Роаккутан и Акнекутан: отзывы дерматологов на Изотретиноин, инструкция

Из этой статьи Вы узнаете:

что такое изотретиноин,
Акнекутан и Роаккутан – инструкция, отзывы,
отличия этих препаратов между собой.

Изотретиноин – это ретиноид, который также известен как 13-цис-ретиноевая кислота (рис.1). Это химическое соединение является изомером третиноина (транс-ретиноевой кислоты), который также как и изотретиноин – относится к структурным аналогам витамина А. Изотретиноин больше всего известен как системный ретиноид для перорального применения, который применяется для лечения тяжелых форм угревой болезни (акне). К последним относятся, например, узловая и конглобатная формы акне, а также формы акне, устойчивые даже к пероральным антибиотикам.

К системным ретиноидам, содержащим изотретиноин, относятся такие препараты как Акнекутан и Роаккутан. Как мы сказали выше – они предназначены для перорального приема (выпускаются в виде капсул). Тем не менее, существуют препараты с изотретиноином и для наружного применения, которые могут применяться для терапии фотостарения кожи лица. К числу таких препаратов относятся доступные на российском рынке – препараты Ретасол, а также ретиноевая мазь.

Изотретиноин (13-цис-ретиноевая кислота) –

На Акнекутан и Роаккутан отзывы дерматологов самые положительные, ведь на самом деле эти препараты с изотретиноином произвели настоящую революцию в лечении тяжелых форм акне. Они позволили улучшить качество жизни у очень многих пациентов, в том числе предотвращая и образование рубцов. Терапия изотретиноином дает полную ремиссию заболевания практически у всех пациентов с акне, причем после окончания курса терапии – ремиссия может длиться до нескольких месяцев или даже лет.

Тем не менее, терапия системными ретиноидами связана с риском достаточно тяжелых побочных эффектов, о которых мы подробно расскажем ниже (они возникают особенно часто, если неправильно подобрана дозировка). Девушкам и женщинам стоит учесть, что эти препараты обладают выраженным тератогенным действием, и поэтому они запрещены как во время беременности, так и в период кормления грудью. Кроме того, весь период применения препарата потребует двухуровневой системы контрацепции (одновременно и оральные контрацептивы, и презервативы).

Сколько стоят Роаккутан и Акнекутан в аптеках –

На 2021 год на Роаккутан цена составит от 1900 рублей – за упаковку 30 капсул по 10 мг. Нужно отметить, что этот препарат сейчас можно купить далеко не в каждой аптеке, что по-видимому объясняется текущей перерегистрацией препарата на российском рынке. На Акнекутан цена за упаковку 30 капсул по 8 мг – составит от 1650 рублей, а за упаковку 30 капсул по 16 мг – от 2600 рублей.

Аналогом Роаккутана можно назвать такие препараты как Сотрет (Индия) и Верокутан (Россия). Первый стоит от 1350 рублей за упаковку 30 капсул по 10 мг. Что касается российского препарата Верокутан, то он на данный момент исчез из продажи.

Роаккутан и Акнекутан (механизм действия) –

Препарат Роаккутан выпускает фармацевтическая (Швейцария), а препарат Акнекутан – (Хорватия). Препараты содержат изотретиноин и практически равнозначны между собой, однако в производстве препарата Акнекутан использована технология «Lidose», которая позволяет снизить суточную и курсовую дозы изотретиноина, а следовательно и риск возникновения побочных эффектов в ходе лечения. Технология Lidose является разработкой бельгийской .

Показания к применению –

тяжелые формы акне (узелковые, конглобатные, фульминантные),
формы акне с риском образования рубцов,
акне, не поддающиеся лечению препаратами для наружного применения, а также пероральными антибиотиками.

Именно такие показания вы можете найти в официальных инструкциях к препаратам Роаккутан и Акнекутан. Однако, согласно многочисленным клиническим исследованиям и самому авторитетному учебнику по дерматологии в мире «Fitzpatrick’s Dermatology» (мы используем 8-ое издание) – препараты с изотретиноином также весьма эффективны и для терапии грамотрицательного фолликулита, и при пиодермии лица. Грамотрицательный фолликулит – это как раз то осложнение, которое очень часто развивается у пациентов с акне после использования местных и системных антибактериальных препаратов.
Механизм действия изотретиноина при акне –

Механизм действия изотретиноина не донца не изучен, но известно что он достаточно сильно подавляет активность сальных желез. Он подавляет как активность себоцитов (это клетки в составе сальных желез, которые и выделяют жировой секрет), так и их пролиферацию, т.е. размножение. Соответственно, в результате курсового применения изотретиноина уменьшается как выделение себума (секрета сальных желез), так и происходит уменьшение сальных желез в размерах.

Исследования показали, что после окончания курса лечения изотретиноином – у большинства пациентов привычная активность сальных желез возвращается только через 2-4 месяца, однако у ряда пациентов этот эффект может быть выражен даже до 1 года. Кроме того, изотретиноин способствует косвенному уменьшению количества бактерий P.acnes, нормализует процессы фолликулярной кератинизации, а также обладает противовоспалительной активностью.

Последнее однако требует уточнения, т.к. на первом этапе лекарственной терапии Акнекутаном или Роаккутаном – наоборот может происходить обострение акне. Этот эффект обычно длится до 2 недель и его появление не требует отмены препарата, а для уменьшения симптомов обострения акне – на первом этапе лечения обычно используются пониженные дозировки изотретиноина.

Изотретиноин: фото до и после

Важно: имейте в виду, что обычно требуется не меньше 4 недель, чтобы заметить первые положительные изменения. Кроме того, первые 1-2 недели возможно обострение вашего акне (это нормально при системном применении изотретиноина). Полный курс лечения составит от 16 до 24 недель.

Почему возникает акне?

Содержание статьи

Акне – это группа заболеваний, связанная с нарушениями в работе сальных желез. Самой популярной формой акне оказалась обыкновенная угревая сыпь, обычно поражающая подростков, а также некоторых взрослых. В результате гормональных изменений сальными железами производится чрезмерная выработка кожного сала. Кроме того, мы часто сталкиваемся с повышенным кератозом клеток, которые закупоривают выводные протоки, что помогает образованию угрей и гнойных пустул.

Акнекутан и Роаккутан: инструкция по применению

Препарат Акнекутан выпускается в капсулах (существует 2 формы выпуска – капсулы по 8 и 16 мг). Препарат Роаккутан также имеет 2 формы выпуска – капсулы 10 или 20 мг. Очень важным вопросом является определение оптимальной суточной дозы в каждом конкретном клиническом случае. Никогда не принимайте эти препараты без рекомендации врача-дерматолога и лабораторных исследований. Согласно учебнику по дерматологии «Fitzpatrick’s Dermatology» – рекомендуемая суточная доза изотретиноина находится в диапазоне 0,5-1,0 мг/ кг/ сутки.

Для Акнекутана средние суточные дозировки будут несколько ниже (чем для Роаккутана), что объясняется использованием в его производстве технологии «Lidose». Кстати, на Акнекутан отзывы дерматологов отмечают, что видимо благодаря этому обстоятельству на него реже возникают и побочные эффекты. На 1 этапе терапии принято использовать несколько меньшие дозы изотретиноина, чем в основной период лечения. Например, для Акнекутана суточная доза обычно составит на 1 этапе терапии всего 0,4 мг/ кг/ сутки, и в дальнейшем мы можем ее повысить до 0,8 мг/ кг/ сутки. А для Роаккутана на 1 этапе суточная доза будет уже 0,5 мг/кг/сутки, и далее ее будет необходимо повысить примерно до 1,0 мг/ кг/ сутки.

Кроме рекомендованной выше стандартной суточной дозы в диапазоне 0,5-1,0 мг/ кг/ сутки – в исследованиях описаны схемы лечения, в которых используются еще более низкие суточные дозы (в диапазоне от 0,1 до 0,4 мг/ кг/ сутки). Нужно отметить, что такие суточные дозы также показывают свою эффективность, но вы должны понимать, что в этих случаях продолжительность ремиссии после отмены препарата будет меньше.

1) Рекомендованные кумулятивные дозы –

Также существует понятие кумулятивной дозы, которая в течение всего курса терапии может составить: 1) для Акнекутана – 100-120 мг/ на 1 кг веса , 2) для Роаккутана – 120-150 мг/ на 1 кг. Расчет кумулятивной дозы на 1 кг веса очень важен для пациентов, у которых происходит изменение суточных дозировок, либо имеются перерывы в лечении. В этих случаях достижение рекомендованной кумулятивной дозы на 1 кг веса – позволяет обеспечить наиболее длительную ремиссию заболевания. У пациентов с тяжелыми поражениями спины и грудной клетки – рекомендованная суточная доза может достигать до 2 мг/ кг/ сутки, т.к. эти участки менее чувствительны к терапии изотретиноином.

2) Продолжительность курса лечения –

Полная ремиссия симптомов акне может быть достигнута от 16 до 24 недель приема препарата с изотретиноином. В каждом конкретном случае продолжительность курса индивидуальна и может быть определена только врачом-дерматологом. Следует учесть, что улучшение состояния ваших прыщей может наблюдаться – в том числе и в течение 1-2 месяцев после отмены препарата. Следовательно прием препарата может быть отменен в ряде случаев даже раньше, чем полностью исчезнут воспалительные элементы акне.

Примерно 10% пациентов, получавших изотретиноин, нуждаются во втором курсе препарата, причем вероятность повторной терапии повышается у пациентов моложе 16–17 лет. Повторный курс терапии может быть назначен не раньше, чем через 8 недель (после окончания первого).

Важно: у пациентов с тяжелыми формами акне (особенно при гранулематозных поражениях) – терапия изотретиноином часто приводит к резкому обострению акне. И у таких пациентов важно не только использовать более низкие дозировки на 1 этапе лечения, но и провести короткий курс лечения преднизолоном (в течение 1-2 недель, по 40-60 мг/день). Но при необходимости курс преднизолона может быть продлен, и может захватывать первые 2 недели терапии изотретиноином (24stoma.ru).

→ Роаккутан инструкция по применению офиц. (PDF) → Акнекутан инструкция официальная (PDF)

Внедрение в медицинскую практику перорального изотретиноина свершило своеобразную революцию в терапии угревой болезни. Этот препарат позволил успешно лечить тяжелые формы узелково-кистозных и других акне, не поддающиеся существовавшим ранее методам лечения.

В последние годы наблюдается тенденция к более широкому использованию изотретиноина. Он оказался эффективным не только при угревой сыпи, но и при многих других кожных заболеваниях. К числу не признанных официально показаний к применению препарата относятся гнойный гидраденит, ихтиоз, фолликулярный кератоз (болезнь Дарье), красный плоский лишай, красный волосяной отрубевидный лишай, красная волчанка (кожные формы), розовые угри, грибовидный микоз (Т-клеточная лимфома кожи). Его также назначают с профилактической целью при невоидной базально-клеточной карциноме и для предупреждения рака кожи у больных с пигментной ксеродермой. Изотретиноин используется и для лечения онкологических заболеваний. Он эффективен в качестве монотерапии, но, согласно результатам большинства исследований, лучший эффект получают при его одновременном применении с другими препаратами, в частности, с цитокинами. В экспериментальных исследованиях ретиноиды для приема внутрь изучались при миелолейкозе, плоскоклеточной карциноме головы и шеи, раке молочной железы, интраэпителиальной дисплазии шейки матки, раках шейки матки и почки. Число новых пациентов, принимающих изотретиноин, постоянно увеличивается. Только в США оно составляет 500 тыс. человек в год [1]. В период с 1992 по 2000 гг. потребление изотретиноина в стране выросло в 2,5 раза [2]. В 2000 г. препарат был выписан примерно 2 млн. больных. Наблюдается тенденция к более широкому применению изотретиноина при легких и среднетяжелых формах акне: в период с 1993 по 2000 гг. доля его назначений при тяжелых угрях снизилась с 63% до 46%, в то время как при легких и среднетяжелых – увеличилась с 31% до 49% [2].

Однако, несмотря на то, что эффективность изотретиноина была убедительно доказана в клинических исследованиях и широкой медицинской практике, его использование ограничивают побочные эффекты. Описано не менее 50 острых и хронических нежелательных реакций, возникающих на фоне лечения препаратом. Наибольшее беспокойство вызывают тератогенный и центральные побочные эффекты.

Тератогенный эффект и предостережения в период беременности

Способность изотретиноина вызывать тяжелые врожденные аномалии была впервые описана в 1983 г., т.е. через год после его одобрения для маркетинга в США [3,4]. К этому времени тератогенный эффект был выявлен у других производных ретиноевой кислоты, поэтому он ожидался и у изотретиноина. С момента одобрения к медицинскому применению препарату была присвоена категория FDA «Х», в которую входят лекарственные средства, абсолютно запрещенные при беременности, поскольку риск их использования превышает любую потенциальную пользу.

Изотретиноин сравнительно легко проникает через плаценту. Его тератогенный эффект связывают с медленной элиминацией 13-цис-изомера, образованием в процессе метаболизма 4-оксо-производных, продолжающейся изомеризацией, значительной экспозицией тканей-мишеней к транс-ретиноевой кислоте и недостаточным взаимодействием с цитоплазматическими связывающими участками, что приводит к более высокому поступлению препарата в ядра клеток [7]. В печени плода накапливается его метаболит 4-оксоизотретиноин, небольшие концентрации ретиноидов обнаруживаются и в головном мозге [5].

У детей, матери которых в период беременности принимали изотретиноин, описаны различные врожденные нарушения, в т.ч. патология черепа; поражения уха (уменьшение в размерах или отсутствие ушной раковины, сужение или отсутствие наружного слухового канала); поражения глаза, включая микроофтальмию; нарушение морфологии лица; расщелины неба; поражения центральной нервной системы, в т.ч. аномалии коры больших полушарий, патология мозжечка, гидроцефалия, микроцефалия, гипоплазия черепно-мозговых нервов; сердечно-сосудистые аномалии; патология вилочковой и паращитовидных желез [6,7] Описаны случаи укорочения конечностей, аналогичные таковым при внутриутробном воздействии талидомида [8]. Предполагают, что врожденные дефекты являются результатом нарушения морфологии и подвижности клеток нервного валика в критическую стадию развития плода [9]. Во многих случаях аномалии имеют несовместимый с жизнью характер и приводят к внутриутробной смерти.

Тератогенный потенциал препарата достаточно высок и составляет, по данным различных исследований, от 15% до 45%, что сопоставимо с таковым для талидомида [6,10]. В период с 1982 по 1989 гг. фирма-производитель изотретионина получила 151 сообщение об исходах доношенной беремености у лечившихся изотретиноином женщин. При этом врожденная патология наблюдалась в 47 % случаев.

Максимальный риск развития врожденных аномалий наблюдается при применении изотретиноина в I триместре беременности, причем они зарегистрированы даже в случае приема одной капсулы препарата [11]. Частота спонтанных абортов на фоне терапии составляет 20-30% [10]. Частота искусственного прерывания беременности у женщин, принимавших пероральные ретиноиды, по данным анализа, проведенного в Австралии, составила 1 на 319 курсов лечения [12]. Изотретиноин также повышает риск преждевременных родов. У ряда детей, подвергшихся внутриутробному воздействию препарата, наблюдалось отставание в уровне интеллектуального развития по тесту IQ.

В июле 1988 г. в США началось обучение беременных женщин применению изотретиноина в рамках программы Pregnancy Prevention Program [13]. Программа предусматривала распространение печатных материалов для пациентов, инструкций для врачей о графике проведения тестов на беременность и информации о включении пациентов в последующее наблюдение. Женщины, принимающие участие в программе, должны были подписать форму согласия о том, что они проконсультированы. Внедрение программы привело к существенным положительным результатам, однако не достигло поставленной цели – нулевой частоты беременности [13,14].

Опрос женщин, участвовавших в Pregnancy Prevention Program в 1989-1993 гг, показал, что почти все они знали о вреде, который изотретиноин может принести развивающемуся плоду [13]. Среди сексуально активных женщин 99% сообщили о том, что использовали контрацепцию. Несмотря на это, задокументировано 3,4 беременностей на каждые 1000 курсов лечения. Примерно 75% зарегистрированных беременностей были прерваны, 32 – закончились рождением живых детей. Среди 30 детей, о которых имелась информация, аномалии развития отмечены у 7.

В более позднем исследовании, проведенном в Калифорнии, в течение 2 лет было зарегистрировано 23 беременности [15]. Сведения об их исходах оказались доступны в 14 случаях. Из них в 4 случаях наблюдался выкидыш, 5 беременностей были прерваны, у одного новорожденного отмечена врожденная патология, 4 детей родились здоровыми.

Результаты исследований свидетельствуют, что 14-33% женщин, которые сообщили о беременности в период терапии, не прошли тестирование на беременность или не дождались результатов теста и были беременны еще до назначения изотретиноина, а 12-16% женщин забеременели в период после начала лечения, но до наступления следующей менструации [16,17]. Кроме того, примерно 64% женщин не удалось избежать поведения, сопряженного с высоким риском зачатия [17]. В большинстве случаев беременность наступала у тех, кто применял один метод контрацепции.

Общее количество беременностей, возникших на фоне лечения изотретиноином, остается неизвестным. В сентябре 2000 г. производитель препарата – сообщила FDA о 1995 случаях [18]. Предполагают, что эта цифра, хотя и оказалась неожиданно высокой, на самом деле является заниженной в связи с добровольным характером программы Pregnancy Prevention. По расчетам, в программе участвуют лишь 40% женщин, принимающих во время беременности изотретиноин [15]. В настоящее время число беременностей, возникающих на фоне лечения, по-видимому, возрастает в связи с увеличением количества женщин, принимающих препарат по разным показаниям.

В мае 2000 г. добровольно внесла значительные изменения в инструкцию по применению изотретиноина. Целый ряд наиболее серьезных предостережений, для привлечения внимания потребителей, вынесены в рамку (так называемый «черный ящик»). В них говорится о том, что женщины должны:

применять препарат только при наличии тяжелых угрей, резистентных к другим видам лечения;
хорошо понимать инструкции по применению изотретиноина;
выполнять все тесты на беременность;
получать предостережения о риске тератогенности в устной и письменной форме;
получать устную и письменную информацию о необходимости применения в период лечения двух видов контрацепции;
иметь отрицательные результаты тестов на беременность при первом определении и втором определении, выполненном на 2 день после следующего менструального периода, или через 11 дней после последнего полового акта;
получать информацию о возможности участия в программе исследования изотретиноина и просмотреть видеопленку производителя.

В связи с длительным периодом полувыведения препарата меры по предохранению от беременности следует соблюдать в течение месяца после прекращения лечения. В более поздние сроки после отмены изотретиноина частота врожденных аномалий, спонтанных и медицинских абортов существенно не отличается от таковой для населения в целом [19].

Женщины, принимающие изотретиноин, не должны быть донорами крови в период лечения и в течение одного месяца после его прекращения, так как переливание их крови беременным сопряжено с риском для плода реципиента [3].

Высокая липофильность изотретионина обусловливает его проникновение в грудное молоко и риск неблагопритного воздействия на ребенка.

Побочные эффекты со стороны ЦНС и органов чувств

В последние годы особое беспокойство вызывают центральные побочные эффекты изотретиноина – депрессия и связанные с ней самоубийства [20]. Возможная связь между приемом изотретиноина и депрессией или самоубийством была заподозрена много лет назад. Сообщения о психических побочных эффектах стали поступать в FDA вскоре после выхода препарата на фармацевтический рынок [21]. В период между 1982 и 2000 гг. в Агентство поступило 431 сообщение о депрессиях, суицидальных мотивациях, попытках к самоубийству или самоубийствах у пациентов, получающих изотретиноин [22]. Среди самоубийц (37 случаев) подавляющее большинство (84%) составляли мужчины, средний возраст которых был 17 лет. У 8 из них в анамнезе имело место психическое заболевание [22].

Депрессия, как побочный эффект препарата, была включена в инструкцию по применению в 1985 г. В феврале 1988 г. FDA добавило предостережение («черный ящик») о психических нарушениях, включая самоубийство [18]. Однако роль изотретиноина в развитии психических нарушений остается недоказанной.

Известно, что у примерно 30-50% лиц в возрасте 12-20 лет на фоне акне наблюдаются психологические реакции, варьирующие от легкой тревоги до тяжелой депрессии, снижения чувства уверенности в себе и самооценки, нарушения социальной адаптации. У большинства пациентов успешное лечение основного заболевания приводит и к улучшению психосоциального состояния. Однако у отдельных больных депрессия развивается в период лечения и даже через несколько месяцев после его завершения, что позволяет заподозрить у них наличие у других проблем, которые до этого они связывали исключительно со своим внешним видом.

Настороженность среди врачей и пациентов в отношении связи между приемом изотретиноина и нежелательными психическими реакциями, поддержанная средствами массовой информации, явилось стимулом для проведения производителем специального популяционного когортного исследования, в котором были проанализированы сведения, содержащиеся в канадской базе данных по здравоохранению провинции Саскачеван и научно-исследовательской базе данных общей практики Великобритании [23]. В обшей сложности, в исследование были включены данные в отношении около 8000 пациентов, получавших изотретиноин, и более 14000 контрольных больных, лечившихся антибиотиками. Результаты исследования не дают основания говорить о повышении риска депрессии, суицида или других психических нарушений при применении изотретиноина. К такому же выводу пришли сотрудники FDA, проанализировавшие все доступные данные [22,24]. Аналогичные результаты были получены недавно в Австралии [25].

Для дальнейшего изучения потенциального риска психических побочных эффектов в 2001 г. производителем была разработана специальная форма, в которой пациентам предлагается указывать симптомы депрессии или психоза, отмечавшиеся у их ближайших родственников или у них самих до начала лечения изотретиноином. Кроме того, в ней подчеркивается необходимость незамедлительного сообщения врачу о всех психических симптомах, возникающих в период лечения [1,18].

Проспективный анализ побочных эффектов у 124 пациентов, получавших лечение изотретиноином в дозе 1 мг/кг в течение 4 месяцев, показал, что депрессия наблюдается в 4% случаев и имеет тенденцию персистировать на протяжении всего курса терапии [26].

В специальном проспективном сравнительном исследовании с антибиотиками и средствами для наружного применения, включавшем 215 участников (средний возраст 20 лет), не удалось выявить статистически достоверной разницы между группами по шкале оценки депрессии (р = 0,62) и качества жизни [27]. Также не было показано корреляции между дозой изотретиноина и степенью выраженности депрессии. Очевидно, что для окончательного вывода об отсутствии причинно-следственной связи между применением этого препарата и дeпрессией необходимо проведение более крупных исследований.

В 2002 г. фармацевтическая направила врачам США письмо из серии «Уважаемый доктор», в котором извещала об изменениях в инструкции по применению препарата [29]. Они касались внесения предостережений о возможности агрессивного и насильственного поведения под влиянием изотретиноина и информации для врачей и пациентов, основанной на результатах нового исследования в педиатрии. В нем было показано, что 29% детей, леченных изотретиноином, испытывают боль в спине, а у 22% развиваются атралгии. Кроме того, в инструкцию были добавлены два потенциально неблагоприятных лекарственных взаимодействия – с системными кортикостероидами и фенитоином.

Помимо депрессий, изотретиноин может вызывать и другие симптомы со стороны ЦНС. К их числу относятся: бессонница или патологическая сонливость, усталость, возбудимость, потеря аппетита и интереса к работе или обучению.

В редких случаях изотретиноин (преимущественно при сочетанном применении с тетрациклинами) может вызывать псевдоопухоли головного мозга. Из-за опасности повышения внутричерепного давления тетрациклины нельзя принимать одновременно с изотретиноином [27]. Пациентов следует предупреждать о симптомах псевдоопухоли – тяжелой головной боли, тошноте, рвоте и нарушениях зрения [1].

Анализ 1741 сообщения, содержащего сведения об офтальмологических побочных реакциях изотретиноина, позволил выявить 38 различных симптомов поражения глаз [30]. Наиболее распространенными среди них были – сухость глаз (40%), ослабление зрения (в т.ч. сумеречного), светобоязнь, блефароконъюнктивит, ощущение дискомфорта в глазу, помутнение роговицы, повышение чувствительности к контактным линзам, кератит, повышение осмотического давления слезной жидкости, развитие катаракты и врожденная патология глаз [26,31]. Офтальмологические побочные эффекты могут развиваться как в течение нескольких дней, так и нескольких лет после начала применения препарата. В специальном исследовании, включавшем 40 пациентов, получавших изотретиноин в дозе 0,5-1 мг/кг/сут в течение 2 месяцев, у 42,5% участников была отмечена колонизация конъюнктивы золотистым стафилококком [32]. Однако в этом исследовании было также показано, что при использовании препарата в низких дозах короткими курсами нарушения зрения обычно не бывают серьезными и полностью исчезают в течение месяца после окончания терапии [32].

У больных, получающих изотретиноин, также отмечались случаи ослабления слуха [33].

Другие побочные реакции

Самым распространенными побочными эффектами перорального изотретиноина, развивающимися более чем у 90% пациентов, являются хейлит или ксероз разной степени выраженности. Кожные побочные реакции включают также дерматит (50%), зуд (

У ряда пациентов на фоне лечения изотретиноином нарушается углеводный обмен [26,33]. При передозировке препарата может развиваться гипервитаминоз А [38].

Рекомендации по правильному применению изотретиноина

Несмотря на огромное количество потенциальных побочных эффектов изотретиноина, практика свидетельствует, что при правильном применении он является высокоэффективным и достаточно безопасным лекарственным средством [39]. Перед назначением препарата необходимо, прежде всего, взвесить соотношение польза/риск для конкретного больного. Вопрос о его назначении следует рассматривать при тяжелых формах угревой сыпи или в случаях, когда акне ассоциируются с тяжелыми психосоциальными расстройствами. К применению препарата при более легких формах угрей следует прибегать только в случаях, когда неоднократные длительные курсы антибактериальной терапии не принесли желаемого результата, при развитии рецидивов после нескольких успешных курсов лечения стандартными средствами, у больных со склонностью к формированию рубцов.

Следует помнить, что абсолютными противопоказаниями к применению препарата являются беременность, грудное вскармливание, гипервитаминоз А, гиперчувствительность. Лечение изотретиноином не рекомендовано лицам с печеночной и почечной недостаточностью, сахарным диабетом и гиперлипидемией. Относительными противопоказаниями для приема ретиноидов являются также псевдоопухоль головного мозга, воспалительные заболевания кишечника, гепатит и детский возраст.

Женщин детородного возраста перед выписыванием препарата необходимо подробно проинструктировать о риске и частоте тератогенного эффекта и предложить подписать форму, подтверждающую, что они поняли опасность зачатия в период лечения. Препарат назначают только после получения отрицательного результата теста на беременность и на фоне эффективной контрацепции с использованием двух методов. Так как в патогенезе акне важная роль принадлежит андрогенам, при лечении изотретиноином не следует применять контрацептивы, содержащие прогестин с андрогенным действием, например, производные 19-нортестостерона. Лечение желательно начинать на второй или третий день следующего менструального цикла. Тест на беременность следует повторить и через 4 недели после окончания терапии. Препарат необходимо принимать под тщательным наблюдением специалиста. Врачи, не получившие специальной подготовки по применению и мониторированию терапии пероральными ретиноидами, не должны назначать эти препараты.

Большинство побочных эффектов изотретиноина имеют дозозависимый характер, поэтому его следует применять в минимальной эффективной дозе, однако для уменьшения вероятности рецидива курсовая доза препарата должна достигать не менее 120 г/кг Рекомендуемая начальная доза составляет 0,5-1 мг/кг в сутки. Ее следует делить на 2 приема. Дозу можно увеличивать до 2 мг/кг/сут. В период лечения рекомендуют определение уровня печеночных ферментов, триглицеридов и холестерина. Значительное повышение концентрации триглицеридов в ряде случаев приводило к необходимости отмены лечения. Однако анализ данных в отношении 907 пациентов, получавших изотретиноин на протяжении 5-9 месяцев, показал, что триглицеридемия выше 400 мг% встречается достаточно редко – у 1,5% пациентов [40]. Выраженного повышения активности ферментов печени, повлекшего за собой отмену препарата, у пациентов, включенных в анализ, не наблюдалось. Полученные данные позволили авторам анализа выдвинуть предположение, что рутинный лабораторный контроль (за исключением тестов на беременность) здоровым молодым пациентам не показан.

Следует помнить, что изотретиноин вступает в клинически значимые взаимодействия с пищей и лекарственными препаратами. Под влиянием пищи его биодоступность увеличивается в 2 раза. Прием препарата во время еды приводит к уменьшению колебаний биодоступности. Одновременное применение с изотретиноином других средств для лечения угрей – препаратов с кератолитическим или эксфолиативным действием, а также УФО-терапии не рекомендуется. Больным следует избегать и других видов ультрафиолетового облучения, например, инсоляции. В период лечения и в течение полугода после его окончания, из-за риска развития дерматита, не рекомендуется проведение эпиляций с помощью аппликаций воска.

Изотретиноин не следует назначать одновременно с другими производными витамина А (риск усиления симптомов гипервитаминоза А). Как уже указывалось выше, следует избегать сочетанного применения препарата с тетрациклинами, кортикостероидами и фенитоином.

При соблюдении вышеперечисленных рекомендций польза от применения изотретиноина в большинстве случаев значительно превышает риск [40]. Основными причинами развития побочных эффектов изотретиноина и незапланированных беременностей в период лечения являются несоблюдение этих рекомендаций медицинскими работниками и нарушение предостережений по профилактике зачатия пациентками [41,42]. Например, в США как минимум 47%, а, вероятнее, 72% пациентов не получают до назначения изотретиноина стандартную терапию (например, ретиноид для местного применения или пероральный антибиотик) [41]. Врачи часто игнорируют возможность наступления беременности у девушек моложе 16 лет, в связи с чем пациентки этой возрастной группы часто не получают необходимых консультаций [42]. По данным зарубежных исследований, тест на определение беременности перед назначением препарата проводят не более половины врачей, а в случаях, когда такой тест выполняется, предпочтение отдают менее чувствительному исследованию мочи [43]. Исследование в рамках программы Motherisk в Канаде показало, что повысить аккуратность соблюдения необходимого режима контрацепции в значительной мере помогает распространение образовательных материалов среди пациентов [44]. В случае, если в период лечения зачатие все-таки произошло, женщинам необходимо предложить рассмотреть вопрос о прерывании беременности, еще раз объяснив потенциальную опасность для плода.

Одной из последних мер по повышению безопасности применения изотретиноина, предпринятой FDA, было введение в конце 2002 г. ограничений на ввоз на территорию страны 10 потенциально токсичных рецептурных препаратов, применение которых требует особого контроля [45]. Лицам, пытающимся ввезти эти препараты на территорию США, отказывают во въезде. В этот список входит и изотретиноин.

Кроме того, в настоящее время разработана новая микроионизированная лекарственная форма препарата, которая, обладая сходным со стандартным изотретиноином профилем побочных реакций, реже вызывает некоторые неблагоприятные эффекты, например, поражения кожи и слизистых оболочек, гипертриглицеридемию [46].

Побочные эффекты изотретиноина –

Тяжесть побочных эффектов всегда зависит от величины суточной дозы изотретиноина. Большая часть побочных эффектов будет как при синдроме хронического гипервитаминоза «А» и, соответственно, они будут связаны с кожей и слизистыми оболочками. Ниже вы можете увидеть статистику наиболее часто встречающихся побочных эффектов, связанных с кожей и слизистыми оболочками.

Частота побочных эффектов (от числа пациентов) –

хейлит (воспаление губ) – у 100% пациентов,
дерматит лица – 46,1%,
сухость слизистой носа – 24,8%,
сухость кожи – 21,4%,
кожный зуд – 14,5%,
повышение уровня холестерина – 9,3%,
дерматит кистей рук – 6,0%,
сухость конъюнктивы глаза – 3,4%,
кровоточивость слизистой носа – 2,6%.

Данное исследование побочных эффектов было опубликовано в научном журнале «Вестник дерматологии и венерологии 2017». Исследование проводилось в ФГБОУ ВО «КГМУ» Минздрава России. Учитывая, что в качестве препарата с изотретиноином использовался Акнекутан, который принимается в несколько меньших дозах (в сравнении с Роаккутаном), то следовательно статистика побочных эффектов на Роаккутан должна быть несколько хуже.

Более редкие побочные эффекты –

истончение волос,
миалгии (мышечные боли),
со стороны глаз – ксерофтальмия, ночная слепота, конъюнктивит, кератит (помутнение роговицы) и неврит зрительного нерва,
потеря слуха (как преходящая, так и постоянная),
сильные головные боли, вялость, усталость,
риск депрессии, самоубийства, психоза и агрессивного поведения,
со стороны ЖКТ – тошнота, эзофагит, гастрит, колит, острый панкреатит, острый гепатит,
повышение уровня холестерина с уменьшением уровней липопротеинов высокой плотности – в первые 4 недели с начала терапии,
нарушение минерализации костей (при повторном курсе терапии может диагностироваться остеопороз, повышается риск переломов).

Изотретиноин и беременность –

Все препараты с изотретиноином обладают сильным тератогенным эффектом. Пациентки должны использовать сразу 2 надежных метода контрацепции (одновременно и оральные контрацептивы, и презервативов). Контрацепция должна быть начата как минимум за 1 месяц и продолжаться не менее 1 месяца после окончания курса терапии изотретиноином. У пациентки должен быть получен отрицательный результат теста на беременность – в пределах 11 дней до начала приема препарата, плюс положено регулярное ежемесячное тестирование в течение всего курса. Если препарат принимает мужчина, то в этом случае нет никакого риска для плода.

Изотретиноин и беременность

Достаточно серьезным побочным эффектом перорального приема ретиноидов является их тератогенное действие, то есть вызывающее дефекты развития у плода. Поэтому пероральная ретиноидная терапия женщинам детородного возраста противопоказана, если они не используют контрацепцию.

Решение о зачатии вы также не можете принимать сразу в день отмены препарата, так как следует подождать, пока все вещество не будет выведено из организма.

Для изотретиноина этот период является периодом прохождения очередного полного менструального цикла, а для ацитретина (другого препарата из группы ретиноидов) – это целых 2 года! Однако такой риск не распространяется на мужскую терапию, так как изотретиноин в составе спермы не вызывает дефекты развития у плода.

Применение изотретиноина для коррекции морщин –

Но ретиноид изотретиноин может применяться не только системно (перорально). Существует небольшое количество препаратов с изотретиноином и для наружного применения, которые вначале использовались исключительно для лечения угревой сыпи и прыщей, но в последующем эти препараты стали применяться для коррекции симптомов фотостарения. Как и в случае с ретиноидом третиноином – препараты с изотретиноином также способствуют увеличению упругости кожи и уменьшению глубины морщин.
Какие эффекты вызывают наружные формы изотретиноина в коже:

Эффект пилинга – происходит уменьшение толщины поверхностного рогового слоя эпидермиса (за счет отшелушивания омертвевших клеток кожи). Это выравнивает тон кожи и ее текстуру, что позволяет коже выглядеть более молодой и сияющей – как будто вы провели несколько процедур поверхностного химического пилинга.
Увеличение толщины глубоких слоев эпидермиса – изотретиноин влияет на стволовые кератиноциты, расположенные у базальной мембраны, увеличивая скорость их деления и дифференцировку. Это приводит к увеличению толщины глубоких слоев эпидермиса, состоящих из живых кератиноцитов. В результате повышается гидрофобность эпидермиса, что способствует меньшему испарению влаги с поверхности кожи. Кроме того, это препятствует фотостарению кожи.
Стимуляция выработки коллагена и гиалуроновой кислоты – изотретиноин воздействует не только на эпидермис, но и на дерму. Он способствует пролиферации (размножению) фибробластов, а также значимо стимулирует их активность, что приводит к увеличению выработки ими коллагена, эластина и эндогенной гиалуроновой кислоты. Это приводит к увеличению толщины дермы, уменьшению глубины морщин, повышению упругости кожи. Известно, что более толстая кожа меньше подвержена процессам старения.

Оптимальные концентрации наружных форм Изотретиноина –

Существует ряд клинических исследований, где учеными была определена оптимальная концентрация изотретиноина для лечения фотостарения.

1) «Armstrong RB, Lesiewicz J, Harvey G et al. Clinical panel assessment of photodamaged skin treated with isotretinoin using photographs. Arch Dermatol 1992; 128:352–6». 2) «Sendagorta E, Lesiewicz J, Armstrong RB. Topical isotretinoin for photodamaged skin. J Am Acad Dermatol 1992; 27:S15–18».

В данных исследованиях концентрация Изотретиноина была увеличена с 0,05% в начале исследования – до 0,1% к концу исследования. Не смотря на увеличение концентрации, препарат хорошо переносился пациентами, не вызывая значительного раздражения кожи. В результате лечения фотостарения кожи 0,1% Изотретиноином – состояние кожи постепенно улучшалось на протяжении всего 36-недельного лечения, и было достигнуто в том числе уменьшение глубины морщин и тонких линий.

3) Исследование «Maddin S, Lauharanta J, Agache P et al. Isotretinoin improves the appearance of photodamaged skin: results of a 36-week, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2000; 42:56–63». В данном исследовании для лечения фотостарения применялась комбинация 0,05% Изотретиноина в сочетании с солнцезащитными средствами с SPF. Результат – состояние кожи с видимыми фотоповреждениями было значительно улучшено, что было зафиксировано при помощи профилометрии.

Выводы: если вас интересует профилактика фотостарения кожи, то лучше всего использовать 0,05% концентрацию в комбинации с солнцезащитными средствами. Если вы хотите добиться увеличения упругости кожи и уменьшения глубины морщин, то основное лечение должно проводиться с применением 0,1% концентрации (первый месяц лучше применять 0,05% концентрацию, чтобы кожа привыкла к ретиноидам).

Действие изотретиноина имеет отсроченный эффект – потребуется не меньше 8-12 недель, прежде чем вы заметите определенные положительные изменения, хотя первый положительный эффект связанный с улучшением тона и текстуры кожи – будет заметен уже через 4-6 недель. Нужно признать, что за рубежом изотретиноин используется для коррекции фотостарения значительно реже, чем другие виды ретиноидов – третиноин, либо чистый ретинол.

Препараты с изотретиноином для наружного применения –

«Ретиноевая мазь» (рис.8) – выпускается с концентрацией изотретиноина 0,05% или 0,1%. Стоимость составит от 300 рублей за тубу 15 г. Примерно десятую часть объема составляет этиловый спирт, соответственно не стоит применять этот препарат, если у вас сухая и/или чувствительная кожа. В принципе производитель на этот счет и пишет, что этот препарат предназначен для лечения угревой сыпи у пациентов с жирной кожей.

«Ретасол» (рис.9) – представляет из себя раствор для наружного применения, с концентрацией изотретиноина 0,025%. Но учтите, что этот препарат также содержит спирт, но в меньшем количестве, чем ретиноевая мазь. Кроме того, препарат содержит пропиленгликоль, что может вызвать раздражение у пациентов с чувствительной кожей. Стоимость от 400 рублей за флакон 50 мл.

Изотретиноин: инструкция по применению

Эта инструкция по использованию препарата одинаково подходит и для лечения угревой сыпи, и для методики омоложения кожи лица, по которой информация будет дана ниже.

1) Тщательно вымойте кожу лица мягким моющим средством. 2) Желательно подождать 20-30 минут, чтобы кожа хорошо просохла. 3) Выдавите препарат размером с горошину и равномерно разотрите. 4) Избегайте попадания препарата на слизистые глаз, губ, носа. 5) После нанесения препарата тщательно помойте руки. 6) Используйте Изотретиноин 1 раз в день (перед сном). 7) Запаситесь терпением – первые результаты вы увидите через 4 недели при лечении угревой сыпи, и через 8-12 недель – для омоложения кожи. Средняя продолжительность курса лечения составляет 16-24 недели для лечения угревой сыпи, и до 36 недель – для улучшения внешнего вида и упругости кожи.

Особенности применения –

Не используйте большее количество препарата, чем рекомендовано, и чаще, чем предписано, т.к. это не ускорит появление эффекта, но вызовет более сильное покраснение, шелушение и зуд. Кроме того, нельзя применять изотретиноин, если кожа в области применения повреждена. В период лечения необходимо избегать солнечных лучей, особенно в периоды высокой солнечной активности (иначе можно получить гиперпигментацию обработанных участков кожи).

Перед выходом на улицу всегда наносите солнцезащитные крема с фактором защиты SPF 50. Летом носите широкополые шляпы, закрывающие лицо от солнца.

Побочные эффекты наружных форм изотретиноина –

Необходимо отметить, что Изотретиноин может по-разному влиять на различных людей. У большинства пациентов они полностью отсутствуют или слабо выражены. Наиболее распространенные побочные эффекты – покраснение, сухость, шелушение, зуд и жжение кожи, повышенная чувствительность к солнечному свету. Побочные эффекты от применения ретиноидов вы можете увидеть на рис.10-11.

Надеемся, что наша статья: Акнекутан и Роаккутан отзывы – оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Учебник по дерматологии «Fitzpatrick’s Dermatology» (8-ое издание),2. American Academy of Dermatology (USA), 3. «Изотретиноин в терапии акне» (Тлиш М., Шавилова М.), 4. «Косметическая дерматология» (Бауман Л.).

Формы лечения акне

В настоящее время известно много форм терапии акне, хотя часто требуется некоторое время, чтобы найти подходящую для себя. Первым шагом является соответствующий уход за кожей с помощью средств, предназначенных для кожи людей, борющихся с этой проблемой.

Другим средством лечения акне является, прежде всего, обеззараживающий бензоил пероксид, ингибирующий кератоз клеток азелаиновой кислотой или антибиотиками.

Особую группу препаратов составляют ретиноиды, а среди них именно изотретиноин. Несмотря на то, что местное лечение этими средствами довольно распространено, их пероральный прием (из-за многочисленных побочных эффектов) предназначен исключительно для наиболее серьезных случаев акне, таких, как комедоны, прыщи, гнойные свищи и шрамы от угревой сыпи.