Избавление от рака — заветная мечта всех онкологических больных, большинство пациентов готово платить за долгую жизнь после рака большую цену. Мало кто предполагает, что жизнь после лечения будет другой по патофизиологическим ощущениям.
После радикального лечения рака желудка (успешного, потому что операция возможна далеко не всегда) пациент в первые дни сталкивается с новой проблемой. До операции доктор расскажет, что большая часть желудка с опухолью будет удалена. Как правило, удаляют три четверти, или весь желудок целиком. С этими четвертями уйдёт способность привычно питаться три раза в день, но про эту утрату больной пока не задумывается. После операции может возникнуть состояние, не позволяющее не только нормально поесть, но и нормально чувствовать себя после еды. Речь о пострезекционном синдроме, появившемся из-за удаления части желудка. Состояние также именуется демпинг-синдром от английского «dumping» — сброс.
Что делают с желудком хирурги
Операция на желудке – чётко выверенная на тысячах больных хирургическая методика, позволяющая удалить какую-то часть или весь орган с наименьшими потерями. Наименьшие потери при удалении части желудка – максимальное сохранение анатомо-физиологического пути передвижения и переваривания пищевых масс. В зависимости от места расположения опухоли в желудке выполняют субтотальные резекции дистальную и проксимальную, и по-прежнему часто выполняется полное удаление желудка – гастрэктомия.
Лечение
Если говорить о стадии легкой, то на помощь приходит диета, в основе которой высококалорийное питание и витамины. А вот потребление жидкости необходимо ограничить. Такое же предписание и к потреблению углеродов.
Если синдром проявляется в форме средней, показан прием специальных препаратов, которые снижают сбои в работе кишечника. Значимую роль играет терапия общеукрепляющего характера.
Синдром формы тяжелой при недостаточности терапии требует хирургической манипуляции, суть которой интерпозиция части кишечника.
Операции Бильрота и гастрэктомия
Первым хирургом, не просто 29 января 1881 года удалившим поражённую раком часть желудка, но и выходившим после тяжёлой операции больного, был австриец Христиан Альберт Теодор Бильрот. Позже его пригласили к погибающему от рака ротовой полости великому хирургу Пирогову, также он оперировал поэта Некрасова. Важнейшие операции на желудке, применяемые по сей день, были разработаны Бильротом и носят его имя.
Резекция желудка по Бильрот I заключается в соединении остатка желудка с двенадцатиперстной кишкой «конец-в-конец». Это не соответствует природе человека, сформировавшей плотно закрывающийся мышечным жомом переход между желудком и кишкой. Эвакуация пищевых масс из оперированного желудка происходит быстро, тем не менее, желудок частично исполняет роль резервуара для еды. Слизистая желудка не соприкасается со слизистой тонкой кишки, что уберегает последнюю от хронических изъязвлений.
При резекции желудка по Бильрот II оставшуюся часть желудка сшивают «бок-в-бок» с тощей кишкой, а двенадцатиперстная кишка выключается из оборота, что совсем нефизиологично. Субтотальная резекция желудка по Бильрот-II очень распространена в онкологии, хирургическую тактику определяет раковая опухоль. Именно при этом варианте чаще развивается демпинг-синдром.
Гастрэктомия – полное удаление желудка – обязательно приводит к демпинг-синдрому. Пищевод соединяется с кишкой, нет резервуара для временного хранения пищи с одновременным перевариванием, роль которого исправно исполнял желудок, пища сразу попадает в кишку, не приспособленную к неподготовленным пищевым массам.
Не курите.
Курение после шунтирования желудка вызовет образование язвы желудка. Заметьте, мы не говорим: может вызвать или повысит риск.
Если вы курите, у вас будет язва. Вопрос времени.
Не делайте этого хотя бы ради вашего желудка. И хотя после бандажирования желудка опасность образования язвы желудка не стоит так остро, этим пациентам также стоит отказаться от этой привычки ради общего улучшения здоровья и качества жизни.
Узнайте о лекарствах, которые вам запрещены. Одна из пациенток поступила в приемное отделение клиники в 2 часа ночи, после собственной свадьбы. Через три года после операции она забыла о запрете приема НПВС и в течение пары дней перед свадьбой принимала Ибупрофен для борьбы с головной болью. В результате, в первую ночь медового месяца открылась язва желудка – и свою первую ночь в качестве жены она провела в клинике, вместо того, чтобы лежать в джакузи в номере шикарного отеля рядом с молодым мужем.
Запомните эту историю – никогда, сколько бы времени не прошло с момента операции, вам нельзя будет принимать некоторые лекарства.
Препараты, которые могут быть опасны для вашего желудка (не принимайте никаких лекарств, не посоветовавшись со своим врачом):
- Аспирин
- Вольтарен
- Ибупрофен
- Индометацин
- Кетопрофен
- Преднизолон
- Тетрациклин
- Целебрекс
- Эритромицин и другие.
Если у вас есть сомнения по поводу безопасности какого-либо лекарства, не стесняйтесь позвонить своему врачу. Телефонный звонок займет пару минут, но может предотвратить очень большие проблемы.
Пациенты после бандажирования желудка и гастропластики могут не так строго контролировать список разрешенных препаратов, но после бандажирования желудка возникает другая проблема – размер лекарств. Большие таблетки – даже те, которые вполне обычного размера – могут застревать. Очень хорошо, если пациенты приносят препараты с собой на консультацию перед операцией, чтобы хирург мог оценить их реальный размер. В целом, если у вашего лекарства есть жидкая форма, то лучше выбирать именно ее. Если таких форм нет, то возможно таблетку можно разломать или растереть в порошок, однако помните, что препараты пролонгированного действия ломать нельзя.
Фармацевт в аптеке может помочь вам выбрать необходимую замену вашему лекарству и способен дать массу полезных советов до операции. В некоторых клиниках есть фармацевт, который общается с пациентами перед операцией, но даже если в вашей клинике нет такого специалиста – не отчаивайтесь, опытные фармацевты работают в любой аптеке.
Проявления демпинг-синдрома
При раке желудка в организме больного происходят настолько выраженные биохимические нарушения, что даже в конце прошлого века четверть больных погибала после операции по неясным причинам. Сегодня современная наука выхаживания послеоперационных пациентов позволила забыть об этой печальной четверти, тем не менее, биохимические процессы в организме желудочного больного не стали меньше.
Быстрая эвакуация пищи в кишку приводит к серьёзным нарушениям биохимических процессов, что отражаемся на состоянии больного. Через несколько минут после еды больного буквально накрывает слабость. Интенсивность слабости очень разная, от кратковременной и принципиально не мешающей жизни и работе, до состояния полного бессилия.
Слабость сопровождается сильным сердцебиением и даже болями в области грудной клетки, но это не стенокардитические боли, обусловленные нарушением питания миокарда – ишемией, а кардиалгия, то есть как бы боли в сердце. Но на самом деле болит не сердце. При истинной сердечной боли болит за грудиной, боль отдаётся в руке, плече, челюсти. Но в особо тяжёлых случаях демпинг-синдрома на ЭКГ отмечаются преходящие изменения по типу ишемии миокарда.
Наблюдаются скачки артериального давления. Дрожат руки, кружится голова, шумит в ушах. Пациент бледен или наоборот, краснеет лицом, почти всегда обильно потеет. Часто отмечаются позывы на мочеиспускание. Беспокоят тошнота и рвота, боли в животе, громкое урчание, отрыжка, позывы на дефекацию вплоть до поноса. Клиническая картина очень разнообразная, видно, что человеку очень плохо, некоторые на пару часов после каждой еды нуждаются в постельном режиме.
Пациент испытывает страх, настолько неприятны и разнообразны симптомы. Он может терять сознание, о чём не всегда и вспоминает после. Как не странно, но воспоминания при демпинг-синдроме тоже далеко не всегда соответствуют действительности, возможна и амнезия после приступа. В связи с этим даже выделили эпизодический вариант, когда синдром развивается сразу после еды, сопровождается страхом, о котором пациент плохо помнит. Пароксизмальный вариант возникает через пару часов после еды, приводит к потере сознания и амнезии. И всему этому есть объективная биохимическая причина.
Возможные осложнения
Если длительное время игнорировать клиническую картину синдрома, присоединяется дополнительная симптоматика:
- Заболевания органов ЖКТ: язвенная болезнь, энтериты, колиты, панкреатит.
- Гипогликемические состояния, провоцирующие гормональный дисбаланс, развитие сахарного диабета.
- Кахексия. Пациент теряет вес, что в итоге приводит к значительному дефициту массы тела и общему истощению. Запущенная патология может привести к летальному исходу.
Лечение демпинг-синдрома без повторной операции возможно при условии выполнения неотложных медикаментозных назначений опытного специалиста.
Как часто отмечается демпинг-синдром
Такая картина может появляться после каждого приёма пищи, но во время завтрака она более выражена, в обед проявления чуть меньше, а в ужин ещё меньше. Симптомы могут длиться несколько минут, а могут продолжаться до трёх часов. Это далеко не всё, потому что у больного и в остальное время тоже отмечается слабость, но не такая интенсивная, а со временем развивается астенизация, в том числе, снижение потенции.
Частота развития демпинг-синдрома неизвестна, в специальной литературе указывают разные цифры – от 10 до 80%, всё зависит от того, насколько прицельно авторский коллектив, написавший статью, занимается его лечением. Если авторы статьи занимаются лечением пострезекционных осложнений, то частота высокая – они же специально собирают таких пациентов. Если научный материал подготовлен хирургами, то полноценная констатация демпинг-синдрома у оперированных больных далека от идеальной и реальной, как правило, отслеживается только тяжёлое течение.
В большинстве случаев синдром протекает легко с частично смазанными клиническими признаками, тяжёлое течение характерно для оперированных женщин. Опять-таки, толком неизвестно сколько бывает пациентов с тяжёлым по течению синдромом, предлагаются варианты от одного до десяти на сотню оперированных. Некоторые прооперированные пациенты, испытывающие слабость после еды, даже не подозревают о наличии лёгкого демпинг-синдрома, который можно было бы скорректировать, если бы диагноз был поставлен.
Симптомы
Демпинг-синдром развивается постепенно и имеет следующие симптомы:
- Появление после приема пищи слабости, жара, ощущения переполненного желудка. Так проявляется легкая форма патологии, которая развивается после употребления молока или сладостей.
- Средняя степень тяжести данного заболевания проявляет себя повышенной утомляемостью, снижением зрения, потливостью и сонливостью, чувством голода, пониженной работоспособностью. В случае приступа больные ощущают учащение сердцебиения и покалывание конечностей, появляется одышка, ринит, диарея, увеличивается мочеиспускание.
- При тяжелом Демпинг-синдроме больные страдают от дискоординации движений, тахикардии, усиленного потоотделения, помраченного сознания, гипертензии, коллапса. Пациенты стремительно худеют, поскольку часто отказываются от еды, наступает истощение организма.
- В промежутке между приступами у больных снижается память и работоспособность, их мучает состояние подавленности и разбитости, наблюдаются регулярные смены настроения от раздраженного до апатичного.
Последствия Демпинг-синдрома:
- снижение качества жизни;
- эрозии и язвы на слизистой желудка;
- спайки в брюшной полости;
- гипогликемия и анемия;
- нарушение кислотно-основного состояния;
- хроническое воспаление поджелудочной железы или кишечника;
- гиповитаминозы и метаболические расстройства;
- дискинезия желчевыводящих протоков;
- анорексия и крайнее истощение организма;
- протеиновая недостаточность;
- потеря трудоспособности и социальной активности.
Почему развивается
В развитии демпинг-синдрома ведущая роль принадлежит быстрой эвакуации пищи через то, что осталось от желудка, и столь же скорое наполнение необработанной едой тощей кишки. Рефлекторные сигналы из раздувающейся пищевым комком тощей кишки вызывают приток крови к внутренним органам, на периферии объём циркулирующей крови наоборот снижается. Кровь внутренним органам в поступающем большом объёме совсем не нужна, поэтому она депонируется, при этом головной мозг испытывает настоящее голодание.
Поступившие в кишку без предварительной должной обработки питательные вещества проскакивают через мембраны клеток слизистой в кровь. В эксперименте растяжение тощей кишки приводит к выбросу в кровь биологически активных веществ, главным образом, «гормона радости» серотонина и ацетилхолина. Отсюда слабость, сердцебиение, покраснение лица и потливость, колебания артериального давления.
Обнаружено повышение уровня выделяемого надпочечниками адреналина, а процесс его секреции запускает гипофиз, получивший информацию от энтерохроматофинных клеток слизистой оболочки тонкой кишки. Эти клетки также возбуждают рвотный центр головного мозга. Растяжение кишки постёгивает перистальтику – сокращение кишечника, что оборачивается диареей, при которой теряются жидкость, белки и микроэлементы, что усугубляет слабость и снижение давления крови.
Быстрое всасывание глюкозы в тощей кишке нарушает обменные процессы в поджелудочной, которая выбрасывает в кровь инсулина больше необходимого. Концентрация сахара в крови снижается ниже нормального уровня, что тоже сопровождается резкой слабостью, голодом, дрожью. С этим механизмом связывают отсроченный демпинг-синдром, развивающийся через пару часов после еды. У каждого пациента в разной степени развиваются все эти патофизиологические изменения, которые в результате приводят к снижению и без того небольшого веса пациента, развитию у него анемии и авитаминозов, и главное – некомфортной жизни.
Алкоголь.
Алкоголь не запрещен после операции, но на некоторые особенности следует обратить внимание.
В первую очередь, после шунтирования желудка алкоголь гораздо сильнее действует на человека, поскольку всасывается намного эффективнее и быстрее. Даже небольшое количество спиртного может подействовать на вас намного сильнее, чем до операции и опьянение будет сохраняться дольше. Это очень плохо. Во-первых, алкоголь снимает запреты – и речь идет не о том, что вы будете танцевать на столе, а о том, что вы не сможете удержаться от десерта.
Если вышесказанное вас не впечатляет, то имейте в виду: такой ультра эффективный процесс всасывания алкоголя намного повышает его вредное воздействие на организм, в первую очередь на печень. К тому же вы теперь весите меньше, что еще больше увеличивает риск возникновения несчастных случаев в алкогольном опьянении (автомобильных аварий и всего остального). Если вы легко могли ехать за рулем после бокала вина за ужином до операции, то теперь не делайте этого ни в коем случае.
Не забывайте, что алкоголь очень калорийный – точно так же, как и компоненты традиционных коктейлей, тоник или кола – что превращает эти напитки в убийственную смесь. Все эти лишние калории могут способствовать увеличению веса, при этом они совершенно не содержат питательных веществ. Если вы находитесь на низкокалорийной диете после операции, то имеет значение каждая калория, которую вы употребляете. Очень печально видеть, как 150 калорий из кружки пива, заменяют нормальную еду, содержащую такие необходимые вашему организму питательные вещества.
Избегайте употребления алкоголя в течение первого года после операции, это будет полезно и с психологической точки зрения. Зачастую пациенты подменяют свои зависимости. Если раньше вы заедали некоторые свои чувства, сейчас очень важно научиться с ними справляться, а не заменять пищу другим вредным пристрастием.
Клиническая картина
Пациентов беспокоят боли и тяжесть в правом подреберье, сопровождающиеся рвотой желчью, после которой болевые ощущения уменьшаются.
При легкой степени эти явления возникают I раз в 2 недели, при средней -2-3 раза в неделю, при тяжелой форме — несколько раз в день, при этом количество желчи достигает 500 мл, что обуславливает быстрое истощение больного.
При объективном обследовании можно выявить асимметрию живота за счет выбухания правого подреберья, исчезающую после обильной рвоты. Иногда отмечается легкая желтушность склер. Рентгенологически выявляется атоничная приводящая петля — бариевая взвесь в ней может находиться до 2 часов.
