Гиперальдостеронизм: причины, симптомы и лечение в статье эндокринолога Матвеева М. А.

Гиперальдостеронизм — симптомы и лечение

Для того чтобы не пропустить гиперальдостеронизм, вначале крайне важно выделить основные факторы риска, которые помогут заподозрить это заболевание. К ним относятся:

артериальная гипертония II степени, т. е. стабильное повышение систолического (верхнего) артериального давления более 160/179 мм рт. ст., диастолического (нижнего) — более 100/109 мм рт. ст.;
артериальная гипертония, устойчивая и/или плохо контролируемая препаратами (хотя этот признак далеко не всегда указывает на патологию);
сочетание артериальной гипертонии с низким уровнем калия в крови (независимо от приёма мочегонных средств);
артериальная гипертония и случайно выявленное (при УЗИ и/или КТ) образование надпочечника;
отягощённый семейный анамнез: развитие артериальной гипертонии и/или острых сердечно-сосудистых катастроф до 40 лет, а также родственники, у которых уже был диагностирован гиперальдостеронизм [1][5].

Следующий этап диагностики — лабораторное подтверждение. Для этого исследуется альдостерон-рениновое соотношение (АРС). Данное исследование является наиболее надёжным, информативным и доступным. Оно должно проводиться в ранние утренние часы: в идеале не позднее чем через два часа после пробуждения. Перед забором крови необходимо спокойно посидеть 5-10 минут.

ВАЖНО: некоторые препараты могут повлиять на концентрацию альдостерона и активность ренина плазмы, что, в свою очередь, изменит АРС. Поэтому за две недели до сдачи данного анализа важно отменить такие препараты, как спиронолактон, эплеренон, триамтерен, тиазидные диуретики, препараты из группы ингибиторов АПФ, БРА (блокаторов рецепторов ангиотензина) и другие. Врач должен проинформировать об этом пациента и временно назначить другую схему лечения гипертонии.

При положительном АРС необходимо провести подтверждающий тест с физиологическим раствором. Он проводится в условиях стационара, т. к. имеет ряд ограничений и требует исследование уровня альдостерона, калия и кортизола исходно и после 4-часового вливания двух литров физиологического раствора. В норме в ответ на большое количество вводимой жидкости выработка альдостерона подавляется, однако при гиперальдостеронизме подавить гормон таким способом не удаётся.

Низкий уровень калия в крови отмечается лишь в 40 % случаев синдрома, поэтому он не может быть надёжным критерием диагностики. А вот щелочная реакция мочи (вследствие повышенного выведения калия почками) является довольно характерным признаком патологии.

При подозрении на семейные формы гиперальдостеронизма проводится генетическое типирование (исследование на предрасположенность) с консультацией генетика [3][6].

Третий этап диагностики — топическая диагностика. Она направлена на поиски очага заболевания. Для этого используются различные способы визуализации внутренних органов.

УЗИ надпочечников — низкочувствительный метод диагностики. Предпочтительнее проводить КТ: она помогает выявить как макро- и микроаденомы надпочечников, так и утолщения ножек надпочечников, гиперплазии и другие изменения [14].

Для уточнения формы гиперальдостеронизма (одностороннего и двустороннего поражения) проводится селективный забор крови из вен надпочечников в специализированных центрах [9]. Это исследование эффективно снижает риск необоснованного удаления надпочечника только по данным КТ [4].

Исследования, подтверждающие диагноз первичного гиперальдостеронизма

Положительный результат АРС обязывает провести одно из признанных исследований, подтверждающих ПГА, однако авторы позиции ESH предлагают, что у пациентов с идиопатической гипокалиемией, концентрацией ренина в плазме ниже порога обнаружения или очень низкой и с концентрацией альдостерона в состоянии покоя >200 пг/мл (20 нг/дл) ПГА можно диагностировать без необходимости проведения подтверждающего исследования.

В позиции ESH перечислены 4 наиболее часто используемые подтверждающие исследования: пероральный и внутривенный тест с натриевой нагрузкой, тест с каптоприлом и тест с флудрокортизоном, при этом подчеркивается, что выбор метода должен зависеть от доступности данного метода и опыта конкретного учреждения. Как и в случае определения АРС, следует учесть лекарственные средства, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, и оценить противопоказания к проведению исследования — в случае теста с натриевой нагрузкой это: значительно повышенное артериальное давление, тяжелые сердечная недостаточность и почечная недостаточность.

Авторы позиции ESH обсуждали возможность рекомендации одного теста и граничных значений для диагностики ПГА. Из-за отсутствия достаточных данных не было принято решение о конкретных значениях. На рисунке 2 предложен диагностический алгоритм ПГА, разработанный на основе обсуждаемой позиции и опыта авторов данной статьи. На практике в настоящее время наиболее часто используемым тестом является тест с натриевой нагрузкой в положении сидя. Наиболее часто используемым пороговым значением, позволяющим диагностировать ПГА в этом случае, является концентрация альдостерона >60 пг/мл (170 нмоль/л) с концентрацией кортизола ниже после инфузии 0,9 % раствора NaCl, чем определенная изначально. Приняты также пороговые значения для теста с натриевой нагрузкой в положении лежа: >100 пг/мл (точный диагноз) и 50–100 пг/мл (вероятный диагноз). В позиции ESH указано, что тест с натриевой нагрузкой, выполняемый в положении сидя, может быть предпочтительным методом, а в случае противопоказаний к его проведению может быть проведен тест с каптоприлом.

Рисунок -2. Алгоритм диагностической тактики у людей с подозрением на первичный гиперальдостеронизм. Приведенные граничные значения на отдельных этапах диагностики были предложены на основании позиции ESH и опыта авторов данной статьи. Их следует рассматривать как примеры и учитывать используемую методологию и опыт данного учреждения

ПОМОЩЬ И ПРОГНОЗЫ

При комплексном лечении гиперальдостеронизма возможно полное выздоровление (одна из немногочисленных патологий надпочечников, которую можно привести практически к полной ремиссии). Сами усилия при лечении могут быть направлены на одно из двух:

устранение факторов, угнетающих надпочечники;
лечение заболевания-возбудителя гиперальдостеронизма, если это вторичная форма.

Как правило, радикальных методов лечения при данном заболевании стараются не применять. Тактика выстраивается на консервативном подходе – поддержке организма в части вывода солей, заместительное лечение для предупреждения обезвоживания, приеме калийсодержащих препаратов, бессолевой диете.

В случае когда гиперальдостеронизм спровоцирован более серьезными нарушениями надпочечников, гипофиза, ГМ, требуется и более сложное лечение. Здесь уже могут быть задействованы консервативные тактики (лекарственная программа) и радикальные.

Оперативное лечение (резекция) в сочетании с фармакоподдержкой может дать хорошие результаты при раннем обнаружении проблемы. Поздняя же диагностика или развитие на фоне отложенного лечения опухолевидных образований значительно затрудняют прогноз.

Лечение синдрома Конна

Длительное лечение с использованием антагонистов минералокортикоидных рецепторов (спиронолактона или эплеренона), при их непереносимости — амилорида; нередко сочетание с тиазидовым диуретиком может быть лечебным подходом выбора у больных:

которым невозможно выполнить хирургическое вмешательство;
которые не желают его выполнять;
у которых артериальная гипертензия сохраняется после операции;
диагноз синдром Конна, у которых остается не вполне подтвержденным несмотря на проведенное обследование.

Применение антагонистов минералокортикоидных рецепторов у лиц с синдромом Конна обеспечивает достаточно отчетливое снижение АД и позволяет достичь регрессии гипертрофии левого желудочка. На начальных этапах лечения могут требоваться дозы 50-100 мг/сутки и более спиронолактона или эплеренона, в последующем достаточно эффективны менее высокие дозировки (25-50 мг/сутки). Уменьшить дозу этих препаратов может позволить их комбинация с тиазидовыми диуретиками. Для длительного лечения синдрома Конна селективный представитель антагонистов минералокортикоидных рецепторов эплеренон с присущей ему значительно меньшей, чем у спиронолактона, частотой побочных эффектов может рассматриваться как препарат выбора.

При необходимости применения других антигипертензивных препаратов начальный выбор включает блокаторы кальциевых каналов (например, амлодипин), так как в высоких дозах они обладают некоторой способностью блокировать рецепторы альдостерона. Для контроля артериальной гипертензии в качестве компонентов лечебной тактики могут применяться и другие классы антигипертензивных средств.

У лиц с карциномой надпочечника могут использоваться препараты из групп антагонистов стероидогенеза.

Причины

Причиной первичного гиперальдостеронизма являются следующие заболевания:

Аденома или карцинома коркового вещества надпочечников.
Идиопатический гиперальдостеронизм.
Дексаметазонподавляемый альдостеронизм.
Первичная гиперплазия коры надпочечников.

К причинам усиления секреции ренина и развития вторичного альдостеронизма относятся:

уменьшение циркулирующей крови при потере жидкости и кровопотере, перераспределение жидкости при отечных синдромах (сердечная недостаточность, асцит, нефротический синдром);
потеря натрия при ограничении его в диете, поносе и приеме диуретиков, сольтеряющих нефропатиях;
беременность, при которой во II и в III триместрах часто повышается уровень ренина и альдостерона;
чрезмерное потребление калия для стимуляции выработки альдостерона;
гиперсекреция ренина при ренин-секретирующих опухолях и синдроме Барттера.

Симптоматика гиперальдостеронизма вторичной формы

При гиперальдостеронизме вторичной формы обычно можно обнаружить довольно высокий уровень АД, который постепенно приводит к ишемии тканей и поражениям сосудистых стенок, а также к изменениям глазного дна (нейроретинопатии, кровоизлияниям), ухудшению функционирования почек. Самым характерным симптомом гиперальдостеронизма вторичной формы являются отеки. Иногда, (например, псевдогиперальдостеронизм при синдроме Бартера) гиперальдостеронизм вторичной формы протекает без наличия артериальной гипертензии.

Течение гиперальдостеронизма может нести малосимптомный характер, но в довольно редких случаях.

Симптомы синдрома Конна

Синдром Конна может быть выявлено в любой возрастной группе (наиболее типичный возраст — 30-50 лет), более часто у женщин. Классические клинико-лабораторные симптомы первичного альдостеронизма включают:

артериальная гипертензия;
гипокалиемию;
чрезмерное выведение калия почками;
гипернатриемию;
метаболический алкалоз.

Более подробно рассмотрим некоторые из этих проявлений.

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия присутствует практически у всех пациентов с синдромом Конна.

Механизмы развития артериальной гипертензии
Прессорные эффекты избыточного количества альдостерона преимущественно связаны с развитием задержки натрия (этот эффект реализуется через комплекс геномных механизмов действия альдостерона на натриевые каналы клеток тубулярного эпителия) и гиперволемии; определенную роль также отводят повышению общего периферического сопротивления сосудов.

Артериальная гипертензия у лиц с синдромом Конна обычно характеризуется высокими уровнями артериального давления, нередко протекает как резистентная, злокачественная (malignant hypertension). Может выявляться значительная гипертрофия левого желудочка, нередко — непропорциональная степени выраженности и длительности артериальной гипертензии. В ее развитии важную роль отводят усилению процессов миокардиального фиброза вследствие действия избыточного количества альдостерона на фибробласты миокарда. Профибротические эффекты чрезмерной концентрации альдостерона (реализуемые через его негеномные механизмы действия на клетки-мишени) могут быть достаточно отчетливо представлены также в стенке сосудов (с ускорением темпов прогрессирования атеросклеротических поражений) и почках (с усилением процессов интерстициального фиброза и гломерулосклероза).

Гипокалиемия

Гипокалиемия представляет собой частое, но не универсальное проявление синдрома Конна. Наличие и степень выраженности гипокалиемии могут зависеть от целого ряда факторов. Так, она практически всегда присутствует и достаточно отчетливо выражена при альдостерон-продуцирующей аденоме надпочечника, но может отсутствовать при билатеральной гиперплазии надпочечников. Гипокалиемия также может отсутствовать либо быть незначительной по выраженности на ранних этапах формирования синдрома Конна, а также при значительном ограничении поступления натрия в организм с пищей (например, в ходе ограничения поваренной соли при изменении образа жизни, рекомендованном пациенту с артериальной гипертензией).

Эксперты указывают, что уровень калия может повышаться (а гипокалиемия — устраняться/маскироваться) при:

длительном и болезненном осуществлении венепункции (механизмы могут включать респираторный алкалоз при гипервентиляции; высвобождение калия из мышечных депо при повторных многократных сжатиях кулака; венозный стаз при длительном пережатии жгутом);
гемолизе любой природы;
выходе калия из эритроцитов в случаях задержки центрифугирования крови и при пребывании крови на холоде/льду.

Ссылки [ править ]

^ abcdefghijklmnopqrstuvw
Schirpenbach C, Reincke M (март 2007 г.). «Первичный альдостеронизм: современные знания и противоречия в синдроме Конна».
Природа Клиническая практика Эндокринология и метаболизм
.
3
(3): 220–7. DOI : 10.1038 / ncpendmet0430 . PMID 17315030 . S2CID 23220252 .
^ ab
«Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна или альдостерон-продуцирующая опухоль надпочечников)» . Архивировано 19 апреля 2015 года . Проверено 8 апреля 2015 года .
^ abc
Стоуассер М., Тейлор П.Дж., Пимента Э., Ахмед А.Х., Гордон Р.Д. (май 2010 г.). «Лабораторное исследование первичного альдостеронизма» .
Клинический биохимик.Обзоры
.
31
(2): 39–56. PMC 2874431 . PMID 20498828 .
^ abcd
«Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна или альдостерон-продуцирующая опухоль надпочечников)» . Архивировано 28 марта 2015 года . Проверено 8 апреля 2015 года .
^ абв
Хаббард JG, Inabnet WB, Heerden CL (2009).
Принципы и практика эндокринной хирургии
. Лондон: Спрингер. п. 367. ISBN. 9781846288814 . Архивировано 30 июня 2021 года.
^ ab
«Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна или альдостерон-продуцирующая опухоль надпочечников)» . Архивировано 9 апреля 2015 года . Проверено 8 апреля 2015 года .
^ аб
Конн JW, Луи LH (1955). «Первичный альдостеронизм: новое клиническое явление».
Труды Ассоциации американских врачей
.
68
: 215–31, обсуждение, 231–3. PMID 13299331 .
Уильямс GH (2009). Учебник нефроэндокринологии
. Амстердам: Академ. п. 372. ISBN. 9780080920467 . Архивировано 30 июня 2021 года.
Кроненберг HM (2008). Учебник эндокринологии Вильямса
(11-е изд.). Филадельфия: Сондерс / Эльзевир. ISBN 978-1-4160-2911-3 .
Brown MJ (сентябрь 2012 г.). «Платт против Пикеринга: какое молекулярное понимание первичного гиперальдостеронизма говорит нам о гипертонии» . JRSM Сердечно-сосудистые заболевания
.
1
(6): 1–8. DOI : 10.1258 / cvd.2012.012020 . PMC 3738367 . PMID 24175075 .
Choi M, Scholl UI, Yue P, Björklund P, Zhao B, Nelson-Williams C, Ji W, Cho Y, Patel A, Men CJ, Lolis E, Wisgerhof MV, Geller DS, Mane S, Hellman P, Westin G , Окерстрём Г., Ван В., Карлинг Т., Лифтон Р.П. (февраль 2011 г.). «Мутации K + канала в аденомах, продуцирующих альдостерон надпочечников и наследственной гипертензии» . Наука
.
331
(6018): 768–72. Bibcode : 2011Sci … 331..768C . DOI : 10.1126 / science.1198785 . PMC 3371087 . PMID 21311022 .
^ ab
Beuschlein F, Boulkroun S, Osswald A, Wieland T, Nielsen HN, Lichtenauer UD, et al. (Апрель 2013). «Соматические мутации в ATP1A1 и ATP2B3 приводят к аденомам, продуцирующим альдостерон, и вторичной гипертензии».
Генетика природы
.
45
(4): 440–4, 444e1–2. DOI : 10.1038 / ng.2550 . PMID 23416519 . S2CID 205346722 .
^ ab
Азизан Э.А., Поульсен Х., Тулук П., Чжоу Дж., Клаузен М.В., Либ А. и др. (Сентябрь 2013). «Соматические мутации в ATP1A1 и CACNA1D лежат в основе общего подтипа надпочечниковой гипертензии».
Генетика природы
.
45
(9): 1055–60. DOI : 10.1038 / ng.2716 . PMID 23913004 . S2CID 205347424 .
Åkerström T, Maharjan R, Sven Willenberg H, Cupisti K, Ip J, Moser A, Stålberg P, Robinson B, Alexander Iwen K, Dralle H, Walz MK, Lehnert H, Sidhu S, Gomez-Sanchez C, Hellman P, Björklund P (январь 2021 г.). «Активирующие мутации в CTNNB1 в аденомах, продуцирующих альдостерон» . Научные отчеты
.
6
: 19546. Bibcode : 2016NatSR … 619546A . DOI : 10.1038 / srep19546 . PMC 4728393 . PMID 26815163 .
Тиу SC, Choi CH, Шек CC, Ng YW, Chan FK, Ng CM, Kong AP (январь 2005). «Использование соотношения альдостерон-ренин в качестве диагностического теста для первичного гиперальдостеронизма и его тестовых характеристик при различных условиях забора крови» . Журнал клинической эндокринологии и метаболизма
.
90
(1): 72–8. DOI : 10.1210 / jc.2004-1149 . PMID 15483077 .
United Bristol Healthcare NHS Trust, главный учительский трест в Юго-Западной Англии. Архивировано 13 августа 2007 г. в Archive.today.
^ ab
Спонсор, Джон В .; Кэри, Роберт М .; Фарделла, Карлос; Gomez-Sanchez, Celso E .; Мантеро, Франко; Стоуассер, Майкл; Янг, Уильям Ф .; Монтори, Виктор М. (2008). «Выявление, диагностика и лечение пациентов с первичным альдостеронизмом» .
Журнал клинической эндокринологии и метаболизма
.
93
(9): 3266–3281. DOI : 10.1210 / jc.2008-0104 . PMID 18552288 .
Willenberg, HS; Колентини, C; Куинклер, М; Cupisti, K; Крауш, М; Schott, M; Шербаум, Вашингтон (январь 2009 г.). «Отношение натрия сыворотки к натрию в моче и (сывороточный калий) 2 к калия в моче (SUSPPUP) у пациентов с первичным альдостеронизмом» . Европейский журнал клинических исследований
.
39
(1): 43–50. DOI : 10.1111 / j.1365-2362.2008.02060.x . PMID 19067735 . S2CID 25616329 .
Инь, GS; Чжан, SL; Ян, Л; Ли, Ф; Ци, YQ; Чен, З.К .; Cheng, H (13 апреля 2010 г.). «[Новый индекс совместного использования натрия и калия в сыворотке крови и натрия и калия в моче в скрининге первичного альдостеронизма у пациентов с гипертонией]». Чжунхуа И Сюэ За Чжи
.
90
(14): 962–6. PMID 20646645 .
Чен Карденас, Стэнли М .; Сантханам, Прасанна (4 сентября 2020 г.). «11C-метомидат ПЭТ в диагностике новообразований надпочечников и первичного альдостеронизма: обзор литературы» . Эндокринная
.
70
(3): 479–487. DOI : 10.1007 / s12020-020-02474-3 . ISSN 1559-0100 . PMID 32886316 .
О’Ши, Паула М .; О’Донохью, Дарра; Башари, Ваил; Сенанаяке, Рассел; Джойс, Мэри Б.; Powlson, Andrew S .; Браун, Дарра; О’Салливан, Джерард Дж .; Чоу, Хеок; Мендиховский, Иосиф; Куилл, Денис (18 марта 2021 г.). «11 C-метомидат ПЭТ / КТ является полезным дополнением для латерализации первичного альдостеронизма в повседневной клинической практике» . Клиническая эндокринология
.
90
(5): 670–679. DOI : 10.1111 / cen.13942 . ISSN 1365-2265 . PMID 30721535 .
Чжоу, Yaqiong; Ван, Дэн; Цзян, Личэн; Ран, Фэй; Чен, Сичао; Чжоу, Пэн; Ван, Пэйцзянь (31 декабря 2021 г.). «Диагностическая точность изображений надпочечников для подтипа диагностики первичного альдостеронизма: систематический обзор и метаанализ» . BMJ Open
.
10
(12). DOI : 10.1136 / bmjopen-2020-038489 . ISSN 2044-6055 . PMC 7780716 . PMID 33384386 .
Cotran RS, Кумар V, Фаусто N, Nelso F, Роббинс SL, Аббас АК (2005). Патологические основы болезни Роббинса и Котрана
. Сент-Луис, Миссури: Elsevier Saunders. п. 1210. ISBN 978-0-7216-0187-8 .
Trono D, Cereda JM, Фавр L (август 1983). «[Синдром Псевдо-Конна из-за интоксикации безалкогольным пастисом]». Schweizerische Medizinische Wochenschrift
(на французском языке).
113
(31–32): 1092–5. PMID 6623028 .
«Инспра (эплеренон) [информация о назначении]» . Архивировано 8 августа 2011 года . Проверено 17 июля 2011 .
Колумбийский надпочечниковый центр, гиперальдостеронизм (синдром Конна). Архивировано 26 мая 2011 г. в Wayback Machine.
«Spark-PA — Spark-PA — это клиническое исследование, изучающее исследуемый препарат, который может помочь людям с первичным альдостеронизмом (ПА) снизить кровяное давление» . Проверено 5 марта 2021 .
«Добро пожаловать в Фонд первичного альдостеронизма» . Проверено 5 марта 2021 .

Классификация

Первичный альдостеронизм зависимости от этиологии обусловлен:

альдостерон-продуцирующей аденомой;
гиперплазией надпочечников;
двусторонней гиперплазией надпочечников;
альдостерон-продуцирующей карциномой.

Вторичный альдостеронизм (вне надпочечниковый) обусловлен наличием доброкачественных и злокачественных опухолей:

яичников;
яичек;
щитовидной железы;
мозгового вещества надпочечников;
кишечника.

А также различными соматическими заболеваниями (сердца, почек, печени).

Синдром Конна, основной причиной которого является гормонально-активная опухоль альдостерома надпочечника, относится к первичному гиперальдостеронизму. Доброкачественная опухоль была описана в 1955 году Конном, именем которого назван этот синдром. Альдостерома — небольшая доброкачественная опухоль размером до 1,5 см, не дающая метастазов является причиной альдостеронизма в 60-80% случаев. В левом надпочечнике опухоль встречается в 2 раза чаще.

Синдром Конна характеризуется повышенным выделением с мочой калия и воды, поэтому развивается полиурия с низкой плотностью мочи. На фоне изменений электролитного обмена у больных появляются нейромышечные нарушения (парестезии, мышечная слабость, иногда судороги), развивается нефропатия. Больные с аденомой имеют тяжелую форму гипертензии и выраженную гипокалиемию.

Идиопатический гиперальдостеронизм, который встречается в 30-40% случаев, вторая по встречаемости форма первичного гиперальдостеронизма. Термин «идиопатический» свидетельствует о том, что этиология этой формы не известна. Развитие идиопатического альдостеронизма обусловлено двусторонней гиперплазией коры надпочечников. В гиперплазированных надпочечниках секретируется большое количество альдостерона с вытекающими отсюда последствиями — артериальная гипертензия, гипокалиемия и снижение ренина в плазме. Отличием данного заболевания является сохранение чувствительности измененных участков надпочечников к влиянию ангиотензина II. Аденокарцинома надпочечника встречается очень редко.

Вторичный альдостеронизм связан с усилением секреции ренина и другими механизмами. Причиной вторичного гиперальдостеронизма являются: артериальная гипертензия, возникшая на фоне стеноза почечных артерий, ренинома (ренинпродуцирующая опухоль почки) и состояния, которые сопровождаются отеками — асцит при циррозе печени, сердечная недостаточность или нефротический синдром. Из заболеваний почек следует отметить нефрит, цистиноз, тубулопатии. При всех перечисленных заболеваниях стимулируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, что сопровождается выбросом альдостерона.

Опухоли эндокринных желез выделяют минералокортикоиды, что несвойственно в норме. Также возможны вторичные изменения биосинтеза стероидов. Содержащиеся в опухолях глюкокортикоиды, эстрогены, катехоламины, андрогены и токсические продукты метаболизма блокируют синтез стероидов по механизму отрицательной обратной связи, при этом снижается выработка адренокортикотропного гормона, а компенсаторно активизируется избыточный биосинтез минералокортикоидов. Вторичный гиперальдостеронизм характеризуется снижением уровня калия, высоким уровнем ренина и альдостерона, алкалозом при сохранении нормального давления.

Синдром Барттера — редкое генетическое заболевание, при котором нарушается почечный транспорт натрия, калия и хлоридов. В клинике это проявляется гипохлоремическим алкалозом и различными электролитными нарушениями. Характерным для синдрома Барттера является повышенный уровень ренина и гиперальдостеронизм. Несмотря на это, давление остается нормальным, что связано со снижением объема плазмы и образованием вазодепрессорных простагландинов, которые противостоят повышению давления.

Синдром Барттера подразделяется на два варианта: неонатальный и классический. При неонатальном в амниотической жидкости определяется повышенный уровень хлорида. Дети рождаются недоношенными с низким весом, у них отмечается выраженная полиурия и дегидратация (обезвоживание), угрожающая жизни, судороги, понос и гиперкальциурия, при которой очень рано развивается нефрокальциноз (кальциноз почек). Нефрокальциноз прогрессирует и в течение нескольких лет снижаются функции почек.

При классическом варианте измененный ген кодирует почечный канал хлора, который осуществляет транспорт его через мембрану в кровь. При нарушении этого транспорта развивается потеря хлорида натрия — гиповолемия — активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — потеря калия — развитие гипокалиемического алкалоза.

Нефрокальциноз отсутствует при классическом варианте синдрома. У ребенка отмечаются полиурия, эпизоды повышения температуры и поноса, подергивания мышц и мышечная слабость. Хроническая гипокалиемия сопровождается образованием кист почек, а значительная полиурия провоцирует гидронефроз. Лечение заключается в назначении калия хлорида внутривенно для восполнения калия, прием спиронолактона. Основа лечения — прием Индометацина 2-5 мг/кг в сутки. Лечение должно быть пожизненным. У пациентов часто появляются симптомы токсического воздействия индометацина на почки, ЖКТ и печень.

Патофизиология [ править ]

Альдостерон воздействует на большинство или все клетки организма, но клинически наиболее важные действия происходят в почках , на клетки позднего дистального извитого канальца и мозгового собирательного канала . В основных клетках альдостерон увеличивает активность натрий-калиевой АТФазы базолатеральной мембраны и апикальных эпителиальных натриевых каналов, ENaC , а также калиевых каналов, ROMK . Эти действия увеличивают реабсорбцию натрия и секрецию калия. Поскольку реабсорбируется больше натрия, чем выделяется калия, это также делает просвет более электрически отрицательным, в результате чего хлорид следует за натрием. Затем вода следует за натрием и хлоридом путем осмоса.. При синдроме Конна эти действия вызывают увеличение объема внеклеточного натрия и жидкости и снижение внеклеточного калия. Альдостерон также действует на интеркалированные клетки, стимулируя апикальную протонную АТФазу, вызывая секрецию протонов, которая подкисляет мочу и подщелачивает внеклеточную жидкость. [ необходима цитата

]

Таким образом, гиперальдостеронизм вызывает гипернатриемию, гипокалиемию и метаболический алкалоз . [ необходима цитата

]

Более тонкие примечания к альдостерону включают тот факт, что он стимулирует натрий-калиевую АТФазу в мышечных клетках , увеличивая внутриклеточный калий, а также увеличивает реабсорбцию натрия по всему кишечнику и нефрону , возможно, из-за широко распространенной стимуляции натрий-калиевой АТФазы. Наконец, эпителиальные клетки протоков потовых желез и дистальной поверхности толстой кишки отвечают точно так же, как и основные клетки нефрона. Эти реакции важны для адаптации к изменению климата и как причина запоров из-за повышенного уровня альдостерона [ необходима цитата

] .

Задержка натрия приводит к увеличению объема плазмы и повышению артериального давления . Повышенное артериальное давление приведет к увеличению скорости клубочковой фильтрации и вызовет снижение высвобождения ренина из гранулярных клеток юкстагломерулярного аппарата в почках, уменьшая реабсорбцию натрия и возвращая почечную экскрецию натрия почти до нормального уровня, позволяя натрию « избежать » эффекта минералокортикоиды (также известный как механизм ускользания от альдостерона при первичном гиперальдостеронизме, также способствующий повышению уровня ANP). Если есть первичный гиперальдостеронизм, снижение ренина (и последующее снижение ангиотензина II) не приведет к снижению уровня альдостерона (очень полезный клинический инструмент в диагностике первичного гиперальдостеронизма). [ необходима цитата

]