Тарзальный туннельный синдром (Синдром тарзального канала)

Тарзальный или предплюсневый канал – это канал между медиальной лодыжкой, таранной и пяточной костями и удерживателем сухожилий сгибателей – соединительно-тканной структурой, которая проходит от медиальной лодыжки до пяточной кости. Канал содержит:

• сухожилие задней большеберцовой мышцы;
• сухожилие длинного сгибателя пальцев;
• заднюю большеберцовую артерию и вену;
• большеберцовый нерв;
• сухожилие сгибателя большого пальца.

Большеберцовые нерв разделяется на две конечные ветви – медиальный и латеральный подошвенный нервы – по мере того, как проходит через тарзальный канал. Медиальный пяточный нерв отходит от большеберцового нерва рядом или выше удерживателя сгибателей.

Синдром тарзального или предплюсневого канала (СТК) представляет собой редкую компрессионную невропатию большеберцового нерва или одной из его ветвей, когда они проходят под удерживателем сгибателей.

Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на семинаре «Нейродинамика». Узнать подробнее…

В литературе, посвященной СТК, большеберцовый нерв также называется задним большеберцовым нервом, поэтому СТК также известен как невралгия заднего большеберцового нерва. Некоторые авторы называют компрессию глубокой ветви малоберцового нерва «синдромом переднего тарзального канала». Эта статья посвящена СТК, как состоянию, в результате которого компримируется большеберцовый нерв или его ветви.

Эпидемиология/Этиология

Заболеваемость неизвестна. Сообщается о более высокой распространенности СТК среди женщин, чем среди мужчин. Причем это встречается в любом возрасте. Причины СТК включают:

• Повторяющие занятия, вызывающие напряжение этой зоны, такие как бег, длительная ходьба или стояние.
• Травмы, такие как переломы, вывихи или травмы, полученные при растяжении.
• Варусная или вальгусная пятка.
• Фиброз.
• Избыточная масса тела.
• Патологии, занимающие пространство в области тарзального канала, такие как опухоли, отеки, остеофиты или варикозное расширение вен.
• Тендинит.
• Системные заболевания, которые вызывают воспаление голеностопного сустава или нарушения его иннервации (например: сахарный диабет, артрит).

Множество случаев (20-40%) являются идиопатическими.

Характеристики/Клиническая картина

Общие симптомы СТК включают парестезию (жжение, онемение или покалывание) в зонах иннервации большеберцового, латерального и/или медиального подошвенных нервов. Может наблюдаться жжение, покалывание или боль по медиальной поверхности голеностопного сустава и подошвенной поверхности стопы, а также локальная болезненность за медиальной лодыжкой. Симптомы обычно усиливаются при форсированной эверсии и дорсифлексии стопы. При изолированном поражении медиального подошвенного нерва у пациентов может возникнуть колющая боль в средней части стопы, которая обычно наблюдается у бегунов среднего возраста. При прогрессирующем или хроническом состоянии может быть мышечная слабость абдукторов и сгибателей пальцев. В более серьезных случаях наблюдается атрофия мышц. Пациенты могут также испытывать ночные боли, которые снижают качество сна, а также сильные боли при длительной ходьбе.

Обследование

Важно тщательно изучить анамнез. Физический терапевт должен узнать о следующем:

• Механизм травмы – была ли травма, растяжение или чрезмерная нагрузка?
• Продолжительность и локализация боли и парестезии?
• Слабость или трудности при ходьбе?
• Связаны ли боль в спине и ягодицах с дистальными симптомами?
• Боль усиливается, остается прежней или уменьшается?

Ключевые симптомы

• Парестезия или жжение в области дистальных ветвей большеберцового нерва.
• Длительная ходьба или стояние часто усиливают симптомы пациента.
• Дизестезия (ненормальное или неприятное ощущение) возникает ночью и может нарушать сон.
• Слабость мышц.

Наблюдение

• Может быть заметна атрофия абудктора большого пальца.
• Оценка сводов стопы.
• Положение таранной и пяточной костей.

Анализ ходьбы

• Осмотр на предмет аномалий (чрезмерная пронация/супинация, чрезмерная инверсия/эверсия, анталгическая походка и т.д.).

Оценка чувствительности

• Тестирование поверхностной чувствительности, чувства дискриминации.
• Чувствительность будет нарушена в зоне иннервации большеберцового нерва.

Пальпация

• Болезненность при пальпации между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием (пальпация болезненна у 60-100% пациентов).

Амплитуда движения

• Фокусируйтесь на амплитуде движений голеностопного сустава и пальцев стопы.

Мануальное мышечное тестирование

• Снижение силы обычно происходит в поздней стадии СТК.
• Сначала выключаются абдукторы пальцев, а затем короткие сгибатели пальцев.

Специальные тесты

Симптом Тиннеля

• Перкуссия в районе предплюсневого канала приводит к распространению парестезии в дистальном направлении (встречается более чем у 50% пациентов).

Тест «дорсифлексия-эверсия»

• Расположите стопу пациента в положении дорсифлексии и эверсии задержите в этом положении на 5-10 секунд. Это приводит к появлению симптомов пациента.

Электромиография

• Наличие изолированного поражения большеберцового нерва в тарзальном канале подтверждается измерением скорости проведения импульсов по чувствительным и двигательным волокнам.
• Оценка проводимости по чувствительным волокнам медиального и латерального подошвенных нервов. Это лучше всего сделать путем регистрации показателей с большеберцового нерва чуть выше удерживателя сгибателей и стимуляции на своде стопы. Когда используются поверхностные электроды, реакции на стимуляцию имеют низкую амплитуду.
• Измерение скорости проводимости по двигательным волокнам посредством регистрации дистальной латентности абдуктора большого пальца – это намного более простой, но менее чувствительный метод. Важным результатом электромиографии является обнаружение повреждения аксонов, когда показатели регистрируется из дистальных мышц, иннервируемых большеберцовым нервом.

Как диагностировать болезнь?

Заподозрить туннельную невропатию малоберцового нерва можно на основании типичных жалоб (слабость мышц голени, онемение наружной поверхности голени и тыла стопы, жгучие стреляющие боли в ноге ниже уровня колена). Подтвердить диагноз можно с помощью стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ).

Это исследование позволяет при помощи электрического тока «прозвонить» седалищный, большеберцовый и малоберцовый нервы на всем протяжении и выявить локальную зону повреждения. В том месте, где нерв подвергается механической компрессии, повреждается его миелиновая оболочка, что приводит к снижению скорости распространения нервного импульса на этом отрезке нервного ствола.

Именно этот параметр при проведении ЭНМГ является наиболее информативным для установки диагноза туннельной невропатии.

Оценочные шкалы

1. Опросник функциональных возможностей стопы и голеностопного сустава (FAAM). FAAM – это надежный, чувствительный и достоверный показатель оценки физической функции для людей с широким спектром скелетно-мышечных нарушений голени, голеностопного сустава и стопы.
2. Шкала оценки тяжести синдрома предплюсневого канала.

Лечение при синдроме тарзального канала

Медикаментозная поддержка

Для оптимизации выздоровления и снижения функциональных нарушений у пациентов с СТК используются фармакологические методы, которые сочетаются с физической терапией. Сюда относятся:

• НПВП.
• Инъекции кортикстероидов.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство показано пациентам, которые не получили пользу от консервативного лечения, такого как физиотерапия, и имеют симптомы, которые значительно влияют на их повседневную жизнь. Люди с выраженными нарушениями имеют тенденцию не реагировать на консервативное лечение и часто требуют хирургического вмешательства. Godges и Klingman определили несколько характеристик, которые были связаны с успешным откликом на операцию. Они включают молодой возраст, малую длительность заболевания, отсутствие в анамнезе проблем с голеностопным суставом, ранняя диагностика и определенная этиология.

• Декомпрессия большеберцового нерва.
• Криохирургия.

Физическая терапия

Существует недостаток доказательств высокого уровня в отношении физиотерапевтического лечения тарзального туннельного синдрома. Необходимы дальнейшие исследования для выявления специфических реабилитационных упражнений для пациентов с СТК. Имеются небольшие рандомизированные контролируемые исследования, которые включают анализ эффективности конкретных методов лечения.

Когда следует обратиться к врачу

Не ждите, что все пройдет самостоятельно, при несвоевременном обращении к врачу может начать развиваться атрофия конечностей. Если профессия связана с работой за компьютером, долгое время стоите у станка или работает водителем – вы в группе повышенного риска. При проявлении первых симптомов (ночных, вегетативных, болевых) нужно обратиться к специалисту.

Врачи-неврологи АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) имеют большой опыт в лечении подобных проблем. Наша клиника находится в центре Москвы, в пешей доступности расположены станции метро Маяковская, Белорусская, Новослободская, Тверская, Чеховская.

Консервативное лечение

Считается, что одной из механических причин СТК является чрезмерная эверсия пяточной кости, приводящая к коллапсу медиального свода стопы (чрезмерной пронации), что оказывает тяговое воздействие на большеберцовый нерв и приводит к его сдавлению под удерживателем сгибателей. Scherer считает, что индивидуальные ортезы позволяют исправить чрезмерную пронацию и, следовательно, уменьшить нагрузку на большеберцовый нерв. Хотя нет клинических результатов исследований, подтверждающих эффективность ортопедического лечения, это может быть важным методом, который следует учитывать при лечении пациентов с СТК.

В ряде статей перечислялись основные методы консервативного лечения СТК в качестве руководства для реабилитации, но не приводились результаты лечения пациента.

Диагностика

Для правильного диагностирования заболевания доктор общается с пациентом, принимает во внимание его жалобы. После проводится осмотр конечностей, назначаются тесты, инструментальное обследование.

К основным тестам относят:

• Тиннеля;
• Жилета;
• Фаллена.

Также пациенту назначается ультразвуковое исследование, компьютерная томография, МРТ, благодаря чему удается определить (или опровергнуть) наличие новообразований. Перед тем как назначить лечение, перед специалистом стоит задача – определить, насколько поражен нерв. Для этого назначается электронейромиография.

Послеоперационное лечение

Заболеваемость (на 100 000 человек)

Исследование клинических случаев

Romani и др. сообщили о своих результатах лечения 22-летнего игрока в лакросс, страдающего синдромом предплюсневого канала. У игрока было легкое эверсионное растяжение лодыжки, которое было успешно устранено с помощью консервативного лечения. При повторном растяжении связок голеностопного сустава пациент принял решение об участии в турнире NCAA, что привело к обострению симптомов и, в конечном итоге, — к хирургическому вмешательству. 13-недельная реабилитационная программа включала в себя: RICE, поддержание амплитуды движений, упражнения на баланс, упражнения с терабендом, акватерапию и ходьбу, которая в конечном итоге перешла в бег. В конце 13-ой недели, спортсмен вернулся к лакроссу, участвуя на элитном уровне.

Доктор Karen Hudes провела отдельное тематическое исследование, посвященное консервативному подходу к лечению СТК. 61-летний пациент с диагностированным тарзальным туннельным синдромом сообщил о боли и дискомфорте в районе в внутренней поверхности голеностопного сустава (оценка по вербальной рейтинговой шкале 9/10). Первоначальное лечение включало применение ортопедических методов в течение первых десяти недель, после чего пациент сообщил о незначительных изменениях симптомов. После неудачных результатов ортопедической терапии, дважды в неделю применялись такие методы лечения, как поперечный фрикционный массаж, высокоскоростные низкоамплитудные манипуляции на таранно-ладьевидном суставе и мобилизации кубовидной кости. Симптомы у пациента начали уменьшаться через 3 недели, исчезли на 6 неделю с периодическими рецидивами боли и полностью исчезли к 12 неделе. Пациент не сообщил о боли в течение десяти месяцев наблюдения.

Устранение обострений и осложнений оперативным методом

Если все предпринятые действия не дают стойкого результата, заболевание периодически обостряется, понадобится хирургическое вмешательство. Кардинальная мера предотвратит снижение и полную утрату двигательных функций. Также операция показана при развитии синдрома после перелома кости со смещением костных фрагментов.

Операцию проводят ортопеды-хирурги, нейрохирурги, хирурги общего профиля. Обезболив операционное поле, специалист делает рассечение кожного покрова, подкожной клетчатки и связки. Тщательно осматривает запястный канал, устраняет сдавливание нервных волокон гипертрофированными связками, после чего разрез зашивают.

Кроме техники открытого разреза используется новая методика – эндоскопическая операция. Небольшое устройство с камерой, оборудованной увеличительным объективом, вводят в узкое углубление, произведенное на запястье. В разрез на ладони внедряют специальные хирургические инструменты. Медицинская аппаратура помогает врачу ориентироваться в анатомическом строении руки и проводить необходимые манипуляции с наименьшими осложнениями для пациента.

Последствия оперативного лечения – длительная реабилитация. На восстановления функциональных способностей может уйти до 2 месяцев.