Рак мочевого пузыря: симптомы и причины развития, виды, стадии, диагностика и лечение РМП, прогнозы

Эта онкопатология обычно регистрируется у представителей сильного пола: мужчины болеют в 4 раза чаще, чем женщины. Семь из десяти случаев рака наблюдаются у людей возраста 65+.

Автор:

Сорокин Николай Иванович руководитель урологической службы университетской клиники МГУ им. М. В. Ломоносова

5.00 (Проголосовало: 1)

Причины заболевания

Единственной и достоверно доказанной причины возникновения опухоли не существует. Развитию рака мочевого пузыря способствует множество факторов риска. Среди них:

Курение. Считается основным фактором, провоцирующим РМП. Примерно половина выявленных случаев рака связаны с курением, у курильщиков он диагностируется в 3 раза чаще, чем у некурящих.
Плохое качество воды и неблагоприятная экологическая обстановка. Шанс заболеть повышают избыток хлора и фтора в питьевой воде, загрязнение отходами промышленного производства воды и воздуха.
Злоупотребление алкоголем, жареной и жирной пищей.
Вредные условия труда – работа с веществами, содержащими ароматические амины, фенолы, фталаты. В группе риска – работники химической, лакокрасочной, резиновой, нефтяной, алюминиевой, кожевенной и текстильной промышленности, художники, дизайнеры, парикмахеры. РМП часто возникает у водителей дальних рейсов, по причине длительного нахождения за рулем в сидячем положении, частых переохлаждений, невозможности своевременно помочиться Источник: Кулеш П.А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П.А. Кулеш, А.А. Багаева // Евразийский Союз Ученых. — 2021..
Неинфекционные урогенитальные патологии – хронический цистит, мочекаменная болезнь, дивертикулит; мочеполовые инфекции – хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, трихомониаз; паразитарные заболевания – шистосомоз.
Застой мочи или редкое мочеиспускание по разным причинам – аденома простаты, сужение уретры, недостаточное употребление жидкости.
Лучевая терапия при опухолях шейки матки и яичников, предстательной железы, химиотерапия с применением «Циклофосфамида» (увеличивает риск в 4,5 раза), длительное употребление фенацитинсодержащих анальгетиков (увеличивают риск возникновения в 2-6,5 раза) Источник: Кулеш П.А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П.А. Кулеш, А.А. Багаева // Евразийский Союз Ученых. — 2021..
Кроме этого риск значительно повышен у людей, подвергающихся воздействию ионизирующего излучения Источник: Кулеш П.А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П.А. Кулеш, А.А. Багаева // Евразийский Союз Ученых. — 2021..

Распространенность.

РМП – наиболее часто встречаемая злокачественная опухоль мочевыводящих путей и по распространенности занимает 7-е место в структуре онкопатологии у мужчин и 17-е место у женщин. В структуре онкологической заболеваемости населения России РМП занимает 9-е место среди мужчин и 16-е –среди женщин. Показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 13,2 для мужчин и 2,3 для женщин. Отмечается тенденция увеличения заболеваемости для обоих полов за последние 10 лет составил 28,3 %. Стандартизованный показатель смертности для мужчин и женщин составил 4,7 и 0,5 соответственно По возрастному составу преобладают пациенты старше 60 лет, в России они составляют 78,4 %. РМП встречается у мужчин чаще, чем у женщин (соотношение 3:1), что связано с бόльшим распространением среди мужчин курения и профессий, связанных с канцерогенными веществами,увеличивающими риск развития заболевания.

Симптомы РМП

Основным симптомом РМП является гематурия гематурия (кровь в моче), которая чаще носит преходящий характер, ее выраженность не зависит от стадии заболевания Источник: Кулеш П.А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П.А. Кулеш, А.А. Багаева // Евразийский Союз Ученых. — 2021.. Возможна микрогематурия, когда кровь не заметна визуально и выявляется только при анализе, и макрогематурия – моча окрашивается в темно-оранжевый, розовый, красный, коричневый цвет.

К ранним симптомам также относятся дизурические расстройства: частое или редкое мочеиспускание, сопровождающееся болью, резями или жжением, слабая, прерывающаяся струя мочи.

Все первые признаки рака мочевого пузыря – неспецифичные, характерные и для других заболеваний мочеполовой сферы. Важно как можно раньше обратиться за медицинской помощью, чтобы провести дифференциальную диагностику, вовремя выявить новообразование и начать лечение.

Болевой синдром при РМП может иметь разные характеристики в зависимости от характера распространения опухоли. При местнораспространенном опухолевом процессе изначально чаще всего возникает боль над лоном, провоцируемая актом мочеиспускания, в последующем боль становится постоянной, появляется боль в промежности и в области крестца. При обструкции опухолью устьев мочеточника развивается гидронефроз, появляется боль в поясничной области, положительный симптом поколачивания поясничной области, пальпируется увеличенная почка. Боль в костях, как правило, говорит о метастатическом поражении скелета Источник: Кулеш П.А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П.А. Кулеш, А.А. Багаева // Евразийский Союз Ученых. — 2021..

На поздних стадиях рака присоединяются общая слабость, боли в поясничной и паховой областях, в низу живота, отсутствие аппетита и потеря веса, повышение температуры, отеки на ногах, увеличение лимфатических узлов. Могут появиться свищи между мочевым пузырем и прямой кишкой.

Иммунотерапия

Важной частью иммунной системы является ее способность не атаковать нормальные клетки организма. Для этого иммунитет использует «контрольные точки» — белки на иммунных клетках, которые необходимо включить (или выключить), чтобы запустить иммунный ответ. Раковые клетки иногда используют эти контрольные точки, чтобы не подвергаться атаке со стороны иммунной системы. Но новые препараты, нацеленные на эти контрольные точки, называемые ингибиторами контрольных точек, могут помочь восстановить иммунный ответ против раковых клеток. Ингибиторы PD-1 и PD-L1 Атезолизумаб (Тецентрик) и авелумаб (Бавенсио) — это препараты, нацеленные на PD-L1, белок на клетках (включая некоторые раковые клетки), который помогает иммунной системе не атаковать их. Блокируя PD-L1, эти препараты усиливают ответ иммунной системы против раковых клеток. Это может уменьшить размер опухолей или замедлить их рост. Ниволумаб (Опдиво) и пембролизумаб (Кейтруда) нацелены на PD-1, белок определенных иммунных клеток (называемых Т-клетками), который обычно помогает этим клеткам не атаковать другие клетки организма. Блокирование PD-1 может позволить иммунной системе атаковать раковые клетки, которые могут уменьшить размеры некоторых опухолей или замедлить их рост. Эти препараты можно использовать в различных ситуациях для лечения рака мочевого пузыря: Любой из этих ингибиторов контрольных точек можно использовать у людей с запущенным раком мочевого пузыря, прогрессирующим после химиотерапии. Атезолизумаб и пембролизумаб можно применять людям, которые не могут получить химиотерапию (из-за таких факторов, как потеря слуха, почечная или сердечная недостаточность). Эти препараты вводятся в виде внутривенных инфузий, обычно каждые 2-6 недель, в зависимости от препарата.

Таргетная терапия рака мочевого пузыря

Это новый вид лечения рака мочевого пузыря. Целевые препараты действуют иначе, чем другие виды лечения, такие как химиотерапия (химиотерапия). Они могут работать в некоторых случаях, когда другие методы лечения не работают. Таргетные препараты также часто имеют различные побочные эффекты. Ингибитор FGFR Рецепторы фактора роста фибробластов (FGFR) представляют собой группу белков на клетках рака мочевого пузыря, которые могут помочь им расти. При некоторых формах рака мочевого пузыря клетки имеют изменения в генах FGFR (которые контролируют, сколько белков FGFR производится). Лекарства, нацеленные на клетки с изменениями гена FGFR (называемые ингибиторами FGFR), могут помочь некоторым людям с раком мочевого пузыря. Эрдафитиниб (Балверса) Этот ингибитор FGFR можно использовать для лечения местно-распространенного или метастатического рака мочевого пузыря, который имеет определенные изменения в гене FGFR2 или FGFR3 и продолжает расти, несмотря на лечение химиотерапией.

Важно помнить, что лечении рака мочевого пузыря пузыря зависит от стадии, степени дифференцировки рака, и размеров опухоли.

Виды рака мочевого пузыря

По распространенности в мышечный слой:

мышечно-неинвазивный – располагается только на слизистой и подслизистой оболочках;
мышечно-инвазивный – прорастает в толщу стенки мочевого пузыря.

По месту локализации:

на куполе – верхней стенке мочевого пузыря;
на боковых, передней или задней стенках;
в треугольнике Льето – пространстве в виде треугольника с вершинами в устьях мочеточников и выходе мочеиспускательного канала;
на шейке мочевого пузыря;
в области устьев мочеточников;
в области урахуса – в норме закрытого рудиментарного первичного протока, расположенного над мочевым пузырем;
опухоль захватывает несколько областей.

По типу роста:

экзофитный (папиллярный) – образование растет вверх из слизистой оболочки, первоначально имеет вид полипа;
эндофитный (инфильтративный) – растет внутрь стенки органа с переходом на мышечный слой, не имеет четких границ;
смешанная форма – новообразование растет одновременно внутрь и наружу;
плоский;
узелковый;
внутриэпителиальный.

По гистологическому строению:

Эпителиальный рак. В 98% случаев опухоли мочевого пузыря развиваются из клеток эпителия Источник: Кулеш П.А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П.А. Кулеш, А.А. Багаева // Евразийский Союз Ученых. — 2021.. В 90-95% случаев опухоли мочевого пузыря морфологически являются переходно-клеточной карциномой Источник: Долгих Д.В. Диагностика рака мочевого пузыря / Д.В. Долгих [и др.] // Сибирский медицинский журнал. — 2015. — № 6. — С. 141-147.. Она может быть низко- и высокодифференцированной, от чего зависит степень злокачественности образования. Гораздо реже диагностируются веррукозная карцинома, аденокарцинома и светлоклеточная аденокарцинома, рак урахуса, мелкоклеточный рак.
Неэпителиальный рак. Опухоли из мышечной, фиброзной сосудистой и других тканей: рабдомиосаркома, фиброзная гистиоцитома, лейомиома, гемангиома, меланома, герминогенные опухоли.

Степени рака мочевого пузыря

При первой стадии

РМП опухолевые клетки находятся только в эпителиальном слое. Процесс не затрагивает стенку мочевого пузыря, находящиеся рядом и отдаленные органы.

Для второй стадии

характерна инвазия новообразования в мышечный слой. Прилежащие органы не поражены, нет отдаленных метастазов.

На третьей стадии

, помимо прорастания рака в мышечный слой мочевого пузыря, наблюдается увеличение регионарных лимфоузлов.

Четвертая стадия

характеризуется любой величиной опухоли, при этом поражены регионарные лимфоузлы, наблюдаются метастазы в отдаленных органах.

Для международной классификации используется система TNM:

T – обозначает степень распространенности опухоли, обозначается цифрами от 1 до 4.
N – наличие метастазов в лимфоузлах. Цифра 0 обозначает отсутствие метастазов в лимфатических узлах, 1 – единичный пораженный узел, 2 – метастазы в 2-5 лимфоузлах.
M – (x, 0 или 1) – невозможность выявления, отсутствие или наличие отдаленных метастазов.

Группа риска

Как показывает практика, вероятность появления опухолей в мочеполовой системе повышается у мужчин:

Злоупотребляющих табачной продукцией. Согласно статистическим данным, у курильщиков рак почек диагностируют в 2 раза чаще.
Среднего возраста (после 45 лет). Это связано со снижением уровня мужских половых гормонов наряду с увеличением женских.
Работающих на вредном производстве (к примеру, когда человек часто контактирует с опасными химическими веществами).
Находящихся долгое время на диализе. Зачастую это приводит к возникновению рака почек.

Диагностика рака мочевого пузыря

Первый этап в диагностике РМП – осмотр пациента, сбор анамнеза жизни и болезни, проведение лабораторных и инструментальных исследований. Врач подробно расспросит пациента о симптомах, времени их появления, периодичности возникновения, наличии вредных привычек, других факторов, провоцирующих заболевание.

Во время урологического осмотра доктор определит симптом Пастернацкого

– наличие или отсутствие болезненных ощущений при постукивании по пояснице, а также проверит состояние предстательной железы при помощи пальцевого исследования через прямую кишку.

Помимо общих и биохимических анализов крови и мочи, которые неинформативны в диагностике онкозаболеваний, пациенту могут быть назначены микроисследование осадка мочи

на наличие патологических клеток и определение
окномаркеров рака мочевого пузыря
.

УЗИ при раке мочевого пузыря позволяет визуализировать опухоль, если ее размер превышает 4 мм, определить форму роста опухоли (экзофитная, эндофитная или смешанная) и глубину ее инвазии в стенку Источник: Долгих Д.В. Диагностика рака мочевого пузыря / Д.В. Долгих [и др.] // Сибирский медицинский журнал. — 2015. — № 6. — С. 141-147..

Обязательное инструментальное исследование – цистоскопия

. При холодной цистоскопии проводится осмотр мочевого пузыря и иссекается участок пораженной ткани для анализа. Еще один лечебно-диагностический метод –
ТУР-биопсия
, когда новообразование иссекается полностью, с захватом здоровой ткани. При трансуректальной резекции с фотодинамической диагностикой врач в подсветке синим цветом может увидеть даже наиболее мелкие участки опухолевого поражения.

Для определения поражения лимфатических узлов, метастазирования в другие органы, применяют:

КТ и МРТ,
сцинтиграфию,
биопсию сторожевых лимфоузлов,
рентгенографию грудной клетки,
ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
анализы на онкомаркеры.

Наибольшую чувствительность и специфичность в стадировании рака мочевого пузыря имеют три маркера — UBC, TPS и VEGF. Нарастание уровня UBC в моче характеризует начальные стадии рака мочевого пузыря и возможный неинвазивный рецидив опухоли при органосохраняющем лечении. У больных с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря повышенный уровень VEGF может служить дополнительным критерием не только рецидива заболевания, но и его прогрессии. Одновременный подъем содержания UBC в моче и TPS, VEGF в сыворотке крови связан с прогрессией опухолевого роста и характеризует начальный этап инвазии рака мочевого пузыря в мышечный слой. Высокий уровень VEGF характерен для выхода опухоли за пределы органа, а также с высокой активностью опухолевого роста и низкой степенью ее дифференцировки, что является плохим прогностическим фактором Источник: Долгих Д.В. Диагностика рака мочевого пузыря / Д.В. Долгих [и др.] // Сибирский медицинский журнал. — 2015. — № 6. — С. 141-147..

Для выяснения проходимости мочевыводящих путей используется экскреторная урография. Исследование позволяет оценить проходимость мочеточников, выявить новообразования как в верхних мочевыводящих путях, так и в мочевом пузыре Источник: Кулеш П.А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П.А. Кулеш, А.А. Багаева // Евразийский Союз Ученых. — 2019..

Оптимальным методом диагностики III стадии и дифференциации ее от стадии заболевания, а также для разграничения T2a и T2b степени является мультискановая спиральная компьютерная томография Источник: Долгих Д.В. Диагностика рака мочевого пузыря / Д.В. Долгих [и др.] // Сибирский медицинский журнал. — 2015. — № 6. — С. 141-147..

Какое наблюдение требуется после проведенного лечения?

После проведенного лечения может наблюдаться повторное возникновение опухоли (рецидив), вероятность которого при поверхностных формах достигает 70 %. Новая опухоль может появиться в том же самом месте, где и первичная, а нередко рецидивы возникают на другом участке слизистой мочевого пузыря. Поэтому пациентам, прошедшим лечение по поводу рака мочевого пузыря каждые 3-6 месяцев необходимо проходить обследование. Одним из наиболее важных компонентов обследования является выполнение цистоскопии и цитологическое исследование мочи. Также обследование включает осмотр, анализы крови и мочи, может быть назначено УЗИ или компьютерная томография.

Методы лечения рака мочевого пузыря

На ранних стадиях РМП, когда распространение опухоли ограничено эпителиальным слоем, показана трансуретральная резекция

с последующей
внутрипузырной химио-
или
иммунотерапией
– введением препаратов в полость мочевого пузыря. Преимущество внутрипузырного введения – отсутствие побочных эффектов системной химиотерапии, таких как тошнота, рвота, выпадение волос.

Для внутрипузырной иммунотерапии применяется противотуберкулезная вакцина БЦЖ. Ослабленные палочки Коха активируют клетки иммунной системы, которые начинают атаковать опухоль.

Более современный метод иммунотерапии – использование препаратов-ингибиторов контрольных точек. Контрольные точки – молекулы, которые подавляют иммунный ответ, в том числе, чтобы предупредить возникновение аутоиммунных заболеваний. Ингибиторы снимают блок этих точек и стимулируют иммунитет бороться с раковыми клетками.

Еще один малотравматичный метод лечения – лазерная en-bloc резекция

, которая позволяет убрать новообразование в слизистой и подслизистой оболочках, мышечном слое единым блоком. Этот способ не подходит при больших образованиях без четких границ.

При поздних стадиях рака мочевого пузыря, большой распространенности процесса, если вышеописанные методы не помогли, прибегают к полному удалению органа – цистэктомии

, с последующей лучевой или химиотерапией.

Изолированная цистэктомия (удаление только мочевого пузыря) при инвазивном раке выполняется редко. Чаще она совмещается с удалением соседних органов: предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин, придатков и матки у женщин. Одновременно иссекаются вся уретра или ее часть, тазовые лимфоузлы.

После цистэктомии возможно проведение реконструктивной операции – неоцистопластики, когда удаленный мочевой пузырь заменяется изолированным участком кишечника, к которому подводятся мочеточники и мочеиспускательный канал.

Прогноз заболевания

Прогноз выживаемости зависит от того, на какой стадии диагностирована опухоль, насколько своевременно и полно проведено лечение. При обнаружении единичного эпителиального очага и проведении ТУР совместно с химио- или иммунотерапией, шансы выздороветь составляют около 91%. При второй стадии, без распространения рака на другие органы, вовремя проведенная трансуретральная резекция и химиотерапия (реже – лучевая) позволяют надеяться на выздоровление без рецидива у 73-75% больных. При третьей стадии и переходе процесса на близлежащие органы, даже после удаления мочевого пузыря и химиотерапии имеется вероятность рецидива, пятилетняя выживаемость наблюдается у 50% пациентов. На четвертой стадии процесс считается неоперабельным, применяются паллиативные методы, пятилетняя выживаемость – менее 7%.

Профилактика РМП

Снизить вероятность развития опухоли помогут отказ от курения и алкоголя, употребление большого количества свежих фруктов и овощей, в которых содержатся антиоксиданты, препятствующие перерождению клеток. Рак мочевого пузыря реже возникает у тех, кто выпивает за день достаточное количество воды. Считается, что риск новообразования снижается на 7% за каждые 240 мл добавленной жидкости.

Необходимо внимательно относиться к своему здоровью и обращаться к врачу при появлении первых, даже незначительных, признаков заболевания. Важно следить за регулярностью мочеиспускания, предохраняться от мочеполовых инфекций, вовремя диагностировать и лечить воспалительные процессы мочевыводящих путей. Работникам вредных производств не следует пренебрегать профосмотрами. Людям старше 40 лет рекомендовано проходить ежегодную диспансеризацию.

Источники

Долгих Д.В. Диагностика рака мочевого пузыря / Д.В. Долгих [и др.] // Сибирский медицинский журнал. — 2015. — № 6. — С. 141-147.
Долгих Д.В. Рак мочевого пузыря (вопросы этиологии и патогенеза) / Д.В. Долгих [и др.] // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2015. — № 7. — С. 26-30.
Дунаев М.Г. МРТ-диагностика рака мочевого пузыря / М.Г. Дунаев // Ремедиум Поволжье. — 2021. — № 6 (156). — С. 22.
Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря: что нового в 2019-2020 гг. / О.Б. Карякин // Онкоурология. — 2021. — № 4. — С. 147-154.
Кулеш П.А. Изучение клинико-морфологических особенностей рака мочевого пузыря / П.А. Кулеш, А.А. Багаева // Евразийский Союз Ученых. — 2021.
Немцова М.В. Молекулярный патогенез рака мочевого пузыря / М.В. Немцова, Н.Е. Кушлинский // Альманах клинической медицины. — 2015. — № 41. — С. 79-88.
Старцев В.Ю. Современные возможности органосохраняющего лечения больных мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря / В.Ю. Старцев [и др.] // Урологические ведомости. — 2021. — Т.9. — №1. — С. 29-38.

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.