ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница»

Инфекционист

Синицына

Ольга Валентиновна

Стаж 33 года

Высшая квалификационная категория врача-инфекциониста

Записаться на прием

Часто встречающаяся инфекция паразитарного характера токсоплазмоз развивается в организме человека в результате заражения простейшим микроорганизмом «токсоплазма гонди». Заболевание распространяется разными путями, протекает в острой, латентной либо хронической форме. Возбудитель широко распространен на всех континентах планеты, но наибольшая доля инфицированного населения обитает в развивающихся странах, где токсоплазма присутствует в организме у 9/10 населения. Уровень инфицированности в развитых странах варьирует от четверти до половины населения, в России этот показатель приближается к 30%.

Особенности и причины заболевания

Возбудитель токсоплазмоза – одноклеточный паразит, который обитает в клетках и межклеточном пространстве. Помимо человеческого организма, он может проникать в организмы многих животных и птиц, однако для прохождения полного пути развития ему необходим кишечник домашней кошки либо других представителей семейства кошачьих. Как правило, кошка заражается, поедая инфицированных грызунов или голубей, после чего токсоплазма, пройдя ее кишечник, попадает в организм человека через контакт с кошачьими фекалиями.

Человек для токсоплазмы является промежуточным носителем. После проникновения в организм токсоплазма внедряется в ткани, через лимфоузлы попадает в кровь и с кровотоком проникает в различные органы, в числе которых головной мозг и органы зрения. Как правило, заражение происходит:

• при попадании в пищеварительную систему после контакта с почвой, зараженной фекалиями инфицированного животного, при употреблении в пищу немытых фруктов или овощей, при недостаточной термообработке мяса и т.д.;
• трансмиссивно, при непосредственном контакте с кровью или слюной зараженного животного, при наличии на коже небольших ранок, царапин или ссадин;
• вертикально, от инфицированной матери к плоду, если женщина заразилась во время беременности.

Основная мера профилактики токсоплазмоза заключается в устранении рисков попадания паразита в организм. Соблюдение правил гигиены наиболее важно в семьях с домашними животными, особенно кошками. Если животное находится в режиме свободного выгула, меры предосторожности особенно важны: необходимо тщательно мыть руки после каждого контакта, не позволять ему залезать на обеденный и кухонный стол, не подносить животное к лицу и не разрешать ему спать в вашей постели. Опасность заражения сохраняется и в том случае, когда кошка не выходит гулять на улицу: цисты токсоплазм могут попасть в дом на подошвах уличной обуви.

Клиника, диагностика и лечение токсоплазмоза

Токсоплазмоз— широко распространенная зоонозная паразитарная инфекция, характеризующаяся полиморфизмом клинических проявлений и значительной вариабельностью течения процесса: от здорового, бессимптомного носительства до тяжелых, летальных форм болезни.

Этиология

Возбудитель токсоплазмоза Toxoplasma gondii относится к типу Protozoa, подтипу Sporozoа, отряду Eucoccidia. T.gondii —внутриклеточный паразит, размером 4–7 мкм.

В организме человека T.gondii может паразитировать в виде пролиферативных форм— эндозитов, в виде псевдоцист и в виде истинных тканевых цист. У кошек и других представителей семейства кошачьих токсоплазмозы могут находиться в кишечнике еще и в виде ооцист, которые при выделении с фекалиями во внешнюю среду сохраняют жизнеспособность и инвазионность в течение 1,5–2 лет. Цисты токсоплазм, находящиеся в мясе и мясных продуктах, могут сохранять жизнеспособность при температуре 2–5°C до месяца, но быстро гибнут при термической обработке или замораживании при –20°C. Наименее устойчивы к факторам внешней среды эндозиты, которые вне организма остаются жизнеспособными от 30 минут до нескольких часов.

Эпидемиология

Токсоплазмы или следы их присутствия обнаружены более чем у 200 видов млекопитающих и 100 видов птиц. Пораженность или инфицированность токсоплазмами населения Российской Федерации в среднем составляет около 20,0%. Показатели пораженности выше в регионах с теплым климатом; среди лиц ряда профессиональных групп (эпидемиологическими наблюдениями доказана повышенная зараженность и заболеваемость токсоплазмозом людей, имеющих профессиональный контакт с источниками токсоплазмозной инфекции (рабочие мясокомбинатов и звероводческих ферм, животноводы, ветеринарные работники и др.). Инфицированность женщин, как правило, в 2–3 раза выше, чем мужчин.

Заболеваемость токсоплазмозом во много раз ниже показателей инфицированности, однако трудности диагностики, несмотря на обязательную регистрацию, не позволяют судить об истинном уровне инфекции.

Восприимчивость к токсоплазмозу— практически поголовная. Распространение инфекции— повсеместное в виде носительства и спорадических заболеваний.

Основной источник инфекции при токсоплазмозе— беспризорные, дикие и домашние кошки, в организме которых возбудитель проходит полный цикл развития (тканевой и кишечный) и в виде ооцист с их фекалиями выводится наружу. Кошки выделяют возбудителя в среднем до трех недель с момента заражения. За это время в окружающую среду поступает до 1,5 млрд токсоплазм.

Основной фактор передачи— сырое или недостаточно термически обработанное мясо, мясные продукты с находящимися в нем цистами токсоплазм. К дополнительным факторам передачи инфекции относятся плохо вымытая зелень, овощи, фрукты (с земли), грязные руки с находящимися на них ооцистами возбудителя.

Основной и наиболее частый путь передачи инфекции— пероральный, много реже заражение человека может быть осуществлено трансплацентарным (гемотрансфузионным), перкутанным и трансплантационным путями.

Больной токсоплазмозом человек не представляет эпидемиологической опасности ни для окружающих, ни для медицинского персонала, что делает возможным лечение этих больных как в амбулаторных условиях, так и в любом соматическом стационаре.

Иммунитет. Иммунитет при токсоплазмозе нестерильный, инфекционный. Иммунное состояние организма сохраняется одновременно с наличием в организме возбудителя, чаще всего в виде цист. Продуцируемые цистами антигенные метаболиты поддерживают определенный уровень гуморального иммунитета, а также вызывают развитие гиперчувствительности замедленного типа.

Патогенез

Вышедшие из цист или ооцист возбудители внедряются в эпителиальные клетки тонкого кишечника, где они размножаются, образуя первичный аффект и проникая затем в региональные лимфатические узлы, а из них с током лимфы— в кровь. Диссеминация возбудителя приводит к поражению самых различных органов и тканей.

Токсоплазмы обладают цитопатогенным действием на клетку, и в местах их внедрения образуются воспалительные гранулемы. Развиваются некрозы, на месте которых происходит выпадение известковых солей— образуются характерные для токсоплазмоза кальцификаты. Степень поражения того или иного органа в дальнейшем определяет клиническую симптоматику заболевания.

Формирование иммунитета приводит к исчезновению возбудителя из крови, прекращается его размножение в клетках. Образуются истинные тканевые цисты, которые могут длительно, десятилетиями, в интактном состоянии сохраняться в организме (носительство токсоплазм). У человека инфекция, как правило, имеет доброкачественное течение, без развития септических состояний.

Клиника

У большей части инфицированных клинические проявления заболевания отсутствуют. В преобладающем большинстве случаев при токсоплазмозе наблюдается здоровое носительство паразита, сопровождающееся стабильно низким уровнем специфических антител в крови. Носительство не требует каких-либо терапевтических мероприятий, а носитель должен расцениваться как практически здоровый человек.

В то же время возможны и клинически выраженные варианты течения инфекции,требующие тщательной диагностики и специфического лечения.

Приобретенный токсоплазмоз по характеру течения делится на острый и хронический. Кроме того, в зависимости от длительности болезни и выраженности клинических симптомов возможно подострое, а также инаппарантное (субклиническое) течение инфекции, которое характеризуется определенной динамикой либо высоким уровнем специфических антител в крови, при отсутствии клинических проявлений болезни. Таким образом, наиболее удобной для практического здравоохранения, с нашей точки зрения, является следующая классификация приобретенного токсоплазмоза: острый, подострый, хронический, инаппарантный и носительство.

Инкубационный период при токсоплазмозе длится в среднем до 2 недель, хотя иногда он может затягиваться до нескольких месяцев. Заболевание, как правило, начинается постепенно: появляется общая слабость, недомогание, боли в мышцах, познабливание, снижается работоспособность, температура повышается до субфебрильных цифр. Увеличиваются лимфатические узлы: шейные, затылочные, реже— подмышечные и паховые. Лимфоузлы мягкие, слегка болезненные при пальпации. Размер узлов 1–1,5 см, они не спаяны с окружающими тканями, не образуют конгломератов, кожа над ними не изменена. Иногда значительно увеличиваются мезентериальные лимфоузлы, что может симулировать картину острого живота.

Острое начало, с подъемом температуры до 38°С и выше с вовлечением в процесс, кроме лимфатической, нервной системы, внутренних органов, мышечной ткани, органов зрения, отмечается значительно реже. У больных может развиться энцефалит, миокардит, миозит, увеит (хориоретинит). В ряде случаев отмечается кратковременная розеолезно-папулезная сыпь, гепатолиенальный синдром. У больных с иммунологическими нарушениями (особенно у больных СПИДом) могут развиться пневмония, энтероколит, тяжелые нарушения ЦНС кистозно-некротического характера, септическое состояние.

Хронический токсоплазмоз— это длительно текущий процесс с общеинфекционным синдромом и наличием органных поражений различной степени выраженности. Наиболее характерными признаками хронического токсоплазмоза являются длительная субфебрильная температура, интоксикация и астения, месяцами может продолжаться лихорадка, с незначительными колебаниями температуры, иногда короткими периодами апирексии, не поддающаяся обычным средствам терапии. Частым проявлением токсоплазмоза является генерализованное увеличение лимфатических узлов— затылочных, шейных, паховых и других.

Поражение центральной нервной системы при хроническом токсоплазмозе чаще всего протекает в виде церебрального, базального арахноидита; развивается гипертензионный и диэнцефальный синдромы, выявляются вегетососудистые нарушения, отмечается эписиндром. Может наблюдаться вялотекущий миокардит, миокардиодистрофия и миозит. У женщин могут иметь место специфические воспалительные заболевания гениталий— токсоплазменные сальпингоофориты (аднекситы); формироваться первичное и вторичное бесплодие.

Поражение глаз, как при остром, так и хроническом приобретенном токсоплазмозе, протекает по типу заднего увеита (очагового хориоретинита). Хориоретинит, как правило, центральный, двусторонний, рецидивирующего характера. Возможно развитие коньюнктивита, кератита, иридоциклита, центрального экссудативного ретинита, неврита зрительного нерва с исходом в дистрофию, осложненной близорукости.

Рентгенологическое обследование больного токсоплазмозом позволяет в ряде случаев выявить наличие кальцификатов в мягких тканях головного мозга. Кальцификаты обычно мелкие, множественные, округлой формы, чаще с ровными контурами.

Как при остром, так и хроническом токсоплазмозе особых изменений со стороны периферической крови нет. Отмечающийся в начале заболевания лейкоцитоз сменяется нормоцитозом, выявляется относительный лимфоцитоз, СОЭ— в пределах нормы.

Следует подчеркнуть, что при хроническом токсоплазмозе не бывает изолированного поражения какого-либо одного органа или системы, можно говорить о преимущественном органном поражении на фоне общего процесса.

Диагностика

Дифференциальная диагностика. Токсоплазмоз следует дифференцировать с инфекционным мононуклеозом, доброкачественным лимфоретикулезом, туберкулезом, бруцеллезом, листериозом, микоплазмозом, хламидиозом, цитомегалией, герпесом и рядом других бактериальных, вирусных и паразитарных инфекций. Следует исключить онкологические и системные заболевания (например: лимфогранулематоз, ревматизм и т.д.).

Лабораторная диагностика. Для лабораторной диагностики токсоплазмоза чаще всего применяют серологические методы: реакцию связывания комплемента (РСК), реакцию непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), иммуноферментный анализ (ИФА). Диагноз подтверждается достоверно нарастающей динамикой показателей этих тестов, их высоким уровнем либо наличием антител класса IgM.

Давая клиническую оценку результатам серологического обследования больного, необходимо учитывать, что РНИФ становится положительной с первой недели заболевания и достигает своих максимальных значений (1:1280–1:5000) обычно к второму-четвертому месяцу болезни, в низких титрах может сохраняться от года до 15 лет. РСК становится положительной со второй недели заболевания, достигает максимальных значений (1:160–1:320) к второму-четвертому месяцу болезни, но уже через 2–3 года может исчезать или снижаться до значений 1:5–1:10. Интерпретация результатов ИФА более объективна, поскольку ориентирована на Международный стандарт ВОЗ. О положительных результатах могут свидетельствовать показатели, выраженные в оптических единицах оптической плотности (ОП ≥1,5); иммуноферментных единицах (EIU) ≥60; Международных единицах (МЕ) ≥125 и в титрах антител (ТА) ≥1:1600. К этому методу также применим основной принцип серологической диагностики— динамика нарастания показателей. Существенное значение в диагностике токсоплазмоза, особенно в дифференциации острого и хронического процессов, имеет определение классов иммуноглобулинов, в частности антител класса IgM. Надежно диагностировать токсоплазменную инфекцию можно лишь при сравнении результатов серологических реакций в динамике. Антитела всех классов существенно повышаются к концу второй — началу третьей недели от момента инфицирования и достигают диагностического уровня.

Диагноз токсоплазмоза при наличии соответствующей клиники может быть поставлен при положительной серологической конверсии, когда второй анализ сыворотки становится положительным. При обращении больных с уже установленными положительными реакциями на токсоплазмоз вопрос о диагнозе, активности инфекционного процесса может быть решен в динамике серологических исследований. При свежем заражении и заболевании серологические реакции часто оказываются положительными в высоких титрах антител, выявляются специфические IgM. При реактивации латентного токсоплазмоза возможно возрастание концентрации IgM, но в этом случае степень выраженности IgM-ответа будет гораздо меньше, чем при первичной инфекции. Положительная РНИФ в низком титре может свидетельствовать о хроническом токсоплазмозе или о бессимптомном носительстве возбудителя. Необходимо отметить, что при глазной патологии наличие свежего очага воспаления даже при низких титрах антител свидетельствует о токсоплазмозе. При лимфаденопатиях, даже при высоких титрах антител, диагноз токсоплазмоза выставляется только после гистологического исследования лимфоузлов и консультации онколога. По результатам единичного исследования невозможно установить продолжительность инфекционного процесса и точное соответствие той или иной его стадии, тогда как для оценки риска внутриутробного заражения плода этот вопрос является основополагающим. Женщины, перенесшие инфекцию до зачатия, и женщины с хроническим токсоплазмозом практически застрахованы от риска внутриутробного инфицирования плода, тогда как беременные, инфицированные в первом и начале второго триместра беременности, составляют основную группу риска. Однако необходимо помнить, что выявление и подтверждение наличия IgM-антител не является однозначным показателем к прерыванию беременности. Необходимо использовать дополнительные методы, позволяющие снизить риск неточного диагноза.

Формирование диагноза. При формировании развернутого диагноза токсоплазмоза следует указывать:

• форму токсоплазмоза (приобретенный, врожденный);
• характер течения процесса (острый, подострый, хронический, инаппарантный);
• органную или системную патологию;
• тяжесть течения.

Например: острый приобретенный токсоплазмоз, лимфаденопатия, легкое течение; хронический приобретенный токсоплазмоз с преимущественным поражением глаз, хориоретинит вне обострения; беременность 24–26 недель, инаппарантный токсоплазмоз.

Основываться при формировании диагноза токсоплазмоза только на системной или органной патологии (лимфаденопатическая, церебральная, миокардитическая, глазная форма и т.д.) неправомочно, ибо токсоплазмоз необходимо рассматривать как общий процесс с вовлечением в него многих органов и систем.

При исключении токсоплазмоза и выставлении пациенту с положительными реакциями на токсоплазмоз другого диагноза, в истории болезни следует отметить и имеющееся носительство токсоплазм.

Лечение

Выбор тактики лечения зависит от формы и характера течения заболевания, выраженности клинической симптоматики, тяжести течения, наличия осложнений и преобладающих органно-системных поражений.

Абсолютными показаниями к назначению лечения являются острый и подострый токсоплазмоз. Лечение хронического токсоплазмоза проводится в зависимости от выраженности клинической симптоматики, характера преобладающих поражений. Требует лечения и инаппарантный токсоплазмоз, выявленный у беременных женщин.

Назначаются препараты «Фансидар», «Ровамицин» и «Бисептол». Фансидар содержит сульфадоксин 500 мг и пириметамин 25 мг. Этиотропная терапия состоит из 2–3 циклов. Назначается 1 таблетка 1 раз в 3 дня (№ 8 таблеток). Между циклами назначается фолиевая кислота. При непереносимости препаратов группы пириметаминов назначают Ровамицин, 1 таблетка которого содержит спиромицина 3 млн МЕ. Назначают по 3 млн МЕ 3 раза в день с семидневным перерывом. Хорошая переносимость Ровамицина больными, отсутствие лекарственного взаимодействия, высокая эффективность позволяют назначать его для лечения токсоплазмоза во всех возрастных группах.

Возможно применение комбинированных препаратов; Потесептила (триметоприм + сульфадимезин), Бисептола (триметоприм + сульфаметоксазол), которые назначаются по 1 таблетке 2 раза в день в течение 10 дней (цикл), в количестве 2–3 циклов (курс). При непереносимости указанных препаратов при пероральном приеме возможно назначение внутривенно или капельно Бисептола: по 10 мл в день, в течение 5 дней (курс). В перерывах между циклами (курсами) этиотропной терапии назначается фолиевая кислота, в среднем до 0,01 г в сутки.

В случае выявления иммунодефицитного состояния совместно с этиотропной терапией назначаются иммунотропные средства: Ликопид, Циклоферон, Витамедин-М, а также натуральные гормоны тимуса телят и их синтетические аналоги: Тактивин, Тимамин, Тимоген, Декарис.

В комплексной терапии используют и препараты системной энзимотерапии (СЭТ), в частности Вобэнзим и Флогэнзим. Для сохранения микробиоценоза кишечника рекомендовано назначение про- и пребиотиков.

Лечение и дальнейшее диспансерное наблюдение за больными должно проводиться у специалистов в зависимости от характера преобладающей патологии— врачей-инфекционистов, врачей-невропатологов, врачей-окулистов, акушеров-гинекологов и др. Госпитализация осуществляется в стационар соответствующего профиля (инфекционный, неврологический, офтальмологический, акушерско-гинекологический, детский и т.д.). Это обусловлено особенностями органной патологии, спецификой обследования и назначением дополнительных средств лечения.

Диспансеризация

Диспансерное наблюдение осуществляется врачами по профилю преобладающей патологии, в каждом отдельном случае индивидуально. После перенесенного острого (инаппарантного) токсоплазмоза больные обследуются и осматриваются каждые 3–4 месяца в течение года, в последующем— 1–2 раза в год. Больные с хроническим токсоплазмозом консультируются 2 раза в год.

Профилактика

Профилактика приобретенного токсоплазмоза включает: употребление в пищу только хорошо термически обработанных мясных продуктов; исключение привычки дегустации сырого мясного фарша или сырого мяса; употребление в пищу чисто вымытых овощей, зелени и фруктов (с земли); тщательное мытье рук после обработки сырого мяса, сырых мясных продуктов, после работы в саду, огороде, у детей— после игры на детской площадке, особенно в песочнице; борьбу с беспризорными кошками; лечение больных токсоплазмозом домашних кошек, предупреждение заражения последних. Специфическая профилактика токсоплазмоза не разработана.

Диагностика, клиника и лечение токсоплазмоза у беременных женщин

Диагностика токсоплазмоза у беременных женщин включает в себя весь комплекс необходимых клинических, параклинических и специальных (иммунобиологических) исследований, которые применяются для диагностики токсоплазмоза вообще.

Обязательным условием обследования беременной на токсоплазмоз должна быть консультация врача-инфекциониста для подтверждения либо исключения текущего инфекционного манифестного или бессимптомного (инаппарантного) токсоплазменного процесса. При подтверждении диагноза и необходимости проведения лечения последнее проводится врачом акушером-гинекологом либо амбулаторно (в женской консультации), либо в акушерско-гинекологическом стационаре (родильном доме). Учитывая эпидемиологическую безопасность больных токсоплазмозом для окружающих, беременная женщина с неотягощенным акушерским анамнезом, но с диагнозом «токсоплазмоз» может госпитализироваться для обследования, проведения лечения и на роды в любое (физиологическое) отделение родильного дома. Беременные женщины с отягощенным акушерским анамнезом и с диагнозом «токсоплазмоз» госпитализируются в отделения патологии беременности.

Обследование беременных женщин на токсоплазмоз должно проводиться женскими консультациями при первичном обращении туда беременной. При проведении этого обследования врачу акушеру-гинекологу необходимо помнить, что в нашей стране в зависимости от региона процент инфицированных женщин детородного возраста в среднем составляет 20–30%, т.е. каждая третья из них может положительно реагировать на токсоплазмоз. Как правило, беременные женщины с положительными иммунологическими реакциями являются здоровыми носителями возбудителя и не требуют никаких терапевтических, а тем более хирургических мероприятий. У этих женщин практически отсутствуют какие-либо жалобы и объективные проявления инфекции. Уровни специфических антител стабильно остаются на одних и тех же, как правило, низких показателях, отсутствуют специфические антитела класса IgM. 70–80% женщин свободны от инфекции и реагируют на токсоплазмоз отрицательно. Эти женщины представляют собой группу «риска» на врожденный токсоплазмоз, так как 0,5–1% из них в течение беременности инфицируются токсоплазмозом. Из первично инфицированных во время беременности женщин (группа повышенного «риска») 30–40% передают инфекцию плоду. Следовательно, диспансерному наблюдению по профилактике врожденного токсоплазмоза и обследованию в динамике (1 раз в 1–2 месяца) на протяжении беременности подлежат неиммунные (иммунонегативные) женщины с целью выявления свежего инфицирования.

Клинические проявления токсоплазмоза у беременных женщин не имеют каких-либо существенных отличий. Острый токсоплазмоз сопровождается повышением температуры до фебрильных (чаще субфебрильных) цифр, выявляется лимфаденит (чаще заднешейный и затылочный), возможны нарушения со стороны ЦНС, внутренних органов, глаз и мышц. При инфицировании женщин незадолго до беременности либо в ранние сроки беременности возможно поражение токсоплазмой плодного яйца, как правило, приводящее к выкидышу. Акушеру-гинекологу необходимо помнить и о возможном инаппарантном (бессимптомном) течении острого токсоплазмоза у женщин во время беременности, когда развитие заболевания регистрируется либо по достоверно нарастающей динамике уровня специфических антител, либо по выявлению в ИФА иммуноглобулинов класса IgM, что диктует необходимость серологического контроля (скрининга) за неинфицированными беременными женщинами на протяжении всей беременности.

Хронический токсоплазмоз у беременных характеризуется общеинфекционным синдромом (субфебрильная температура, генерализованная лимфаденопатия, познабливание, снижение трудоспособности и т. д.) с возможными преимущественными органными поражениями со стороны внутренних органов, глаз, ЦНС и гениталий.

Показанием для назначения этиотропной противотоксоплазменной терапии беременным женщинам является острый, подострый и инаппарантный токсоплазмоз. Лечение хронического токсоплазмоза следует проводить строго по клиническим показания либо до, либо после беременности.

При отсутствии жалоб и клинических показаний не нуждаются в лечении женщины, переболевшие токсоплазмозом до беременности. Эти женщины расцениваются как практически здоровые лица, не требующие специального медицинского наблюдения.

Таким образом, практически важным является вопрос о времени инфицирования беременной: задолго до, непосредственно перед либо во время беременности. Срок заражения устанавливается по данным анамнеза и комплексного обследования женщины (кордоцентез и амниоцентез).Лечение беременных женщин следует проводить не ранее 12–16 недель беременности (с II триместра беременности). Лечение проводится, как правило, Ровамицином, Фансидаром.

Ровамицин назначается в суточной дозе 3 млн 2 раза в день, длительность приема 7 дней, количество циклов— 2, перерыв между циклами 1 месяц.

Концентрация Ровамицина в плаценте в 5 раз выше, чем в сыворотке крови, что обеспечивает излечение. Ровамицин— первый макролид, примененный для лечения токсоплазмоза у беременных. Хорошая переносимость Ровамицина больными, отсутствие лекарственного взаимодействия, высокая эффективность позволяют назначать его для лечения токсоплазмоза во всех возрастных группах.

Фансидар назначается по 1 таблетке 1 раз в 3 дня (№ 8 таблеток). Перерыв между циклами один месяц. Назначается 3 таких цикла.

Учитывая возможное угнетение кроветворения под действием этиотропных препаратов, рекомендуется назначение фолиевой кислоты в средних терапевтических дозах, а также проведение общих анализов крови и мочи.

В практической работе особо важное значение имеет вопрос о показаниях к искусственному прерыванию беременности при токсоплазменной инфекции и рекомендации по последующем беременностям.

Обобщая все вышеуказанное, следует подчеркнуть— только при заражении в I триместре беременности и при наличии клинико-иммунологических признаков острого приобретенного либо инаппарантного токсоплазмоза, когда риск рождения ребенка с грубыми органическими поражениями ЦНС и органов зрения наибольший, можно ставить вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям! Женщины, заразившиеся во II и III триместрах беременности, подлежат лечению. Не показано прерывание беременности по медицинским показаниям и женщинам с хроническим токсоплазмозом и тем более с носительством возбудителя, так как в этих случаях опасности заражения плода нет, ибо даже обострение процесса у беременных не приводит к повторной паразитемии и, следовательно, к поражению плаценты, а через нее и плода.

Давая рекомендации по последующим беременностям, необходимо учитывать, что у одной и той же женщины ребенок с врожденным токсоплазмозом может родиться только один раз в жизни (вследствие острого приобретенного либо инаппарантного токсоплазмоза во время беременности). При последующих беременностях эта женщина может не бояться рождения больного токсоплазмозом ребенка.

Профилактика врожденного токсоплазмоза

Профилактика врожденного токсоплазмоза должна строиться с учетом того факта, что только первичное заражение женщины во время беременности может привести к инфицированию плода. Как уже говорилось выше, из общего количества неиммунных женщин на протяжении беременности инфицируется до 1% беременных. В то же время инфицирование плодов происходит только у 30–40% из них. По данным литературы число новорожденных детей с врожденным токсоплазмозом составляет 1–8 на 1000 живых новорожденных. Чаще всего процесс у ребенка протекает бессимптомно, хотя в дальнейшем не исключается манифестация заболевания. Это может произойти под влиянием иммуносупрессирующих факторов в периоде становления иммунитета, т. е. в течение первых 5–7–10 лет жизни.

Оптимально профилактика врожденного токсоплазмоза должна включать в себя обследование женщин детородного возраста на токсоплазмоз до или, в крайнем случае, во время беременности. Это обследование необходимо для выявления среди них отрицательно реагирующих на это заболевание, т.е. неиммунных женщин. Последние и составляют группу «риска» на возможное первичное инфицирование во время беременности.

Неиммунные беременные женщины должны быть обязательно взяты на диспансерное наблюдение и обследоваться на токсоплазмоз, но уже с помощью серологических реакций (РСК, РНИФ, ИФА и др.) на протяжении всей беременности по возможности 1 раз в 1–2 месяца либо, как минимум, 1 раз в триместр.

В случае перехода у беременных группы «риска» отрицательных серологических реакций в положительные и выявление нарастающей (3–4-кратной) динамики уровня специфических антител им необходимо проведение экстренного превентивного лечения. Лечение проводится как при манифестном течении инфекции, так и в случае инаппаратного течения процесса. Дети, родившиеся у этих женщин, подлежат обязательному клиническому и серологическому обследованию на токсоплазмоз и— при наличии показаний— специфическому лечению. За детьми, родившимися от матерей с точно установленным первичным инфицированием во время беременности, устанавливается диспансерное наблюдение до 10-летнего возраста, включающее регулярное клинико-иммунологическое обследование, с целью выявления симптомов врожденного токсоплазмоза, который при рождении мог протекать бессимптомно.

При условии, что при последнем обследовании беременных группы «риска» серологические реакции остаются отрицательными, женщины (без клинических показаний) в дальнейшем специальном обследовании на токсоплазмоз не нуждаются и после родов выбывают из-под наблюдения. Дети, родившиеся у этих женщин, подлежат обследованию на токсоплазмоз только в случае клинических показаний. Беременным женщинам с отрицательными иммунологическими реакциями рекомендуется строго выполнять основные правила профилактики токсоплазмоза.

Литература

1. О выявлении и профилактике токсоплазмоза в Москве. Методические рекомендации (№ 25). М., 2007.
2. Борисов Б. А., Дзуцева Ф. К., Мороз Б. В. Клинико-неврологические проявления токсоплазменной инвазии. Учебное пособие. М., 2003.
3. Бартлет Дж., Галант Дж. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. Медицинская школа Университета Дж. Хопкинса. 2005–2006 гг.

Ф. К. Дзуцева, врач высшей категории, зав. городским центром по токсоплазмозу Г. Ю. Никитина, кандидат медицинских наук Ю. В. Борисенко, кандидат медицинских наук Л. П. Иванова*, кандидат медицинских наук, доцент ГКБ им. С. П. Боткина, *РМАПО, Москва

Проявления паразитарной инфекции

Длительность инкубационного периода от момента проникновения токсоплазмы в организм до появления первых симптомов токсоплазмоза варьирует от нескольких дней до трех недель. Заболевание может протекать в острой, латентной либо хронической форме.

• Острый токсоплазмоз начинается внезапным повышением температуры, лихорадкой, проявлениями интоксикации (ознобом, болями в мышцах и суставах, ухудшением аппетита). Увеличиваются в размерах селезенка и печень, набухают лимфоузлы, могут появляться розовые высыпания на коже, рассредоточенные по всему телу. Заболевание может сопровождаться воспалительным процессом в миокарде, тканях и оболочках мозга. При тяжелом течении болезни не исключен летальный исход.
• Хроническая форма болезни протекает либо бессимптомно, либо с невыразительной симптоматикой: больной быстро утомляется, ощущает слабость и общую разбитость, возможно небольшое повышение температуры. Если токсоплазмы проникают в нервную ткань, мозг или органы зрения, возможны головные боли, головокружения, ухудшение зрения и памяти. При поражении внутренних органов может развиться миокардит, гепатит или пневмония. Как правило, болезнь продолжается в течение многих лет с периодическими обострениями.
• Латентная форма характерна для подавляющего большинства людей и встречается в 95-98% случаев заражения. Спустя две-три недели после проникновения паразита в организм человек ощущает легкое недомогание, которое вскоре проходит само собой. Наличие токсоплазмы, как правило, выявляется при лечении других заболеваний.

Заболевание может быть приобретенным либо врожденным. Наиболее опасен токсоплазмоз при беременности, так как паразит, проникая в ткани плода, нарушает их естественное развитие. Результатом инфицирования может быть широкий спектр патологий, от самопроизвольного прерывания вынашивания до различных врожденных дефектов у ребенка, затрагивающих органы зрения, головной и спинной мозг.

При внутриутробном инфицировании у плода развиваются необратимые изменения, которые могут проявиться сразу либо спустя несколько лет. Часто дети с врожденным заболеванием отстают в развитии от сверстников, у них развиваются патологии органов зрения и слуха, микроцефалия, олигофрения и другие нарушения. Однако негативные проявления возможны лишь в том случае, когда женщина заражается во время вынашивания ребенка. Если беременность наступает у женщины с латентной или хронической формой заболевания, ребенок защищен антителами, которые к тому времени уже сформированы в организме матери.

У вас появились симптомы токсоплазмоза?

Точно диагностировать заболевание может только врач. Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону

Врожденный токсоплазмоз, возникающий при беременности

Возникает при проникновении паразита через плацентарный барьер и заражении плода. В большинстве случаев происходит при первичном заражении во время беременности, реже – при рецидиве токсоплазмоза связанном со снижением иммунитета. Основная группа риска – женщины, которые не были заражены токсоплазмой до наступления беременности. Если в результате контакта с возбудителем произойдет манифестация заболевания в процессе вынашивания плода – достаточно высока вероятность развития врожденного токсоплазмоза.

Процент выживаемости детей при внутриутробном инфицировании зависит от срока, на котором оно произошло:

• При инфицировании на первом триместре шанс на выживание плода – 15%
• На втором – 30%.
• На третьем – 60%

Даже если беременность успешно завершается, сохраняется крайне высокая степень развития врожденных патологий и врожденного токсоплазмоза. Болезнь протекает тяжело, особенно если инфицирование произошло на ранних сроках. Развивается характерная тетрада патологигй:

1. Гидроцефалия.
2. Двусторонний ретинохороидит.
3. Задержка психофизического развития.
4. Церебральные кальцификаты.

Прогноз в случае врожденного токсоплазмоза неблагоприятный, в большинстве случаев болезнь завершается смертью новорожденного либо тяжелой инвалидизацией. Даже если после внутриутробного заражения острая клиническая картина не возникла такие дети находятся в группе риска развития:

• Умственной недостаточности.
• Эпилепсии.

Возможно развития многих других патологий, которые проявляются спустя месяцы и годы после рождения. По этой причине острая форма токсоплазмоза, возникшая во время беременности – показание к проведению аборта даже на поздних сроках. При беременности необходимо сдавать массу анализов, которые помогают выявить наличие не только токсоплазмоза, но и ЦМВ-инфекции.

Диагностические методы

Диагностика токсоплазмоза включает:

• забор крови для общего анализа, по результатам которого отмечается пониженное количество лейкоцитов и увеличенное – лимфоцитов и эозинофилов;
• проведение пробы с токсоплазмином, где позитивная реакция означает либо хроническую инфекцию, либо наличие антител после перенесенного заболевания;
• пункцию спинного мозга, проводимую по показаниям;
• рентгенограмму мозга для выявления усиленного рисунка сосудов, расширения межкостных промежутков, наличия кальцификатов;
• при необходимости – УЗИ внутренних органов.

Наиболее часто для выявления токсоплазмы проводят иммуноферментный серологический анализ или реакцию иммунофлюоресценции. Его повторяют дважды, с двух-трехнедельным интервалом, чтобы выявить рост антител IgM и IgG. Антитела М появляются в крови через две недели после инфицирования, их количество начинает снижаться не ранее чем спустя два месяца. Наличие антител G говорит либо о переходе заболевания в хроническую форму, либо о полном выздоровлении.

Чтобы определить токсоплазмоз у новорожденных, проводят сравнение титра их антител с показателями матери. О врожденном заболевании свидетельствует наличие у ребенка IgM и IgG в количестве, превышающем материнские показатели не менее, чем в четыре раза. Если титр антител матери превышает показатели ребенка, значит, произошла передача иммуноглобулинов, а не паразита.

Показания к обследованию

Анализ чаще всего назначают в двух случаях:

• При планировании беременности в составе стандартного пакета лабораторной диагностики TORCH-инфекции.
• При подозрении на токсоплазмоз и определенных симптомах.

Также лабораторная диагностика используется при выявлении симптомов острого токсоплазмоза у взрослых либо детей.

В общей врачебной практике данный анализ назначают в случае проявления у пациентов специфических симптомов (нарушение зрения, судороги) а также ВИЧ-инфицированным.

Как избавиться

Методика лечения токсоплазмоза выбирается в зависимости от формы и течения болезни, а также наличия поражений внутренних органов. Как правило, больному назначают противопаразитарные лекарственные препараты – чаще всего, хлоридин, который комбинируется с сульфаниламидными средствами, усиливающими его действие. При беременности часто назначают спирамицин.

Обычно препараты принимают тремя курсами продолжительностью от 5 до 10 дней, повторяемыми с недельным интервалом. Для устранения причины токсоплазмоза в хронической форме этих препаратов недостаточно, необходима добавочная иммунотерапия при помощи внутрикожных инъекций токсоплазмина. Параллельно назначают прием антиаллергенных препаратов, курсы витаминов и стимуляторов иммунитета.

При поражении головного мозга, органов зрения и внутренних органов назначают соответствующую терапию.

Дифференциальная диагностика

Проводится с болезнями, симптомы которых схожи с острой и хронической формой токсоплазменной инфекции. В их число входят:

• Инфекционный мононуклеаз.
• Микоплазмоз.
• Хламидиоз.
• Цитомегалия.
• Туберкулез.

Также необходимо исключить онкологические патологии и системные заболевания (ревматизм, лимфогранулематоз). Окончательный диагноз устанавливается после получения результатов специфичных серологических исследований и ПЦР. Существует достаточно много лабораторных методик обнаружения специфических антител к токсоплазме. В их число входят:

• ИФА. Иммуноферментный анализ.
• РНИФ. Реакция непрямой иммунофлюоресценции. Становится позитивной с первой недели заболевания. Высокий титр антител может сохранятся до 15 лет.
• РСК. Реакция связывания комплемента. Становится положительной с 10-14 дня развития болезни, сохраняется на протяжении 2-3 лет.

Обследование в Медарт

На базе медицинского центра Медарт выполняется полный комплекс серологических анализов для выявления токсоплазмы в организме пациента. Иммунологическое исследование с целью выявления специфических иммуноглобулинов входит в состав комплексных тестов ЗППП, предназначенных для пар, планирующих рождение ребенка. Возможно выполнения забора крови и других биологических жидкостей для установления наличия токсоплазмы и уточнения клинической картины протекания заболевания.

Высокоточное современное оборудование позволяет в кратчайшие сроки получить точные результаты исследований.

Преимущества медицинского центра Медарт:

• Квалифицированные специалисты.
• Возможность быстро получить точный результат исследования.
• Доступная стоимость.

На базе медцентра предоставляется полный комплекс услуг, от предварительного приема и консультаций до постановки и уточнения диагноза и назначения эффективных схем лечения и профилактики токсоплазмоза и других заболеваний.

Обследование на токсоплазмоз при беременности

Если в процессе беременности у беременной выявлены симптомы которые могут свидетельствовать о развитии острого токсоплазмоза необходимо при помощи серологических методов установить уровень специфических иммуноглобулинов.

Для выявления острой стадии заболевания лучше всего подходит иммуноферментный метод (ИФА). Он наиболее точно показывает концентрацию IgM, повышение уровня которого свидетельствует о протекающем, либо недавно присутствовавшем остром токсоплазмозе.

Определение уровней IgG менее информативно так как эти антитела сохраняются долгое время после перенесенной инфекции и свидетельствуют скорее о носительстве, чем о недавнем заражении либо обострении. Женщины, перенесшие инфицирование токсоплазмой до беременности застрахованы от заражения плода и не входят в группу риска.

Также важно получение иммунологической картины в динамике, для чего специфические тесты проводятся не реже 1 раза в 2 недели. Изучение динамики изменений титров антител позволяют с большей точностью установить диагноз.

Нужно учитывать, что серологическая картина, свидетельствующая об инфицировании токсоплазмой не является 100% показанием для прерывания беременности. В этом случае потребуется проведение дополнительных анализов путем взятия крови плода из пупочного канатика и образцов амниотической жидкости пункционным методом.

Меры профилактики

Профилактика при беременности

Профилактикой токсоплазмоза особенно важно заниматься беременным женщинам, для которых данное заболевание несет повышенную угрозу. Для предотвращения токсоплазмоза важно тщательное мытье рук после работы с сырым мясом, почвой или наполнителем для кошачьего туалета. Следует избегать употребления пищи, которая, вероятно, заражена экскрементами кошки. Мясо должно быть приготовлено при температуре 73,9-76,7°C.

Беременным рекомендуют избегать контактов с кошками. Если контакт неизбежен, рекомендуется, хотя бы избегать чистки кошачьих лотков или надевать перчатки при этом. Кормить питомцев сухим или консервированным мясом, домашние кошки, которых кормят сухим или консервированным кормом для кошек, не представляют опасности.

Прививки при токсоплазмозе

Прививки от токсоплазмоза делают домашним животным – котам. Такая вакцинация является наиболее эффективным средством профилактики болезни и у людей. При этом в организм вводится слабая концентрация возбудителя болезни, на которую организм животного начинает вырабатывать иммунитет. У новорожденных котят иммунитет от токсоплазмоза возникает благодаря материнскому молоку.

Очень редко заболевшие токсоплазмозом кошки умирают. Чаще они просто тяжело болеют, что тоже не очень хорошо, вот почему прививка животному может быть крайне необходима. В настоящее время известно 2 вида кошачьих вакцин. Первые вакцины способны защищать животное от конкретной болезни, а вторые являются многокомпонентными и сразу способны сформировать иммунитет против ряда инфекций.

Даже дороговизна постоянного вакцинирования домашних животных не снижает эффективности данной процедуры и для их популяции, и для людей, с которыми они контактируют. Иногда для увеличения защиты могут предложить вакцинацию человеку в дополнение к животному.

Обследование новорожденных детей и детей раннего возраста

Направлено на раннее обнаружение возбудителя, до начала острой фазы врожденного токсоплазмоза и развития тяжелых осложнений. Назначается, когда есть подозрение на инфицирование токсоплазмой, включает в себя следующие тесты:

• Выделение паразита путем внесения материала из плаценты и пупочного канатика в живых мышей.
• Проведение ПЦР-анализа амниотической и люмбальной жидкостей.
• Компьютерная томография либо МРТ головы. Позволяет выявить на ранних стадиях специфические изменения в головном мозге, например, гидроцефалию.

Серологические методики также применяются, но они дают только дополнительную информацию. Иммунная система новорожденного недостаточно активна, часто неспособна выработать достаточно высокий титр специфических антител.

Что это такое?

Токсоплазмоз — это инфекционное заболевание, вызываемое Toxoplasma gondii. Заболевание может протекать бессимптомно, с проявлениями лимфаденопатии, мононуклеозоподобной симптоматикой, вплоть до поражения центральной нервной системы у иммуноскомпрометированных лиц.

У новорожденных могут быть хориоретиниты, эпиприпадки, умственная отсталость. Диагноз подтверждается серологически, ГЦР и гистологически. Лечение проводится периметамином в сочетании с сульфадиазином или клиндамицином. Глюкокортикоиды применяют при хориоретинитах одновременно с основной терапией.

Возбудитель токсоплазмоза

Возбудитель заболевания — Toxoplasma gondii. Это простейшее отряда кокцидий. Оно подвижно и имеет дугообразную форму. Если взглянуть на этот живой организм под микроскопом, он напоминает дольку апельсина.

Паразит может размножаться половым и бесполым путем. В результате полового процесса, происходящего в кишечнике, образуются цисты. Эти формы очень устойчивы к воздействию факторов внешней среды: не боятся действия низких и высоких температур, высушивания. Вместе с фекалиями эти цисты попадают наружу и приводят к заражению других организмов. Бесполое размножение не приводит к образованию стойких форм паразита.

Можно ли заразиться токсоплазмозом от домашних животных? Да, ведь токсоплазмозом болеют около 60 видов птиц и 300 видов млекопитающих (одомашненных и диких). Однако половой процесс происходит лишь в кишечнике животных семейства кошачьих. За 2 недели заболевания кошка может выделить до 2 миллиардов цист, которые живут во внешней среде до 2 лет.

Клинические симптомы

Острая фаза болезни затрагивает практически все внутренние органы, заражение определяется:

• по сонливости, слабости;
• ознобу, повышенной температуре;
• желтизне кожи и белков глаз;
• увеличению печени и селезенки;
• папулезным высыпаниям, снижению мышечного тонуса;
• косоглазию.

При медленном развитии воспаления наблюдается меньшая выраженность симптоматики. У больных фиксируется помутнение хрусталика, поэтапно развивается водянка в тканях головного мозга.

Хроническое течение токсоплазмоза провоцируют возникновение необратимых изменений в ЦНС, полную слепоту, необоснованную раздражительность, приступы неврастении. У женщин возникают нарушения в менструальном цикле, у мужчин проблемы с эрекцией или полная импотенция.

Современные методы лабораторной диагностики

На сегодняшний день постановка диагноза “токсоплазмоз” происходит на основе данных таких исследований:

• Серологический метод (ИФА);
• РИФ;
• НРИФ(IgM, IgG)
• ПЦР;
• Паразитологический метод;
• Аллергологический метод.

Каждый метод имеет свои особенные показания к применению. Рассмотрим их подробнее.

Серологический метод (ИФА)

Это иммунологическое исследование, в основе которого лежит реакция “антиген-антитело”. Метод позволяет оценить качественные и количественные показатели возбудителя в крови. Реакция происходит благодаря специфическим реактивам, которые добавляют к сыворотке крови пациента. Если антитела ихз крови реагируют на антиген, который есть в реактиве, значит диагноз можно считать подтвержденным. Методика широко распространена, используется для подтверждения клинических признаков токсоплазмоза.

РИФ

Реакция иммунофлюоресценции основана на свойстве иммунных комплексов подсвечиваться иммунофлюоресцентным веществом. Если реакция происходит, медицинский работник видит специфическое свечение, оценивает его интенсивность и количественные показатели. Можно оценить поверхностные и внутриклеточные антигены. Метод входит в экспресс-диагностику, не занимает много времени и часто используется для постановки диагноза. Обязательным условием является специфическое оснащение лаборатории и навыки персонала.

НРИФ( IgM, IgG)

Метод непрямой иммунофлюоресценции используется не так часто. Он позволяет определить тип антител в различных титрах сыворотки крови. Иммуноглобулины типа М говорят об острой стадии процесса, а антитела класса G — признак хронического течения или ранее перенесенного заболевания. Следует качественно проводить диагностику, ведь использование низких титров легко принять за ложноположительный результат.

ПЦР

Метод полимеразно-цепной реакции — наиболее точный и современный способ постановки диагноза. Исследование довольно дорогостоящее, так как требует специфического лабораторного оборудования. Основа диагностики — обнаружение участков нуклеиновых кислот генетического материала возбудителя, что делает постановку диагноза максимально точной.

Паразитологический метод

Суть исследования заключается в непосредственном обнаружении возбудителя в биологическом материале. Для этого проводится исследование крови, слюны, спинномозговой жидкости, биоптатов. Обнаружить микроорганизмы можно с помощью специального окрашивания. Метод имеет неоднозначную оценку. С одной стороны, можно подтвердить наличие возбудителя, но сказать, как давно пациент болеет, в какой стадии процесс — сложно. К тому же, отсутствие паразитов в исследуемом материале не всегда говорит о том, что пациент не болен токсоплазмозом.

Аллергологический метод.

Проводится аллергопроба с внутрикожным введением токсоплазмина. Если реакция положительная — это говорит о том, что пациент действительно болеет и требует более тщательного обследования. Проба становится положительной, начиная с четвертой недели болезни.

Обследование больных ВИЧ-инфекцией

Диагностика заключается в регулярном отслеживании титров иммуноглобулинов G серологическими методами. Титрование иммуноглобулинов M неинформативно так как у большинства ВИЧ-позитивных уровень антител этой группы крайне вариабелен.

В прямом выявлении возбудителя путем микроскопии образцов ткани либо заражения лабораторных животных как правило необходимости нет. Диагноз достаточно точно можно установить за счет серологической диагностики и наличия специфической клиники токсоплазмоза. У ВИЧ-позитивных больных она более выражена, что значительно упрощает постановку диагноза.