением, артериальная фаза у пациентки А. а — гиперваскулярное образование на уровне хвоста поджелудочной железы, по плотностным характеристикам и типу контрастного усиления соответствующее ткани селезенки (стрелка)

Рисунок 3. МСК-томограмма органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением, артериальная фаза у пациентки А. б — проекция максимальной интенсивности (MIP; артериальная фаза): питающий сосуд, отходящий от селезеночной артерии к эктопированной ткани селезенки, имитирующей образование хвоста поджелудочной железы (стрелка)

Рисунок 3. МСК-томограмма органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением, артериальная фаза у пациентки А. в — мультипланарная реконструкция (MPR; корональная проекция): образование в ложе удаленной селезенки на уровне хвоста поджелудочной железы (стрелка).

Таким образом, с учетом данных анамнеза, отсутствия клинической картины, результатов методов лучевой визуализации входящий диагноз был изменен на «спленоз левой поддиафрагмальной области».

Диагностика

Поскольку большинство пациентов не предъявляют жалоб, часто наличие эктопической ткани селезенки является случайной находкой при УЗИ, КТ или МРТ. Если во время диагностики у пациента с анамнезом травмы селезенки или спленэктомии обнаруживают объемное образование, схожее с нормальной тканью селезенки, должен рассматриваться диагноз спленоза.

По данным УЗИ

определяется хорошо отграниченное (например, при околопеченочном спленозе), гипоэхогенное образование с четкими контурами и единичными артериальными и венозными сосудами.

При МСКТ

определяется гиподенсноe округлое образование с ровными четкими контурами, возможно множественные. Плотность и особенности контрастного усиления образования схожи с тканью селезенки: ~50HU, гиперденсное в артериальную фазу, изоденсно паренхиме печени в портальную фазу (при околопеченочном варианте спленоза), и гиподенсно в паренхиматозную фазу.

При МРТ

нормальная ткань селезенки гипоинтенсивна на Т1-взвешенных изображениях (ВИ) и гиперинтенсивна на Т2-ВИ. Иногда селезенка может быть гипоинтенсивна на Т2-ВИ за счет избыточного отложения железа. Как правило, импланты селезеночной ткани при спленозе имеют те же характеристики интенсивности сигнала и контрастного усиления при МРТ. Обычно гетерогенное контрастирование ткани селезенки происходит в артериальную фазу МР-исследований, в то время как в отсроченную фазу эта эктопическая ткань становится гомогенной.

При спленозе, симулирующем образование печени, может быть отмечен гипоинтенсивный ободок вокруг образования на Т1-ВИ. Наличие периферического ободка образования характеризуется низким сигналом интенсивности на Т1-ВИ и Т2-ВИ и представляет собой тонкий слой жира или фиброзной капсулы вокруг очага поражения и описан как характерный признак спленоза. Этот признак был бы неспецифичным для первичного поражения печени.

Сцинтиграфия

Широко распространенным радионуклидным методом диагностики для выявления добавочной ткани селезенки после неэффективной спленэктомии является сканирование с введением коллоидных радиофармпрепаратов, меченных 99mТс и 111In. Спектр их достаточно широк, но наибольшую чувствительность имеет коллоидная сера, меченная 99mТс. Сцинтиграфические изотопы, такие как 99mTc, фиксируются в ретикулоэндотелиальной ткани (печень, селезенка, костный мозг) [6]. При помощи этого метода можно визуализировать даже небольшие участки ткани селезенки.

Однако более специфичным методом является сканирование с введением меченных 99mTc эритроцитов, которые были подвергнуты термической обработке. Физиологичность данного метода заключается в том, что поврежденные эритроциты избирательно будут накапливаться в ткани селезенки. Немногие радиоизотопные лаборатории оборудованы аппаратурой для этой методики, поэтому применение ее ограничено.

МРТ с внутривенным введением оксида железа

Другим специфическим методом для диагностики спленоза является МРТ с введением наночастиц в качестве альтернативы традиционным контрастным агентам.

Для этого используют внутривенное введение суперпарамагнитных наночастиц оксида железа, которые подвергаются неспецифическому захвату клетками ретикуло-эндотелиальной системы.

В связи с этим наночастицы оксида железа применяются для визуализации печени, селезенки и лимфатических узлов. Суперпарамагнитные наночастицы оксида железа хорошо обнаруживаются

даже при их очень низкой концентрации. Имеются данные о визуализации отдельных клеток, содержащих эти наночастицы и даже индивидуальных наночастиц. Поэтому данный тип наночастиц

активно используется для мечения отдельных

клеток и прослеживания путей их миграции in vivo [7].

Дифференциальная диагностика

— метастатическое поражение;

— увеличенный лимфатический узел (абдоминальная лимфаденопатия);

— в зависимости от локализации, может имитировать злокачественные образования других органов и тканей;

— эндометриоз.

Заключение

Спленоз — доброкачественное состояние, которое часто неправильно диагностируется как опухолевый процесс, в связи с чем спленоз должен быть включен в дифференциальную диагностику при новообразовании, одиночном или множественных, в брюшной полости или даже в нетипичных местах (внутрипеченочно, плевра, легкие, перикард, забрюшинное пространство, или подкожно) у пациентов с анамнезом травмы селезенки или после хирургического удаления селезенки.

Необходимо знать нормальную анатомию селезенки, варианты анатомического строения и уметь интерпретировать данные разных методов визуализации для правильной диагностики спленоза.

Диета при заболеваниях поджелудочной железы

Диета должна включать мягкую, хорошо измельченную пищу. Продукты готовить на пару, запекать, отваривать, тушить. Включать в рацион супы-пюре, крем-суп. Хлеб можно употреблять подсушенный, вчерашний из муки первого и второго сорта. Мясо – курица, индейка, нежирные части говядины, рыба допускается нежирных сортов. Яйца должны быть в виде омлетов, приготовленные на пару, в духовке. Можно есть некислые виды фруктов, запечённые фрукты. Можно пить отвар шиповника, компот без сахара, травяные чаи, воду. Из жиров в рационе должно присутствовать масло сливочное 82.5% жирности и подсолнечное масло, но ограничено.
Пища должна приниматься в теплом виде. Необходимо исключить колбасные изделия, копчености, жирное, жареное, консервированные, маринованные продукты.

Запрещено:

• алкоголь;
• острая пища;
• кофе;
• энергетические, газированные сладкие напитки;
• шоколад;
• мороженое;
• утиное, гусиное мясо, свинина, сало, бекон;
• бобовые продукты;
• чеснок, капуста;
• виноград, бананы.

Строгость диеты зависит от болезни поджелудочной железы. В остром периоде назначается голод в течение трех-пяти дней, при истощении используется парентеральное и специальное энтеральное питание.

1.Общие сведения

Как известно, ребра не только являются частью опорно-двигательного аппарата, но и служат механической защитой жизненно важным внутренним органам: сердцу, легким, печени, желчному пузырю и т.д. Поэтому любая боль за ребрами или под ними должна насторожить. Если же болевой дискомфорт в подреберье приобрел повторно-приступообразный или хронический характер – обратиться к врачу следует обязательно: в этой зоне попросту не бывает проблем, которыми можно было бы пренебречь. А вот упустить драгоценное время и пропустить развитие опасной патологии, напротив, очень легко, и такое в клинической практике встречается, к сожалению, постоянно.

Слева под ребрами располагается множество потенциальных источников боли: отдельные участки кишечника, желудок, селезенка, поджелудочная железа. В левое подреберье нередко иррадиирует сердечная боль, однако было бы неверным считать, что «любая боль слева – от сердца». Возможные причины далеко не исчерпываются кардиологическими проблемами.

Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!