Синдром внезапной детской смерти, или СДВС, — один из самых малоизученных, поэтому предположить, кто может быть от него застрахован, а кто нет, очень трудно. Часто родители описывают свою трагедию одинаково: ребенок лег спать и не проснулся.
О том, можно ли предвидеть СДВС, как оправиться после трагедии и чего ни в коем случае нельзя говорить паре, потерявшей ребенка, рассказывает журналистка Юлия Дудкина. Она поговорила и с экспертами, и с родителями, которые столкнулись со смертью новорожденного.
Алена забеременела в 16 лет. На тот момент она жила в небольшом городе в Челябинской области и училась в школе. «У меня был молодой человек, с которым мы начали встречаться еще в четырнадцать. Это была моя первая любовь. Все было очень романтично, с цветами и подарками». Алена говорит, что беременность они не планировали, но и методов контрацепции никаких не использовали: тогда, девять лет назад, в их школе не было никаких уроков полового воспитания и о предохранении они толком ничего не знали.
«Я однажды вдруг почувствовала, что беременна, — вспоминает Алена. — Ничего не изменилось, но я просто поняла, что ощущаю себя по-другому. Пошла на УЗИ, и оказалось, что я действительно буду мамой». Они с молодым человеком вместе решили, что оставят ребенка, поженятся и постараются, несмотря на возраст, стать хорошими родителями. «А потом, на 12-й неделе, при повторном УЗИ выяснилось, что у меня будет двойня. Мы, конечно, были в шоке. Двоих растить — это ведь так тяжело. Но все равно радовались, что у нас будет семья».
Когда родители Алены и ее будущего мужа узнали, что у них буду внуки, поднялась суматоха, все стали ругаться между собой, девушку уговаривали сделать аборт. Но она твердо решила, что будет рожать. В школе и в городе про нее ходило много сплетен. Когда в девятом классе Алена пришла на выпускной с округлившимся животом, многие перешептывались у нее за спиной. «Но мне было все равно. Будущий муж во всем меня поддерживал и не давал в обиду, всегда вступался, если кто-то начинал говорить гадости». Со временем бабушки и дедушки успокоились, помирились между собой и стали все вместе выбирать пеленки и одежду для внуков.
Близнецы родились на 38-й неделе беременности, немного раньше срока. Но врачи объяснили Алене, что с двойнями чаще всего так и бывает. «Это были два мальчика — однояйцевые близнецы. Их было совершенно невозможно отличить друг от друга, и в роддоме я ориентировалась по номерам на бирках и кроватках». Сыновья родились с разницей в 20 минут, оба здоровые и с нормальным весом.
После выписки из роддома Алена с мужем и детьми стали жить в собственной квартире, подаренной родителями.
«Я сразу была ответственной мамой. В 16 лет многие просто оставляют детей на попечение родителей, а сами гуляют, ходят по вечеринкам. Но мне нравилось заботиться о малышах. Мы вовремя проходили все обследования, сдавали анализы. Мальчики хорошо ели, начали ползать».
14 декабря — сыновьям тогда было уже пять месяцев — Алена, как обычно, уложила их спать, ночью встала, чтобы покормить. «А потом я вдруг проснулась в полшестого утра и вспомнила, что вставала только к одному из сыновей, а второй молчал и не просыпался». Алене стало тревожно. Она подошла к кроваткам и увидела, что второй сын уже «практически синий», а глаза у него «стеклянные и не двигаются». Алена сразу поняла, что ребенок мертв.
Утром не проснулся
Синдром внезапной детской смерти — это диагноз, который обычно ставится, если младенец умер, а при вскрытии установить причину смерти оказалось невозможно.
«Это случаи, когда при патологоанатомическом исследовании не находится ни инфекций, ни явных признаков удушья, вызванного внешними факторами, ни свидетельств, что ребенок чем-то болел, — говорит неонатолог Елена Ярукова. — Для родителей это обычно становится полной неожиданностью, часто они не могут даже предположить, что подобное может произойти». Тем не менее, по словам специалистки, есть некоторые факторы риска: преждевременные роды, малый вес ребенка, многоплодная беременность, предыдущие многократные роды, выкидыши или аборты у матери, патологии беременности или трудности при рождении, инфекции после рождения. Есть и внешние факторы, например пассивное курение, слишком тугое пеленание, опасное положение во сне и даже духота.
Но, как объясняет Ярукова, далеко не всегда эти факторы становятся решающими. Даже если они все исключены, от СВДС никто не застрахован. Тем более что, как правило, мамы, у которых были сложности во время беременности, как раз предупреждены о такой опасности, а вот те, у кого все прошло гладко, могут быть даже не в курсе.
Кроме того, иногда факторы риска бывают незаметны. «Считается, что одна из основных причин СВДС — незрелость нервной системы и сердечно-сосудистой системы, — объясняет Ярукова. — У ребенка организм еще формируется, и в высшей нервной системе на любом этапе может случиться сбой, особенно если эта система по какой-то причине недоразвита». Из-за такого сбоя может остановиться дыхание, а затем — сердце. Чаще всего родители, чей ребенок погиб из-за СВДС, рассказывают похожие истории: младенец уснул, а утром не проснулся.
Апноэ (остановка дыхания) могут случаться и у детей, и у взрослых, и это не всегда опасно. Но в норме они не должны происходить слишком часто и длиться дольше 20 секунд. Поэтому, если ребенок внезапно перестает дышать на более долгое время, это может сигнализировать о нарушениях.
Ярукова объясняет: есть основные меры, которые можно предпринять, чтобы снизить риск СВДС. Ребенка не стоит укладывать спать на животе, лучше на спине или на боку. «Я обычно рекомендую класть так, чтобы голова была на боку. Тогда, если ребенок срыгнет, еда сможет выйти наружу и риск поперхнуться или задохнуться будет меньше».
Не нужно загромождать детскую кроватку мягкими игрушками и подушками: это способствует скоплению пыли. Лучше следить, чтобы ребенок не перегревался, и не закрывать ему лицо — по словам Яруковой, многие мамы делают это зимой, когда собираются на прогулку, потому что боятся, что младенцу будет холодно. Оптимальный температурный режим в помещении — 20–24 градуса (в зависимости от возраста) и точно не больше двадцати пяти. Лучше всего не оставлять ребенка в одиночестве, или наблюдайте за ним с помощью радионяни: устройство позволяет слышать, как ребенок дышит, даже из другой комнаты.
Естественно, следить за младенцем 24 часа в сутки и постоянно прислушиваться к его дыханию невозможно, тем более что молодой маме и самой нужно отдыхать и высыпаться. «Сейчас есть много специальных устройств — мониторов дыхания. Они кладутся под матрас или цепляются к памперсу. Если ребенок задерживает дыхание дольше чем на 20 секунд, они начинают сигналить так, что это невозможно не услышать». Приобрести подобный сенсор могут любые родители, даже если их младенец не входит в группу риска.
«Есть мамы, которые не могут уснуть спокойно — так переживают за ребенка. Они засыпают, им во сне кажется, что ребенок перестал дышать, и они в ужасе просыпаются. В этом тоже ничего хорошего нет. Очень важно заботиться о себе, сохранять спокойствие. Это нужно и самой маме, и ребенку. Так что лучше иметь сенсор».
Ярукова говорит, что в ее отделении мам обязательно предупреждают о рисках и рассказывают про СВДС, но в это отделение попадают женщины, которые сталкиваются с трудностями еще на этапе беременности. А вот в обычных роддомах могут и не предупреждать. В итоге оказывается, что именно те, у кого роды прошли без серьезных осложнений, могут оказаться неготовыми к такой ситуации.
Что снижает риск СВДС
Фото с сайта newstimes.com
Исследователи не знают, каким образом грудное вскармливание снижает риск внезапной смерти, но статистика свидетельствует именно об этом. Дети, получающие грудное молоко, на 50% реже оказываются жертвами СВДС. Возможно, это происходит потому, что грудное молоко повышает иммунитет и снижает риск инфекций, а кроме того, для развития младенца очень важен телесный контакт с матерью.
Важное предупреждение: кормя грудью, не употребляйте алкогольных напитков, это может повысить риск СВДС.
Еще один положительный фактор, пока что не нашедший объяснения, – соска-пустышка. Ее рекомендуется вводить после того, как ребенок привык к грудному вскармливанию, то есть в возрасте 1 месяца. Эксперты рекомендуют дать малышу пустышку при укладывании спать, но если, заснув, он ее выронил, не нужно вставлять ее обратно в рот.
Расскажи, как все было
Алена говорит, что, потеряв одного из сыновей, надолго замкнулась в себе. «Даже когда я прочитала в интернете про этот диагноз, я все равно не понимала, как такое могло произойти. События не укладывались в голове, я даже не хотела идти на похороны. Родители настояли». У нее появился страх за второго ребенка. Женщина рассказывает, что по ночам ей было трудно заснуть, она постоянно прислушивалась, дышит ли он. Но в то же время забота о втором сыне помогала Алене. Она говорит, что не могла позволить себе «все бросить и отчаяться».
Примерно через год начались проблемы в отношениях с мужем. «Когда все только случилось, мы поддерживали друг друга как могли. Но потом оказалось, что нам трудно находиться вместе после того, что мы пережили. Мы стали ругаться из-за всего и решили разъехаться». Алена переехала к родителям. Иногда они с мужем не общались, иногда пытались снова начать отношения. «А потом он покончил с собой. Позвонил мне на работу, пожелал вырастить замечательного сына. Сказал, что уходит. Я сначала не поверила. Положила трубку, набрала его родителям, попросила пойти проверить. Перезвонила его мама, сказала, что он мертв».
Патогенез
Хотя многочисленные гипотезы были предложены в качестве патофизиологических механизмов, ответственных за СВДС, ни один из них не был доказан. Модель тройного риска, предложенная американскими специалистами, предполагает, что синдром внезапной смерти представляет собой пересечение факторов, в том числе следующих:
- дефект в нервном контроле дыхательной или сердечной функции;
- критический период в развитии механизмов гомеостатического контроля (форма реагирования организма на условия существования);
- экзогенные внешние раздражители.
СВДС редко встречается у младенцев, которые не имеют факторов риска, или тех, у кого только один фактор. В одном исследовании 96,3% умерших детей имели от 1 до 7 факторов риска, причём у 78,3% были обнаружены от 2 до 7. В другом докладе у 57% младенцев выявили один внутренний фактор риска и 2 внешних.
Смерть возникает при воздействии стрессовых факторов на малыша, имеющего недостаточно сформированные структурные и функциональные защитные механизмы.»
Эпидемиологические данные говорят о том, что генетические факторы играют определённую роль, и многие исследования пытались идентифицировать связанные с СВСМ гены.
Сын у меня уже был
Кристина (имя изменено) родила своего первого ребенка семь лет назад. Беременность была запланированной, женщина сразу встала на учет в женской консультации и вовремя сдавала все анализы. «Примерно на 12-й неделе начались трудности. Была отслойка плаценты, я ложилась на сохранение то в один московский роддом, то в другой». Роды тоже были непростыми: из-за состояния здоровья Кристине решили делать кесарево сечение. «Меня разрезали, и врач в какой-то момент сказал: „А я думал, он лежит по-другому“. Позвал интерна, сказал: „Будем тянуть“». По ее словам, первые несколько секунд ребенок не дышал и не плакал, и его «еле откачали». Но врачи заверили Кристину, что с младенцем все нормально. Показали ей ребенка, она увидела, что он дышит и моргает, и ей стало спокойнее.
«Но у нас и дальше было много трудностей. При выписке из роддома вес был меньше нормы, потом он стал плохо проглатывать грудное молоко, врачи сказали переходить на смесь. Но ее он срыгивал, и мне приходилось постоянно пробовать другие смеси. Так продолжалось месяца четыре, я ужасно измучилась, постоянно была на нервах». В это время, по словам Кристины, они с мужем «плохо общались», было много конфликтов из-за стресса. В итоге муж переехал и стал жить отдельно.
Примерно через год после рождения сына Кристине стало казаться, что ситуация налаживается. Ребенок набрал вес и окреп, стал учиться ходить и говорить, наладилось питание. Иногда Кристина замечала, что у сына меняется оттенок губ и ногтей: они как будто становятся синими. Но врачи говорили, что это нормально, потому что у маленьких детей бывают сбои в кровообращении. Ее уверяли, что ребенок здоров и она напрасно беспокоится.
«Помню, однажды был такой хороший день. Мы с мужем помирились. Было лето, мы все вместе пошли гулять. Сын хорошо ел, был веселый. Я подумала: теперь все будет хорошо». Но на следующее утро сын внезапно проснулся в четыре утра, как говорит Кристина, «с визгом». «Сказал, что обкакался, я отвела его в ванную, но выяснилось, что подгузник чистый». После этого ребенок проспал до семи утра и проснулся уже бодрый и веселый. По словам Кристины, он сел играть в игрушки и через некоторое время внезапно потерял сознание.
Этиология
Существует несколько условий, которые могут привести к СВДС. Они обычно варьируются от одного ребёнка к другому.
Аномалии мозга
Некоторые новорождённые рождаются с нарушениями мозга. У них вероятность столкнуться с СВДС выше, чем у других. Определённые отделы мозга контролируют дыхание и способность пробуждаться из глубокого сна. Когда мозг не посылает сигнал для выполнения соответствующих функций, ребёнок умирает.
Респираторная инфекция
Когда ребёнок страдает от продолжительной простуды, необходимо немедленно обратиться к врачу.
Многие младенцы погибают, когда они страдают от постоянных простудных заболеваний, что ещё больше способствует возникновению проблем с дыханием.
Низкая масса тела при рождении
Роды раньше срока или низкая масса тела младенца приводят к более высокой вероятности СВДС. Когда ребёнок недостаточно зрелый, у его организма меньше контроля над дыхательной функцией или сердечным ритмом.
Гипертермия (перегревание)
Чрезмерное закутывание ребёнка повышает температуру его тела. Это приводит к увеличению скорости метаболизма, и младенец может потерять контроль над дыханием.
Курение
Если мать курит, шансы гибели ребёнка от СВДС увеличиваются.
Лечение синдрома
К сожалению, терапия данного синдрома все еще вызывает затруднения у врачей. Поэтому в первую очередь специалисты отталкиваются от основной причины возникновения патологии. Главное в лечение синдрома – вовремя успеть оказать помощь малышу.
Что делать, если новорожденному стало плохо?
Если родители заметили, что их малыш ведет себя иначе – у него нарушается дыхание или сбивается пульс, необходимо немедленно вызвать медиков. Но время терять нельзя, так как дорога каждая минута, поэтому взрослые должны постараться самостоятельно восстановить работу сердечной, дыхательной системы. Для этого нужно сделать ребенку массаж:
- Несколько раз провести пальцами вдоль по позвоночнику;
- Слегка потрусить младенца на руках;
- Выполнить расслабляющий массаж кистей, стоп и мочек ушей.
Такие несложные приемы могут спасти жизнь ребенка. Но если они не принесли положительного результата, необходимо приступить к непрямому массажу сердца и всей грудной клетки. Движения должны быть плавными и легкими, так как кости новорожденного еще совсем хрупкие. Главное при оказании помощи – отбросить панику и думать только о хорошем исходе.
Факторы, ассоциированные с организацией сна младенца
Наличие лишних предметов в детской кроватке или сон младенца плохой позиции повышает риск СВДС.
Некоторые модели сна, увеличивающие вероятность СВДС, таковы.
- Сон на животе – в таком положении, младенец испытывает трудности с дыханием.
- Сон на мягкой поверхности. Сон на мягких матрацах или с пушистым комфортером, прижатым к лицу, может привести к блокировке дыхательных путей ребёнка.
- Прикрывание младенца тяжёлыми одеялами и полностью закрытое лицо также опасно.
- Сон с родителями. Лучше, когда младенец спит в комнате с ними, но на отдельной кровати. Когда ребёнок разделяет кровать с родителями, пространство становится переполненным, и у него возникает нарушение дыхания.
Какова была позиция ребёнка?
Что было отмечено первым? Движение стенки грудной клетки и усиление дыхания при отсутствии воздушного потока указывают на обструктивное апноэ. Отсутствие движения грудной стенки, дыхательных усилий и воздушного потока свидетельствует о центральным апноэ.
Какой период апноэ (в секундах)? Большинство здоровых детей на мгновение перестают дышать, когда они спят.
Изменён ли цвет кожи ребёнка? Необходимо проверить местоположение цианоза; у некоторых здоровых детей появляется синюшность вокруг рта, когда плачут, а акроцианоз (посинение кожи кистей рук, стоп, раковин ушей) или изменение цвета во время дефекации могут быть неверно истолкованы как угрожающее жизни явление.
Каков был мышечный тонус ребёнка (например, вялый, жёсткий или дрожащий)? Коченеющие или судорожные движения, сопровождаемое апноэ, предполагает аффективно-респираторные приступы (приступ задержки дыхания).
Что было предпринято (например, сердечно-лёгочная реанимация) и как это было сделано? Врач должен тщательно опросить родителей или других свидетелей об их усилиях по реанимированию ребёнка; отсутствие необходимости в реанимационных усилиях свидетельствует о доброкачественной причине, тогда как потребность в сердечно-легочной реанимации предполагает более серьёзную причину.
Обстоятельства, связанные со смертью
Полученные данные, согласующиеся с СВДС, заключаются в следующем:
- видим здорового младенца, которого кормят, кладут в постель и находят мёртвым;
- тихая смерть детей;
- реанимационные мероприятия не увенчались успехом;
- возраст умершего ребёнка моложе 7 месяцев (90 % случаев пиковая распространённость в 2 — 4 месяца).
Курс беременности, родов и периода младенчества.
Полученные данные, связанные с СВСМ:
- пренатальный уход от минимального до максимального;
- сообщается о курении во время беременности, а также о преждевременных родах или о малой массе тела при рождении;
- могут присутствовать трудно уловимые дефекты в питании и неврологическом статусе (например, гипотония, вялость и раздражительность).
Другие факторы включают:
- снижение роста и массы тела после рождения;
- многоплодную беременность;
- у младенца кандидозный стоматит, пневмония, срыгивания, ГЭР, тахипноэ, тахикардия и цианоз;
- нежелательную беременность;
- недостаточный дородовой уход или его отсутствие;
- позднее прибытие в медицинское учреждение для родов или роды вне больницы;
- ребёнок не наблюдается у педиатра, нет иммунизации;
- употребление алкоголя или других наркотиков во время и после беременности;
- девиантные методы кормления;
- предшествующие необъяснимые медицинские расстройства (например, судороги);
- предшествующие эпизоды апноэ.
Диагностика
Как правило, младенец, умерший от СВСМ, был уложен в постель после кормления грудью или из бутылочки. Проверки ребёнка с переменными интервалами ничем не примечательны, но малыш найден мертвым, обычно в том положении, в котором он был положен перед сном.
Хотя большинство младенцев кажутся здоровыми, многие родители заявляют, что их дети «не были собой» за несколько часов до смерти. Диарея, рвота и вялость отмечались за две недели до смерти.
Также наблюдалось следующее:
- цианоз (50 — 60%);
- проблемы с дыханием (50%);
- аномальные движения конечностей (35%).
Важно определить точную временную последовательность событий. Необходимо ответить на следующие вопросы.
- У младенца было инородное тело, травмы в дыхательных путях?
- Есть ли у младенца история апноэ?
- Какую активность проявлял младенец перед апноэ? Прерывание дыхания после пароксизмального (приступообразного) кашля у ребёнка с инфекцией верхних дыхательных путей предполагает наличие коклюша.
- Время и количество последнего приёма пищи. Родители могут неправильно интерпретировать срыгивание после кормления как угрожающее жизни событие.
Помощь родителям, которые потеряли ребенка
Смерть родных – удар для любого человека. А когда дело касается гибели собственного ребенка, пережить трагическое событие становится особенно трудно. В этом случае нужно понять лишь одно: СВДС невозможно почувствовать и предвидеть, а значит родители не виноваты в смерти малыша. Нужно научиться жить заново, обратиться за помощью к психологу. Почти всем семьям в дальнейшем удается родить и вырастить здорового малыша, а иногда и не одного. Главное – верить, что все самое лучшее еще впереди.
Результаты вскрытия
При вскрытии у младенца обычно обнаруживаются признаки нормальной гидратации и питания, что свидетельствует о надлежащей заботе. Никаких симптомов очевидной или скрытой травмы не должно быть. Обширное обследование органов обычно не выявляет признаков врождённой аномалии или приобретённого патологического процесса.
Внутригрудные петехии обычно присутствуют на поверхности тимуса (вилочковой железе), плевры и эпикардия (наружной оболочке сердца). Частота и тяжесть их не зависит от того, были ли обнаружены младенцы в постели лицом вниз, вверх или в сторону.
Этот вывод свидетельствует о том, что центрально-опосредованное прекращение работы дыхательных путей, а не их обструкция, скорее всего, является причиной СВДС.
Микроскопическое обследование может выявить незначительные воспалительные изменения в трахеобронхиальном дереве.
