Лечение карциноидной опухоли аппендикса (рака слепой кишки)

Карциноид — медленно растущая опухоль развивающаяся из клеток нейроэндокринной системы преимущественно в желудочно-кишечном тракте (слепой кишке, желудке, тонком кишечнике, толстой кишке, прямой кишке) или легких. Она вырабатывает гормон (серотонин) из-за чего появляются такие симптомы как диарея или покраснение лица (карциноидный синдром).

В 50-60% случаев карциноиды располагаются в области аппендикса. Опухоль, как правило, доброкачественная. Лишь при размере более одного сантиметра карциноид приобретает злокачественный характер. Чтобы не упустить момент разрастания новообразования, рекомендуется пройти детальную диагностику в нашей клинике в Германии.

Симптомы карциноидной опухоли аппендикса

Повышение выработки серотонина вследствие карциноида вызывает снижение триптофана и ведет к недостатку ниацина (пеллагре), дерматиту, деменции и диарее.

Серотонин является нейрогормоном нервной системы. Особенно тогда, когда образуются метастазы, возникает так называемый карциноидный синдром, который выражен быстрым покраснением кожи лица и сопутствующими проявлениями:

• учащенным сердцебиением;
• потливостью;
• проблемами с дыханием;
• схваткообразными болями в животе;
• поносами.

Диагностика заболевания

В большинстве своем карциноидная опухоль аппендикса обнаруживается случайно при оперативных вмешательствах, проводимых по другим причинам. Для диагностики карциноида проводится анализ крови с определением уровня свободных гормонов. При распаде гормонов образуются повышенные концентрации определенных веществ, для чего проводят анализ мочи.

Для определения точного положения и размеров нейроэндокринной опухоли аппендикса служат визуализационные методы:

• Компьютерная томография (КТ)
• Магнитно-резонансная томография (МРТ)
• ПЭТ-КТ
• Ультразвуковое обследование
• Соматостатин-рецепторная сцинтиграфия
• Рентген
• в некоторых случаях, колоноскопия.

Для подтверждения диагноза проводится биопсия опухоли.

Лечение

Хирургическое лечение Основной метод лечения НЭО – хирургический. Возможные варианты оперативного вмешательства определяют по локализации опухоли, наличию или отсутствию метастазов и осложнений опухолевого процесса. Однако контроль симптомов при хирургическом лечении достигается не всегда!

Немедикаментозное лечение Контроль за проявлениями карциноидного синдрома: исключение стрессов, алкоголя, соблюдение диеты.

Медикаментозное лечение

Биотерапия:

• синтетические аналоги соматостатина: раствор для инъекций Октреотид и лиофилизат для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия Октреотид-депо.
• интерферон-?, пролонгированная форма ИНФ-? (PEG-интерферон).

Химиотерапия:

• монохимиотерапия: стрептозоцин, доксирубицин, фторурацил, дактиномицин, этопозид, цисплатин, дакарбазин.
• ПХТ: сочетания стрептозоцина, фторурацила и доксирубицина, цисплатина с этопозидом.

Комбинированная химиотерапия:

биотерапия + химиотерапия.

Симптоматическая терапия:

• гипотензивные препараты
• антигистаминные препараты
• диуретики
• бронходилататоры
• антидиарейные препараты.

Механизм действия ОКТРЕОТИДА-ДЕПО

• Препарат оказывает симптоматический эффект, понижая секрецию гормонов и пептидов, экскретируемых при випомах в 89%, при глюкоганомах в 75%, при инсулиномах в 65%.
• После применения Октреотида-депо при разных НЭО диарея прекращается у 40-60% больных.
• При ВИПомах Октреотид-депо полностью прекращает диарею в 38%случаев, еще у 38% больных значительно её уменьшает.
• Улучшает общее состояние в 75-85% случаев.
• Октреотид-депо контролирует гипогликемию при инсулиномах, некролитические кожные повреждения при глюкоганомах, что значительно улучшает качество жизни пациентов.

При карциноидных опухолях применение Октреотида-депо может приводить к уменьшению выраженности симптомов заболевания, в первую очередь, таких как приливы и диарея. Во многих случаях клиническое улучшение сопровождается снижением концентрации серотонина в плазме и экскреции 5-гидроксииндолуксусной кислоты с мочой.

При опухолях, характеризующихся гиперпродукцией вазоактивного интестинального пептида (ВИПомы), применение Октреотида-депо приводит у большинства больных к уменьшению тяжелой секреторной диареи, которая характерна для данного состояния, что, в свою очередь, приводит к улучшению качества жизни больного. Одновременно происходит уменьшение сопутствующих нарушений электролитного баланса, например, гипокалиемии, что позволяет отменить энтеральное и парентеральное введение жидкости и электролитов. По данным компьютерной томографии у некоторых больных происходит замедление или остановка прогрессирования опухоли, и даже уменьшение ее размеров, особенно метастазов в печень. Клиническое улучшение обычно сопровождается уменьшением (вплоть до нормальных значений) концентрации вазоактивного интестинального пептида (ВИП) в плазме.

При глюкагономах применение Октреотида-депо в большинстве случаев приводит к заметному уменьшению некротизирующей мигрирующей сыпи, которая характерна для данного состояния. У больных, страдающих диареей, Октреотид-депо вызывает ее уменьшение, что сопровождается повышением массы тела. При применении Октреотида-депо часто отмечается быстрое снижение концентрации глюкагона в плазме, однако при длительном лечении этот эффект не сохраняется. В то же время симптоматическое улучшение остается стабильным длительное время.

При гастриномах/синдроме Золлингера-Эллисона Октреотид-депо, применяемый в качестве монотерапии или в комбинации с блокаторами H2-рецепторов и ингибиторами протонного насоса, может снизить образование соляной кислоты в желудке и привести к клиническому улучшению, в т.ч. и в отношении диареи. Возможно также уменьшение выраженности и других симптомов, вероятно связанных с синтезом пептидов опухолью, в т.ч. приливов. В некоторых случаях отмечается снижение концентрации гастрина в плазме.

У больных с инсулиномами Октреотид-депо уменьшает уровень иммунореактивного инсулина в крови. У больных с операбельными опухолями Октреотид-депо может обеспечить восстановление и поддержание нормогликемии в предоперационном периоде. У больных с неоперабельными доброкачественными и злокачественными опухолями контроль гликемии может улучшаться и без одновременного продолжительного снижения уровня инсулина в крови.

У больных с редко встречающимися опухолями, гиперпродуцирующими рилизинг-фактор гормона роста (соматолибериномами), Октреотид-депо уменьшает выраженность симптомов акромегалии. Это, по-видимому, связано с подавлением секреции рилизинг-фактора гормона роста и самого гормона роста. В дальнейшем возможно уменьшение размеров гипофиза, которые до начала лечения были увеличены.

Обнаружено, что применение Октреотида-депо в дозах 30 мг и выше оказывает антипролиферативный эффект, связанный с прямым цитотоксическим действием препарата на опухоль при взаимодействии с соматостатиновыми рецепторами, а также с угнетением образования сосудов, питающих опухоль.

Режим дозирования

При эндокринных опухолях ЖКТ и поджелудочной железы для больных, у которых подкожное введение Октреотида обеспечивает адекватный контроль проявлений заболевания, рекомендуемая начальная доза Октреотида-депо составляет 20 мг каждые 4 недели. Подкожное введение Октреотида следует продолжать еще в течение 2 недель после первого введения Октреотида-депо. Для больных, не получавших ранее Октреотид подкожно, рекомендуется начинать лечение именно с подкожного введения Октреотида в дозе 0.1 мг 3 раза/сут. в течение относительно короткого периода времени (примерно 2 недели) с целью оценки его эффективности и общей переносимости. Только после этого назначают Октреотид-депо по вышеприведенной схеме. В случае, когда терапия Октреотидом-депо в течение 3 мес. обеспечивает адекватный контроль клинических проявлений и биологических маркеров заболевания, возможно снизить дозу Октреотида-депо до 10 мг, назначаемых каждые 4 недели. В тех случаях, когда после 3 мес. лечения Октреотидом-депо удалось достичь лишь частичного улучшения, дозу препарата можно увеличить до 30 мг каждые 4 недели. На фоне лечения Октреотидом-депо в отдельные дни возможно усиление клинических проявлений, характерных для эндокринных опухолей ЖКТ и поджелудочной железы. В этих случаях рекомендуется дополнительное подкожное введение Октреотида в дозе, применявшейся до начала лечения Октреотидом-депо. Это может происходить, главным образом, в первые 2 мес. лечения.

Октреотид-депо – препарат первой линии для монотерапии или комбинированной терапии высокодифференцированных нейроэндокринных опухолей ЖКТ и поджелудочной железы, эффективно купирующий гормональные синдромы за счет подавления гиперсекреции гормонов этими опухолями, повышая качество жизни и выживаемость больных.

Лечение карциноидной опухоли аппендикса в Германии

Лечение карциноида зависит от нескольких факторов:

• его расположения;
• наличия и масштабов метастазирования;
• общего состояния пациента;
• стадии заболевания.

Основными направлениями лечения карциноидной опухоли аппендикса являются:

• Операция – максимально полное удаление злокачественного образования
• Лучевая терапия
• Химиотерапия
• Таргетная терапия
• Радиорецепторная терапия

При образовании метастазов, применяются другие формы лечения, такие как Октреотид или радиофармакон 131I-MIBG (мета-йод-бенцил гуанидин) для остановки роста раковых клеток, а также техники эмболизации.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

• Заболеваемость нейроэндокринными опухолями желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы составляет приблизительно 3-5 случаев на 100 000 человек в год.
• НЭО ЖКТ и ПЖ могут развиться в любом возрасте, но чаще после 50 лет.
• При выявлении глюкогоном, гастрином, ВИПом, соматостатином метастазы в регионарные лимфоузлы определяются у 60-80% больных.
• Пятилетняя выживаемость при карциноиде составляет, в среднем, 50-67%. Лучшая медиана выживаемости бывает при локализации опухоли в прямой кишке (88%), бронхе (74%) и аппендиксе (71%).

Клинико-патогенетическая характеристика основных НЭО

КАРЦИНОИД

Одна из наиболее часто встречающихся опухолей диффузной нейроэндокринной системы! Опухоль секретирует:

• серотонин
• брадикинин
• 5-гидрокситриптофан
• простагландины
• ВИП
• гистамин

Это приводит к развитию карциноидного синдрома.

КАРЦИНОИДНЫЙ СИНДРОМ

Проявления:

• приливы (63-94%). Внезапное появление глубокой красной или фиолетовой эритемы верхней части туловища, в основном лица и шеи. Сопровождается неприятным ощущением тепла, слезотечением, зудом, отеком лица и конъюнктивитом, саливацией и потоотделением, ощущением пульсации.
• диарея (68-84%)
• бронхоспазм (3-19%)
• одышка (3-19%)
• телеангиэктазии (25%)
• изменения сердца (11-53%)
• пеллагроподобный синдром с гиперкератозом и пигментацией (2-6%)
• поражение сердца – карциноидный кардиальный синдром (синдром Хедингера)выявляется более чем у 50% больных.

Синдром обусловлен развитием фиброзных изменений в эндо- и миокарде правых отделов сердца с поражением клапанов. Характерны стеноз и недостаточность трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии.

КАРЦИНОИДНЫЙ КРИЗ

• Может возникать спонтанно или провоцироваться стрессами, алкоголем, некоторой пищей (например, сыром), инъекциями катехоламинов.
• Первоначальные приступы длятся 2-5 минут, а в дальнейшем их продолжительность может увеличиваться до нескольких часов.
• Кризы чаще возникают при суточной экскреции 5-ГИУК более 200 мг и провоцируются стрессами, наркозом, биопсией или операцией, химиотерапией, давая высокую летальность.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЭО (ВОЗ, 2002 г.)

1. Высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль (доброкачественная).
2. Высокодифференцированная нейроэндокринная карцинома (низкой степени злокачественности).
3. Низкодифференцированная нейроэндокринная карцинома (мелкоклеточная).
4. Смешанная экзокринная и эндокринная карцинома.
5. Опухолевоподобное поражение.

Характеристика высокодифференцированных НЭО

• низкий пролиферативный потенциал
• способность секретировать различные биологические вещества
• низкая чувствительность к химиотерапии.

К ним относятся различные карциноиды передней, средней и задней кишки, феохромоцитома, медуллярный рак щитовидной железы.

Характеристика низкодифференцированных НЭО

• высокозлокачественные опухоли с высоким пролиферативным потенциалом
• чувствительны к химиотерапии и лучевой терапии.

К ним относится мелкоклеточный рак легкого и других органов.

Характеристика смешанных экзокринных и эндокринных карцином

• к ним относятся различные опухоли поджелудочной железы (кроме карциноидов)
• чувствительность к химиотерапии данных опухолей умеренная.

КЛАССИФИКАЦИЯ КАРЦИНОИДНЫХ ОПУХОЛЕЙ (ВИЛЬЯМС И САНДЛЕР, 1963)

• Верхние (2-9%) (передняя кишка): опухоли дыхательных путей, тимуса, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Характерна низкая секреция серотонина, повышенная – гистамина и различных гормонов, атипичное течение карциноидного синдрома, частое метастазирование в кости.
• Средние (75-87%) (средняя кишка): опухоли тонкой кишки, аппендикса, слепой кишки, восходящего отдела ободочной кишки. Гиперсекреция серотонина и других вазоактивных субстанций, карциноидный синдром.
• Нижние (1-8%) (задняя кишка): опухоли поперечно-ободочной и нисходящей ободочной кишки, сигмовидной и прямой кишки. Карциноидный синдром не характерен, частое метастазирование в печень.

Классификация в зависимости от наличия или отсутствия карциноидного синдрома

• Гормонально-активные опухоли – характерна гиперсекреция гормонов. Клинические симптомы позволяют осуществить раннюю диагностику.
• Гормонально-неактивные опухоли(нет симптомов гиперсекреции гормонов) – до 50% нейроэндокринных опухолей. Клинически проявляются при большой опухолевой массе – на этом этапе опухоль метастазирует, а также может проявляться симптомами сдавления кишки.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Определение уровня серотонина и его метаболитов в моче. Наиболее распространенный тест – измерение экскреции 5-ГИУК (5-гидроксииндолуксусной кислоты) в суточной моче. Однако данный анализ может давать ложноположительные результаты в зависимости от характера употребляемой больными пищи (цитрусовые, бананы, ананасы, киви, орехи).
• Определение уровня хромогранина А в крови (повышение уровня хромогранина А наблюдают у 87-99% больных), норма — менее 4,5 ммоль/л. Этот плазменный маркер является самым достоверным при НЭО.
• Определение уровня экскреции нейронспецифической енолазы в крови.

Где лучше лечить карциноид аппендикса

Карциноидная опухоль аппендикса относится к нейроэндокринным опухолям, лечение которых предполагает взаимодействие врачей разных направлений: хирургов, эндокринологов, радиологов, онкологов, что с успехом обеспечивается в Клинике Нордвест. Схема лечения нейроэндокринных опухолей напрямую зависит от их вида и стадии развития, в связи с чем особое значение имеет точная диагностика заболевания. Диагностическое оснащение Клиники Нордвест предоставляет самые современные возможности для определения и подтверждения всех видов и стадий рака. При обращении к нам, вы можете быть уверены, что терапия будет составлена индивидуально с учетом особенностей развития заболевания.