Печеночная кома: причины развития, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.

Этот сайт сделан экспертами: токсикологами, наркологами, гепатологами. Строго научно. Проверено экспериментально.

Автор этой статьи, эксперт: Гастроэнтеролог-гепатолог Екатерина Кашух

Вкратце: Нелеченный гепатит, цирроз и другие заболевания печени приводят к сильному поражению органа и нервной системы. Разовьётся печёночная энцефалопатия, которая завершается печёночной комой. Чем позже больной обратился к врачу, тем меньше шансов его спасти.

• Причины развития печёночной комы
• Симптомы развития болезни
• Как лечат больного
• Прогноз при печёночной коме

Печёночная кома представляет собой завершающий этап в прогрессировании печёночной недостаточности. Данное состояние способно возникнуть в процессе прогрессирования острых и хронических болезней печени. Обычно это проявление тяжёлого цирроза печени. В результате развития коматозного состояния наблюдается появление симптомов повреждения центральной нервной системы.

Что такое печеночная кома

Печеночная кома – это тяжелое состояние организма, которое развилось в результате острых воспалительных процессов и хронических заболеваний печени. Несмотря на то, что многие сразу попадают под экстренную госпитализацию, прогноз выживаемости при таком диагнозе неутешительный.

Болезнь сопровождается потерей сознания, отсутствием естественных рефлексов, нарушениями кровообращения. Печеночная кома не возникает как отдельное заболевание, она является осложнением длительных нарушений в функциональности органа. Часто ей предшествует хроническая недостаточность, при которой отсутствовало соответствующее лечение и поддержание здоровья.

Тяжелое состояние развивается при накапливании в организме продуктов обмена веществ (фенолов, аммиака, других), которые должны выводиться естественным путем. Из-за их скопления проявляется токсическое действие, которое затрагивает головной мозг. Именно поэтому печеночная кома сказывается на работе центральной нервной системы, а именно на угнетении ее функций.

Кома печеночная (острая дистрофия печени)

Печеночная кома — это нейрофизиологический синдром, который является заключительным этапом печеночной недостаточности. Заболевание сопровождается тяжелым расстройством центральной нервной системы: нарушением сознания, патологией рефлексов, параличом дыхания.

Печеночная кома характеризуется высокой летальностью даже на фоне интенсивной терапии. Тяжелая мозговая дисфункция регистрируется примерно у 30% пациентов с печеночной недостаточностью. Отек головного мозга является основной причиной смерти у 82% пациентов.

ПРИЧИНЫ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОМЫ

Чаще всего причиной печеночной комы является нарушение функционирования печени вследствие хронического заболевания (цирроза, гепатита, рака и др). Подорвать работу органа также может:

• желудочно-кишечное кровотечение;
• длительное злоупотребление алкоголем;
• сепсис;
• разлитой перитонит;
• прием некоторых лекарственных препаратов (противовоспалительные, противотуберкулезные и т.д.);
• длительное хирургическое вмешательство.

При воздействии ядов (отравлении грибами, алкоголем, промышленными ядами), вирусных гепатитах, тяжелых инфекционных заболеваниях, хирургическом шоке может развиться молниеносная печеночная недостаточность, которая в короткий срок приводит к печеночной коме.

ПАТОГЕНЕЗ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОМЫ

Печеночная кома характеризуется:

• накоплением церебротоксических веществ в крови: аммиака, фенолов, коротких цепочных кислот (жирных), меркаптана;
• снижением уровня сахара (гипогликемия), которое приводит к энергетическому дефициту мозга;
• изменением кислотно-щелочного равновесия, которое освобождает пути к проникновению в клетки аммиака;

  
  У пациента с печеночной комой наблюдаются нарушения сознания

• гипоксемией (низким уровнем кислорода в крови);
• дисфункцией почек, приводящей к метаболической энцефалопатии (полному нарушению функциональности мозга).

СИМПТОМЫ И СТАДИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОМЫ

Печеночная кома проходит три стадии, которым предшествует сильнейшая головная боль, невозможность принятия пищи из-за потери вкусовых ощущений, жжение кожи.

1. Прекома – начальное состояние, которое характеризуется нарушениями сна, беспричинной эйфорией или грустью, заторможенным мышлением. Из физиологических симптомов наблюдается потливость, холодные руки, печеночный запах изо рта, лихорадка, иногда желтуха, боли в эпигастральной области (живот). Диалог с больным еще возможен;
2. Угрожающее для больного состояние. Потеря сознания и ориентации в пространстве, провалы в памяти, замедление речевых процессов, бред. Депрессия, резкое возбуждение, галлюцинации. Нарушаются рефлексы: это проявляется в подергивании мышц, оцепенении, судорогах.
3. Кому. Человек теряет сознание, у него отсутствуют рефлексы, мышцы ригидны (сопротивляются любому движению). Дыхание гипервентиляционное, реакция зрачков отсутствует, судороги. Сфинктеры парализованы. Без медпомощи наступает паралич дыхания.

Нет однозначного ответа, сколько длится та или иная стадия. Продолжительность зависит от индивидуальной выносливости организма и адекватности лечения сопутствующего заболевания.

Помимо психоневрологической симптоматики, печеночная кома сопровождается признаками гепатоклеточной недостаточности. Характерна желтушность кожных покровов, типичный печеночный запах, тахикардия, гипертермия, геморрагический синдром.

ДИАГНОСТИКА ПЕЧЕНОЧНОЙ КОМЫ

Диагностику печеночной комы лучше проводить в присутствии родственников, которые смогут рассказать врачу о времени появления первых симптомов, скорости их прогрессирования. При осмотре доктор обнаруживает желтушность кожных покровов, печеночный запах изо рта.

Для коррекции кислородного голодания головного мозга пациенту в печеночной коме внутривенно вводят глюкозу

Для выявления признаков гепатоклеточной недостаточности нужны лабораторные исследования (биохимический, клинический анализ крови). Электроэнцефалограмма позволяет оценить функциональную активность мозга. Дополнительно могут быть назначены компьютерная томография, МРТ головного мозга, магнитно-резонансная спектроскопия.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОМЕ

Больной в состоянии печеночной комы должен быть экстренно госпитализирован в отделение интенсивной терапии. Крайне важна скорость действий, так как это состояние угрожает жизни человека. Врачам необходимо быстро установить причину кому и устранить этиологический фактор.

Первые действия при печеночной коме:

• мониторинг пульса и ЭКГ;
• контроль внутричерепного давления;
• искусственная вентиляция легких;
• глубокая седация при помощи фентанила и пропофола;

  
  Своевременное посещение врача и лечение поможет избежать тяжелых последствий заболеваний ЖКТ

• внутривенное введение раствора глюкозы для коррекции кислородного голодания головного мозга;
• при сильном снижении уровня гемоглобина показана гемотрансфузия.

Для лечения внутричерепной гипертензии и отека мозга, которые наблюдаются у 85% пациентов, используют ИВЛ, седацию и восстановление электролитного и газового состава крови. С целью профилактики инфекционного заражения применяют антибиотики.

В состоянии печеночной комы у человека происходит стрессовое повреждение слизистой оболочки пищеварительного тракта. Чтобы не произошло желудочно-кишечного кровотечения, больному назначают гастроэнтеропротекторы на основе ребамипида (ребагит) и ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Для того, чтобы аммиак меньше всасывался в кишечнике и не так сильно повреждал головной мозг, применяют препараты лактулозы. Для ускорения опорожнения кишечника ставятся клизмы с раствором сульфата магния. Конечно, назначается терапия с гепатопротекторами (урсодезоксихолевая кислота, урсосан), чтобы повысить защиту клеток печени.

При терминальной печеночной недостаточности и коме единственным эффективным методом лечения является трансплантация печени.

ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА

Выживаемость при печеночной коме не превышает 20%, наибольшая смертность наблюдается среди пациентов в возрасте до 10 лет и старше 40.

Профилактика печеночной комы состоит в:

• Адекватном лечении печеночных болезней;
• Приеме медицинских препаратов только по назначению врача;
• Исключении самостоятельного лечения лекарствами, а также народными средствами (травы, отвары, настойки и пр.);
• Недопущении отравления токсическими веществами, использовании средств индивидуальной защиты (СИЗ);
• Правильном питании, ограничении алкоголя.

Виды

В зависимости от клинических проявлений выделяют несколько видов печеночных ком:

• Эндогенного типа. Токсические вещества содержатся в большом количестве в крови, вырабатываются в ней, разносятся кровотоком по всему организму. Основная причина комы эндогенного типа – это токсические поражения печени. Часто они появляются при хроническом алкоголизме, когда развивается метаболический ацидоз, затем алкалоз, позже действие ядов затрагивает головной мозг.
• Экзогенного типа. Токсические вещества попадают напрямую в кровь, сама печень остается не задетой. Кома экзогенного типа часто развивается при печеночных заболеваниях с ярко выраженными портокавальными анастомозами.
• Смешанного типа. Означает сочетание эндогенных и экзогенных факторов. При этом количество токсических веществ в организме увеличивается интенсивно, они находятся в кровотоке, разных органах ЖКТ, в скорости происходит поражение головного мозга.

Также существует четвертый вид – ложная печеночная кома. Основная причина ее развития – дефицит калия, развивающийся на фоне хронического цирроза печени. Человек может неправильно или в чрезмерном количестве принимать мочегонные препараты, которые вымывают это вещество. Дефицит калия также может возникать на фоне частой диареи, рвоты, когда организм все время борется с обезвоживанием. Постепенно развивается метаболический алкалоз, из-за которого клетки аммиака проникают в головной мозг, поражают его.

Стадии и симптомы

Тяжелое состояние организма при печеночной коме развивается постепенно. Интенсивность прогрессирования воспалительных процессов зависит от причин, которые их провоцируют, общего состояния организма человека, наличия хронических заболеваний, других факторов.

Выделяют такие стадии комы:

• Прекома. Симптомы печеночной комы на этой стадии затрагивают психическое состояние человека. У него появляются повышенная тревожность, тоскливость, неоправданные страхи, нарушения сна, снижение работоспособности. Периодически возникает спутанность и потеря сознания. Со стороны органов ЖКТ наблюдаются тошнота, рвота, частые боли в животе.
• Угрожающая стадия (декомпенсированная). Для нее характерны выраженные нарушения сознания, при которых человек не может себя контролировать. Часто случаются обмороки, галлюцинации, провалы в памяти. Серьезно нарушается координация движений, человеку сложно пройти по прямой линии, он быстро устает, руки все время дрожат. Появляется затруднений дыхания – оно становится шумным, прерывистым.
• Полная кома. Человек полностью теряет сознание, рефлексы, в том числе патологические, абсолютно отсутствуют. Кожные покровы приобретают ярко выраженный желтый цвет, что позволяет врачам быстро определить причину отсутствия сознания. Во время диагностики обнаруживается, что размеры печени намного меньше нормы.

При полной коме проявляются разные нарушения дыхания, чаще диагностируют дыхание Чейна-Стокса (с постоянно меняющейся частотой) или Куссмауля (глубокое, шумное)

Признаки ухудшения состояния развиваются поочередно, в зависимости от стадии комы.

Причины

Печеночная кома является наиболее тяжелой стадией печеночной энцефалопатии, алгоритм ее развития одинаковый во всех случаях:

Пакозатели анализов крови при циррозе печени

• происходит нарушение обменных процессов;
• продукты обмена не выводятся из организма естественным путем, накапливаются либо токсины сразу попадают в кровоток;
• при увеличении их количества происходит воздействие ядов на центральную нервную систему;
• при поражении токсинами головного мозга наступает кома.

Причин, из-за которых происходят эти процессы, много, часто ими оказываются острые или хронические заболевания печени. К ним относятся гепатиты разных видов (алкогольный, вирусный, токсический), цирроз, появление и увеличение новообразований в печени, всевозможных болезней, связанных с общей интоксикацией.

Распространенная причина – осложнения после проведенной операции по портокавальному шунтированию.

Существуют также предрасполагающие факторы, которые сами по себе не могут вызвать такое тяжелое патологическое состояние, но могут поспособствовать его развитию на фоне острых или хронических болезней печени. К ним относятся:

• вредные привычки в питании, злоупотребление жирной, жареной, другой тяжелой пищей;
• употребление чрезмерного количества белка;
• длительные диарея, рвоты, развитые на фоне заболеваний ЖКТ, которые остаются без должного лечения и приводят к обезвоживанию;
• частый или неконтролируемый прием мочегонных средств;
• неконтролируемое применение седативных лекарственных средств.

Некоторые диеты для похудения предлагают ежедневный прием мочегонных препаратов. Если начать их принимать без назначения врача, можно вызвать обезвоживание, ухудшение работы печени, что приведет к серьезным последствиям.

Вирусные гепатиты (Viral Hepatisis)

К каким врачам обращаться

Любой вирусный гепатит – это инфекционное заболевание и лечат его, прежде всего, врачи-инфекционисты. Кроме того, есть и другие специалисты по заболеваниям печени (гастроэнтерологи и гепатологи), которые также принимают самое активное участие в лечении пациентов, страдающих вирусными гепатитами.
Лечение вирусного гепатита
При острых гепатитах легкой степени тяжести лечение можно проводить амбулаторно, среднетяжелые и тяжелые формы лечатся в стационаре. При хронической патологии (вне значимого обострения) лечение проводится на дому. В случаях выраженного обострения или декомпенсации показана госпитализация в инфекционный стационар.

Назначается базисное лечение, которое включает в себя щадящий режим и специализированную диету — исключают жареные, копченые, маринованные продукты, тугоплавкие жиры (свинину, баранину), алкогольные и газированные напитки. Рекомендуется обильное питье (до 2–3 литров в сутки).

Применяют дезинтоксикационные мероприятия (внутривенное введение гемодеза, раствора глюкозы с витамином С или с эссенциале, назначают прием лактулозы). При необходимости рекомендованы сорбенты, гепатопротекторы, антиоксиданты, диуретики, пробиотики, антигистаминные, противовоспалительные и гормональные средства, витамины.

Альфа-интерферон оказывает иммуномоделирующий и противовирусный эффекты, угнетает синтез белков вируса, усиливает активность естественных клеток-киллеров при гепатитах В и С.

В случае хронического течения болезни может потребоваться назначение препаратов прямого противовирусного действия, приводящих к полному исчезновению вируса гепатита С или стойкому подавлению репликации вирусов при гепатитах B и D. Вирус гепатита В способен встраиваться в генетический материал человека, в связи с чем излечиться от этой болезни полностью не удается. Лечение гепатита В с дельта-агентом – это одна из самых трудных задач в гепатологии сегодня.

Осложнения

Осложнениями вирусных гепатитов могут стать функциональные и воспалительные заболевания желчных путей, а также печеночная кома, которая наступает из-за массивного омертвения (некроза) клеток печени и приводит к летальному исходу практически в 90% случаях. Гепатиты В и С опасны развитием хронического процесса и являются самой распространенной причиной цирроза и рака печени.

Самое тяжелое течение заболевания вызывает сочетание двух и более вирусов. В этом случае прогноз крайне неблагоприятный. Часто признаки хронического вирусного гепатита слабо выражены, что позволяет человеку до поры до времени не обращать внимания на болезнь. Нередко явные клинические проявления заболевания обнаруживаются уже на стадии цирроза печени.

Помимо развития цирроза и рака печени была доказана связь хронического гепатита С с В-клеточной лимфомой — поражением эндокринных желез, органов зрения, кожи, мышц, суставов, нервной системы, желчных путей.

Профилактика вирусного гепатита

На сегодняшний день самым эффективным методом профилактики вирусного гепатита является вакцинация:

• Вакцина от гепатита А вводится двукратно и формирует защиту от заболевания на срок до 20 лет. В России в Национальный календарь профилактических прививок вакцинация против вирусного гепатит А включена по эпидемическим показаниям.
• Вакцинация против гепатита В (N532) позволяет защититься не только от вируса гепатита В, но и от дельта-агента. В России вакцинация проводится в рамках Национального Календаря Профилактических прививок. Если у новорожденного не выявлены противопоказания, первая прививка делается в роддоме, в первый день жизни. Через один месяц делается вторая, а третья через 6 месяцев после начала вакцинации.
• Специфической вакцины против гепатита С не существует. Несколько вакцин находятся в стадии разработки.

К неспецифической профилактике вирусных гепатитов относится обеспечение безопасности пищевых продуктов и воды (гепатиты А и Е), тщательная проверка донорской крови, стерильное инъекционное оборудование и инфекционный контроль (гепатиты В и С).
Меры профилактики гепатитов просты и доступны:

• Строгое выполнение правил личной гигиены: мытье рук перед едой, после посещения туалета, при возвращении с работы, прогулки, отказ от использования чужого маникюрного инструмента, зубной щетки, бритвы.
• Избегать контактов с биологическими жидкостями посторонних людей. При обработке ран пользоваться одноразовыми перчатками.
• Овощи, ягоды, фрукты, зелень мыть под сильным напором водопроводной воды, ополаскивать кипяченой водой.
• Употреблять для питья только кипяченую или бутилированную воду. Не купаться в загрязненных водоемах.
• При выявлении парентеральных гепатитов необходимо обследовать и полового партнера, выполнять все назначения лечащего врача.
• Избегать контакта с использованными шприцами, иглами и другим инструментарием медицинского и немедицинского назначения.

Источники:

1. ;
2. ;
3. ;
4. ;
5. ;
6. ;
7. ;

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Диагностика

Чем раньше проведется диагностика и установятся причины тяжелого состояния человека, тем больше вероятность успешного выздоровления. Во время прекомы, то есть первой стадии, больные часто сами обращаются в клинику за помощью, во время второй даже добраться до больницы им сложно. Заметив первые признаки прекомы у себя или близких, важно отреагировать сразу, пока сознание не утеряно, другие осложнения не развились.

Поводом для беспокойства часто становится изменения в психическом состоянии (депрессия, апатия, страхи, другие), человека побуждают обратиться в больницу близкие

Диагностика включает в себя такие лабораторные и инструментальные исследования:

• Психометрическое тестирование. С помощью тестов опытный врач сразу обнаружит изменения в деятельности центральной нервной системы, оценит степень их развития.
• Анализ крови. Из-за метаболического алкалоза увеличивается содержание аммиака в крови, что можно определить, сдав клинический анализ или биохимию.
• Анализ спинномозговой жидкости. В ней увеличивается показатель белка и некоторые другие.
• МРТ. Позволяет оценить состояние головного мозга, степень его поражения, морфологические изменения в его тканях.

Исследование больного проводится экстренно, независимо от того, на какой стадии развития находится кома. Продолжительность каждой из них может быть короткой и состояние человека резко ухудшится.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ), или портосистемная энцефалопатия, — это потенциально обратимый синдром нарушения функций головного мозга у больных с прогрессирующей печеночной недостаточностью. Однако П.Э. не является единой категорией и может отражать клинические проявления обратимой метаболической энцефалопатии, атрофии головного мозга в результате гепатоцеребральной дистрофии, отека мозга, либо любую комбинацию этих состояний. Механизмы, нарушающие функции головного мозга при печеночной недостаточности, до сих пор полностью не изучены, однако ясно, что они напрямую связаны с печеночной недостаточностью и нарушением обмена аммиака. Если основное заболевание печени не поддается лечению, ПЭ ассоциируется с плохой выживаемостью и высоким риском рецидива [1, 2]. Даже в самой мягкой форме ПЭ снижает качество жизни, обусловленное состоянием здоровья, и является фактором риска эпизодов тяжелой ПЭ [3, 4].

Патогенез

Несмотря на более чем 100-летниюю историю исследований, патогенез ПЭ до сих пор не совсем ясен. В основном это связано с трудностями изучения головного мозга пациентов с ПЭ in vivo

. Большинство опубликованных данных получены из экспериментальных моделей ПЭ, которые далеки от совершенства. Наиболее распространенные гипотезы патогенеза отражают роль нейротоксинов, нарушение нейротрансмиссии вследствие метаболических нарушений при печеночной недостаточности, изменение энергетического метаболизма мозга, аминокислотный дисбаланс, системный воспалительный ответ и нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера [5—7]. Различные гипотезы патогенеза ПЭ не являются взаимоисключающими. Вероятно, что многие из описанных нарушений могут воздействовать одновременно и в конечном итоге приводить к развитию ПЭ.

Нейротоксины.

Наиболее изученным нейротоксином, связанным с ПЭ, является аммиак, который образуется главным образом в желудочно-кишечном тракте и по воротной вене поступает в печень. Здоровая печень обезвреживает поступающий в нее аммиак путем преобразования в глутамин, тем самым предотвращая его проникновение в системный кровоток. При прогрессирующих заболеваниях печени увеличение концентрации аммиака в крови происходит как вследствие нарушения его преобразования печенью в глутамин, так и в результате порто-системного шунтирования, при котором кровь, минуя печень, поступает в системный кровоток [3].

При повышении концентрации аммиака в крови он проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает нейротоксический эффект прежде всего на астроциты, наиболее многочисленные клетки головного мозга, тесно связанные с функционированием нейронов. Ключевым механизмом развития ПЭ является отек астроцитов вследствие гипераммониемии [8—11].

Избыток аммиака приводит к накоплению образующегося в астроцитах глутамина, что сопровождается увеличением внутриклеточной осмолярности и в больших концентрациях вызывает отек мозга [12].

Нарушение нейротрансмиссии.

В патогенезе ПЭ важную роль играют нарушения функционирования нейротрансмиттеров коры головного мозга и их рецепторов. В экспериментальных моделях печеночной недостаточности изучались нарушения нескольких нейромедиаторных систем. В большинстве этих работ описаны изменения в ГАМКергической нейромедиаторной системе, допаминергических, серотонинергических и глутаматергических нейротрансмиттерных системах [13, 14]. В частности, роль ГАМКергических влияний в развитии ПЭ может быть связана с активацией бензодиазепиновых рецепторов головного мозга и связанным с этим увеличением синтеза нейростероидов [15].

Аминокислотный дисбаланс.

Важную роль в патогенезе ПЭ играет аминокислотный дисбаланс в виде увеличения уровня ароматических аминокислот (тирозина, фенилаланина, триптофана), являющихся предшественниками ложных нейротрансмиттеров, и снижением содержания аминокислот с разветвленной цепью (валина, лейцина, изолейцина). В этих условиях происходит избыточное поступление в головной мозг ароматических аминокислот, которые служат исходным продуктом для синтеза ложных нейротрансмиттеров. Эти сдвиги в составе аминокислот также сопровождаются снижением синтеза допамина, что также способствует образованию ложных нейротрансмиттеров [16].

Клиника

Клиническая картина при ПЭ представляет собой широкий спектр неспецифических неврологических и психических нарушений [17]. Признаки энцефалопатии у пациентов с хроническими заболеваниями печени зависят от этиологии основного заболевания, характера и тяжести патогенных факторов.

Выраженность ПЭ варьирует от латентной (0 стадия) и легкой степени (I стадия) до комы (IV стадия). При минимальной ПЭ она проявляется преимущественно нарушениями абстрактного мышления и общим негрубым снижением когнитивных функций без нарушений памяти, интеллекта, речи, способности к обучению, которые остаются сохранными в течение длительного времени [18, 19]. У некоторых больных с печеночной недостаточностью в течение ряда лет выявляют лишь нарушения высших функций мозга без какой-либо иной неврологической симптоматики [20].

По мере прогрессирования ПЭ нарастают изменения личности, такие как апатия, раздражительность и снижение контроля над поведением, а также появляются явные изменения в сознании и двигательной функции [21]. Часто наблюдаются нарушения цикла сна и бодрствования с чрезмерной сонливостью в дневное время, хотя полное нарушение цикла сна и бодрствования обычно отсутствует [22—24]. С нарастанием печеночной недостаточности развивается прогрессирующая дезориентация во времени и пространстве, нарушение поведения, возникают эпизоды спутанности сознания с возбуждением или сонливостью, ступор и, наконец, кома [25]. В консенсусе Международного общества по печеночной энцефалопатии и азотистому обмену (International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism — ISHEN) появление дезориентации или астериксиса («хлопающего» тремора) рассматривают как начальные признаки явной ПЭ [26].

У некоматозных пациентов с ПЭ наблюдают нарушение двигательных функций, такие как мышечную гипертонию, гиперрефлексию и положительный рефлекс Бабинского. С развитием комы глубокие сухожильные рефлексы обычно уменьшаются [27] и даже исчезают, хотя пирамидные знаки могут сохраняться. Иногда может возникать очаговый неврологический дефицит [28]. Судороги при ПЭ наблюдаются очень редко [29—31].

Частыми проявлениями заболевания являются экстрапирамидные нарушения в виде гипомимии лица, ригидности мышц, брадикинезии, гипокинезии, монотонности и замедления речи, паркинсоноподобного тремора и дискинезия с ограничением произвольных движений [27].

Астериксис («хлопающий тремор») часто отмечают в начальных и средних стадиях ПЭ, которые предшествуют ступору или коме. В действительности он является не тремором, а отрицательным миоклонусом и вызывается гиперэкстензией запястья пациента с разведенными пальцами. Примечательно, что психические и моторные нарушения при ПЭ могут быть выражены незначительно или не прогрессируют одинаково у разных пациентов, что приводит к трудностям в определении стадии ПЭ.

Классификация

Согласно практическим рекомендациям Американской ассоциации изучения болезней печени и Европейской ассоциации по изучению печени [32] ПЭ классифицируют по четырем признакам: в зависимости от причин, которые привели к ее развитию; по длительности и характеру течения; по тяжести течения (стадиям) и в зависимости от наличия провоцирующих (триггерных) факторов.

А — печеночная энцефалопатия в результате острой печеночной недостаточности;

В — портосистемное шунтирование в отсутствие цирроза печени (ЦП);

С — печеночная энцефалопатия у больных, страдающих циррозом.

Классификация ПЭ по длительности и характеру течения:

1) эпизодическая ПЭ;

2) рецидивирующая ПЭ — это приступы ПЭ, которые происходят с временным интервалом 6 мес или меньше;

3) персистирующая ПЭ представляет поведенческие нарушения, которые присутствуют постоянно и перемежаются с рецидивами явной ПЭ.

Классификация тяжести течения ПЭ по стадиям (шкала West Haven)

I. Минимальная (латентная) стадия: отчетливая клиническая симптоматика отсутствует, но отмечается нарушение стандартизированных психомоторных тестов (теста связи чисел, теста линии).

II. Первая (легкая) стадия: апатия, возбуждение, раздражительность, беспокойство, эйфория, быстрая утомляемость, нарушения ритма сна и бодрствования, легкий тремор, нарушение координации движений, астериксис.

III. Вторая (средняя) стадия: сонливость, летаргия, дезориентация во времени и пространстве, неадекватность поведения, астериксис, дизартрия, атаксия.

IV. Третья (тяжелая) стадия: сопор, выраженная дезориентация, нечеткая речь, гиперрефлексия, наличие патологических рефлексов (Гордона, Жуковского), миоклония, гипервентиляция.

V. Четвертая стадия: печеночная кома, децеребрационная ригидность, окулоцефалический феномен, отсутствие ответа на любые раздражители.

В зависимости от наличия провоцирующих (триггерных) факторов ПЭ подразделяют на непровоцируемую и провоцируемую (в данном случае должен быть указан провоцирующий фактор). Провоцирующие факторы (инфекции, желудочно-кишечное кровотечение, передозировка диуретиков, электролитные нарушения, запор) целесообразно выявлять для всех эпизодов ПЭ типа С и устранять в случае их наличия.

Диагностика

Диагностика явной ПЭ

Диагноз явной ПЭ основан на объективном клиническом обследовании. Оно предусматривает оценку симптомов ПЭ, а также исключение других причин нарушения функции головного мозга. В клинической картине у пациентов с явной ПЭ имеются симптомы заболеваний гепатобилиарной системы, например у большинства больных развитию ПЭ предшествует желтуха. Часто у пациентов с энцефалопатией можно выявить «печеночный» запах и гипервентиляцию [33]. Также диагноз ПЭ подтверждается выявлением провоцирующих факторов (инфекции, кровотечения и запоры и т. д.).

«Золотым стандартом» диагностики явной ПЭ являются критерии West-Haven, однако они имеют ограниченную диагностическую ценность из-за субъективности оценок, особенно при ПЭ I стадии, так как легкая гипокинезия, психомоторная заторможенность и рассеянность могут быть пропущены при клиническом осмотре. Ведущими диагностическими симптомами явной ПЭ является наличие у пациента дезориентации и астериксиса [32].

Для описания состояния пациентов со значительно измененным сознанием рекомендуется использовать шкалу оценки глубины комы Глазго (Glasgow Coma Scale — GCS). Шкала Глазго предусматривает подсчет баллов, отражающих выраженность реакции больного на раздражители. Определяют способность к открыванию глаз, характер двигательной и вербальной реакций на простые стимулы (голосовое обращение и боль). Коме предшествуют менее глубокие формы угнетения сознания: спутанность сознания, сопор и ступор.

Диагностика минимальной ПЭ

Минимальная ПЭ определяется как нарушения функций головного мозга, выявляемое с помощью тестов у пациентов с хроническим заболеванием печени, у которых нет дезориентации или не развился астериксис. Обследование таких пациентов может включать два основных вида тестов: психометрические и нейрофизиологические. ISHEN рекомендует использовать по крайней мере два теста, в зависимости от их доступности и местных условий. Важность тестирования на наличие минимальной ПЭ заключается в том, что это позволяет прогнозировать развитие явной ПЭ.

Для диагностики минимальной ПЭ рекомендуется проведение нейрофизиологических и психометрических тестов, среди которых наибольшую значимость имеют как простые, выполняемые на бумаге при помощи ручки (психометрическая шкала ПЭ), так и компьютеризированные (тест задержки времени реакции, тест Струпа, тест ингибиторного контроля и SCAN-тест) и нейрофизиологические (тест критической частоты слияния мельканий) тесты [32]. Электроэнцефалография позволяет выявлять изменения в корковой активности мозга при ПЭ, однако этот метод недостаточно специфичен, так как на него могут влиять сопутствующие метаболические нарушения и прием лекарственных средств.

Лабораторные тесты.

У пациентов с ПЭ выявляются сывороточно-биохимические печеночные синдромы различной степени выраженности в зависимости от преимущественной направленности патологических процессов в печени [34].

Синдром цитолиза, или синдром повреждения гепатоцитов (нарушение целостности, некроз гепатоцитов), характеризуется прежде всего повышением аминотрансфераз (аспартат- и аланинаминотрансфераза), а также других ферментов — лактатдегидрогеназы-5, альдолазы, орнитинкарбамилтрансферазы, сорбитдегидрогеназы, глутаматдегидрогеназы.

Синдром холестаза характеризуется повышением билирубина, главным образом, конъюгированного (прямого), щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, 5-нуклеотидазы, холестерина и желчных кислот.

Синдром воспаления характеризуется повышенным содержанием различных фракций глобулинов, диспротеинемией, повышением содержания сывороточных иммуноглобулинов.

В рекомендациях AASLD/EASL [32] отмечается, что у пациентов с хроническим заболеванием печени диагностическую или прогностическую ценность имеет только высокий уровень аммиака в крови. Однако если содержание аммиака находится в пределах нормальных значений, диагноз ПЭ вызывает сомнения. Повторные измерения уровня аммиака могут применяться для оценки эффективности лечения в случаях приема пациентами лекарств, снижающих уровень аммиака.

Компьютерная или магнитно-резонансная томография и другие методы визуальной диагностики не дают полной диагностической информации и имеют ограниченную ценность. В основном они используются для исключения структурных повреждений головного мозга у больных ЦП.

Дифференциальный диагноз

Рекомендации AASLD/EASL указывают на необходимость исключения других заболеваний, которые могут напоминать ПЭ [32]:

1) сахарный диабет (гипогликемическая, гипергликемическая и гиперосмолярная комы, лактатацидоз);

2) злоупотребление алкоголем (интоксикация, синдром отмены, синдром Вернике);

3) передозировка лекарственных препаратов (бензо-диазепинов, нейролептиков, опиоидов);

4) нейроинфекции и электролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкальциемия);

5) бессудорожная эпилепсия, психические заболевания;

6) внутримозговое кровоизлияние и ишемический инсульт;

7) деменция (первичная и вторичная);

повреждение головного мозга (травматическое, неопластическое, нормотензивная гидроцефалия, синдром обструктивного апноэ сна).

Лечение

Лечение ПЭ включает устранение провоцирующих факторов, диетические мероприятия и медикаментозную терапию. Устранение провоцирующих факторов является первоочередной задачей в лечении явной ПЭ, поскольку у 90% пациентов этого оказывается достаточно для улучшения состояния [32].

Диета

Коррекция нарушений белково-азотистого обмена имеет решающее значение в лечении всех степеней ПЭ, так как у 75% пациентов с ПЭ имеется белково-калорийная недостаточность средней или тяжелой степени, сопровождающаяся потерей мышечной массы. Длительное ограничение потребления белка вредно для больных ПЭ, так как потребность в белке у этих пациентов относительно выше, чем у здоровых лиц.

Поэтому, согласно рекомендациям AASLD/EASL, суточное потребление энергии следует поддерживать на уровне 35—40 ккал на 1 кг массы тела, а ежедневное потребление белка — в пределах 1,2—1,5 г/кг [32]. Ограничение потребления белка рекомендуется только в течение первых нескольких дней с момента развития ПЭ, но потом от этой меры следует отказаться. Белки животного происхождения следует замещать молочным и растительным белком, а также потреблять пищу, обогащенную аминокислотами с разветвленной боковой цепью.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия является важной частью лечения явной П.Э. При минимальной ПЭ в отсутствие ее клинических проявлений фармакотерапия, как правило, не применяется. В то же время она может назначаться этой категории пациентов в случаях заметного влияния минимальной ПЭ на качество жизни. Для коррекции ПЭ могут использоваться различные лекарственные средства (невсасывающиеся дисахариды, антибиотики, аминокислоты с разветвленной боковой цепью, L-орнитин- L-аспартат) с разным уровнем доказательств эффективности.

Невсасывающиеся дисахариды.

Лактулоза — синтетический дисахарид, который препятствует образованию аммиака. Лактулоза является препаратом первого выбора в лечении явной П.Э. Сироп лактулозы назначают по 25 мл каждые 1—2 ч до появления по крайней мере 2 дефекаций мягким или неоформленным стулом на протяжении суток. В дальнейшем доза препарата титруется индивидуально для поддержания 2- или 3-кратного опорожнения кишечника в течение суток [35]. Прием чрезмерно высоких доз лактулозы может привести к таким осложнениям, как аспирация, дегидратация, гипернатриемия, раздражение перианальных кожных покровов, а в некоторых случаях даже усугубить течение ПЭ [36].

Антибиотики.

Рифаксимин — невсасывающийся антибиотик, угнетающий аммониегенную протеолитическую бактериальную микрофлору кишечника [37]. Результаты ряда исследований показали эффективность рифаксимина в лечении П.Э. Согласно рекомендациям AASLD/EASL [32], рифаксимин является эффективным дополнением к лактулозе для профилактики рецидива явной ПЭ. В сравнительных исследованиях 3—6-месячная терапия рифаксимином способствовала улучшению когнитивных функций и снижению уровня аммониемии у пациентов с ПЭ [38]. Рифаксимин назначают в дозе 200—400 мг 2—3 раза/сут (1200 мг/сут) в течение 5—7 (до 14) дней.

Из других антибиотиков для лечения ПЭ по-прежнему применяется неомицин, для краткосрочной терапии может использоваться метронидазол, однако из-за побочных эффектов долгосрочное применение этих препаратов ограничено [39, 40].

Аминокислоты с разветвленными цепями.

В ряде исследований показана эффективность лечебного питания с потреблением пищи, обогащенной аминокислотами с разветвленной боковой цепью [15]. Благодаря преимущественному усвоению этих аминокислот, уменьшается относительное содержание ароматических аминокислот, служащих предшественниками ложных нейромедиаторов. Кроме того, аминокислоты с разветвленной боковой цепью способствуют увеличению мышечной массы, в результате чего усиливается детоксикация аммиака, которая частично происходит в скелетной мускулатуре. Рекомендации AASLD/EASL предусматривают только пероральный прием аминокислот с разветвленными цепями в качестве альтернативного или дополнительного средства лечения пациентов, не ответивших на традиционную терапию [41, 42].

L-орнитин-L-аспартат (LOLA).

Так как орнитин и аспартат играют основную роль в превращении аммиака в мочевину, прием LOLA способствует уменьшению клинических проявлении ПЭ. В течение последних 10 лет проведено несколько рандомизированных исследований, результаты которых показали высокую эффективность и безопасность применения этого препарата в лечении ПЭ [43]. LOLA выпускается в виде раствора для внутривенной инфузии и в форме гранулята для перорального приема. Стандартная схема применения предусматривает внутривенное капельное введение 20—30 г препарата в течение 7—14 дней с последующим переходом на пероральный прием 9—18 г/сут. Для достижения более быстрого и стойкого результата возможна комбинация внутривенного и перорального способов введения.

Флумазенил

— антагонист бензодиазепиновых рецепторов, непосредственно воздействующий на функции центральной нервной системы. Флумазенил применяется довольно редко, так как давая кратковременный эффект восстановления сознания, способствует лишь транзиторному улучшению психического состояния, но не влияет на выздоровление и показатели выживаемости [15].

Эффективность проводимой терапии определяется по обратному развитию клинической симптоматики.

При острой печеночной недостаточности с развитием печеночной комы и отека мозга лечение проводят в отделении интенсивной терапии с использованием тех же фармакопрепаратов, что и при хронической печеночной недостаточности, но в более высоких дозах.

Трансплантация печени при циррозе с рецидивирующей, плохо поддающейся консервативной терапии ПЭ позволяет увеличить продолжительность жизни больных. Средняя 5-летняя выживаемость больных после трансплантации превышает 72% [15].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail

Неотложная помощь

Лечение печеночной комы в домашних условиях невозможно, требуется квалифицированная медицинская помощь. Первое, что нужно сделать, чтобы помочь человеку – вызвать бригаду скорой помощи. Если больной находится в сознании, ему необходимо обеспечить покой, неподвижность, если психоэмоциональное состояние тяжелое – успокоить.

Если по приезду бригада скорой помощи расценивает состояние человека как критичное, оказывается помощь до его доставки в больницу. Она включает в себя:

• оксигенотерапию увлажненным кислородом;
• введение изотонических солевых растворов, чтобы устранить признаки шока, по возможности сохранить сознание;
• введение внутривенно быстродействующего глюкокортикоида;
• при необходимости введение антибиотика, его выбор рассматривается в индивидуальном порядке.

Неотложную помощь может оказать только врач, запрещается пытаться облегчить состояние больного самостоятельно, в том числе давая обезболивающие препараты.

Как лечат больного

Чаще всего у врачей есть возможность предотвратить развитие комы у человека, который вовремя обратился за медицинской помощью. В более редких состояниях пациенты поступают в больницу уже в коме.

В любом случае, печёночная кома — состояние, угрожающее жизни. Это значит, что пострадавшего лечат в отделении реанимации и интенсивной терапии. Самолечение и лечение дома родственниками недопустимо, все лекарства должны быть подобраны и назначены только врачом.

Так как кому легче предупредить, чем лечить, то профилактика её развития, в первую очередь, направлена на лечение основного заболевания печени:

• при вирусных гепатитах — терапия противовирусными средствами;
• в случае отравления поганкой — введение противоядия (антидота);
• при отравлениях другими веществами, в том числе алкоголем, — дезинтоксикация организма;
• в случае аутоиммунного гепатита необходимо назначение гормонов.

Цирроз печени — заболевание уже неизлечимое. Но можно не допустить его прогрессирования и (если это возможно) вовремя вылечить заболевание, которое может к нему привести.

Кроме мер, направленных на устранения причин поражения печени, врачи назначают симптоматическое лечение и терапию, снижающую вероятность осложнений болезней печени:

1. Например, антибиотикотерапия способствует снижению образования токсинов в кишке, и, соответственно, их влиянию на нервную систему.
2. Наряду с этим, для ускоренного выведения билирубина и токсинов из кишечника используют слабительные препараты.
3. Могут быть назначены препараты для устранения психомоторного возбуждения. Подбираются они обычно после консультации психиатра.
4. В диете врачи обычно рекомендуют снизить долю белка (предшественник токсина аммиака) и соли.

Однако указанные выше меры касаются состояний, предшествующих коме. Лечение пациента уже в состоянии комы — сложное и нередко безуспешное мероприятие, так как лекарств «от комы» нет. Все мероприятия в такой ситуации направлены на поддержание жизненных функций, по возможности — снижение степени интоксикации и поражения головного мозга.

Лечение

Лечение проводится в реанимационном отделении после госпитализации. Терапия назначается в индивидуальном порядке, учитываются степень комы и другие особенности пациента. Обычно лечение включает в себя:

• введение глюкокортероидов (если они уже были введены бригадой скорой помощи – через 8 часов);
• применение антибиотиков часто назначается Цефтриаксон, для большей эффективности вводится внутривенно;
• противовирусные препараты;
• Арнинин или глютаминовая кислота для нейтрализации действия аммиака;
• Допамин или его аналоги против артериальной гипертензии;
• детоксикационная терапия при общей интоксикации.

Раньше в нашей стране широко применялось переливание крови при печеночной коме, но сегодня все больше врачей предпочитают бескровные методы терапии, учитывая риски

В тяжелых случаях врачи сразу рекомендуют экстренную операцию по трансплантации печени. К сожалению, в нашей стране ее проведение осложняется нехваткой доноров и документальными вопросами. Поэтому многие предпочитают обращаться в зарубежные клиники. В случае успешного выздоровления врач дает клинические рекомендации, которые включают в себя соблюдение диеты, прием медикаментов пожизненно.

Иногда развивается печеночно-почечная кома или печеночная становится осложнением почечной. В таких случаях проводят гемодиализ, но вероятность летального исхода велика.

Какой прогноз и сколько живут после печеночной комы

Сколько живут пациенты после печеночной комы, зависит от своевременности начатого лечения и других факторов. Выживаемость составляет около 20%, часто люди умирают из-за того, что болезнь диагностировали вовремя, но она уже прогрессировала, а очереди на пересадку так и не дождались.

Некоторые живут несколько месяцев, другие до 10 лет, врачи объясняют это тем, что кома является осложнением. Многое зависит от того, сколько длится заболевание, спровоцировавшее кому, какой образ жизни вел человек, какие другие хронические болезни имеются.

Печеночная кома – это завершающий этап хронических или острых заболеваний органа, ее наступление свидетельствует о невнимательном отношении человека к здоровью, пренебрежении своевременным лечением. Зная патогенез, стадию, особенности ее течения, врачи подбирают лечение, однако прогноз на выздоровление часто неблагоприятный.