Астроцитома: клиническая картина, диагностика и лечение опухоли

Астроцитома – одна из распространенных опухолей мозга. Внутренняя часть опухоли часто содержит кисты, которые могут вырастать до больших размеров, вызывать сдавливание мозгового вещества.

Доброкачественные астроцитомы, расположенные в доступном месте, дают более хороший прогноз на продолжительность жизни, чем астроцитомы высокой злокачественности или доброкачественные астроцитомы, расположенные в недоступном для хирурга месте и имеющие большой размер опухоли. Чем раньше обнаружена опухоль, тем благоприятней прогноз при ее лечении.

В Юсуповской больнице занимаются диагностикой и лечением и астроцитом. Больница оснащена инновационным диагностическим оборудованием, позволяющим получить все диагностические услуги.

Этиология астроцитомы головного мозга

Точные причины появления опухоли до сих пор исследуются учеными. Однако можно выделить комплекс факторов, которые могут спровоцировать заболевание. В течение длительного времени ученые полагали, что астроциты по отношению к нейронам ЦНС выполняют исключительно поддерживающую функцию. Однако исследования последних лет доказывают, что астроциты также выполняют защитную функцию, поскольку они предотвращают травмы нейронов и поглощают собой химические вещества, появившиеся в результате их жизнедеятельности.

Пусковым механизмом для появления в мозгу опухоли может стать генетическая предрасположенность больного к онкологическим болезням. К причинам заболевания относятся также вирусы с высоким уровнем онкогенности, неблагоприятные условия внешней среды. Решающую роль в появлении опухоли может сыграть также профессиональная деятельность. Например, риску появления астроцитомы головного мозга подвержены работники, которые трудятся в сфере нефтепереработки и производства резины.

Фактором риска может также стать и радиоактивное облучение. Доказано, что у пациентов с другими формами рака, которые прошли курс радиотерапии, риск развития опухоли выше в несколько раз. Что касается возраста пациента, то астроцитома может появиться как у пожилых людей, так и у малышей. Тем не менее, средний возраст больных на момент постановки диагноза обычно составляет около 9-10 лет.

Биологическое поведение и динамическое наблюдение

Диффузные астроцитомы в литературе могут быть описаны как “астроцитомы низкой степени злокачественности” или как “доброкачественные астроцитомы”. По наблюдению за опухолями этой группы оказывается, что все они в своем развитии увеличивают степень анаплазии и дедифференцируются в опухоли с более высокой гистологической степенью градации по злокачественности: сначала до анапластической астроцитомы, а потом до глиобластомы, что является последовательной цепью в сценарии развития большинства глиом. Таким образом, данный класс опухолей является потенциально злокачественным, хоть и не имеет типичных признаков в этой стадии при микроскопии. Фибриллярная астроцитома в отношении других диффузных астроцитом имеет наиболее доброкачественное течение.

При динамическом анализе на серии наблюдений за опухолью с двусторонним поражением таламусов и моста мозга очевидно увеличение размеров образований, а так же развитие заместительной гидроцефалии на фоне атрофии мозгового вещества в силу опухолевой прогрессии и последствий лечения (рис.186).

Общие симптомы астроцитомы

Что касается общих симптомов, то они зачастую бывают вызваны токсическим воздействием клеток опухоли и повышенным внутричерепным давлением. Проявляются также общие симптомы:

• судороги;
• сильная головная боль;
• ослабление концентрации и запоминания;
• расстройства речи;
• ослабление зрения;
• неустойчивость походки;
• тошнота, рвота.

Также у больного могут наблюдаться галлюцинации, возникать проблемы с письмом и мелкой моторикой рук. Нередко у больных происходят перемены в характере и случаются частые перепады настроения. Общие симптомы заболевания могут быть как постоянными, так и иметь приступообразный характер. Во многом их проявление зависит от того, в какой именно зоне мозга появилась астроцитома.

Литература

• Б.В. Гайдар, Т.Е. Рамешвили, Г.Е. Труфанов, В.Е. Парфенов, Лучевая диагностика опухолей головного и спинного мозга — СПб: ООО ”Издтельство ФОЛИАНТ”, 2006г-336с.
• В.Н. Корниенко и И.Н.Пронин Диагностическая нейрорадиология Москва 2009г. 0-462.
• Abdullah ND, Mathews VP (1999) Contrast issues in brain tumor imaging. Neuroimaging Clin North Am 9(4):733–749 Abul-kasim K,
• Thurnher MM, Mckeever P et-al. Intradural spinal tumors: current classification and MRI features. Neuroradiology. — 2008;50 (4): 301-14.
• Agrawal V, Ludwig N, Agrawal A et-al. Intraosseous intracranial meningioma. AJNR Am J Neuroradiol. 2007;28 (2): 314-5
• Презентация «Позитронно-эмиссионная томография в неврологии и нейроонкологии» ИНСТИТУТ МОЗГА ЧЕЛОВЕКА им. Н.П.Бехтеревой РАН автор Е.С. Малахова.

Очаговые симптомы астроцитомы

Что касается очаговых симптомов заболевания, то они вызваны сдавливанием и разрушением опухолью церебральных участков, расположенных возле нее. А именно, если астроцитома расположена в лобной доле, больной жалуется на частые смены настроения и перемены в характере. Поражение височной доли мозга сопровождается затруднением координации, памяти и речи. Опухоль в теменной доли мозга проявляет себя сложностями с письмом и моторикой. Если астроцитома расположена в затылочной области, больной жалуется на галлюцинации и зрительные расстройства, в мозжечке — на трудности с сохранением равновесия.

Характеристика астроцитом

Астроцитомы – новообразования мозга, разросшиеся из астроцитов. Последние изучаются гистологией и представляют собой клетки нервной системы. Их задачей становится выполнение опорной и ограничительной функций. Они могут быть протоплазматическими, располагающимися внутри серого мозгового вещества, или волокнистыми, находящимися в белом веществе. Астроциты обеспечивают передачу необходимых организму элементов между нервными клетками и сосудами.

Опухоли такого типа могут появляться как в левых, так и в правых частях мозга. У взрослых обычно астроцитомы образуются в белом веществе или стволе мозга. Детям же чаще всего приходится столкнуться с опухолью мозжечка или зрительного нерва. Внутри самой опухоли могут появляться кисты. Развиваются они очень медленно, но могут достичь значительных размеров и негативно воздействовать на доли головного мозга. Иногда при диагностике сами астроцитомы тоже оказываются довольно крупными, из-за чего четких границ определить становится невозможно.

По МКБ астроцитомы относят к категории злокачественных образований с кодом C71. Дополнительно уточняется расположение опухоли. Если новообразование носит доброкачественный характер, то код заболевания будет D33. В этом случае тоже учитывается его локализация.

Диагностика астроцитомы головного мозга

Для постановки диагноза врачи используют комплекс методик. Наиболее точные и достоверные сведения об опухоли помогает получить томография:

• магнитно-резонансная: способна распознать степень злокачественности опухоли, так как во время ее проведения участки, питающие опухоль, подсвечиваются ярким и насыщенным светом;
• компьютерная: позволяет получить послойное изображение мозга, что дает возможность выявить строение и место локализации опухоли;
• позитронно-эмиссионная: предусматривает введение в вену небольшого количества радиоактивной глюкозы, которая будет скапливаться в зоне опухоли.

Поставить точный диагноз врачу удается после проведения биопсии. Для этого у больного берется для исследования небольшой кусочек пораженной ткани. Проводится биопсия с помощью хирургических методов или эндоскопии. Подробно спланировать операцию врач может после проведения ангиографии. Процедура предусматривает введение специального красителя, который позволяет выявить сосуды, питающие опухоль. В качестве вспомогательной диагностической методики используется неврологический осмотр.

Контрастное усиление

Возможно минимальное контрастирование или его полное отсутствие, что говорит о сохранном ГЭБ, однако это совсем не означает доброкачественность этого образования, или характеризует это процесс, как не опухолевый рост.

После внутривенного контрастного усиления — накопление контрастного агента отсутствует (рис.177-179).

В кистозных астроцитомах так же отсутствует накопление контрастного агента после контрастного усиления (рис.180-182).

Появление зон с контрастным усилением характеризует увеличение степени анаплазии контрастированных участков [2].

Зоны повышения МР-сигнала по Т1 (головки стрелок рис.183-185), свидетельствуют о локальном нарушении целостности ГЭБ и нарастании клеточной атипии.

Лечение астроцитомы головного мозга

Тактика лечения астроцитомы головного мозга выбирается зависимо от результатов диагностических исследований. Для лечения заболевания используют следующие методики:

• Хирургическая операция. Для удаления астроцитомы с низкой степенью злокачественности выбирают хирургическое вмешательство. Поскольку в некоторых случаях полное удаление опухоли невозможно, врачи могут дополнительно назначить курс лучевой терапии. Однако на ранних стадиях использование вспомогательных методик не всегда оказывается эффективным, поэтому врачи обычно ждут проявления новых симптомов. Если из-за большого размера опухоли удалить ее полностью невозможно, врачи концентрируются на сокращении размеров.
• Лучевая терапия. Данная методика направлена на повреждение клеток, участвующих в питании клеток. Здоровая ткань мозга не затрагивается. Выполняется лучевая терапия обычно курсами. Проводится двумя способами: методика внутреннего воздействия предусматривает введение в поврежденную ткань радиоактивных материалов, а тактика внешнего воздействия — расположение источника радиации вне организма.
• Химиотерапия. Эта методика подразумевает назначение больному специальных лекарств, способных уничтожать опухоли. После того, как такие лекарства попадают в кровь больного человека, они начинают интенсивно уничтожать пораженные опухолью зоны. Минусом химиотерапии считается то, что вместе с поврежденными клетками нередко гибнут здоровые. Сегодня препараты для химиотерапии выпускают в виде уколов, таблеток, катетеров.
• Радиохирургия. Проводится радиохирургия следующим образом: на больные клетки воздействует прямое радиоизлучение, после чего они гибнут. Достоинством этой методики считается возможность производить расчеты для точного воздействия излучения с помощью компьютерной программы. Таким образом удается добиться того, чтобы точные лучи были направлены только на новообразование, а не на здоровые участки мозга.

Дифференциальный диагноз

Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу

Территориальный ишемический инсульт, возникающий из-за тромбоза или эмболии, приводит к возникновению цитотоксического отёка строго в пределах бассейна кровоснабжения соответствующей артерии. Астроцитома не соблюдает анатомическую топографию зон кровоснабжения. Инсульт в первые часы возникновения резко ограничивает диффузию и проявляется повышенным МР-сигналом на DWI, а так же зона инфаркта накапливает контраст при внутривенном усилении примерно с 3-го дня и может контрастироваться вплоть до 3-ей недели характерным гиральным типом. При выполнении МР-ангиографии у инсульта с наличием артериального тромбоза визуализируется выпадение сигнала от тока крови.

Область ишемического инсульта имеет схожие с диффузной астроцитомой характеристики МР-сигнала по Т2 и Flair (головки стрелок рис.193). В подострой фазе область ишемического инсульта накапливает контрастный агент по гиральному типу (стрелки на рис.194). На DWI область ишемического инфаркта имеет МР-сигнал существенно выше, чем область поражения фибриллярной астроцитомы (стрелки на рис.195). В случае с территориальным инфарктом на фоне атеротромбоза или эмболии на МРА будет визуализироваться отсутствие кровотока по магистральной артерии (головка стрелки на рис.195).

При динамическом МРТ и КТ наблюдении зона инсульта эволюционирует в участок энцефаломаляции, а в дальнейшем в кисту, заполненную цереброспинальным ликвором и глиозным валом по периферии. Фибриллярная астроцитома при оценке в динамике увеличивает размеры зоны поражения и приобретает признаки анапластической астроцитомы. Фибриллярная астроцитома не накапливает контраст, однако, может ограничивать диффузию, создавая сложности дифференциальной диагностики с инфарктом в первые 3 дня.

Фибриллярная астроцитома в правой височной и островковой доле в виде участка без чётких контуров, симулирующего инсульт (головки стрелок на рис.196), не накапливающая контрастный препарат (рис.197) и длительное время сохраняющаяся без динамики. Через 1-2 месяца после ишемического инсульта в пораженной области будет визуализироваться участок энцефаломаляции с исходом в кистозно-глиозные изменения (стрелки на рис.198).

Анапластическая астроцитома

Анапластическая астроцитома на макроскопическом уровне имеет выраженный перифокальный отек, масс-эффект и достаточно хорошо накапливает контрастный агент, а иногда встречаются и кровоизлияния в опухоль. В некоторых случаях провести дифференциальный диагноз крайне затруднительно в виду прогрессирующей эволюции низкосортной атроцитомы в анапластическую, что всегда неизбежно.

Кистозная анапластическая астроцитома в левой височной доле (звёздочка на рис.199,200), окруженная перифокальным отеком (головки стрелок рис.199,200) и интенсивно накапливающая контрастный препарат (стрелки на рис.201).

Олигодендроглиома

По МРТ морфология астроцитомы и олигодендроглиомы практически не оставляет шансов верного решения, однако на КТ в олигодендроглиомах в 90% случаев обнаруживаются обызвествления.

Интенсивность МР-сигнала по Flair и структура опухоли у фибриллярной астроцитомы и олигодендроглиомы может быть очень схожа (головки стрелок на рис.202,203), однако олигодендроглиома часто содержит обызвествления, которые хорошо выявляются на КТ (стрелка на рис.204) и могут быть заметны на Т2*.

Вирусный энцефалит

Вирусный энцефалит сопровождается воспалительно-некротическим процессом с кровоизлияниями отеком и некрозом, чаще локализующийся в височной доле, не редко двусторонний, при контрастном усилении — накопление агента приводит к повышению МР-сигнала в области борозд. Клиническая картина сопровождается температурой и нарушением сознания.

Церебральный глиоматоз

В классификации опухолей мозга по гистотипам от 2021г. церебральный глиоматоз рассматривается как далеко зашедшая форма диффузной астроцитомы. Таким образом, дифференциальная диагностика якобы не требуется, однако, всё же не ясно каким образом некоторые из форм диффузной астроцитомы при небольшом размере подвергаются анапластическому вырождению, а другие поражают сразу большие участки головного мозга с длительной статичностью, приводя к картине обширных участков поражения.

Глиоматоз мозга — обширное поражение за счёт глиальной пролиферации, покрывающее не менее 2х долей (звёздочки на рис.208,209). Пораженные участки не накапливают контрастный агент (рис.210).

Церебральный глиоматоз не имеет сколько-нибудь определенного опухолевого узла, а лишь участки более сгущенной концентрации опухолевых клеток, не имеет кист и обладает минимальным масс-эффектом. Контрастирование в обоих случаях отсутствует. Глиоматоз мозга встречается гораздо реже астроцитом и предпочитает пожилых людей, в то время как диффузные астроцитомы поражают преимущественно молодых и людей среднего возраста.

Гидромиелия

Гидромиелия (сирингомиелия) — расширение центрального канала спинного мозга в следствии нарушения ликвородинамики, вызванного стенозом позвоночного канала или сужением большого затылочного отверстия. Сирингомиелия часто ассоциирована с аномалией Киари I типа. При выраженном расширении центрального канала возникает выраженная атрофия спинного мозга. Объёмного компонента при гидромиелии нет, контрастирование не наблюдается.

Сочетание аномалии Киари I типа (стрелки на рис.211,213) и сирингомиелии — расширение центрального канала спинного мозга на фоне ликвородинамических нарушений (звёздочки на рис.211). Гидромиелия может быть на столько выраженной, что спинной мозг будет представлять собой полую трубку с тонкой стенкой (головки стрелок рис.212), однако может быть и не выраженной (головки стрелок на рис.213).

При диффузно растущей астроцитоме спинного мозга так же может быть расширение центрального канала, однако имеется накопление контраста в ткани опухоли. Расширение центрального канала не выраженное, нет признаков атрофии спинного мозга на уровне поражения.

Астроцитома спинного мозга сопровождается повышение МР-сигнала по Т2 от участка спинного мозга, симулирующее расширение центрального канала при сирингомиелии (головки стрелок на рис.214). После в/в усиления отмечается накопление контраста в зоне поражения (стрелки на рис.215-216).

Прогноз астроцитомы головного мозга

Прогноз для пациента зависит от нескольких факторов: степени злокачественности, случаев рецидива, которые чаще всего наблюдаются в первые три года после операции, а также частой смены стадий развития опухоли. Для больных, у которых обнаружена первая стадия заболевания, прогноз в целом благоприятный. Однако даже в этом случае продолжительность жизни пациента существенно сокращается — он сможет прожить около 9-10 лет. Для второй стадии заболевания этот показатель равен 5 годам, для третьей — 2-5 год, для четвертой — не больше одного года.

Лечение астроцитомы предполагает использование сложных методик, поэтому у многих пациентов по его завершению наблюдаются различные осложнения. А именно, после лечения опухоли могут возникать нарушения речи, расстройства нервных окончаний, которые отвечают за осязание, восприятие и вкусовые рецепторы, нарушение двигательной и опорной функций.

Избежать тяжелых осложнений можно, если вовремя обнаружить заболевание, на первой стадии его развития. Своевременное лечение поможет существенно улучшить качество жизни и увеличить ее срок. Лучше всего не медлить с лечением, поскольку опухоль может начать быстро расти. Врачи также советуют людям, родственники которых болели онкологическими заболеваниями, регулярно проходить медицинский осмотр, а также избегать работы на вредном производстве.

Прогноз

При узловых формах после их хирургического удаления возможно наступление длительной ремиссии (более 10 лет). Диффузные астроцитомы дают частые рецидивы, даже после комбинированной терапии. Продолжительность жизни в среднем составляет 1 год при глиобластомах, при анапластических астроцитомах до 5 лет. Продолжительность жизни при других астроцитомах многие годы. Пациенты возвращаются к трудовой деятельности, полноценной жизни.

В программе «Жить здорово!» с Еленой Малышевой разговор об астроцитоме (см. с 32:25 мин.):

Профилактика заболевания

К сожалению, любое новообразование может возникнуть даже у совершенно здорового человека без генетической предрасположенности. Способов оградиться от опухолей не существует. Однако есть несколько медицинских рекомендаций, которые помогут существенно снизить риск возникновения новообразований:

• Придерживаться здорового рациона, по максимуму исключив жирные, жареные, чрезмерно сладкие и соленые блюда. Ежедневно нужно есть много клетчатки, употреблять в пищу животный белок.
• Отказаться от любых вредных привычек.
• По возможности избегать стрессов или принимать специальные витаминные препараты, назначенные врачом.
• При ударах головой и подозрениях на черепно-мозговые травмы обязательно обращаться в травмпункт, так как некоторые процессы могут протекать бессимптомно.
• При возможности отказаться от работы, связанной с радиоактивными и химическими веществами.

И конечно же, обязательно нужно проходить ежегодное медицинское обследование. Так как первые этапы заболевания протекают бессимптомно, обнаружить его можно только во время КТ или МРТ. Помните: чем раньше начать лечение, тем больше шансов избавиться от болезни.