Малярия: симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Опубликовано: 14.09.2021 11:00:00 Обновлено: 14.09.2021

Малярия относится к числу самых распространенных инфекций по всему миру. Особо восприимчивы к заболеванию дети до 5 лет и беременные женщины [1]. Заражение происходит через укус комара, который выполняет роль переносчика возбудителя – малярийных плазмодий. Наиболее опасной считается тропическая малярия, вызываемая паразитом Plasmodium falciparum.

Для заболевания характерны периодическое повышение температуры, увеличение печени и селезенки, снижение уровня гемоглобина. Первые симптомы обычно выражены слабо, поэтому инфекция чаще всего диагностируется на поздней стадии, когда уже развилось тяжелое поражение. В связи с этим борьба с малярией основана на своевременном выявлении и эффективном лечении инфекции. Для профилактики применяют инсектициды для уничтожения переносчиков и вакцины против возбудителей.

Описание болезни

Малярия представляет собой смертельно опасное заболевание инфекционного происхождения. Другое название – болотная лихорадка.

Возбудителем выступает паразит плазмодий, который попадает в кровь человека через укус комара рода анофелес – носителя инфекции. Патоген способен разрушать красные кровяные тельца, а при размножении поражать все больше эритроцитов.

Болезнь распространена во Вьетнаме, Индии, Бразилии, на о. Шри-Ланка, в Колумбии и некоторых африканских странах.

Скрытый период малярии составляет от восьми до 25 суток, может удлиняться до нескольких месяцев.

Основные пути заражения:

• укус самки малярийного комара;
• в процессе родов от больной женщины к младенцу;
• во время переливания крови от человека, зараженного малярией;
• при уколе шприцем, использованным носителем болезни.

Малярия может быть:

• тропической. Самый распространенный и опасный вид;
• четырехдневной, когда приступ возобновляется через четверо суток;
• трехдневной, при которой приступы происходят чаще.

Если человек перенес заболевание и выздоровел, то иммунитет может выработаться только через год или после многоразового перенесения болезни. Иммунная защита не имеет высокой эффективности, так как активна только против отдельных видов паразитов, однако проявления болезни уже не будут столь выраженными.

Обработанные инсектицидом противомоскитные сетки

Использование обработанных инсектицидом противомоскитных сеток (ОИС) во время сна может уменьшать вероятность контакта между комарами и человеком за счет как наличия физического барьера, так и воздействия инсектицида. Массовое уничтожение комаров в районах, где такие сетки являются общедоступными и активно применяются местными жителями, может обеспечить защиту всего населения.

В 2021 г. обработанными инсектицидами сетками в Африке было защищено около 46% всех людей, подвергающихся риску малярии, по сравнению с 2% в 2000 г. Однако с 2021 г. уровень охвата ОИС практически не растет.

Как проявляется малярия

Симптомы малярии могут проявиться как через неделю, так и через месяц. Зараженный жалуется на:

• ощущение слабости;
• усиление потоотделения;
• лихорадочное состояние;
• головную боль.

Сначала симптоматика выражается слабо, но со временем состояние ухудшается.

Главный признак малярии – это цикличность симптомов. Фаза обострения длится от шести до десяти часов, затем состояние улучшается на период от двух до пяти часов. При снижении остроты симптомов человек глубоко спит.Через два-три дня снова начинается обострение.

Заподозрить болезнь можно также при:

• ломоте в суставных соединениях;
• жидком стуле;
• повышении температуры;
• увеличении селезенки и печени;
• анемии;
• приступах тошноты и рвоты;
• сбоях сердечной деятельности.

Первые признаки малярии – повод для безотлагательного обращения к врачу, болезнь не лечится дома, так как возможен летальный исход.

Кто подвергается риску?

В 2021 г. риску малярии подвергалась почти половина населения в мире. Большинство случаев заболевания малярией и смерти от нее происходит в Африке к югу от Сахары. Однако риску также подвергаются такие регионы ВОЗ, как Юго-Восточная Азия, Восточное Средиземноморье, Западная часть Тихого океана и Америка.

Риск заражения малярией и развития тяжелой болезни значительно выше среди некоторых групп населения. Эти группы включают в себя младенцев, детей в возрасте до пяти лет, беременных женщин и людей с ВИЧ/СПИДом, а также не имеющих иммунитета мигрантов, мобильные группы населения и лиц, совершающих поездки. В рамках национальных программ по борьбе с малярией необходимо принимать особые меры по защите этих групп населения от малярийной инфекции с учетом их специфических обстоятельств.

Почему малярия опасна

Малярия угрожает жизни потому что затрагивает разные органы и способна вызвать:

• паразитарное поражение организма;
• острое нарушение всех функций почек;
• сердечную недостаточность;
• накопление жидкости в мозге (его отек);
• расстройства психики;
• малярийную кому с последующей гибелью.

Как будет развиваться заболевание предопределяет тип возбудителя. Дети до 5 лет переносят болезнь тяжелее более старших пациентов.

Диагностика и лечение

Ранняя диагностика и лечение малярии помогают уменьшить тяжесть болезни и предотвратить смерть пациента. Эти меры способствуют также снижению интенсивности передачи малярии. Наиболее эффективной из существующих схем лечения, особенно в случае малярии P. falciparum, является артемизинин-комбинированная терапия (АКТ).

ВОЗ рекомендует во всех случаях с подозрением на малярию до начала лечения подтверждать диагноз при помощи диагностического теста на выявление паразита (микроскопического исследования или диагностического экспресс-теста). Срок получения паразитологического подтверждения составляет до 30 минут. Решение о проведении лечения на основании исключительно клинических симптомов может быть принято только в тех случаях, когда установление паразитологического диагноза невозможно. Более детальные рекомендации имеются в третьем издании «Руководящих принципов ВОЗ по лечению малярии», опубликованном в апреле 2015 г.

Обследования при малярии

Для постановки диагноза в инфекционном отделении:

• опрашивают на предмет жалоб;
• берут кровь на общий и биохимический анализ;
• исследуют мазки на предмет присутствия паразитов. Для этого исследуют кровь из вены и пальца;
• берут мочу на общий анализ.

Как правило, первый анализ не подтверждает болезнь, поэтому через несколько часов производят повторный забор крови.

При малярии обнаружатся следующие изменения в составе крови:

• снижение уровня гемоглобина и уровня эритроцитов;
• повышение концентрации лейкоцитов и тромбоцитов;
• показатель цвета может быть снижен или находиться в пределах нормы.

Моча будет содержать гемоглобин, кровяные сгустки и эритроциты. Биохимия крови покажет повышение билирубина, АЛТ и АСТ, альбумина.

Врач ставит диагноз исходя из информации о пребывании человека в регионах распространения болотной лихорадки, по характерным симптомам, а также опираясь на результаты лабораторных анализов.

Устойчивость к инсектицидам

Начиная с 2000 г. прогресс в борьбе с малярией достигается в основном за счет расширения охвата населения мероприятиями по борьбе с переносчиками, особенно в странах Африки к югу от Сахары. Однако эти достижения оказываются под угрозой ввиду возрастающей устойчивости комаров Anopheles к инсектицидам. Согласно последнему изданию Всемирного доклада о малярии, за период с 2010 по 2021 г. случаи устойчивости комаров как минимум к одному из четырех наиболее распространенных классов инсектицидов были зарегистрированы в 73 странах. В 28 странах была отмечена устойчивость комаров ко всем основным классам инсектицидов.

Несмотря на рост и распространение устойчивости комаров к пиретроидам, обработанные инсектицидом сетки продолжают обеспечивать значительный уровень защиты в большинстве сфер деятельности человека. Это было подтверждено результатами масштабного исследования, проведенного при координации ВОЗ в пяти странах в период с 2011 по 2021 г.

Несмотря на обнадеживающие результаты этого исследования, ВОЗ продолжает напоминать о настоятельной потребности в новых и более совершенных средствах борьбы с малярией во всем мире. ВОЗ подчеркивает также острую необходимость разработки и применения всеми странами, где продолжается передача малярии, эффективных стратегий борьбы с устойчивостью к инсектицидам, позволяющих не допустить снижения эффективности наиболее распространенных средств борьбы с переносчиками.

Как лечат малярию

Лечение проходит только в стационарных условиях. Основные направления терапии:

• применение специальных лекарств, активных против возбудителя;
• снятие симптомов;
• замедление прогрессирования болезни;
• соблюдение режима.

Медикаменты назначает врач исходя из разновидности болезни, ее течения, имеющейся устойчивости. Основные группы лекарств:

• защищающие эритроциты от плазмодиев: Хинин, Хлорохин, Гидроксихлорохин, Примахин, Мефлохин;
• бигуаниды (Прогуанил);
• тетрациклины;
• сульфаниламиды (Сульфадоксин);
• терпенлактоны и гидроксинафтохиноны в качестве резервных.

Больной малярией нуждается в постоянном уходе, во время озноба его укрывают, а во время жара раскрывают. Головную боль облегчают прикладыванием холода ко лбу. После обильного потоотделения обязательна смена белья. Чтобы малярия не распространялась, палата должна быть защищена от доступа комаров. Осложнения и ухудшение состояния – основание для перевода больного в реанимацию.

Требуется соблюдение диеты с повышенным употреблением жидкости в виде морсов, отваров и соков. В рацион рекомендуется включить яйца, нежирное мясо или рыбу, протертые каши, кефир, мед.

Противомалярийные препараты

Для профилактики малярии могут также использоваться противомалярийные препараты. Профилактику малярии среди людей, совершающих поездки, можно осуществлять с помощью химиопрофилактики, которая подавляет стадию малярийной инфекции в крови, предотвращая тем самым развитие болезни. Среди беременных женщин, проживающих в районах умеренной и интенсивной передачи инфекции, ВОЗ рекомендует по крайней мере 3 дозы периодического профилактического лечения сульфадоксином-пириметамина при каждом запланированном дородовом визите по истечении первого триместра беременности.

Аналогичным образом, детям грудного возраста, проживающим в районах Африки с высокой интенсивностью передачи инфекции, рекомендуется проводить интермиттирующую профилактическую терапию тремя дозами сульфадоксина-пириметамина в рамках регулярной вакцинации.

С 2012 г. ВОЗ рекомендовала в качестве дополнительной стратегии профилактики малярии проводить сезонную химиопрофилактику малярии в районах африканского субрегиона Сахель. Эта стратегия включает проведение во время сезона интенсивной передачи инфекции месячных курсов терапии амодиахином плюс сульфадоксином-пириметамином среди всех детей в возрасте до пяти лет.

Профилактические меры

Чтобы не заразиться малярией, лица, которые выезжают в местность с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, должны принимать специальные препараты:

• Хлорохин. Взрослые – за 14 дней до отправления, по 300 мг один раз в неделю. Продолжать прием необходимо еще 4-6 недель после возвращения. Детям назначают из расчета 5 мг на 1 кг веса в неделю, курс приема аналогичен взрослым;
• Мефлохин. Взрослые – за 7 дней до отъезда и еще четыре недели после возвращения. Дозировка – 250 мг один раз в неделю. У детей дозировка зависит от веса: от 15 до 19 кг – 0,25 таблетки, от 20 до 30 кг – 0,5 таблетки, от 31 до 45 кг – 0,75 таблетки, более 45 кг – 1 штука.

Если имеются противопоказания к приему специальных препаратов, то можно принимать Доксицилин в дозировке 100 мг. Достаточно одного приема в сутки за один-два дня до отъезда и в течение месяца после возвращения.

Следует избегать комариных укусов, использовать средства защиты – кремы, аэрозоли, антимоскитные сетки.

Профилактика

Основным способом профилактики и уменьшения передачи малярии является борьба с переносчиками. Достаточной высокий охват конкретного района мерами борьбы с переносчиками обеспечивает определенной защитой от инфекции все население района.

Для защиты всех людей, подвергающихся риску малярии, ВОЗ рекомендует применять эффективные меры борьбы с переносчиками. Для этого в самых различных условиях могут эффективно применяться два способа – обработанные инсектицидом противомоскитные сетки и распыление инсектицидов остаточного действия внутри помещений.

Эпиднадзор

Эпиднадзор предполагает слежение за случаями болезни, систематическое принятие ответных мер и принятие решений на основе полученных данных. В настоящее время многие страны с тяжелым бременем малярии имеют слабые системы эпиднадзора и не могут оценивать распределение и тенденции этой болезни, что затрудняет оптимизацию ответных мер и реагирование на вспышки.

Эффективный эпиднадзор необходим на всех этапах продвижения к элиминации малярии. Для своевременного и эффективного реагирования на малярию в эндемичных регионах, предупреждения вспышек и случаев возвращения болезни, отслеживания достигнутых результатов и обеспечения подотчетности правительств и других глобальных участников борьбы с малярией необходимо безотлагательное укрепление программ эпиднадзора за малярией.

В марте 2021 г. ВОЗ выпустила справочное руководство по эпиднадзору, мониторингу и оценке случаев малярии. В руководстве приводятся информация о глобальных стандартах эпиднадзора и рекомендации по укреплению систем эпиднадзора в странах.

Элиминация

Элиминация малярии определяется как достигнутое в результате целенаправленных действий прерывание местной передачи конкретного вида малярийного паразита в пределах определенного географического района. Предотвращение возобновления передачи инфекции требует непрерывных усилий. Ликвидация малярии определяется как обеспечиваемое в результате целенаправленных действий постоянное поддержание на нулевой отметке глобальной заболеваемости малярией, вызываемой малярийными паразитами человека. Факт ликвидации малярии отменяет необходимость дальнейших противомалярийных мер.

География элиминации расширяется во всем мире, и все больше стран приближаются к цели сведения заболеваемости малярией к нулю. В 2021 г. число стран, зарегистрировавших менее 100 случаев местной передачи заболевания, составило 27, в то время как в 2000 г. таких стран насчитывалось 6.

Страны, в которых в течение как минимум трех лет подряд не было зарегистрировано ни одного местного случая малярии, соответствуют критериям для подачи заявки в ВОЗ на сертификацию элиминации малярии. За последние 20 лет Генеральным директором ВОЗ в качестве свободных от малярии было сертифицировано 10 стран: Объединённые Арабские Эмираты (2007 г.), Марокко (2010 г.), Туркменистан (2010 г.), Армения (2011 г.), Шри-Ланка (2016 г.), Кыргызстан (2016 г.), Парагвай (2018 г.), Узбекистан (2018 г.), Алжир (2019 г.) и Аргентина (2018 г.). Принятая ВОЗ Рамочная программа элиминации малярии (2017 г.) предусматривает полный набор инструментов и стратегий для достижения и поддержания элиминации.

Деятельность ВОЗ

Глобальная техническая стратегия ВОЗ по борьбе с малярией на 2016‑2030 гг.

Принятая Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2015 г. Глобальная техническая стратегия ВОЗ по борьбе с малярией на 2016-2030 гг. задает технические параметры работы во всех эндемичных по малярии странах. Она призвана направлять и обеспечивать поддержкой региональные и национальные программы в ходе их работы по противодействию малярии и достижению ее элиминации.

Эта стратегия ставит далеко идущие, но достижимые глобальные задачи, включая:

• сокращение к 2030 г. заболеваемости малярией не менее чем на 90%;
• сокращение к 2030 г. показателей смертности от малярии не менее чем на 90%;
• элиминацию малярии не менее чем в 35 странах к 2030 г.;
• предупреждение повторного появления малярии во всех свободных от малярии странах.

Данная стратегия явилась результатом широкого консультативного процесса, продолжавшегося два года с участием более 400 технических экспертов из 70 государств-членов.

Глобальная программа по борьбе с малярией

Глобальная программа ВОЗ по борьбе с малярией обеспечивает координацию международных усилий ВОЗ по борьбе с малярией и достижению ее элиминации посредством:

• разработки норм, стандартов, политики, технических стратегий и руководящих принципов, информирования о них и содействия их принятию;
• независимой оценки глобального прогресса;
• разработки подходов для укрепления потенциала, совершенствования систем и ведения эпиднадзора;
• выявления факторов, угрожающих эффективной борьбе с малярией и ее элиминации, а также поиска новых направлений деятельности.

Поддержку и консультативную помощь Программе оказывает Консультативный комитет по политике в отношении малярии (ККПМ), состоящий из экспертов по малярии, назначенных в ходе открытого выдвижения кандидатур. Мандат ККПМ заключается в том, чтобы предоставлять стратегические рекомендации и технические заключения по всем аспектам борьбы с малярией и ее элиминации в рамках транспарентного, гибкого и пользующегося доверием нормотворческого процесса.

«Тяжелое бремя требует высокой эффективности»

В мае 2021 г. на сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения Генеральный директор ВОЗ д‑р Тедрос Адханом Гебрейесус призвал использовать новый инициативный подход для ускорения прогресса в борьбе с малярией. Реализация новой инициативы «Тяжелое бремя требует высокой эффективности», выполняемой при активном участии стран, была начата в ноябре 2021 г. в Мозамбике.

В настоящее время в ее осуществлении принимают участие 11 стран с самым тяжелым бременем болезни (Буркина-Фасо, Камерун, Демократическая Республика Конго, Гана, Индия, Мали, Мозамбик, Нигер, Нигерия, Уганда и Объединенная Республика Танзания). Основными элементами инициативы являются:

• мобилизация политической воли для сокращения бремени малярии;
• предоставление информации стратегического характера для достижения реальных изменений;
• совершенствование руководящих принципов, политики и стратегий;
• скоординированные меры борьбы с малярией на национальном уровне.

В основе инициативы «Тяжелое бремя требует высокой эффективности», выполняемой при активном участии ВОЗ и партнерства ОВМ по искоренению малярии, лежит принцип, согласно которому никто не должен умирать от болезни, поддающейся профилактике и диагностике и полностью излечимой при помощи существующих лекарственных средств.

Исторические сведения

Малярия известна с древнейших времен. В XVIII веке итальянцем Ленчизи была выдвинута теория происхождения малярии в результате вредных испарений болот (болотная лихорадка — ее второе название). Впервые возбудитель малярии плазмодий был открыт и описан в 1880 году Ш. Лавераном (Алжир). Благодаря разработанному в 1891 году Д. Л. Романовским (Россия) методу окраски с применением метиленовой синьки и эозина было тщательно изучено строение малярийного плазмодия. В 1898 году Р. Рост (Англия) изучил цикл развития плазмодиев в теле комара и доказал роль комаров рода Anopheles в передаче заболевания. В 1948 — 1954 годах было установлено, что кроме форм плазмодиев, развивающихся внутри эритроцитов, существует также тканевая форма. Впервые в 1926 году был синтезирован плазмохин, а далее акрихин, бигумаль и хинрицид, применяющиеся при лечении малярии.

Устойчивость к противомалярийным препаратам

Проблема устойчивости к противомалярийным препаратам сохраняется. Устойчивость малярийного паразита P. falciparum к предыдущим поколениям лекарств, таким как хлорохин и сульфадоксин-пириметамин (СП), широко распространилась в 1950–1960-х гг., ослабив усилия по борьбе с малярией и сведя на нет достигнутое повышение показателей выживаемости детей.

Обеспечение эффективности противомалярийных препаратов имеет важнейшее значение для борьбы с малярией и ее элиминации. Для разработки стратегий лечения для эндемичных по малярии стран, а также для своевременного выявления устойчивости к препаратам и борьбы с ней требуется регулярный мониторинг эффективности лекарственных средств.

В 2013 г. ВОЗ приняла Чрезвычайный план реагирования на устойчивость к артемизинину (ЧПРУА) в субрегионе Большого Меконга — общий план упреждающих мер по сдерживанию распространения лекарственно устойчивых паразитов и обеспечению жизненно важными средствами всех групп населения, подвергающихся риску заболевания малярией. Однако уже в процессе этой работы в других географических областях субрегиона возникли другие, независимые очаги устойчивости. Параллельно поступали сообщения о том, что в некоторых случаях возрастает устойчивость инфекции к «партнерским» компонентам в составе артемизинин-комбинированной терапии. В связи с изменением тенденций заболеваемости малярии возникла необходимость в другом подходе.

На сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2015 г. ВОЗ приняла Стратегию ликвидации малярии в субрегионе Большого Меконга (2015–2030 гг.), которая была одобрена всеми странами этого субрегиона. Стратегия призвана к 2030 г. обеспечить элиминацию всех видов малярии человека во всем регионе и предусматривает ряд незамедлительных действий, в первую очередь в районах широкого распространения малярии с множественной лекарственной устойчивостью.

Все страны субрегиона при технической поддержке ВОЗ разработали национальные планы элиминации малярии. ВОЗ совместно с партнерами оказывает непрерывную поддержку усилиям стран по элиминации малярии в рамках программы по элиминации малярии в бассейне Меконга – новой инициативы, ставшей продолжением ЧПРУА.