Дефицит лизосомной кислой липазы — орфанное заболевание в практике педиатра

Подробное описание исследования

Липаза панкреатическая — это водорастворимый фермент, который катализирует реакции переваривания нейтральных жиров (триглицеридов) в начальном отделе тонкого кишечника — двенадцатиперстной кишке. Биохимической особенностью липазы является то, что этот фермент может выполнять свою функцию без коферментов — производных витаминов, нуклеотидов, гема и др.

Процесс переваривания триглицеридов начинается еще в просвете желудка при помощи лингвальной липазы, которая вырабатывается в железах языка и поступает в желудок вместе со слюной. Однако основной этап переваривания нейтральных жиров начинается в тонком кишечнике. Панкреатическая липаза образуется в поджелудочной железе и в составе панкреатического сока через проток выделяется в просвет двенадцатиперстной кишки совместно с колипазой. Этот белок опосредованно ускоряет действие липазы, благодаря чему жиры начинают расщепляться быстрее.

До переваривания жиры последовательно проходят через этап эмульгирования. Вырабатываемая в печени желчь непосредственно производит этот процесс — нарушается целостность молекулы нейтрального жира, в результате чего триглицериды многократно перемешиваются с водой в просвете тонкого кишечника и измельчаются до мелких жировых каплей. После этого начинается процесс гидролиза при участии панкреатической липазы.

При панкреатите нарушается отток сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. Оставшееся в железе большое количество липазы и других ферментов, которые обладают выраженной биологической активностью, приводит к воспалению по типу «самопереваривания» — ферменты разрушают анатомическое строение поджелудочной железы и становятся основной причиной развития воспаления. При этом значительная часть липазы начинает поступать в кровь. Кроме того, липаза совместно с кальцием приводит к обширному поражению поджелудочной железы (панкреонекроз).

Также маркером панкреатита является другой фермент — альфа-амилаза. Этот белок образуется в клетках слюнных желез и поджелудочной железы, он участвует в гидролизе углеводов. При панкреатите в крови увеличивается панкреатическая форма амилазы, а показатели слюнной амилазы остаются в пределах нормальных значений. Соответственно, гиперферментемия (повышение липазы или амилазы в крови) более чем в три раза — один из ключевых признаков острого панкреатита.

В рамках диагностики острого панкреатита липаза является более специфичным ферментом, нежели амилаза. Повышение уровня липазы при панкреатите наблюдается примерно через 4-8 часов после начала заболевания, амилазы – 2-12 часов. При этом показатель липазы в крови, как правило, увеличивается в большей степени и может гораздо дольше оставаться повышенным по сравнению с амилазой (7-10 дней/3-4 дня). Также установлено, что у порядка 20% пациентов концентрация сывороточной амилазы может оставаться в пределах нормы. Для липазы такое свойство не характерно.

Также уровень сывороточной панкреатической липазы может быть повышен при заболеваниях гепатобилиарной области и системных заболеваниях, ведущих ко вторичному поражению панкреатической железы.

Показания

Основными показаниями к оценке уровня пищеварительных ферментов являются симптомы острого панкреатита:

• боль в левом подреберье, распространяющаяся на весь живот и поясницу,
• неукротимая рвота,
• резкое повышение температуры.

Регулярно проходить оценку концентрации липазы также должны люди, у которых диагностированы хронический панкреатит, опухоль поджелудочной железы. Результаты теста помогут врачу оценить эффективность назначенного лечения, а также исключить обострение воспалительного процесса или быстрый рост новообразования.

Сдать анализ на липазу также необходимо при появлении симптомов следующих заболеваний:

• холецистита, других патологий желчного пузыря,
• почечной недостаточности,
• цирроза печени.

Дефицит лизосомной кислой липазы (ДЛКЛ)

Код этого заболевания в МКБ-10: Е75.5 Другие нарушения накопления липидов

. ДЛКЛ — редкая наследственная лизосомная болезнь накопления, которая может поражать людей всех возрастов (первые клинические проявления зарегистрированы от рождения до 68 лет) и имеет крайне вариабельную клиническую картину. Наследуется заболевание по аутосомно-рецессивному типу наследования, его распространенность составляет 1:40 000–1:300 000, по мировым данным [3], при этом ожидаемая частота встречаемости в Российской Федерации — 1:100 000 [4].

В основе заболевания лежит нарушение активности лизосомной кислой липазы (ЛКЛ), обусловленное мутациями в гене липазы А (LIPA

). ЛКЛ является единственным известным ферментом, активным при кислом pH в лизосоме, под действием которого сложные эфиры холестерина (ХС) и триглицериды подвергаются гидролизу с образованием свободных жирных кислот и свободного ХС в клетке. Существенная роль ЛКЛ в метаболизме липидов была подтверждена на мышах и людях с ДЛКЛ. Недавние исследования выявили регулирующую роль липолитических продуктов лизосомного гидролиза липидов в катаболических, анаболических и сигнальных путях [5].

ДЛКЛ характеризуется минимальной остаточной активностью ЛКЛ у детей и взрослых, приводящей к серьезному нарушению способности гидролизовать сложные эфиры ХС и триглицериды, а также полным отсутствием активности ЛКЛ у младенцев, что вызывает более быстро прогрессирующее и смертельное течение болезни в очень раннем возрасте. Внутриклеточное накопление липидов по всему организму вызывает многочисленные и крайне разно­образные клинические проявления [6], которые зависят от формы ДЛКЛ и имеют сходство с клинической картиной многих других заболеваний, как редких, так и часто встречающихся в клинической практике.

Введение

Проблема ранней диагностики и возможности патогенетического лечения редких (орфанных) заболеваний во всем мире, включая нашу страну, является чрезвычайно актуальной. На сегодняшний день открыто около 6-7 тысяч редких заболеваний, и в медицинской литературе регулярно описываются новые [1]. Большинство из них наследуются и вызваны изменениями или дефектами генов (мутациями), другие могут быть приобретены в результате неблагоприятных воздействий окружающей среды и токсичных условий. Несмотря на различную клиническую картину орфанных заболеваний, пациентов объединяет общая проблема: в силу целого ряда препятствий диагностика заболевания, а значит, и возможность начала патогенетического лечения, крайне затруднены. Например, для одной трети людей с редкими заболеваниями постановка точного диагноза может длиться от 1 года до 14 лет [2]. Пациентам часто приходится преодолевать длинный путь, чтобы наконец найти врача, который знает об их заболевании и может оказать квалифицированную помощь, а затраты, связанные с этим поиском, могут быть колоссальными.
Задача своевременной диагностики и лечения редких болезней особенно актуальна для педиатрии, в частности для врачей-специалистов, оказывающих медицинскую помощь детскому населению, в связи с тем что более 50% орфанных заболеваний манифестируют уже в детстве [1]. Однако нередки случаи, когда болезнь практически бессимптомно прогрессирует до взрослого возраста и проявляется уже необратимыми поражениями органов и систем.

Доступность современных и высокочувствительных способов диагностики многих редких наследственных болезней (молекулярно-генетические исследования, энзимодиагностика и др.) позволяет практикующим врачам сократить диагностический путь «редкого» пациента и быстрее поставить диагноз, что, безусловно, сказывается на эффективности лечения, так как заболевание не успевает прогрессировать до необратимых состояний.

В Российской Федерации редкими (орфанными) принято считать заболевания, которые имеют распространенность не более 10 случаев на 100 000 населения. Впервые на государственном уровне понятие редких (орфанных) заболеваний введено Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Диагностика и лечение

Без настороженности и информированности врача о заболевании заподозрить ДЛКЛ может быть затруднительно в связи со схожестью клинической картины с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) и многими другими заболеваниями печени и сердечно-сосудистой системы. Основным диагностическим методом является энзимодиагностика — определение активности фермента ЛКЛ в сухих пятнах крови. Сочетание клинической картины и резко сниженной активности фермента кислой липазы позволяет установить диагноз ДЛКЛ. При этом возможно проведение дополнительного, молекулярно-генетического исследования и поиск мутаций в гене LIPA

путем секвенирования [4].

Модификации диеты, гиполипидемические препараты, а также трансплантация печени не доказали своей эффективности при лечении и предотвращении прогрессирования ДЛКЛ, так как ничто из вышеперечисленного не влияет на основополагающую причину заболевания. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с ДЛКЛ изучена недостаточно и, как известно, связана с многочисленными осложнениями [6, 8, 9]. В настоящее время разработано патогенетическое лечение — пожизненная ферментная заместительная терапия препаратом себелипаза альфа — рекомбинантной человеческой ЛКЛ, улучшающей метаболизм липидов у пациентов всех возрастов [11–13].

Интерпретация результатов

Самодиагностика по лабораторным тестам невозможна, всегда учитывается клиническая картина, обстоятельства болезни и предшествующие события. Правильный вывод может сделать только врач, анализируя множество знаний и конкретную ситуацию. Назначить анализ может врач любой специальности.

Причины повышения:

• панкреатит (в срок от 3 до 7 дней от начала концентрация достигает максимальных значений);
• опухоли железы – как доброкачественные, так и злокачественные;
• хронический холецистит и другие хронические болезни желчеобразующей и желчевыводящей системы, в том числе холестаз;
• прорыв или перфорация любого органа, расположенного в брюшной полости;
• перетяжка (странгуляция) петли кишечника, вызывавшая омертвение тканей;
• перитонит;
• грубая ишемия (кислородное голодание) или инфаркт участка кишки;
• киста или другое полостное образование поджелудочной железы;
• эндокринные и другие болезни, при которых нарушается обмен липидов – сахарный диабет, подагра, ожирение;
• длительное употребление медикаментов и наркотических средств, вследствие чего происходит спазм сфинктера Одди – анальгетиков, барбитуратов, гепарина, индометацина;
• «свинка» (эпидемический паротит) с повреждением поджелудочной железы.

Причины снижения:

• раковое поражение любого органа, кроме поджелудочной железы;
• гиперлипидемия, имеющая наследственный характер;
• муковисцидоз, при котором железа подвергается кистозному фиброзу;
• пища с избыточным количеством жиров.

Все услуги лаборатории

Запишитесь на прием через заявку или по телефону +7 +7 Мы работаем каждый день:

• Понедельник—пятница: 8.00—20.00
• Суббота: 8.00—18.00
• Воскресенье: выходной

Ближайшие к клинике станции метро и МЦК:

• Шоссе энтузиастов или Перово
• Партизанская
• Шоссе энтузиастов

Схема проезда

Липаза: действие на организм

Увеличить картинку
Когда жиры (животного или растительного происхождения) попадают с пищей в рот взрослого человека, они не подвергаются изменениям. Да и из желудка они выходят практически в том же виде. Хотя в состав желудочного сока и входит липаза, но концентрация ее достаточно мала. Да и pH для активации фермента далек от нормы (5,5 – 7,5). В желудке она не расщепляет жиры, но значительно упрощает дальнейшее их переваривание в кишечнике.

Другое дело у грудничков. В ответ на сосательные и глотательные движения, в слизистой оболочке корня языка и глотке вырабатывается липаза, которая помогает быстро расправиться с липидами, содержащимися в молоке.

Когда химус (полупереваренная еда) попадает в тонкий кишечник, кислота желудочного сока нейтрализуется, после чего и начинается окончательное фракционирование жира.

Некоторые овощи и фрукты содержат липазу. Эти продукты легче перевариваются и даже помогают избавиться от «плохого жира» в организме. К ним относятся:

• авокадо (масло авокадо и свежие плоды);
• семена льна;
• семена тыквы;
• орехи.

Все эти продукты следует употреблять в сыром виде.

Низкая липаза

В свою очередь, низкий уровень липазы в крови – симптом таких недугов, как:

• сахарный диабет ,
• гипертония,
• высокий уровень холестерина,
• Генетическая гиперлипидемия (это очень редкое заболевание, при котором нездоровый высокий уровень жира в организме определяется исключительно генетически, а не является результатом плохого питания и низкой физической активности, как это обычно бывает).

Воробьева Марина

Невролог высшей квалификационной категории (стаж работы 14 лет), врач нейрофункциональной диагностики (стаж работы 12 лет); автор научных публикаций по вертеброневрологии; участникнаучных конференций по неврологии и функциональной диагностике всероссийского и международного значения.