Как распознать симптомы эпистатуса: неотложная помощь и лечение

Эпилептический статус — это состояние, которое характеризуется часто повторяющимися или непрерывными эпилептическими приступами с длительностью до получаса.

При этом каждый новый припадок возникает ранее, чем больной успевает выйти из предыдущего. Во время между приступами сознание остаётся неясным, а также сохраняются признаки комы, для которых присуще нарушение тока крови по сосудам и расстройство дыхательной функции.

Эпистатус является наиболее распространённым неврологическим состоянием. Частота встречаемости этой патологии составляет приблизительно 20 случаев на 100000 человек.

В половине случаев ЭС возникает у деток раннего возраста. Среди людей, страдающих эпилепсией, это состояние чаще отмечается у детей, чем у взрослых (в соотношении 15-25% к 5%).

Около 7% больных эпилепсией имеют в анамнезе от одного до трёх приступов ЭС за всё время своей болезни.

Что является провоцирующим фактором?

{banner_banstat0}
Основная причина возникновения ЭС заключается в отмене принимаемых медикаментозных препаратов, действие которых направлено на угнетение эпилептических приступов.

Однако эпилептический статус может возникать не только на фоне эпилепсии, но и по причине поражений головного мозга, среди которых:

• травма головы;
• интоксикация;
• внутричерепная злокачественная опухоль;
• нарушение кровообращения в мозге;
• инфекция;
• водянка головного мозга (энцефалопатия);
• абстинентный синдром;
• осложнения сахарного диабета;
• гематома.

Частота возникновения эпистатуса без предрасполагающего фактора — эпилепсии равна примерно 50%.

Причины эпилептического статуса

Действие медикаментозных препаратов, которые принимает больной эпилепсией, направлено на ингибирование приступов. Если пациент самостоятельно отказывается от прописанных для лечения лекарств, то данное действие может спровоцировать возникновение ЭС.

Эпистатус также может возникнуть, например, при патологиях головного мозга:

• Злокачественных новообразованиях;
• Абстинентном синдроме;
• Инфекциях, интоксикациях, гематомах и энцефалопатии;
• Нарушениях периферического кровообращения.

Эпилептический статус может появиться и у пациентов, болеющих сахарным диабетом. Диабет страшен своими осложнениями, в числе которых может наблюдаться ЭС.

Разновидности и стадии эпистатуса

{banner_banstat1}
Вариативность видов эпилептических припадков обуславливает формирование различных клинических форм ЭС. Их делят на две основные группы — судорожные и бессудорожные припадки.

По классификации выделяют следующие виды эпилептического статуса:

1. Генерализованный
   ЭС — характеризуется развёрнутыми тонико-клоническими судорогами с бессознательным состоянием.
2. Не полностью генерализованный
   ЭС — характеризуется нетипичными мышечными спазмами с полной потерей сознания. Тонический статус наиболее часто встречается среди детей с синдромом Ленннокса-Гасто. Может наблюдаться в разных возрастах. Клонический статус наблюдается при эпилепсии у грудничков, а также при конвульсиях с высокой температурой у маленьких деток. Миоклонический статус проявляется постоянными или эпизодическими мышечными подёргиваниями.
3. Статус фокальных пароксизмов
   протекает по типу эпилепсии Джексона с мышечным сокращением определённой локализации, например, только мышц лица, одной конечности или половины тела. При этом утраты сознания может не возникать.
4. Абсансный или бессудорожный статус
   — сопровождается полной потерей сознания без мышечных сокращений. Такие приступы характеризуются наиболее лёгким течением, однако из-за отсутствия судорог, постановка диагноза может быть затруднена.
5. Парциальный статус
   характеризуется неосознанными и автоматическими действиями при полной или неполной потере сознания.

Также выделяют стадии развития эпистатуса:

• предстатус
  — длится 1-10 минут;
• начальная
  — длится от 10 минут до полу-часа;
• развернутая
  — длится от полу-часа до часа;
• рефрактерная
  — длится более часа.

Со времен M. Bourneville [1] эпилептический статус (ЭС) традиционно рассматривается как тяжелое жизнеугрожающее состояние. Долгое время незыблемым оставалась дефиниция ЭС L. Clarc и T. Proute [2]: status epilepticus — состояние, при котором приступы проявляются с такой частотой, что кома и истощение между приступами становятся постоянными. Поскольку Э.С. традиционно рассматривался как судорожное состояние, то он разделялся на первично- и вторично-генерализованный, фокальный (парциальный) и односторонний, а по особенностям судорожных проявлений на статус тонико-клонических, тонических, клонических и миоклонических припадков. Дальнейший прогресс в развитии проблемы ЭС был связан с развитием фундаментальных наук и внедрением их результатов в клиническую практику. Принципиальным явилось появление и применение в клинической практике методов регистрации электрических потенциалов головного мозга — электроэнцефалографии (ЭЭГ). Это позволило перейти к клинико-электрографической дефиниции эпилептических припадков и расширить представление о проявлениях ЭС.

Еще в 1974 г. нами [3] было выдвинуто впоследствии подтвердившееся предположение о том, что существует столько же форм ЭС, сколько имеется типов эпилептических припадков. Более того, были обнаружены бессудорожные формы эпилептической энцефалопатии, при которых прогрессирующие неврологические проявления и расстройства психики, нередко тяжелые, являются следствием персистирующей эпилептиформной активности. Одной из наиболее необычных форм является электрический ЭС медленноволнового сна.

В процессе изучения ЭС возникла проблема его дифференциального диагноза со случаями угнетения сознания (сопор, кома) или психозами, когда на ЭЭГ могут регистрироваться пароксизмальные, в том числе и эпилептиформные, феномены, а иногда и мягкие судорожные проявления (при сопоре и коме).

Все сказанное послужило основанием для серьезной работы Комиссии по классификации Э.С. Международной противоэпилептической лиги по разработке дефиниции и современной классификации ЭС [4], которые мы за некоторыми сокращениями здесь рассматриваем.

В ноябре 2015 г. указанная комиссия предложила новое определение и классификацию Э.С. Была сформулирована следующая дефиниция: ЭС есть результат либо отказа механизмов, ответственных за прекращение припадков, либо инициацию механизмов, которые ведут к аномально пролонгированным припадкам — после 30 мин (t1). Это состояние, которое может иметь долгосрочные последствия (после рубежа t2), включающие повреждение и смерть нейронов, альтерацию нервной сети, зависящие от типа и длительности припадков.

Заметим, что Лиге потребовалось более 40 лет, чтобы дать определение ЭС по принципиально иному, а именно качественному критерию, которое было предложено нами в дискуссии на Европейском конгрессе по эпилепсии в Варшаве еще в 1998 г., но, к сожалению, сохранилось только в русскоязычной литературе: «ЭС есть качественно отличное от эпилептического припадка состояние, характеризующееся глубокой депрессией системы противоэпилептической защиты: а) с сохранением возможности только активного подавления каждого эпилептического припадка, но не предупреждения следующего; б) в последующем тотальной несостоятельностью системы противоэпилептической защиты с прекращением каждого припадка только пассивным способом, а именно в связи с истощением энергетических ресурсов [5]».

Из приведенной дефиниции Лиги видно, что в ней применяются временны́е критерии, а именно 30 мин. Но вряд ли это можно считать удачным, так как необходимо максимально раннее начало лечения Э.С. Теперь Лига вполне обоснованно предлагает разные временны́е критерии для разных припадков, предоставляя разные временны́е рамки для каждого больного, зависящее прежде всего от типа возникших у него припадков. Это нашло отражение в соответствующих временны́х параметрах.

Классифицировать ЭС предложено с использованием следующих 4 блоков: 1. Семиология, 2. Этиология, 3. ЭЭГ корреляты, 4. Возраст. В идеале каждый больной должен быть рассмотрен по каждому из 4 блоков. Однако следует иметь в виду, что как и при других острых неврологических состояниях, семиология (симптомы и признаки) и корреляты на ЭЭГ при ЭС очень динамичны и могут меняться в течение короткого промежутка времени. Таким образом, при повторных неврологических осмотрах и на повторных записях ЭЭГ при ЭС могут возникать изменения, требующие иной, по сравнению с первоначальной, интерпретации. Например, ЭС может начинаться с фокальных моторных симптомов, включая билатеральный судорожный ЭС (A.1.b) и может проявиться несколькими часами позже как бессудорожный ЭС (БЭС) с комой и минимальными двигательными феноменами, напоминающими так называемый «мягкий статус» (B.1). Кроме того, на ЭЭГ вначале могут возникать периодические латерализованные изменения, а при повторном исследовании обнаруживается билатеральный синхронизированный тип электрической активности. Тем не менее рассмотрим каждый из блоков.

Блок 1:
Семиология
К этому блоку относятся клинические проявления ЭС, лежащие в основе классификации. Двумя основными таксономическими критериями являются: 1. Наличие или отсутствие преобладающих двигательных симптомов; 2. Степень (качественные и количественные) нарушения сознания. Формы с преобладанием двигательных симптомов и нарушением сознания могут быть объединены понятием судорожный Э.С. При этом термин судорожный в этом случае является основополагающим, отражающим обычный язык врача. В этом отношении основополагающим термином является термин «эпилептический статус». В XIX веке во французской медицине ему соответствовал термин «état de mal». Общепринятый термин «судорожный» в аспекте ЭС обозначает «эпизоды чрезмерных патологических мышечных сокращений, как правило, билатеральных, которые могут быть длительными или прерывистыми».

В блок 1 входит также классификация ЭС:

A. ЭС с преобладанием двигательных симптомов

A.1. Судорожный Э.С. (СЭС, синоним: тонико-клонический ЭС). A.1.a. Генерализованный судорожный. A.1.b. Фокальное начало переходит в билатеральный судорожный ЭС. A.1.c. Неизвестно, является ли фокальным или генерализованным.

A.2. Миоклонический Э.С. (преобладание эпилептических миоклонических подергиваний). A.2.a. С комой. A.2.b. Без комы.

A.3. Фокальный моторный. A.3.a. Повторяющиеся фокальные моторные приступы (джексоновские). A.3.b. Эпилепсия partialis continua (ЭРС)​1​᠎. A.3.c. Адверсивный статус. A.3.d. Oculoclonic статус​2​᠎. A.3.e. Иктальный парез (т.е. фокальный ингибиторный ЭС).

A.4. Тонический статус.

A.5. Гиперкинетический Э.С..

B. ЭС без преобладания двигательных симптомов

(т.е. бессудорожный ЭС, БЭС)

B.1. БЭС с комой (включая так называемый «мягкий» ЭС).

B.2. БЭС без комы. B.2.a. Генерализованный. B.2.a.a. Статус типичного абсанса. B.2.a.b. Статус атипичного абсанса. B.2.a.c. Статус миоклонического абсанса. B.2.b. Фокальный. B.2.b.a. Без нарушения сознания (aura continua, с вегетативными, сенсорными, зрительными, обонятельными, вкусовыми, эмоциональными/психическими/эмпирическими или слуховыми симптомами).B.2.b.b. Афатический статус. B.2.b.c. С нарушением сознания. B.2.c. Неизвестно, является ли фокальным или генерализованным. B.2.c.a. Вегетативный Э.С..

Блок 2
: Этиология
Причины, лежащие в основе ЭС, классифицируются в соответствии с представлениями комиссии Международной противоэпилептической лиги, относящимися к 2010 г., но в данном случае используются устоявшиеся термины, которые применяются эпилептологами, врачами скорой помощи, неврологами, детскими неврологами, нейрохирургами, семейными врачами и другими специалистами, имеющими дело с больными с ЭС.

В настоящее время неопределенные состояния (или «пограничные синдромы»)

Эпилептическая энцефалопатия. Латерализованные и генерализованные периодические разряды с монотонным проявлением не рассматриваются как вовлекающие ЭЭГ паттерны. Поведенческие нарушения (например, психоз) у больных с эпилепсией. Острая спутанность сознания (например, делирий) с эпилептиформными ЭЭГ паттернами.

Термин «известный» или «симптоматический» используется, согласно общей неврологической терминологии, для обозначения ЭС, вызванного известным расстройством, которое может быть структурным, метаболическим, воспалительным, инфекционным, токсическим или генетическим. Может быть применено, основываясь на их временных отношениях, подразделение на острые, отсроченные и прогрессирующие проявления.

Термин «идиопатический» или «генетический» не применяется в отношении базовой этиологии Э.С. При идиопатических или генетических эпилептических синдромах, причина статуса не та же, что и при самом заболевании, так как некоторые метаболические, токсические или внутренние факторы (такие как депривация сна) могут вызвать ЭС при этих синдромах. Поэтому термин «идиопатический» или «генетический» здесь не используется. ЭС у больных с юношеской миоклонической эпилепсией (которая сама по себе является «идиопатической» или «генетической») может быть симптоматическим в результате лечения неправильным противоэпилептическим препаратом (ПЭП), резкой отмены препарата или интоксикации лекарственным средством.

Термин «неизвестный» или «криптогенный» (греч. κρύπτος, скрытый или неизвестный, τò γένος, семья, класс, поколение, происхождение) используется в его строго первоначальном значении: неизвестная причина. Предположение, что это «предположительно» симптоматическая или генетическая причина неуместно. Как синоним и в соответствии с предложением 2010 г. может быть использован термин «неизвестный» или соответствующие переводы в разных языках.

Известная (т.е. симптоматическая). Острая (например, инсульт, интоксикация, малярия, энцефалит и др.). Отдаленная (например, посттравматическая, постэнцефалитическая, постинсультная и др.). Прогрессирующая (например, опухоль головного мозга, болезнь Лафоры и другие ПМЭ, деменции). ЭС при определенных электроклинических синдромах. Неизвестная (т.е. криптогенная) ЭС в его различных формах имеет множество причин. К этому разделу прилагается список, который будет периодически обновляться.

Блок 3
: Электрографические корреляты
Ни один из ЭЭГ-паттернов любого типа ЭС неспецифичен. Эпилептиформные разряды считаются характерным признаком, но с увеличением длительности ЭС могут преобладать изменения в ЭЭГ и ритмические неэпилептиформные изменения. Похожие ЭЭГ-паттерны, такие как трехфазные волны, могут быть записаны при различных патологических состояниях, что ведет к значительной путанице в литературе. Несмотря на то что ЭЭГ перегружена двигательными и мышечными артефактами и таким образом ограничивается ее клиническое значение, она является незаменимым в диагностике БЭС, так как клинические признаки (если таковые имеются) часто стерты и неспецифичны.

В настоящее время не существует определенных ЭЭГ-критериев для Э.С. Но на основе большого количества существующих в этой области данных, мы предлагаем следующую терминологию для описания ЭЭГ-паттернов при ЭС: 1. Локализация: генерализованные (в том числе двусторонние синхронные паттерны), латерализованные, независимые двусторонние, мультифокальные. 2. Название паттерна: периодические разряды, ритмическая дельта-активность или спайк-волна/острая волна, а также подтипы. 3. Морфология: острота, количество фаз (например, трехфазная морфология), абсолютная и относительная амплитуда, полярность. 4. Временны́е характеристики: распространенность, частота, продолжительность, ежедневная длительность паттерна и индекса, начало (внезапное или постепенное) и динамика (развивающаяся, колеблющаяся или постоянная). 5. Модуляция: стимул-индуцированные или спонтанные. 6. Эффект вмешательства (лекарственные средства) на ЭЭГ.

Блок 4: Возраст больных

В этом случае используется следующее разделение возрастов и их определение: 1. Новорожденный (от 0 до 30 дней). 2. Младенчество (от 1 мес до 2 лет). 3. Детство (старше 2 лет и до 12 лет). 4. Подростковый и зрелый возраст (старше 12 лет и до 59 лет). 5. Пожилой (60 лет и старше).

ЭС у новорожденных может быть стертым и трудным для распознавания. Некоторые формы ЭС рассматриваются как неотъемлемая часть электроклинического синдрома; другие могут возникать у больных при определенном электроклиническом синдроме, либо в случае, когда присутствуют триггерные факторы или провоцирующие причины, такие как депривация сна, отравление или неподходящие лекарственные средства. Примерами являются применение фенитоина при некоторых формах прогрессивной миоклонической эпилепсии, карбамазепина при юношеской миоклонической эпилепсии или абсансной эпилепсии.

Рассматривая возрастной аспект ЭС, необходимо заметить, что правильно говорить о преимущественном проявлении некоторых форм ЭС в определенных возрастных группах, которые могут встречаться и в других возрастных группах.

ЭС, встречающийся в новорожденности и младенчестве, — дебют эпилептических синдромов. Тонический статус (например, синдром Отахары или синдром Веста). Миоклонический статус при синдроме Драве. Фокальный статус. Фебрильный статус.

ЭС, встречающийся преимущественно в детском и подростковом возрасте. Вегетативный Э.С. при раннем начале доброкачественной детской затылочной эпилепсии (синдром Панайотопулоса). БЭС при специфических детских эпилептических синдромах и этиологиях (например, синдром кольцевой 20-й хромосомы и другие кариотипические нарушения, синдром Ангельмана, эпилепсия с миоклоническими-атоническими припадками, другие детские миоклонические энцефалопатии. Тонический статус при синдроме Леннокса—Гасто. Миоклонический статус при прогрессирующей миоклонической эпилепсии. Электрический эпилептический статус в фазу медленного сна (ЭЭСС). Афатический статус при синдроме Ландау—Клеффнера.

ЭС, встречающийся преимущественно в подростковом и взрослом возрасте. Миоклонический статус при юношеской миоклонической эпилепсии. Статус абсанса при юношеской абсансной эпилепсии. Миоклонический статус при синдроме Дауна.

ЭС, встречающийся преимущественно в пожилом возрасте. Миоклонический статус при болезни Альцгеймера. Бессудорожный эпилептический статус при болезни Крейтцфельдта—Якоба. De novo

(или рецидивирующий) статус абсанса пожилого и особенно старческого возраста.

Несомненно Комиссия Международной противоэпилептической лиги проделала огромную работу, в том числе с учетом зависимости типа эпилептических припадков и форм эпилепсии от возраста. Важно отметить, что комиссией дана принципиально возрастная классификация ЭС, адаптированная для диагностики эпилепсии. В качестве комментариев следует высказать следующие соображения. Предложенная классификация имеет серьезное научное значение и является основой для дальнейшей разработки проблемы. Однако в силу ее громоздкости она не совсем удобна для применения практическим врачом. Это требует оговорки и ссылки на менее развернутую, но более удобную классификацию E. Trinka и соавт. [6]. К классификации дано три приложения: 1) перечень неврологических заболеваний, при которых может возникать ЭС, сгруппированных в 17 рубрик — всего около 115 наименований; 2) «перечень специфических связей, при которых ЭС является интегральной частью синдрома, сущности или симптомом со строгим клиническим соучастием (перечень может быть доработан)»: абсансный статус при синдроме 20-й кольцевой хромосомы, синдром Ангельмана и абсансный статус эпилепсии​3​᠎.

В приложении 3 представлены все предшествующие дефиниции и классификации ЭС. Целесообразно было бы до приложения 1 указать, что ЭС может возникать при любом поражении мозга и поэтому даже перечисление 115 заболеваний не может быть исчерпывающим. Другое необходимое дополнение: ЭС в некоторых случаях может возникать при экстрацеребральной интоксикации (1) как статус de novo

.

Теперь о дефиниции Э.С. Лига в течение длительного времени пыталась за основу определения ЭС поставить фактор времени, предлагая различные временны́е критерии — от 5 до 30 мин, но это оказалось неудачным. Ныне предложен другой критерий: ЭС — иное качественное состояние, характеризующееся недостаточностью механизмов, ответственных за окончание эпилептического приступа или инициации механизмов, которые ведут к аномально пролонгированному приступу. А вот определение ЭС, предложенное нами в дискуссии на уже упоминавшемся выше Европейском конгрессе по эпилепсии в Варшаве (1998). Это определение сохранилось, к сожалению, только в русскоязычной литературе [2]. Мы определили ЭС как качественно отличное от эпилептического приступа состояние, характеризующееся следующими особенностями: а) глубокой депрессией системы противоэпилептической защиты с сохранением возможности только активного подавления каждого эпилептического припадка, но не предупреждения следующего; б) тотальной несостоятельностью системы противоэпилептической защиты с прекращением каждого припадка только пассивным способом, а именно в связи с истощением энергетических ресурсов. Детальные данные о системных механизмах противоэпилептической защиты были недавно представлены нами также на лекции, которая была прочтена в Лондоне на 6-м Лондон-Иннсбрукском коллоквиуме по ЭС и острым эпилептическим припадкам [7], на которую также нет ссылки.

Что касается временно́го критерия ЭС, то, как указывалось выше, Лига от него не отказалась, а предложила дифференцированные критерии для трех основных форм ЭС: тонико-клонического, фокального статуса с нарушением сознания и статуса абсансов. При этом предлагается ввести два показателя: tT-время, в течение которого приступы вероятно пролонгируются до их постоянной активности иt2-время, когда припадки могут вызвать длительные последствия (нейрональное повреждение, нейрональную смерть, повреждение нейрональной сети и функциональный дефицит). Это является принципиально новым и очень важным подходом к оценке ЭС и его возможных последствий.

Нет ссылки на А.Я. Кожевникова.

Нет синонима «эпилептический нистагм».

Здесьдаетсяссылканастатью P. Gentone исоавт. «Absence status epilepsy: delineation of a distinct idiopathic generalized epilepsy syndrome.Epilepsia. 2008;49:642−649.

Как это выглядит в реальной жизни

{banner_banstat2}
Симптомы эпилептического статуса определяются выраженными расстройствами в сознании, дыхательной системе и гемодинамике, которые обусловлены предыдущим приступом, количество судорог при эпистатусе может составлять от 3 до 20 в час.

Сознание к моменту следующего приступа не проясняется и человек находится в состоянии оглушения, оцепенения или комы.

При длительном ЭС, коматозное состояние усугубляется, становится более глубоким, судороги принимают тоническую форму, повышение артериального давления сменяется резким понижением, а повышенная рефлексия — отсутствием реакций. Расстройства гемодинамики и дыхания становятся более выраженными.

Судороги могут пропасть, и тогда наступает стадия эпилептической прострации, для которой характерны внешние изменения:

• меняется размер зрачков;
• взгляд становится неосознанным;
• рот приоткрыт.

Это очень опасно! В таком состоянии может наступить летальный исход.
Эпистатус обязательно длится более полу — часа. Это состояние следует дифференцировать от эпизодических приступов, в перерывах между которыми происходит полное или практически полное прояснение сознания, а также частичное восстановление физиологического состояния больного.

Течение судорожного ЭС можно разделить на две фазы. На первой происходят компенсаторные изменения для поддержания кровообращения и процесса обмена веществ.

Для этого состояния характерны:

• тахикардия;
• повышенное артериальное давление;
• рвота;
• непроизвольное мочеиспускание;
• непроизвольная дефекация.

Вторая фаза наступает через пол — часа или час и характеризуется срывом компенсаторных изменений. При этом состоянии происходят такие процессы:

• понижение артериального давления;
• аритмия;
• нарушение дыхательной функции;
• тромбоз лёгочной артерии и её ветвей;
• острая почечная и печёночная недостаточность.

Бессудорожный эпистатус характеризуется разнообразными расстройствами сознания:

• чувство отрешённости;
• обездвиживание.

В случае ЭС сложных парциальных припадков наблюдают:

• девиации поведения;
• спутанность сознания;
• симптомы психоза.

Эпилептический статус от А до Я:

Первая неотложная помощь — правила и советы

{banner_banstat3}
Главная цель при оказании первой неотложной помощи при эпистатусе до приезда врачей — не допустить повреждения и травматизации больного.

Что необходимо делать в момент приступа:

• уложить человека на удобную поверхность для снижения травматического риска;
• снять те предметы одежды, которые могут причинять дискомфорт (например, галстук, пояс), расстегнуть воротник;
• проложить под голову скрученную одежду;
• аккуратно повернуть голову набок, чтобы больной не захлебнулся своей слюной;
• если рот приоткрыт, нужно вложить между зубами носовой платок или какую-либо ткань, но ни в коем случае не острый предмет, чтобы не поломать зубы;
• убрать все опасные предметы, которые находятся на ближайшем расстоянии, чтобы избежать ранения;
• не держать человека слишком сильно, иначе велика вероятность перелома костей;
• не размыкать зубы, если они сжаты.

Введение

Эпилептическим статусом занимаются врачи разных специальностей: неврологи, эпилептологи, нейрохирурги, психиатры, анестезиологи-реаниматологи общего профиля, нейрореаниматологи, психореаниматологи, иногда даже акушеры и инфекционисты. Четкой отнесенности этого состояния к какой-либо медицинской дисциплине не существует. Чаще всего вопрос о том, кто будет лечить такого пациента, определяется случайными причинами (например, расстоянием до ближайшего медучреждения). В данном кратком руководстве внимание сосредоточено на лечении тех больных, которые попадают в поле зрения именно психореаниматологии. Материал основан на двадцатилетнем опыте работы отделения реанимации и интенсивной терапии (Московский областной центр психореаниматологии) на базе Московской областной психиатрической больницы № 23. По данным этого подразделения, пациенты с эпилептическим статусом составляют не более 3 % от всего потока поступающих туда экстренных больных, но по тяжести своего состояния, требующей напряженной и драматической работы персонала, находятся на одном из первых мест.
Данные рекомендации не представляют собой исчерпывающих правил, к которым нечего добавить. Каждый пациент может своей индивидуальностью заставить нас внести коррективы в лечение. Каждое подразделение психореаниматологии имеет свои отличия в традициях, подходах и оснащенности. Поэтому изложенный здесь материал лучше всего использовать как рассказ опытных людей о том, что и в какой последовательности они обычно делают при лечении эпистатуса — рассказ, который ни в коей мере не должен сковывать творчество практического врача.

Дальнейшие действия

{banner_banstat4}
Купирование эпилептического статуса выполняется посредством проведения таких мероприятий:

• обеспечение проходимости дыхательных путей;
• применение оксигенотерапии;
• внутривенная инъекция Диазепама (максимальная дневная доза — 40 мг), побочным эффектом этого препарата может быть угнетение дыхания.

Далее терапия проводится путём введения медикаментозных препаратов в зависимости от стадии эпилептического статуса.

На начальной стадии для купирования эпилептического статуса применяются такие препараты:

• Диазепам;
• Лоразепам;
• Депакин;
• Фенитон;
• Оксибутират.

Среди побочных эффектов лечения можно выделить следующие последствия: артериальная гипотензия, острый токсический гепатит, флебосклероз, гипокалиемия.

На развёрнутой стадии ЭС применяют:

• Диазепам;
• Лоразепам;
• Фенобарбитал;
• Тиопентал натрия.

На рефрактерной стадии ЭС проводят такие мероприятия:

1. Интубация, коррекция электролитных нарушений, перевод на искусственное вентилирование лёгких
   — для поддержания жизненно-важных функций организма.
2. Барбитуровый наркоз
   — внутривенная инъекция Тиопентала натрия в течение 20 сек. вводится 100-250 мг препарата. Если состояние больного не улучшается, доза в размере 50 мг вводится каждые несколько минут до прекращения припадка. Барбитуровый наркоз может длиться от 12 часов до суток.
3. Инъекции Дексаметазона и Маннитола
   вводятся для предотвращения мозгового отёка.
4. Инфузионная дегидратационная терапия
   проводится с целью устранения нарушений ликвординамики и процесса обмена веществ. Для этого применяются: Магензия, Лазикс, Кордиамин, Эуфиллин, Коргликон.

В том случае, если эпистатус является симптоматическим, т. е. он возник на фоне повреждения мозга, должна быть проведена нейрохирургическая операция с целью сдавливания сосудов мозга.

Стоит попробовать

Есть данные о том, что лоразепам более эффективен, чем диазепам, при эпистатусе. Появилась парентеральная лекарственная форма вальпроевой кислоты (депакина), специально предназначенная для лечения эпистатуса.

Проводились работы, указывающие на перспективность применения гемосорбции при лечении тяжелых форм эпистатуса.

Есть наблюдения, что внутривенное лазерное облучение крови повышает эффективность остальных мероприятий при эпистатусе.

Есть данные об эффективности электросудорожной терапии при некупируемых формах эпистатуса.

Особенности состояния у детей

{banner_banstat5}
Очень часто эпистатус, возникающий у детей — это признак начала эпилепсии, однако бывает, что судорожные приступы проявляются уже на поздних этапах течения этого заболевания.

У новорожденных припадок происходит с частичной потерей сознания, при этом реакция на внешние раздражители сохраняется.

Генерализованный ЭС может проявляться тонико-клоническими, клоническими, миоклоническими судорогами.

При бессудорожном ЭС при помощи электроэнцефалографии обнаруживают пикволновой ступор и медленные волны, которые отражают состояние эпилептического помрачения сознания. Частичный ЭС может быть простым, соматодвигательным, дисфазическим.

При сложном частичном эпистатусе наблюдается устойчивая сохранность эпилептической сумеречности сознания.

При генерализованном ЭС нарушается главное свойство эпилептического припадка — он не проходит сам по себе.

Количество приступов может достигать нескольких десятков или даже сотен в день. При этом происходит расстройство дыхательной функции, гемодинамики, нарушаются процессы обмена веществ в мозге, состояние комы может углубиться вплоть до наступления смерти.

Опасность состояния

{banner_banstat6}
Смертность в случае эпилептического статуса при ранее диагностированной эпилепсии составляет 5%, в случае симптоматического статуса — 30-50%. Если ЭС продолжается более часа могут возникнуть такие тяжёлые последствия:

• отек мозга;
• кислородное голодание мозга;
• чрезмерное снижение артериального давления;
• лактатацидоз — чрезмерное накопление молочной кислоты в организме;
• нарушение электролитного баланса;
• задержка психического развития и умственная отсталость — у детей.

Бессудорожный ЭС менее опасен, чем генерализованный, однако в этом случае могут развиваться нарушения когнитивной сферы.

Осложнения эпилептического статуса

Эпистатус характеризуется непоправимыми последствиями. Статистика. При симптоматическом ЭС смертность составляет 30–50%. При ЭС у больных эпилепсией — 5%.

Если ЭС длится более часа, то больных ожидают тяжёлые последствия:

• Диффузное пропитывание мозговых тканей жидкостью, называемое отёком головного мозга и сопровождающееся кислородным голоданием;
• Критически низкое давление крови;
• Чрезмерная концентрация молочной кислоты, именуемая лактатацидозом;
• Нарушение водно-солевого баланса;
• Для детей характерными признаками являются задержки в развитии и становлении психики, которые могут повлечь за собой умственную отсталость.

Эпистатус бессудорожный считается менее опасным по сравнению с генерализованным. Тем не менее осложнения эпилептического статуса зачастую находят своё выражение в нарушении восприятия, мироощущения, мышления, памяти, понимания.