Печеночная энцефалопатия симптомы, лечение

Полезные статьи

Дата публикации:

Печеночная энцефалопатия – (ПЭ) относится к патологическим состояниям, требующим оказания специализированной медицинской помощи. Больные с последней стадией (кома) нуждаются в условиях реанимации. Проблемы формируются на фоне токсического поражения мозга ядовитыми веществами. При алкогольной зависимости этот вид патологии развивается довольно редко, но излечиться от него бывает трудно, а очень часто – невозможно.

Симптоматика печеночной энцефалопатии (гепатоэнцефалопатии) сопровождается другими проявлениями хронического алкоголизма:

деградацией личности с выраженным нарушением интеллектуальных способностей;
депрессивными расстройствами;
патологией периферической нервной системы;
ферментативно-эндокринными сбоями.

Диагностика и лечение данного заболевания проводится только в больничных условиях. Статистически отмечается летальный исход в 80% острых случаев, и при поздно оказанной помощи. Хронические варианты более благоприятны для жизни, хотя приводят к ограничениям и инвалидности.

Причины гепатоэнцефалопатии при алкогольной зависимости

В основе мозговых нарушений при этом заболевании лежит печёночная недостаточность на фоне гепатита, вызванного алкоголем. Этанол оказывает прямое повреждающее действие на клетки печени. Гепатоциты разрушаются, перестают выполнять ряд своих основных функций. Особенно опасен острый процесс на фоне приёма больших количеств спиртных напитков.

Сбои работы печени приводит к:

скоплению токсинов избирательно действующих на нейроны;
изменению кислотно-основных свойств крови, гемостаза;
отклонениям значений онкотического (создаваемого белками плазмы) и гидростатического давления;
нарушению электролитного и водного баланса организма.

Указанные патологические процессы становятся причиной угнетения функции астроцитов – клеток, выполняющих роль естественной защиты между тканями нервной системы и крови.

В результате деструкции гепатоцитов и астроцитов в центральной и периферической нервной системе:

скапливаются необезвреженные яды;
наступает электролитный дисбаланс;
формируется сбой работы нейромедиаторов – передатчиков импульсов;
резко возрастает продукция ликвора – цереброспинальной жидкости, приводящая к выраженному повышению внутричерепного давления;
отмечаются нарастающие признаки отёка головного мозга.

Особый разрушительный эффект на нервную ткань оказывает:

аммиак;
появление ложных нейротрансмиттеров – веществ, замещающих собой основные медиаторы нервной системы, что приводит к недостаточности функций последних;
некоторые виды жирных кислот и аминокислот.

Прогноз и профилактика болезни

Прогноз развития заболевания хоть и зависит от целого комплекса факторов, но практически всегда негативный. Выживаемость пациентов выше, если заболевание развилось на фоне хронических патологий печени. При циррозе прогноз серьезно ухудшается в случае наличия желтухи и асцита.

При острой печеночной недостаточности прогноз развития заболевания ухудшается у детей до 10 лет и взрослых после 40 лет на фоне вирусного заражения. Смертность на первых двух стадиях достигает 30%, а на последних превышает 80%.

Профилактика сводится к нормализации образа жизни, отказа от избыточного приема лекарственных средств и своевременного лечения заболеваний, провоцирующих развитие энцефалопатии.

В связи с тем, что летальность заболевания напрямую зависит от стадии его развития, огромное значение достигает своевременное выявление заболевания. Для этого важно при малейших подозрениях на наличие болезни обратиться за консультацией к специалисту, а также сделать КТ и МРТ. Пройти диагностику можно в одной из клиник, размещенных в базе сервиса . Сайт собрал в себе информацию о сотнях диагностических клиник. Консультант готов по телефону помочь с выбором клиники и записать на удобную дату.

Течение, жалобы и симптомы печёночной энцефалопатии при алкоголизме

ПЭ может протекать в острой и хронической форме. Первая развивается в течение нескольких часов или суток. Второму варианту свойственно медленное течение, иногда продолжающееся не один год.

Стадии печеночной энцефалопатии:

Начальных изменений (компенсации). Пациенты отмечают расстройства сна, повышенную немотивированную раздражительность, приступы апатии, общего упадка сил. При осмотре врач определяет желтушность слизистых оболочек, реже – кожи.

Клинических проявлений (субкомпенсации). Психические сбои усугубляются. К ним присоединяется выраженная агрессивность. Выявляются мышечные (хлопающие) подергивания при напряжении – астериксис. Амплитуда этих болезненных движений широкая и наблюдается как в конечностях, так и мышцах шеи, туловища. Поражение центра терморегуляции дает периодические и ничем необоснованные повышения и понижения температуры. Имеют место нарушения интеллектуальных способностей. Больной становится забывчивым, не может читать и писать, рассеянно и неуверенно смотрит вокруг себя. В определённые периоды отмечается фиксация взгляда. Специфический сладковатый (печёночный) запах, исходящий от болящего свидетельствует о расстройстве обмена веществ.
Терминальная (декомпенсации). В этой фазе болезни развиваются нарушения сознания. Среди основных симптомов – дезориентация, агрессивность которой постепенно доходит до сопорозного статуса. Для него характерно угнетение сознательных функций, но сохранение рефлексов. В исходе сопора формируется кома – полностью бессознательное состояние с полным угнетением рефлекторной деятельности организма, которую предваряет судорожный синдром. Именно в этот момент погибает большинство больных.

Общие данные

Патология печени крайне редко осложняется печеночной энцефалопатией. Однако, если болезнь все-таки была обнаружена, исход ее почти всегда трагичный: для 2/3 заболевших энцефалопатия заканчивается смертью. Заболевания печени хронического характера чаще осложняются печеночной энцефалопатией, чем острые. Они являются потенциально обратимыми, но в значительной степени влияют на трудоспособность, образ жизни пациента.

Современная медицинская наука пока не имеет четкого представления о причинах развития заболевания, но последние исследования позволяют надеяться на решение этой проблемы в скором времени. Раскрытие механизмов возникновения болезни будут способствовать разработке эффективного плана лечения, которое не только уменьшит количество смертельных исходов, но значительно улучшит качество жизни заболевших.

Диагностика гепатоэнцефалопатии

При алкогольном характере поражений печени и головного мозга врача интересует:

симптоматическая картина;
установление степени тяжести недуга;
стадия процесса.

На основании полученных данных, при опросе и осмотре доктор назначает дополнительные виды диагностики печеночной эгцефалопатии.

К ним относятся:

Развернутый клинический анализ крови с определением содержания эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, тромбоцитов.
Данные биохимии с печеночными пробами, билирубином, щелочной фосфатазой, гамма-глобулинтрансферазой.
УЗИ паренхиматозных органов брюшной полости. Особенно специалиста интересует состояние печени, поджелудочной железы, почек.
Компьютерная томография – наиболее информативный метод рентгендиагностики.
МРТ в сомнительных случаях, в качестве дополнительного диагностического способа.
Пункционная биопсия как самый точный вариант дифференциальной диагностики.

Из-за чего начинается печёночная энцефалопатия

Появление печёночной энцефалопатии говорит о дальнейшем неблагоприятном прогнозе течения основного заболевания. Энцефалопатия развивается у больных с хронической печёночной недостаточностью. По течению печёночная энцефалопатия может быть острой, подострой или протекать хронически.

Чаще всего печёночная энцефалопатия носит латентный, то есть «скрытый» характер, и поэтому её непросто диагностировать. Даже сам пациент может не знать о развитии этого состояния.

Самыми частыми причинами печёночной энцефалопатии являются:

алкогольный цирроз печени;
вирусные гепатиты «» и «».

Печёночная энцефалопатия развивается на поздних стадиях заболеваний печени: это связано с тем, что развиваются сосудистые анастомозы, то есть альтернативные пути кровообращения из-за повышения давления в портальной вене, которое возникает при циррозе печени. При появлении этих анастомозов кровь из портальной вены, минуя печень, поступает в системный кровоток.

Все потенциально токсичные вещества, которые в норме обезвреживаются в печени (такие как аммиак и меркаптаны), попадая в кровоток, достигают головного мозга и оказывают на него повреждающее воздействие. Если повреждены гепатоциты (клетки печени), то они не способны фильтровать и обезвреживать вредные вещества, поступающие с током крови в печень, поэтому эти токсичные вещества с током крови поступают в головной мозг.

При нормальной функции печени энцефалопатия встречается редко, и обусловлена она в таком случае именно развитием анастомозов.

Лечение печёночной энцефалопатии, вызванной алкогольной интоксикацией

Терапия ПЭ довольно сложная. Правильный выбор лечебной тактики основан на выявлении и устранении основной причины патологии, формы и стадии болезни.

Общий терапевтический курс включает:

Диетотерапию – приём пищи с ограничением белка до уровня 1 грамма на килограмм веса пациента в сутки, ограничение поваренной соли.
Мероприятия по очистке кишечника – клизмы два раза в сутки, препараты, содержащие лактулозу, орнитин и сульфат цинка (для выведения токсичного аммиака за счет наступления реакции взаимодействия).
Антимикробную терапию – инъекции антибиотиков, обладающих спектром широкого действия, а также препараты предотвращающие развитие бактерий в кишечнике.
Лекарства, подавляющие процессы возбуждения психики. С этой целью рекомендуется применение галоперидола. Транквилизаторы, особенно из группы бензодиазепинов не показаны в связи с опасностью возможных осложнений.

В случае развития острой печёночной комы, вызванной этаноловым отравлением, лечебная схема дополняется специфической терапией.

В нее дополнительно входит:

назначение мочегонных (борьба с отеком мозга);
остановка кровотечений;
снятие проявлений аспирационной пневмонии (осложнение);
устранение симптоматики панкреатита.

Все мероприятия по излечению ПЭ проводятся обязательно в реанимации. О положительном прогнозе можно говорить только в случае хронической формы болезни. На порядок ниже выживаемость пациентов при сопутствующем циррозе печени. Финал острой формы зависит от стадии, при которой начаты реанимационные мероприятия. В ранней фазе выживаемость составляет около 35%. Терминальный вариант наиболее печален. Почти 80% больных погибает. Профилактика печеночной энцефалопатии, вызванной злоупотреблением алкоголя, заключается в ведении трезвого образа жизни.

Текст проверен врачами-экспертами: Заведующей социально-психологической службы МЦ «Алкоклиник», психологом Барановой Ю.П., врачом психиатром-наркологом Серовой Л.А.

НЕ НАШЛИ ОТВЕТ?

Проконсультируйтесь со специалистом

Или позвоните:+7 (495) 798-30-80

Звоните! Работаем круглосуточно!

Терапия

Терапия данного заболевания — это комплексный процесс, требующий, как можно более оперативного выяснения причин его возникновения. В курс лечения входит: диетотерапия, очищение кишечника, понижение уровня азота и симптоматическая терапия.

Необходимо снизить количество белка, поступающего с пищей. Придерживаться данного рациона необходимо длительное время, так как повышение количества белка с пищей у вылечившегося больного способно спровоцировать рецидив заболевания.

Для ускорения выведения аммиака с каловыми массами необходимо добиться не менее двух дефекаций в сутки. Для этого применяются очистительные клизмы.

Антибактериальная терапия предполагает прием антимикробных препаратов, действие которых особенно эффективно в просвете кишечника (ванкомицин, метронидазол, неомицин).

Для достижения седативного эффекта применяются препараты бензодиазепинового ряда, отдавая предпочтение галоперидолу.

Лечение

Терапия осуществляется только в стационарных условиях, пациентов определяют в отделение интенсивной терапии. Лечение печеночной энцефалопатии зависит от интенсивности ее симптомов. Однако основная цель лечебных процедур заключается в нормализации работы печени, устранении отравляющего воздействия аммиака на мозг.

Комплексный подход в лечении предполагает организацию:

симптоматического лечения;
специального низкобелкового питания;
дезинтоксикационных процедур;
лекарственной терапии.

Последняя предполагает применение медикаментозных средств, в том числе на основе лактулозы. Она способствует подавлению синтеза аммиака в кишечнике и выведению его излишка с калом, а также сдерживанию избыточного роста патогенной микрофлоры кишечника. Антибиотики обычно принимаются перорально, так как внутривенное использование создает высокую нагрузку на печень.

Употребление антибактериальных препаратов способствует уничтожению вредоносных микроорганизмов в кишечнике, вырабатывающих аммиак.

Также назначаются препараты, способствующие нормальному расщеплению аммиака в печени. Такие лекарства вводятся внутривенно в максимально допустимой дозировке. Для выведения токсинов из кишечника до их проникновения в кровь назначаются сорбенты. Для уменьшения объема выработанного кислого желудочного сока показаны специальные лекарства.

Классификация печёночной энцефалопатии

Врачи выделяют четыре стадии развития этого тяжёлого состояния:

I стадия — характеризуется появлением общей слабости, головной боли, повышенной возбудимости, эйфории, шума в ушах и мелькания «мушек» перед глазами, частой сменой настроения, нарушением координации мелких движений, изменения почерка, сложностью в выполнении простых умственных задач (например, сложение и вычитание).
II стадия — возникает апатия, тоска, заторможенность, сонливость, агрессивность, дезориентация во времени и пространстве.
III стадия — ступор, речь затруднена, выраженная спутанность сознания, оглушённость, наличие патологических рефлексов.
IV стадия — кома: сознание утрачено, зрачки расширены и не реагируют на свет, рефлексы исчезают.

Печеночная энцефалопатия. Алгоритм дифференциальной диагностики и тактика ведения

Несмотря на частое развитие энцефалопатии у больных с циррозом печени, на сегодняшний день не существует надежных лабораторных методов для диагностики и объективной оценки ее степени тяжести. По предложению некоторых авторов, была опубликована классификация ПЭ, предложенная в 1998 г. на съезде специалистов в этой области. Согласно ей, печеночная энцефалопатия делится на типы: A (Acute) – связана с острой печеночной недостаточностью; B (Bypass) – связана с порто–системным шунтированием крови, заболевание печени отсутствует; С (Cirrohosis) – связана с циррозом печени, портальной гипертензией и портосистемным шунтированием. Клиническая классификация включает эпизодическую, персистирующую и минимальную ПЭ. Большая часть эпизодов энцефалопатии выявлялась при прогрессировании заболевания и длительной преципитации факторов, но иногда она сопутствует декомпенсации цирроза печени. ПЭ с минимальными проявлениями либо возникает в начале заболевания, либо рассматривается как субклиническая форма. У подобных пациентов клинические симптомы энцефалопатии выявляются только при крайне подробном исследовании. К ранним признакам расстройства относятся уменьшение числа спонтанных движений, фиксированный взгляд, краткость ответов. Изменения личности наиболее заметны у больных с хроническими заболеваниями печени. Они включают ребячливость, раздражительность, потерю интереса к семье. Подобные изменения личности могут обнаруживаться даже в состоянии ремиссии. Расстройства интеллекта варьируют в стадии с минимальными клиническими проявлениями и проявляются легкими нарушениями организации психического процесса. Изолированные расстройства возникают на фоне ясного сознания и связаны с нарушением оптико–пространственной деятельности: узнавание пространственной фигуры или стимула. Расстройства письма проявляются в виде нарушения начертания букв. Для оценки прогрессирования заболевания можно последовательно обследовать пациентов при помощи теста Рейтана на соединение чисел. Кома при острой печеночной недостаточности часто сопровождается психомоторным возбуждением и отеком мозга; появляется заторможенность и сонливость, что является проявлением повреждения астроцитов. Вопросы диагностики, лечения, тактики ведения подобных больных будут рассмотрены ниже. Незначительные признаки ПЭ наблюдаются почти у 70% больных с циррозом печени. Симптомы наблюдаются у 24–53% пациентов, которые проходят хирургические вмешательства по формированию портосистемного шунтирования. При минимальной ПЭ пациенты могут иметь нормальные способности в области памяти, языка, моторных навыков. Однако у пациентов с минимальной ПЭ нарушено постоянное внимание. Они могут иметь задержку в выборе времени реакции, что исключает вождение. Как правило, у пациентов с минимальной ПЭ имеются изменения психометрических и нейрофизиологических испытаний: теста связывания чисел, вызванных потенциалов исследования времени реакции на свет и звук. Пациенты с легкой и среднетяжелой ПЭ демонстрируют снижение краткосрочной памяти, концентрации внимания при исследованиях психического статуса. Они могут проявляться признаками «хлопающего» тремора конечностей, что наблюдается также у пациентов с уремией, легочной недостаточностью, передозировкой барбитуратов. У пациентов может быть сладкий «печеночный» запах изо рта, что проявляется при выдохе меркаптанов. Патогенез В настоящее время наиболее распространенной патогенетической моделью ПЭ является «гипотеза глии». Печеночно–клеточная недостаточность и/или порто–системное шунтирование крови приводят к развитию аминокислотного дисбаланса и увеличению содержания в крови эндогенных нейротоксинов. Это вызывает отек и функциональные нарушения астроглии: повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), изменение активности ионных каналов, нарушение процессов нейротрансмиссии и обеспечения нейронов энергией АТФ, что клинически проявляется симптомами ПЭ (рис. 1). Клиническая картина При ПЭ поражаются все отделы головного мозга, поэтому клиническая картина представляет собой комплекс различных синдромов. Она включает неврологические и психические нарушения: – изменение личности (ребячливость, раздражительность, потеря интереса к семье); – нарушение сознания с расстройством сна (инверсия нормального ритма сна и бодрствования, фиксированный взгляд, заторможенность и апатия, краткость ответов); – расстройство интеллекта (замедленность речи, монотонность голоса, нарушения оптико–пространственной деятельности, проявляющиеся в тесте соединения чисел, начертания букв); – «печеночный» запах изо рта; – «хлопающий» тремор (астериксис). Для обоснования диагноза ПЭ необходимо проведение тщательного сбора анамнеза, физикального обследования и неврологической экспертизы. Так, психометрические тесты выявляют увеличение времени выполнения и числа ошибок; электроэнцефалография – замедление a–ритма до 7–8 кол./с, вызванные потенциалы головного мозга – снижение амплитуды и увеличение латентных периодов, спектроскопия магнитного резонанса – повышение интенсивности сигнала Т1, снижение миоинозитола/креатина, повышение пика глутамина. Чувствительность данных методов соответственно 60–85, 40–50, 50–85, 100%. Диагноз ПЭ можно предположить при обнаружении признаков хронического заболевания печени (телеангиэктазия, пальмарная эритема, гинекомастия, асцит, желтуха, кровотечение из варикозно–расширенных вен). А у пациентов с циррозом рекомендовано изначально расценивать альтерацию психического статуса как ПЭ, пока не доказана иная этиология изменений. В таблице 1 показан метод оценки степени тяжести ПЭ по West–Haven. Печеночные звездочки или тремор характерны для ранних стадий заболевания, но они не являются патогномоничными, также как и уремия, наркотическое состояние из–за диоксида углерода, гипомагнемия и интоксикация дифенилгидантоином. Часто у пациентов с энцефалопатией можно выявить «печеночный» запах и гипервентиляцию. При проведении лабораторных исследований у больных с ПЭ часто выявляются признаки тяжелых биохимических расстройств и синтетической дисфункции печени. Необходимо проведение и других исследований, включая электроэнцефалограмму. Вызванные потенциалы и психометрическое исследование могут быть полезными для дифференцирования ПЭ от деменции, но вопрос об их целесообразности рассматривается индивидуально в каждом конкретном случае. С целью исключения нарушения функции нервной системы вследствие других причин и выявления факторов, влияющих на развитие ПЭ, наряду с инструментальными исследованиями головного мозга часто проводят: – исследование артериальных газов крови; – биохимический анализ крови; – общие анализы мочи, крови; – бактериологическое исследование мокроты и мочи; – исследование мочи и крови на содержание яда; – исследование уровня алкоголя в крови. При наличии лихорадки и лейкоцитоза в сочетании с ПЭ необходимо проведение люмбальной пункции для исключения менингита. Дифференциальный диагноз энцефалопатии представлен в таблице 2. Тактика ведения пациентов Важнейшим направлением в ведении ПЭ является постоянный поиск, выявление и лечение причин симптомов ПЭ. Факторами, влияющими на развитие заболевания, являются: • избыток белка в пище; • желудочно–кишечное кровотечение; • инфекции (особенно спонтанный бактериальный перитонит, инфекция мочевых путей и кожи, дыхательных путей, бактериемия); • электролитный дисбаланс, ацидоз, дегидратация; • состояние после трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования; • нарушение функции почек; • гипогликемия; • гипоксия; • гепатоцеллюлярная карцинома; • обострение хронического активного гепатита на фоне цирроза; • препараты, снимающие возбуждения ЦНС (седативные препараты, снотворные средства и т.д.); • отек мозга (при острой печеночной недостаточности); • цирроз терминальной стадии. Некоторые заболевания печени, такие как хронический вирусный гепатит, аутоиммунный гепатит или острый алкогольный гепатит, могут вызывать ПЭ при обострениях в отсутствие достаточных компенсаторных механизмов. Так, при первом эпизоде энцефалопатии повышается риск развития гепатоцеллюлярной карциномы. При энцефалопатии, развивающейся после ТВПШ, следует ограничить поступление белка с пищей и прием лактулозы. В случае отсутствия факторов преципитации после тщательного поиска, вероятнее всего, данная энцефалопатия является одним из проявлений заболевания печени. Следует отметить, что проблему возникновения энцефалопатии можно решить с помощью пересадки печени. Рекомендации по питанию Ограничение белка в пище оправдало себя в течение многолетней практики. Однако для стадии с минимальными проявлениями это является исключением, не необходимым условием. Потребление белка менее 40 г/сут. приводят к отрицательному азотистому балансу и постепенному развитию истощения. Подобные нарушения усугубляются большой потерей белка при периодических парацентезах. Таким образом, рекомендуется ограничивать поступление белка с пищей в основном при отрицательной динамике. Для пациентов с энцефалопатией I и II стадии рекомендованная суточная доза белка составляет 30–40 г/сут. Тяжелая энцефалопатия III или IV стадии требует дальнейшего ограничения белка от 0 до 20 г ежедневно в течение проведения интенсивной терапии. Однако после выздоровления суточное количество белка должно быть постепенно увеличено в соответствии с неврологическим статусом пациента. Основная концепция терапии состоит в поддержании баланса между коррекцией энцефалопатии и профилактикой истощения. При этом большую часть должны составлять растительные белки из–за высокого содержания волокна и низких количеств ароматических аминокислот. Подобная диета не рекомендована для длительного применения. Таким образом, желательно проведение подробной беседы с пациентом и его родственниками для объяснения необходимости и методов ограничения белка в пище. Комбинированная терапия Лактулоза (Дюфалак) – препарат, который метаболизируется в толстой кишке сахаролитическими бактериями (Bifidobacterium, Lactobacillus) до короткоцепочечных жирных кислот, что приводит к подкислению кишечного содержимого, подавляет рост протеолитической микрофлоры (Clostridium, Enterobacter, Bacteroides) и за счет этого снижает продукцию аммиака. Кроме того, снижение pH в толстом кишечнике приводит к ускорению продвижения кишечного содержимого, что сокращает время на образование аммиака и ускоряет его выведение. Рекомендуемая доза Дюфалака составляет от 30 мл перорально 2–4 раза/сут. Однако чувствительность к Дюфалаку индивидуальна, вследствие чего рекомендовано инструктировать пациентов о необходимости самостоятельного титрования дозы препарата до постепенного достижения 3–5 полужидких испражнений в сутки. К сожалению, наиболее часто допускаемая врачами ошибка при лечении энцефалопатии – упущение информирования пациентов о правильном использовании Дюфалака. Возможные побочные эффекты терапии лактулозой в случае применения высоких доз включают: ощущение чрезмерно сладкого вкуса, риск повышения содержания глюкозы в крови у больных диабетом, вздутие живота и метеоризм. Перорально лактулоза показана пациентам с I или II стадией энцефалопатии, а в случае развития тяжелой энцефалопатии или печеночной комы (III или IV стадия) Дюфалак следует вводить через назогастральный зонд. В некоторых клиниках предпочитают проведение клизм с Дюфалаком, так как они задерживаются в ободочной и толстой кишке, что позволяет увеличить дозу (клизмы: 300 мл Дюфалака плюс 700 мл воды из крана) и избежать риска аспирации у пациентов, который возрастает в подобных ситуациях. Несмотря на высокую эффективность этого средства, его применение у больных с тяжелой энцефалопатией требует тщательного контроля. Лактулоза является неадсорбируемым дисахаридом. Дюфалак препятствует кишечному синтезу аммиака по ряду механизмов. Конверсия Дюфалака в молочную кислоту – результат расщепления ее сахаролитическими бактериями. В итоге происходит подкисление кишечного содержимого, что способствует преобразованию NH3 в NH4+ и препятствует прохождению NH3 из кишечника обратно в кровь. Кроме того, подавляется рост бактерий кишечной палочки, что приводит к увеличению уровней лактобактерии (рис. 2). Первоначальные доза Дюфалака составляет 90–120 мл/сут., ежедневно 30–45 мл 2–3 раза/сут. Доза может быть увеличена. Пациенты должны быть проинструктированы по сокращению дозирования Дюфалака в случае диареи, спастических болей в животе или вздутия живота. Критерием эффективности лечения является наличие мягкого стула 2–3 раза/сут. Передозировка может привести к сильной диарее, нарушению электролитного равновесия и гиповолемии. На протяжении почти четырех десятилетий лактулоза являлась предметом клинических испытаний, которые продемонстрировали эффективность препарата в лечении ПЭ. Антибиотики Неомицин, метронидазол, ванкомицин, фторхинолоны рекомендованы с целью снижения избыточной контаминации микрофлоры ободочной кишки. Первоначальная дозировка неомицина составляют 250 мг перорально 2–4 раза/сут. Лечение аминогликозидами имеет побочные эффекты: ототоксичность и нефротоксичность, которые препятствуют использованию препаратов. Рифаксимин – антибиотик широкого спектра действия, является полусинтетическим производным рифамицина, который необратимо связывает b–субъединицы фермента бактерий, ДНК–зависимой РНК полимеразы и, следовательно, ингибирует синтез РНК и белков бактерий. В результате необратимого связывания с ферментом рифаксимин проявляет бактерицидные свойства в отношении чувствительных бактерий. Препарат обладает широким спектром противомикробной активности, включающим большинство грамотрицательных и грамположительных, аэробных и анаэробных бактерий, вызывающих желудочно–кишечные инфекции. В 2005 г. препарат был рекомендован для лечения ПЭ. В отличие от неомицина, его профиль переносимости сравним с плацебо. Несколько клинических испытаний показали, что рифаксимин в дозе 400 мг, принятых 3 раза/сут., сравним по эффективности с лактулозой с целью коррекции симптомов ПЭ. Терапевтическая доза рифаксимина в лечении ПЭ требует титрования в зависимости от тяжести симптомов энцефалопатии. Рифаксимин эффективен при более низкой дозе (400 мг). Кроме того, длительность терапии варьирует (от 1 до 4 нед.). Продолжительное лечение рифаксимином может вызвать появление резистентности. Широкий антибактериальный спектр рифаксимина способствует снижению патогенной кишечной бактериальной нагрузки, которая обусловливает некоторые патологические состояния. Препарат снижает: – образование бактериями аммиака и других токсических соединений, которые в случае тяжелого заболевания печени, сопровождающегося нарушением процесса детоксификации, участвуют в патогенезе и симптоматике ПЭ; – повышенную пролиферацию бактерий при синдроме избыточного роста микроорганизмов в кишечнике. Выведение аммиака Для увеличения выведения аммиака используется L–орнитин L–аспартат. Основной механизм действия препарата – активация образования мочевины из аммиака через стимуляцию фермента карбамоил синтетазы орнитинового цикла и непосредственного участия аспартата в качестве субстрата цикла Кребса. В системе внутрипеченочного обезвреживания аммиака принимают участие 2 основные системы: перипортальный и перивенозный гепатоцит. Соответственно 2 основных механизма – синтез мочевины с помощью карбамоил–синтетазы в перипортальном гепатоците и синтез глутамина в перивенозном гепатоците. Орнитин усваивается митохондриями перипортальных гепатоцитов, где служит метаболитом в образовании мочевины и также активирует карбамоилфосфатсинтетазу – фермент, ускоряющий синтез мочевины. Орнитин участвует в синтезе полиамина, что приводит к активации выработки НАДФ, увеличивая энергический запас митохондрий гепатоцита Орнитин аспартат: обезвреживает аммиак в перивенозных гепатоцитах и в мышечной ткани. В перивенозных гепатоцитах, в мышцах и головном мозге как дополнительная возможность утилизации аммиака работает цикл образования аминокислоты глутамина, где составная часть – аспартат – играет роль основного компонента в его синтезе. Аспартат превращается в аланин и оксалацетат, аланин, в свою очередь, снижает выделение энзимов из гепатоцитов (предотвращение снижения АТФ, снижение активности трансаминаз) – это способствует позитивному влиянию на пораженные гепатоциты. Орнитин аспартат снижает повышенный уровень аммиака в организме и, в частности, в головном мозге при нарушении дезинтоксикационной функции печени. Обладает выраженным эффектом в отношении ПЭ. Действие препарата связано с его участием в орнитиновом цикле мочевинообразования. Орнитин аспартат диссоциирует на составляющие компоненты – аминокислоты орнитин и аспартат, которые всасываются в тонкой кишке путем активного транспорта через кишечный эпителий и выводятся через цикл мочевины. За снижением синтеза мочевины при ацидозе следует повышение ионов аммония с мочой. При таких условиях нетоксичной формой, транспортирующей аммиак из печени в почки, служит глутамин. Режим дозирования внутрь – 1 пакетик гранулята, растворенный в 200 мл жидкости, 2–3 раза/сут. после еды при минимальных проявлениях энцефалопатии. При нарушении сознания в зависимости от степени тяжести состояния, внутривенно водят 20–40 г в течение 24 ч. Длительность инфузии, частота и продолжительность определяются индивидуально. Максимальная скорость инфузии – 5 г/ч. Рекомендуется растворять не более 6 ампул на 500 мл инфузионного раствора. Назначение аминокислот с разветвленной цепью (лейцин, изолейцин и валин) для предотвращения поступления ложных нейромедиаторов в ЦНС давно оправдало себя как потенциальная терапия ПЭ. ПЭ при острой печеночной недостаточности При острой (молниеносной) печеночной недостаточности всегда возникает ПЭ, которая быстро развивается из–за прогрессирующего снижения функции печени. Необходимо четко провести дифференциальную диагностику между симптомами отека головного мозга и ПЭ, возникающей при ОПН. Для этого рекомендовано проведение клинического обследования пациента, а в случае возникновения печеночной комы часто необходимо проведение измерения внутричерепного давления. Тактика ведения пациентов с энцефалопатией при ОПН без отека мозга аналогична таковой при ПЭ вследствие хронических заболеваний печени. Напротив, наличие отека мозга требует назначения маннитола и барбитуратов, а также подготовки к срочной трансплантации. При этом полностью исключают белок из потребляемой пищи, а субстраты энергии применяются внутривенно. Обоснованно и применение пероральной лактулозы у больных с ОПН и умеренной энцефалопатией (стадии I и II) для очищения кишечника. Клизмы с лактулозой рекомендованы для пациентов при более тяжелой энцефалопатии, применение пероральных средств у которых затруднено. Коррекция метаболических нарушений у больных с энцефалопатией при ОНП аналогична таковой при ОПН. При переходе ПЭ в III и IV стадию следует провести интубацию пациента для снижения риска аспирации. Таким образом, лечение ПЭ – это комбинированная терапия, которая на разных стадиях тяжести лечения включает терапию с использованием орнитина аспартата и Дюфалака (лактулозы). Режим дозирования орнитина аспартата: перорально 3–6 г 3 раза/сут. после еды при минимальных проявлениях энцефалопатии; внутривенно до 40 г в течение 24 ч при нарушении сознания, в зависимости от степени тяжести состояния (3–4–я стадии). Рекомендуемая доза Дюфалака (лактулозы) составляет от 30 мл перорально 2–4 раза/сут. При наличии неэффективности лактулозы в терапию включается рифаксимин.

Литература 1. Полунина Т.Е., Маев И.В., Полунина Е.В. Гепатология для практического врача /под редакцией Маева И.В.–М.: Авторская Академия 2009.– 350 с. 2. Полунина Т.Е. . Маев И.В. Алкогольное поражение печени Медицинский совет, №2. 2009 с.10–19 3. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита: Практическое руководство: Пер. с нем. / Под редакцией А.А. Шептулина. М :Геотар Медицина 2000.– 432с. Bianchi GP. 4. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевание печени и желчевыводящих путей: Практич. Рук.: Пер.с анг. /под редакцией З.Г. Апросиной .Н.А. Мухина.–М.: Гэотар Медицина, 1999.–864с. 5. Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю., Буеверов А.О. Печеночная энцефалопатия и методы ее метаболической коррекции // Болезни органов пищеварения. – 2001. – №1. – С. 25–27. 6. Bianchi GP, Marchesini G, Fabbri A, et al. Vegetable versus animal protein diet in cirrhotic patients with chronic encephalopathy. A randomized crossover comparison. J Intern Med 1993; 233:385–92 7. Blei AT. Hepatic encephalopathy. In: Bircher J, Benhamou JP, McIntyre N, et al, editors. Oxford textbook of clinical hepatology. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 1999. p. 765–83. 8. Conn HO, Leevy CM, Vlahcevic ZR, et al. Comparison of lactulose and neomycin in the treatment of chronic portal–systemic encephalopathy. A double blind controlled trial. Gastroenterol 1977;72(part 1):573–83. 9. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K et al. Hepatic encephalopathy: definition, nomenclature, diagnosis, and quantification: final report of the working party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna, 1998. Hepatology 2002;35:716–21. 10. Larsen FS, Hansen BA, Blei AT. Intensive care management of patients with acute liver failure with emphasis on systemic hemodynamic instability and cerebral edema: a critical appraisal of pathophysiology. Can J Gastroenterol 2000;14(Suppl D): 105–11D. 11. Marchesini G, Bianchi G, Merli M, et al. Nutritional supplementation with branched–chain amino acids in advanced cirrhosis: a double–blind, randomized trial. Gastroenterol 2003;124: 1792–801. 12. Mas A, Rodes J. Sunyer L, et al. Comparison of rifaximin and lactitol in the treatment of acute hepatic encephalopathy: results of a randomized, double–blind, double–dummy, controlled clinical trial. J Hepatol 2003;38:51–8. 13. Mullen KD, Dasarathy S. Hepatic encephalopathy. In: Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC, editors. Schiff ’s diseases of the liver. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott–Raven Pubs; 1999, p. 545–74. 14. Munoz S. Difficult management problems in fulminant hepatic failure. Sem Liv Dis 1993;13:395–413. 15. Munoz S. Nutritional therapies in liver disease. Sem Liv Dis 1991;11:278–91. 16. Ong JP, Aggarwal A, Krieger D, et al. Correlation between ammonia levels and the severity of hepatic encephalopathy. Am J Med 2003;114:188–93.

Какие симптомы характерны

Симптомы печёночной энцефалопатии:

раздражительность;
апатия;
снижение работоспособность;
заторможенность, вплоть до нарушения сознания;
снижение памяти;
тошнота;
нарушение сна: сонливость днем и бессонница в ночное время;
одышка;
фиксированный взгляд;
потеря интереса к ранее любимым вещам;
чередование раздражительности с чрезмерно весёлым настроением;
нарушение письма;
невозможное выполнение простых заданий, например, последовательное связывание чисел (тест Рейтана);
речь замедленная и монотонная.

На ранних стадиях печёночной энцефалопатии у пациентов могут отмечаться лишь незначительные изменения в поведении, которые окружающие могут списать на последствия употребления алкоголя: