Лечение эндометриоза – долгий и кропотливый процесс, к сожалению, не всегда успешный. Современные протоколы предполагают комплексный подход, состоящий из оперативного вмешательства и медикаментозной терапии. Препараты для лечения эндометриоза применяют самостоятельно в тех случаях, когда операцию провести невозможно. В основном – это гормоны или их синтетические аналоги.
Наиболее популярными препаратами для лечения эндометриоза на сегодняшний день являются:
- комбинированные оральные контрацептивы (КОК)
- агонисты гонадотропного рилизинг-гормона
- синтетические аналоги тестостерона и прогестерона
Противозачаточные таблетки
Контрацептивы были одними из первых препаратов для лечения эндометриоза. Сначала применяли однофазные прогестины, содержащие исключительно гестагены. Они подавляют процессы пролиферации и циклических изменений эндометрия как в самой матке, так и в эндометриозных очагах. Через некоторое время наблюдается склерозирование и регрессивное развитие очагов. При длительном употреблении эти препараты подавляют синтез гонадотропных гормонов. В результате снижается болевой синдром и другие проявления заболевания. Самым распространенным побочным действием такой терапии являются беспорядочные кровотечения. На сегодняшний день гестагеновые препараты немного утратили свою актуальность, уступив место эстроген-гестагеновым.
Среди представителей данной группы на сегодняшний день назначаются следующие препараты:
- Дюфастон
- Норколут
- Премалют
С временем, для уменьшения побочных действий и большей эффективности, стали использовать КОК, содержащие эстрогены и гестагены. Курс подразумевает беспрерывный прием в продолжение 3-6 циклов следующих препаратов:
- Жанин
- Ярина
- Диане 35
- Джес
- Клайра
- Димиа
Препараты создают в организме женщины специфический гормональный фон, имитирующий ложную беременность. Результат приблизительно такой же, как при приеме гестагенов, пролиферация эндометрия снижается, очаги эндометриоза склерозируются и уменьшаются в размерах, новые не появляются. Приблизительно у 80% женщин регулярный прием эстроген-гестагеновых контрацептивов снимает спазмы и болевой синдром.
Миомэктомия
Эта органосохраняющая методика считается «золотым» стандартом при лечении миомы в клиниках Западной Европы и Америки. В ходе операции миоматозные узлы «вылущиваются», удаляются, тело матки ушивается. Наличие капсулы позволяет провести операцию без повреждения миометрия.
Но и миомэктомию можно выполнить тремя способами: с помощью открытой методики, методом лапароскопии или резектоскопически; в любом случае операция позволяет не только избежать удаления органа, но и сохраняет репродуктивные способности женщины.
Я всегда отдаю предпочтение лапароскопической операции, среди преимуществ которой: минимальная травматизация тканей, быстрое восстановление, безболезненность и отличный косметический результат. Мною разработана и запатентована уникальная методика, которая успешно применяется более 12 лет. Используя данную методику, мне удается удалять даже большие и сложно расположенные миоматозные узлы без кровопотери, с формированием надежного рубца на стенке матки и отсутствием спаек, что важно для беременности и родов в дальнейшем. Многие из моих пациенток, которым был выставлен диагноз «бесплодие», после миомэктомии, проведенной в нашей клинике, смогли благополучно родить здорового ребенка.
Аналоги мужских гормонов для лечения эндометриоза
Аналоги андрогенов-метилстестостеронов – это первые препараты для лечения эндометриоза, которые начали использоваться в терапии этого заболевания приблизительно сорок лет назад. Основная цель их применения, как и контрацептивов, подавить менструальный цикл и связанную с ним пролиферацию эндометрия. Назначали таблетки для лечения эндометриоза в дозе 5-10 мг на протяжении полугода. Сейчас из этой группы более распространены производные 17а-этинил-тестостерона, например, даназол. Препарат снижает уровень гонадотропного гормона, блокирует в яичниках рецепторы прогестерона, эстрогенов и андрогенов.
У даназола достаточно много побочных действий, в числе которых:
- абор веса
- жировая себорея
- отеки
- угревая сыпь
- атрофия молочных желез
- изменение полового влечения
- симптомы климакса (приливы, нарушение сна, раздражительность, усталость, депрессия, нарушение цикла и кровотечения между менструациями)
- повышение в крови уровня липопротеинов низкой плотности, за счет чего увеличивается риск возникновения холестериновых бляшек в коронарных сосудах, стенокардии, инфаркта
Приблизительно такие же побочные эффекты возникают во время приема синтетических аналогов прогестерона, таких как Провера.
Также в числе этой группы – такие препараты, как:
- Дюфастон (дидрогестерон)
- Визанна (диеногест)
- Оргаметрил (линестренол)
Продолжительность приема препаратов 6-8 месяцев. Довольно часто после окончания курса у женщин наблюдаются рецидивы. Сейчас эта группа лекарств используется редко, их вытеснили противозачаточные таблетки для лечения эндометриоза и более современные препараты.
Актуальность
Эндометриоз —
патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию [1]. Несмотря на наличие многих противоречий относительно механизмов, ответственных за его патогенез и прогрессирование, широко известно, что эндометриоз является эстрогензависимым хроническим воспалительным заболеванием [2], рассматриваются также генетические и эпигенетические механизмы [3].
Проблема терапии эндометриоза (как внутреннего, так и наружного) остается не решенной по настоящее время. Основные цели лечения данного заболевания: удаление очага эндометриоза; уменьшение интенсивности болей; лечение бесплодия; предотвращение прогрессирования; профилактика рецидивов, что уменьшает необходимость радикального оперативного вмешательства и позволяет сохранить репродуктивную функцию женщины [1].
Многообразие клинических проявлений, вариабельность ответов на гормональную терапию требуют индивидуального подхода к каждому конкретному случаю. По мнению практического комитета American Society for Reproductive Medicine (Американское общество репродуктивной медицины), «эндометриоз следует рассматривать как хроническое заболевание, которое требует пожизненного плана лечения с целью максимального использования медикаментозных методов и предотвращения повторных хирургических процедур» [4].
Глубокий инфильтративный эндометриоз — форма эндометриоза, при которой патологическая ткань может проникать до 5 мм под поверхность пораженной структуры [5]. Частота глубоких инфильтративных форм составляет 20% от всех случаев заболевания, причем маточно-крестцовые связки являются наиболее частой локализацией [6]. Два патогенетических механизма объясняют боль, связанную с глубоким инфильтративным эндометриозом: хроническое воспаление, связанное с метаболической активностью эктопического эпителия, и вторичный фиброз, обусловленный внедрением эндометриоидных желез в рубцовую ткань [7]. Лечение глубокого инфильтративного эндометриоза может быть как хирургическим, направленным на восстановление нормальной анатомии путем удаления эндометриоидных очагов, так и консервативным (гормональным). Глубокий инфильтративный эндометриоз вызывает наиболее тяжелую боль, с потенциально серьезными клиническими последствиями и наибольшим риском в случае проведения операции. Пациенток с такой патологией следует относить к группе высокого риска, и в качестве первой линии терапии им следует назначать прогестины [8]. Многочисленные опубликованные исследования свидетельствуют, что выбор тактики, направленной на хирургическое лечение глубокого инфильтративного эндометриоза, во многих случаях считается сложной задачей, потому что операция может быть сопряжена со значительными техническими трудностями и риском серьезных осложнений [9]. При глубоком инфильтративном эндометриозе требуется максимально полное иссечение очагов для уменьшения симптомов, связанных с поражением [10]. Однако оперативное лечение не всегда адекватно. Так, по данным некоторых авторов, частота послеоперационных рецидивов эндометриоза составила 30% и 43% через 4 и 8 лет после операции соответственно [11]. Поэтому сохраняется потребность в эффективной, безопасной и хорошо переносимой медикаментозной терапии, которую при необходимости можно применять длительно. Для снижения частоты рецидивирования и интенсивности тазовой боли требуется проведение консервативной терапии, прежде всего гормонами [7, 12, 13]. Однако проблема целенаправленного выбора препарата для проведения лекарственной терапии продолжает относиться к разряду приоритетных. Принцип «не более одной операции у пациентки с эндометриозом» или попытка вовсе избежать оперативного лечения заставляют выбирать не только высокоэффективные, но и безопасные лечебные препараты. В большинстве международных рекомендаций к медикаментозным средствам лечения первой линии относят комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и прогестины. Однако КОК не имеют официально зарегистрированных показаний для лечения эндометриоза, а также клинических доказательств эффективности [14]. Следует учитывать потенциально неблагоприятное влияние длительного применения КОК на прогрессирование эндометриоза. В противоположность этому существуют рандомизированные контролируемые исследования, подтверждающие эффективность применения прогестинов, и не только для лечения тазовой боли, связанной с эндометриозом, но и для подавления роста эндометриальных эктопий. Поэтому их следует рассматривать как препараты первой линии в лечении эндометриоза [15].
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) не могут рассматриваться в качестве препаратов выбора для долгосрочной терапии вследствие побочных вазомоторных эффектов и снижения минеральной плотности костной ткани, связанных с эстрогенным дефицитом [16].
Агонисты гонадотропного рилизинг-гормона, как препараты для лечения эндометриоза
Эта группа препаратов представляет собой синтетический аналог релизинг-гормонов гипофиза, которые отвечают за синтез латинизирующего и фолликулостимулирующего гормона. Снижение их в крови вызывает уменьшение продукции прогестеронов желтым телом яичников во второй половине цикла. Как следствие – нет пролиферации эндометрия в эндометриозных очагах. Также снижается уровень эстрогенов, что ведет к состоянию искусственной обратимой менопаузы. Вводят препараты путем инъекций ежедневно, либо раз в 28 дней под кожу живота. Есть лекарства в форме спреев, которые впрыскиваются в нос.
Самыми известными препаратами для лечения эндометриоза из этой группы являются:
- Леупролид ацетат или Люпрон
- Нафарелина ацетат или Синарель
- Гозерелин ацетат или Золадекс.
Хоть на сегодняшний день агонисты гонадотропных рилизинг-гормонов считаются наиболее приемлемыми для медикаментозной терапии эндометриоза, побочные действия у них довольно серьезные. В первую очередь – это симптоматика менопаузы. Она включает:
- приливы
- раздражительность
- нарушения сна
- снижение работоспособности
- перепады настроения вплоть до депрессии
- набор веса
- судороги конечностей и признаки остеопороза вследствие нарушения усвоения кальция
- повышение риска стенокардии и инфаркта
В редких случаях менопауза может оказаться необратимой. Лекарства этой группы не рекомендуют принимать больше, чем шесть месяцев подряд.
В каких случаях при аденомиозе назначается Мирена
Аденомиоз – гинекологическая патология, при которой наблюдается прорастание эндометрия в мышечный слой матки. Прогрессирование заболевания сопровождается патологической симптоматикой, нарушением работы органов репродуктивной системы, невозможностью зачать и выносить ребенка. Мирена при аденомиозе матки помогает остановить неконтролируемое разрастание эндометрия и снять неприятные симптомы.
Внутриматочная спираль устанавливается только по показаниям врача. Препарат рекомендован в таких случаях:
Прогрессирующий внутренний аденомиоз, проявляющийся ярко выраженной клинической картиной. Женщину беспокоят сильные боли в нижней части живота, обильные, продолжительные менструальные кровотечения, дискомфорт в момент полового акта.
- Маточная леймиома.
- Гиперплазия эндометрия.
- Нарушение менструального цикла.
- Обширное поражение очагами аденомиоза миометрия.
- Обильные маточные кровотечения, способствующие развитию железодефицитной анемии.
Внутриматочную спираль устанавливают женщинам, которые уже родили ребенка. В исключительных ситуациях препарат используется и для нерожавших, но в таком случае существует большой риск выпадения системы из матки. Перед установкой врач проводит санацию влагалища и шейки матки, чтобы убедиться в отсутствии активных воспалительных процессов. Стоит отметить, что после имплантации женщина не сможет забеременеть в течение 5 лет, этот факт тоже учитывается врачом перед назначением препарата.
Схема применения гормональной спирали
Перед введением внутриматочной спирали требуется несложная подготовка, включающая такие этапы:
- Первичный осмотр у врача. Во время процедуры гинеколог оценивает общее состояние половых путей пациентки, исключает противопоказания для применения препарата.
- Сдача анализов на половые инфекции. Выявить возможные проблемы помогут такие лабораторные процедуры, как бакпосев и обзорный мазок. При необходимости назначаются анализы на вирусную и внутриклеточную инфекцию – ПЦР, ИФА.
- УЗИ органов таза. Ультразвуковое исследование помогает оценить состояние матки и придатков, диагностировать сопутствующие патологии, определить степень прогрессирования аденомиоза.
Если противопоказания к введению внутриматочной спирали отсутствуют, врач согласует дату и время проведения процедуры. Гормональная система Мирена устанавливается на 3 – 7 день цикла – по завершении менструации. В этот период шейка матки расширена, что позволяет беспрепятственно вживить ВМС внутрь.
Технология ведения терапевтической системы Мирена включает такие этапы:
- Контрольный осмотр и обработка слизистой половых органов антисептическим раствором.
- Введение зеркала.
- Захват верхней губы шейки матки специальными гинекологическими щипцами.
- Проверка проходимости цервикального канала и глубины полости матки зондом.
- Введение проводника и через него внутриматочной спирали.
- Извлечение проводника.
После удаления проводника спираль остается в матке. Все манипуляции проводятся поз контролем УЗИ, что существенно снижает риск развития побочных эффектов. Через 5 лет сприаль нужно будет удалить. Преждевременное извлечение системы проводится в таких ситуациях:
- развитие нежелательных побочных эффектов;
- осложнения, возникшие на фоне установленной ВМС;
- планирование беременности.
Принцип действия гормональной внутриматочной системы
В состав лечебной спирали Мирена входит гормон левоноргестрел из группы прогестерона. Гормон заключен в специальный корпус и защищен мембраной, которая регулирует его выделение. Гестаген высвобождается непосредственно в маточную полость, оказывая влияние на работу репродуктивной системы.
Принцип действия гормональной внутриматочной системы:
- Снижает чувствительность рецепторов к таким специфическим гормонам, как эстроген и прогестерон.
- Делает слизистую матки невосприимчивой к женскому половому гормону эстрадиолу.
- Препятствует разрастанию новых патологических тканей.
Благодаря таким лечебным свойствам, спираль при аденомиозе матки помогает существенно улучшить состояние пациентки:
- Нормализовать количество менструальных выделений, сделав их умеренными.
- Устранить боль и дискомфорт.
- Снизить риск развития маточных кровотечений.
- Устранить вторичную анемию, вызванную обильными кровопотерями
Побочные эффекты и противопоказания
После установки терапевтической системы Мирена редко развиваются побочные эффекты, но все же они не исключены. Среди самых распространенных можно выделить такие осложнения:
- Индивидуальная непереносимость препарата, сопровождающаяся патологическими реакциями и ухудшением общего самочувствия.
- Частые приступы головной боли, тошнота, подавленное настроение, снижение либидо.
- Периодические боли в животе, вздутие.
- Резкие скачки артериального давления.
- Инфекции органов, расположенных брюшной полости.
- Сбой менструального цикла, проявляющийся длительным отсутствием месячных.
На фоне вживленное внутриматочной спирали может ухудшиться состояние кожного покрова. На лице и теле появляются угри, акне, воспаления. В крайне редких случаях после установки ВМС в миометрии формируются кисты.
Терапевтическая система Мирена не назначается пациенткам при подозрении на беременность. В этом случае женщина должна сдать анализы, чтобы убедиться в отсутствии зачатия. Также ВМС противопоказана к имплантации, если диагностированы такие патологии:
- новообразования злокачественной природы;
- миома матки величиной более 5 см;
- воспалительные процессы в органах мочеполовой системы;
- врожденный или приобретенный иммунодефицит;
- маточные кровотечения невыясненной этиологии;
- индивидуальная непереносимость действующего компонента препарата.