Синдром Титце (Реберно-хрящевой синдром, Реберный хондрит)

Впервые синдром Титце описал немецкий хирург Александр Титце в 1921 году. При синдроме Титце обычно поражаются третий, четвертый и пятый реберно-хрящевые суставы. Реже поражаются манубриостернальный сустав и сустав мечевидного отростка. Заболевание характеризуется болью в грудной клетке (при кашле и глубоком дыхании) и утренней скованностью, а также локальным отеком и гиперемией реберных хрящей.

Отек суставов отличает синдром Титце от костохондрита или хронического воспаления хряща одного или нескольких ребер в месте сочленения грудины с ребрами.

Характеристики/Клиническая картина

Хрящ соединяет грудину с ребрами и ключицей и делает возможными движения грудной клетки во время дыхания. Воспаление хряща одного или нескольких ребер вызывает его отек и покраснение кожи. Это видно и осязаемо. Боль может быть различной интенсивности, но обычно усиливается во время движений туловища, кашля, глубокого дыхания и напряжения.

Друзья, совсем скоро в рамках проекта RehabTeam состоится семинар Валентины Юдаковой «Грудной отдел (Блок 1)». Узнать подробнее…

Данные проблемы возникают постепенно и через несколько дней могут самопроизвольно исчезнуть, но иногда для их исчезновения могут потребоваться годы. Даже после самопроизвольного восстановления заболевание может вернуться, при этом боль может возникнуть в том же или другом месте. Болевой синдром может приводить к нарушению нормального движения в других суставах, например, движения плеча могут сопровождаться крепитацией и болью. Пациенты с синдромом Титце могут испытывать разнообразные функциональные ограничения. Ежедневные действия, такие как глажка, расчесывание волос или подъем предметов, могут быть затруднительными.

Причины

Реберный хондрит — это воспалительный процесс в хрящевой ткани , обычно не имеющий никакой определенной причины. Повторные небольшие травмы грудной клетки и острые респираторные инфекции могут спровоцировать появление болезненности в области крепления ребер (воздействие как самих вирусов, так и частого кашля на зоны крепления ребер). Иногда реберный хондрит возникает у людей, принимающих парентерально наркотики или после оперативных вмешательств на грудной клетке. После операций поврежденная хрящевая ткань более подвержена инфицированию из-за нарушений ее кровоснабжения.

Дифференциальная диагностика

Возможными дифференциальными диагнозами являются:

• Серонегативная спондилоартропатия.
• Ревматоидный артрит.
• Ксифоидалгия.
• Синдром скользящего ребра.
• Миеломаляция.
• Новообразования костей и мягких тканей.
• Хондросаркома реберно-хрящевых суставов.
• Костохондрит.
• Опухоли молочной железы и / или легких с распространением на реберный хрящ.
• Метастазы новообразований молочной железы, почек и предстательной железы.
• Травма ребер и болезненный отек ребер.
• Артрит грудино-ключичного и манубриостернального суставов.

Симптоматика

Основным проявлением симптома Титце является острая боль за грудиной. Она постепенно нарастает и становится более интенсивной при глубоких вдохах, чихании, смехе, резких движениях, а также при повышенной эмоциональной и физической нагрузке.

Она бывает односторонней и часто иррадиирует в руку на соответствующей стороне. Пациенты щадят пораженную сторону и стараются закрыть больное место. При данном недуге нет четкой зависимости между возникновением приступа боли и временем суток. В некоторых случаях боль становится настолько сильной, что пациенты не могут лежать на боку, любые движения приносят им мучения и страдания. В очаге поражения появляется крепитация. Реберный хрящ гипертрофирован и необычно искривлен. Гистохимических изменений в нем не обнаруживают. Окружающие мягкие ткани отечны и воспалены.

Внешне болезнь себя проявляет вяло. Нерегулярные острые приступы боли могут длиться несколько дней, месяцев, лет. Боль часто сочетается с гиперчувствительностью мечевидного отростка. Пальпаторно определяется плотная и четкая припухлость веретенообразной формы. Если нажать на место соединения ребер и грудины, появляется ощутимая болезненность. Дискомфорт и боль за грудиной проходят самостоятельно и не требуют специфического лечения. Синдром не представляет опасности для жизни и здоровья пациента.

К второстепенным признакам патологии относятся:

• Нарушение глубины, частоты и ритма дыхания,
• Отсутствие аппетита,
• Учащенное сердцебиение,
• Бессонница,
• Местная гипертермия, гиперемия и отечность,
• Немотивированный страх, раздражительность и беспокойство.

Остаточные признаки патологии возникают крайне редко. Обычно общее состояние больных не нарушается и остается удовлетворительным. Мышцы надплечья и шеи тонически сокращаются. Кожа над областью поражения не изменяется, регионарные лимфоузлы не увеличиваются.
При прогрессировании синдрома Титце развивается чрезмерная кальцификация хряща, который со временем замещается костной тканью. В результате фиброзной метаплазии реберные хрящи деформируются и теряют свои функции. Боль становится интенсивной и постоянной. Плотная припухлость на груди мешает нормальной жизни пациента. Ригидная грудная клетка нарушает нормальный процесс дыхания, в следствии чего развивается дыхательная недостаточность.

Диагностические процедуры

Необходимо проведение соответствующих исследований, таких как электрокардиография (ЭКГ) и компьютерная томография (КТ). Они используются для исключения других заболеваний. Исследования свидетельствуют, что данный диагноз является диагнозом исключения. Простые рентгенограммы часто нормальны / неинформативны. КТ может выявить склероз грудины, частичную кальцификацию реберного хряща и отек мягких тканей. Биопсия реберного хряща может показать хроническое воспаление с фиброзом и окостенением. Сообщается, что сканирование с галлием характеризуется повышенным поглощением, как и при костохондрите.

Оценочные шкалы

• Визуальная аналоговая шкала (ВАШ).
• Цифровая рейтинговая шкала боли.
• Опросник боли МакГилл (короткая форма).

Классификация

В зависимости от распространения хондрита, бывает:

• поражение чаще всего только одного реберного хряща – обычно II и составляет до 60 % всех известных случаев;
• в патологический процесс вовлечено несколько реберных хрящей, например II и III, встречается у 15-30% больных;
• в редких случаях — 1,5-10% воспаление затрагивает всё грудинно-ключичное сочленение.

Рецидивирующий полихондрит

Реберный хондрит может быть частью рецидивирующего полихондрита – эпизодически воспалительного и деструктивного заболевания, поражающего хондрокостальные сочленения и коленные суставы. Реже на фоне заболевания может наблюдаться развитие конъюнктивита, склерита, кератита, ирита, хореоретинита, деструкция хрящей гортани, трахеи, бронхов, внутреннего уха. Оно может затрагивать выделительную и покровную систему, но опаснее всего — когда сердечно-сосудистую систему, вызывая аортальную регургитацию, перикардит, миокардит, аневризму аорты или аортит.

Полихондрит имеет ремитирующий характер, который проявляется в виде приступов острого воспаления, которые проходят через несколько недель или месяцев, а затем возвращаются как повторные атаки спустя несколько лет.

Осмотр

При физикальном осмотре отмечается припухлость пораженного участка и иногда гиперемия. Во время пальпации этой области может возникать боль; болезненны также большая и малая грудные мышцы, грудина.

Боль может воспроизводиться при ретракции, протракции или элевации плеча или глубоком вдохе. Синдром Титце приводит к ограничению мышечной силы и амплитуды движений верхних конечностей. У таких пациентов может снижаться уровень функциональной активности. Обычно сложности возникают при глажке, подъеме предметов, причесывании волос, однако нарушение функциональности незначительно.

Как было сказано выше, если есть воспаление хряща одного или нескольких ребер, то вы можете говорить о костохондрите, если также есть отек / покраснение, которое очень болезненно, то вы можете говорить о синдроме Титце.

Этиология

В настоящее время этиопатогенетические факторы синдрома Титце остаются неизвестными. Разработано несколько теорий возникновения и развития болезни. Основные из них:

Травматическая или механическая теория объясняет возникновение недуга у спортсменов, лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом или перенесших в прошлом травматическое повреждение ребер. Прямая травма плеча приводит к повреждению реберного хряща. Это раздражает надхрящницу и нарушает дальнейшую дифференцировку хрящевых клеток. В результате подобных изменений формируется патологическая хрящевая ткань, которая сдавливает нервные волокна, что проявляется болью. Травматическая теория считается самой популярной.

Согласно инфекционной теории, синдром Титце развивается после перенесенного ОРЗ, спровоцировавшего снижение общей резистентности организма.

Дистрофическая теория — развитие патологии происходит в результате нарушения обмена кальция и дефицита витаминов С и В. Это одна из самых ранних теорий, разработанных самим Титце. Она не подтверждена объективными данными и считается сомнительной.

Факторы, способствующие развитию патологии:

• Выраженные и регулярные нагрузки на плечи и грудь,
• Хронические травмы груди у спортсменов,
• Острые инфекции,
• Артрозо-артриты,
• Бронхо-легочная патология,
• Профессиональный сколиоз,
• Метаболические нарушения,
• Эндокринопатии,
• Аллергические реакции,
• Постменопаузальный остеопороз,
• Коллагенозы.

В группу риска входят:

• Спортсмены,
• Лица, занятые тяжелым физическим трудом,
• Наркоманы,
• Лица после торакотомии.

В месте сочленения хрящей ребер и грудины нарушаются метаболические процессы. Длительное асептическое воспаление приводит к дистрофии, появлению участков секвестрации в хряще, метаплазии хрящевой ткани, ее кальцификации и склерозированию. Доброкачественный обратимый отек реберных хрящей вызывает болезненные ощущения. Дегенеративные изменения приводят к деформации хряща, уменьшению его в размере, слабой неподатливости. В результате окостенения хряща изменяется конфигурация грудной клетки, ее подвижность и эластичность уменьшаются, она становится ригидной.

Лечение

Медикаментозное лечение включает относительный покой в течение 4-6 недель, инъекции анестетика-кортикостероида, прием местных или пероральных анальгетиков и назначение других препаратов, включая Сульфасалазин или Каспофунгин в сочетании с Флуконазолом.

Физическая терапия

В настоящее время отсутствуют достоверные клинические исследования по лечению данного заболевания. Лечение синдрома Титце в основном симптоматическое.

Что можно сделать?

• Успокоить пациента, объяснив что с ним происходит.
• Важно, чтобы физиотерапевт проинформировал человека о правильном положении тела во время сидения или осуществления повседневной деятельности. Также важно, чтобы пациент избегал повторяющихся движений / действий. В целом, таким пациентам необходим хороший баланс между физическими упражнениями и отдыхом.
• Программа лечения может включать упражнения для увеличения амплитуды движений. Обычно пациенты хорошо переносят такие упражнения, но если они усугубляют симптомы, то следует от них отказаться или повременить с ними.
• Полезны растяжки большой грудной мышцы. Можно растягивать большую грудную мышцу, стоя в дверном проеме с упором на предплечья. Нужно повторять это упражнение несколько раз в день в течение 1 или 2 минут.
• Использование горячих / холодных компрессов и массажа, чтобы уменьшить боль и симптомы мышечной перегрузки. С этой целью также можно использовать разнообразные спреи.
• Также полезны мобилизации позвоночника и ребер. Это позволять избежать ригидности грудной клетки и уменьшить жалобы.
• Важно обучить пациента дыхательным упражнениям и методам работы с болью.
• Упражнения для плечевого пояса и спины могут быть провокационными, поэтому их можно назначать только в случае исчезновения симптомов.
• Можно использовать чрескожную электростимуляцию и электроакупунктуру. В последнем случае игла для иглоукалывания помещается в пораженный сегмент позвоночника.
• Инъекционная терапия местными анестетиками или кортикостероидами ранее была описана как метод лечения боли в грудной клетке, связанной с поражением реберно-хрящевых суставов. Результаты предыдущих исследований показали, что сухое иглоукалывание может быть столь же эффективным, как и инъекционная терапия при лечении подобных состояний.

ТИТЦЕ СИНДРОМ

Титце синдром

(A. Tietze, немецкий хирург, 1864—1927; син.:
болезнь Титце, дистрофия ребер, костнохондральный синдром, болезненная припухлость реберно-хрящевого соединения, рельефные реберные хрящи, выступающие реберные хрящи, переломы реберного хряща от усталости, псевдоопухоль реберных хрящей
и др.) — поражение реберного хряща, характеризующееся появлением в нем болезненного опухолевидного образования неопухолевой природы.

Синдром описан Титце в 1921 г. В отечественной литературе первое упоминание о Титце синдроме принадлежит E. Н. Калиновской (1959). До настоящего времени этот синдром сравнительно мало известен и недостаточно изучен.

Титце синдром встречается одинаково часто у мужчин и женщин, чаще у лиц в возрасте 20—40 лет, занимающихся физическим трудом, и у спортсменов. В большинстве случаев поражение бывает односторонним и локализуется в левой половине грудной клетки. По данным E. Н. Калиновской, у 60% больных патологический процесс развивался в хряще II ребра, У 30% — в хряще III — IV ребер и у 10% — в хряще I, V, VI ребер.

Этиология и патогенез

не выяснены. Мнение Титце и др. об этиол. роли алиментарной недостаточности, приводящей к нарушению минерального (в частности, кальциевого) обмена, опровергнуто. Среди других теорий возникновения Т. с. наиболее признаны инфекционноаллергическая и так наз. механическая, или травматическая. Приверженцы инфекционно-аллергической теории исходят из факта совпадения во времени развития Т. с. и аллергического процесса у нек-рых больных с заболеваниями легких и верхних дыхательных путей. Согласно механической теории, поражение реберных хрящей является следствием механического воздействия на надхрящницу и хрящ, напр, при длительном и упорном кашле у больных респираторными заболеваниями (так наз. кашлевой перелом), профессиональных микротравмах, избыточном напряжении большой и малой грудных и смежных с ними мышц у спортсменов, при тупой травме грудной клетки без нарушения целости ребер и др.

Патол. процесс в реберных хрящах протекает по типу асептического воспаления надхрящницы и хряща. Результаты микроскопических исследований немногочисленны и противоречивы. Титце отмечал нарушение строения хряща в сочетании с отложением солей кальция и формированием фиброзной ткани; Бруин (Bruin) и Смук (Smook) не обнаружили никаких изменений; Харттунг (Hurttung), Сатани (Satani) и др. выявляли гиперплазию и фиброзную метаплазию хряща с образованием костных островков и участков кальцификации. Т. П. Виноградова, E. Н. Калиновская и др. в ряде случаев отмечали наличие в толще хряща многочисленных участков дистрофии с распадом ткани, нарушением парного расположения хрящевых клеток и многочисленными вакуолями в них; в месте соединения хряща с костью — глубокое внедрение хрящевой ткани в костную, а в костных перекладинах— явления усиленной перестройки. Отмеченные изменения Т. П. Виноградова связывала с усиленным ростом хрящевой ткани.

Клиническая картина

характеризуется остро возникающей пли постепенно нарастающей болью в области поражения. Через несколько часов (иногда дней) над пораженным ребром начинает формироваться равномерно плотная болезненная припухлость, постепенно занимающая все межреберье и возвышающаяся на 0,5—3,0 см над грудной стенкой. Боли усиливаются при движениях руками, подъеме тяжестей, чиханье, кашле, поворотах туловища, в положении лежа на больном боку. Нередко боли иррадиируют в шею, надплечье, руку, лопатку. Кожа над припухлостью обычной окраски, подвижная. Регионарные лимф, узлы не изменены, температура тела не повышается, какие-либо изменения в составе крови и мочи отсутствуют. Боли продолжаются от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев, припухлость исчезает значительно позднее. В редких случаях клинические проявления заболевания исчезают спонтанно в короткие сроки.

Диагноз

в подавляющем большинстве случаев устанавливают на основании данных анамнеза и типичной симптоматики. Дифференциальную диагностику проводят с остеомиелитом (см.), специфическими формами перихондрита (см.) и остеохондрита (см.), костной мозолью после перелома (см. Костная мозоль), доброкачественными и злокачественными опухолями и др. (см. Грудная клетка). Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют результаты рентгенол. исследования. На рентгенограммах иногда уже при первом исследовании, а чаще при динамическом наблюдении выявляется асимметрия обызвествления и строения соответствующих участков ребер.
Рентгенограмма части грудной клетки больного с синдромом Титце (прямая проекция): стрелкой указан неоартроз, развившийся в зоне патологической перестройки ткани I ребра.
На стороне поражения обызвествление более выражено, ребро выглядит толще, массивнее. После окостенения всего реберного хряща грудинореберные суставы могут стать видимыми и в них может наблюдаться картина деформирующего артроза (см. Артрозы). При локализации поражения в области костно-хрящевых соединений (чаще в I ребре) на рентгенограмме видна типичная зона патол. функциональной перестройки — полоса просветления с булавовидным утолщением кости на этом уровне за счет периостального костеобразования, иногда с развитием неоартроза (рис.). Существенную помощь в диагностике может оказать томографическое исследование в прямой передней проекции (см. Томография).

Лечение

обычно консервативное: местное субхондральное введение 0,5% р-ра новокаина с гидрокортизоном (4—5 инъекций через 3 — 5 дней), иммобилизация верхней конечности на стороне поражения реберных хрящей, физиотерапия (электрофорез йодида калия, УВЧ, парафиновые аппликации); внутрь назначают микродозы йода с салицилатами; имеются данные об эффективности рентгенотерапии. После исчезновения болевого синдрома проводят занятия ЛФК. Оперативное вмешательство (поднадкостничную резекцию утолщенной части ребра) производят редко, только при безуспешности консервативного лечения.

Прогноз

благоприятный, однако возможны рецидивы, наступающие иногда через несколько лет.

Библиогр.:

Брусиненко А. И. Синдром Титце, Здравоохр. Белоруссии, № 10, с. 75, 1978; Виноградова Т. П. К физиологии хрящевой ткани человека, Арх. патол., т. 18, № 2, с. 24, 1956; Грейда Б. П. Лечебная тактика при синдроме Титце, Вестн. хир., т. 126, № 3, с. 29, 1981; он же, Синдром Титце, Хирургия, № 11, с. 89, 1982; 3аславский Е. С. Синдром Титце, Клин, мед., т. 49, № 11, с. 20, 1971; Калиновская Е. Н. О «синдроме Титца», Хирургия, № 5, с. 31, 1959; Лящук П. М. О синдроме Титце, Клин, мед., т. 53, № 1, с. 117, 1975; Плахов А. Я. Об опухолевидном образовании реберных хрящей (синдром Титце), Ортоп. и травмат., № 9, с. 24, 1966; Працко В. Г. Роль микротравмы в патогенезе болезни Титце, Вестн. хир., т. 114, № 1, с. 74, 1975; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 2, с. 123, М., 1964; Giordano A. La roentgen-terapia nella sindrome di Tietze, Ann. Radiol. diagn. (Bologna), v. 43, p. 452, 1971; Tietze A. t)ber eine eigenartige Haufung von Fallen mit Dystrophie der Rippenknorpel, Berl. klin. Wsehr., S. 829, 1921; Wiedemann Tietze-Syndrom (Chondroosteopathia costalis tuberosa) im friihen Kindesalter, Helv. paediat. Acta, Bd 21, S. 25, 1972.

И. H. Белов; П. Л. Жарков (рент.).

Истоки заболевания

В масштабном формате о расстройстве заговорили в 1983 году благодаря шведскому ученому Бенгту Хагбергу. В это время он со своей группой изучал 35 подобных между собой случаев в 3 разных странах: в Португалии, Франции и Швеции.

Однако Хагберт не является первооткрывателем синдрома. Впервые его обнаружил педиатр Андреас Ретт, имя которого носит заболевание. Он наблюдал за двумя девочками, имеющими одинаковые симптомы. Их он заметил в очереди на прием. Они сидели на коленях у матерей, а те держали их за руки. Девочки раскачивались как маятники, а затем внезапно обе начали совершать стереотипные движения руками. Дети застыли в одном положении, отстраненные от окружающего мира. Взгляд был направлен в одну точку. Поражала их синхронность в движениях и поведении.

В своих письменных архивах врач отыскал подобные истории болезни, а затем отправился в Европу, чтобы разыскать и там таких же пациентов. В 1966 он сделал первые публикации своих исследований, которые, однако, не вызвали особого интереса.

Зафиксированную им болезнь Ретт назвал синдромом атрофии мозга. Сначала ее считали проявлением аутизма или шизофрении, и только лишь в 1983 году вывели в отдельную нозологическую единицу.

В настоящее время синдром относят к категории довольно редких генетических заболеваний. Он встречается с частотой случаев 1 на 15000. Причиной его называют мутацию гена МЕСР2. Этот ген отвечает за синтез определенного белка, влияющего на развитие мозга. В норме этот белок, сп

устя некоторое время после рождения, должен подавляться другими генами, чтобы обеспечить нормальное развитие мозга.

Если же ген МЕСР2 мутирован, то белок инактивируется не полностью, что вызывает аномальное мозговое созревание, и провоцирует развитие синдрома Ретта.

Обычно мутирующий ген располагается в Х хромосоме, потому заболеванием страдают преимущественно девочки.

Симптомы

Поражение реберных хрящей при синдроме Титце

Проявляется синдром Титце несколькими характерными симптомами. И хотя эти симптомы могут встречаться и при других патологиях, их сочетание позволяет врачу почти безошибочно установить диагноз, хотя и требуется проведение дифференциальной диагностики с некоторыми болезнями внутренних органов.

Основные симптомы заболевания следующие:

• припухлость на пораженных участках ребер;
• уплотнение пораженных частей хряща;
• болезненность с одной стороны — от слабовыраженной, до сильной;
• иррадиация боли в руку с пораженной стороны.

Симптомы могут то стихать, то усиливаться и это длится годами, что доставляет человеку дискомфорт и ухудшает качество его жизни.