Небольшой ликбез по вопросам психиатрической помощи

В современном обществе люди слишком заняты личными комплексами и постоянными попытками доказать свою успешность, чтобы обращать внимание на внутреннее состояние. А оно часто оставляет желать лучшего. Жители мегаполисов словно ходячие сборники неврозов, на кого не укажи, обязательно встретится что-то особенное. Но мало кто стремится побывать у специалиста для того, чтобы решить свои внутренние конфликты. Ведь в нашем обществе очень зазорно признаться в слабости и ненормальности. Хотя нормальность, понятие весьма относительное. На самом деле обращение к психиатру адекватная реакция на замеченные психические расстройства.

Когда нужен врач психиатр

Герой одного известного фильма говорил: «Голова — предмет темный и исследованию не подлежит». Сегодняшняя действительность во многом опровергает его высказывание. Во многих странах мира ученые открывают механизмы развития тех или иных психических расстройств, создают новые препараты, — вобщем худо ли, бедно — знаний о работе психики и лечении психических заболеваний прибывает. Однако, причины возникновения психических расстройств во многом остаются неясными и по сегодняшний день.
А значит никто не может точно спрогнозировать начало психического заболевания.

Следовательно, каждый раз психическое расстройство возникает неожиданно. И необходимо знать его признаки, чтобы вовремя обратиться к врачу и начать лечение.

Вот эти признаки:

• сниженный фон настроения в течение нескольких недель или месяцев;
• отсутствие желания чем-либо заниматься, включая вещи, которые раньше приносили удовольствие или являлись предметом увлечения;
• неадекватно повышенное в течение нескольких недель или месяцев настроение;
• расстройства сна (нарушение засыпания, поверхностный или прерывистый сон, кошмарные сновидения, сонливость днем);
• замкнутость, отгороженность, сочетающиеся с апатией или с неадекватным или агрессивным поведением;
• расстройства памяти;
• странные высказывания, включаящие идеи преследования, величия, воздействия, смерти;
• внезапная потеря способности к работе или обучению;
• неадекватные эмоциональные реакции (например, смех в нейтральной или печальной ситуации; или печаль и уныние в ситуации благополучия);
• речь в форме монолога, обращенная к собеседнику, которого в реальности не существует («голоса»);
• тоскливо-злобное, настроение, агрессия, в том числе, без видимых причин;
• апатия, тоска, безучастность;
• страх, сопровождающийся неадекватным поведением в период после окончания запоя;
• сильные беспричинные тревога, страх или паника;
• навязчивые мысли, представления, чувства, действия, избавиться от которых самостоятельно не получается;
• суицидальные (связанные с самоубийством или нанесении себе какого-либо вреда, увечья) мысли или высказывания или действия;
• возникающая или возникшая неспособность использовать ранее полученные знания или навыки;
• психическое возбуждение, неспособность усидеть на месте, ажитация, паника, агрессия;

Этот список далеко не полон, однако в нем отражены наиблее частые симптомы начала психических расстройств.

Появление у человека любого из этих признаков требует вызова врача психиатра для диагностики и последующей терапии. Потому что без лечения эти состояния бысто могут стать угрожающими жизни и здоровью. Причем не только самого больного, но и окружающих его людей.

Что нужно сделать перед обращением к психиатру

Существует противоположный тип людей, которые будучи весьма впечатлительными, готовы посещать всех врачей разом, потому что уверены в наличии многих патологий. Здесь тоже не стоит торопиться. Прежде чем, спешить к психиатру совершите ряд действий:

• Попробуйте выспаться и провести выходные в состоянии полного покоя. Иногда внешние факторы сильно изматывают, человек живет в напряжении и ситуацию может разрешить полноценный отдых и восстановление физических сил
• Пройдите медицинский осмотр на тему физических причин плохого самочувствия. Например, гормональные сбои могут вызывать подобный эффект
• Проведите самоанализ, возможно вы просто склонны надумывать. Хотя в этом случае подобная черта может служить признаком невроза.

Если выполнив все вышеуказанные меры, вы все равно чувствуете себя нестабильно, а также испытываете эмоциональный дискомфорт, то поищите хорошего специалиста. Среди психологов, психотерапевтом и психиатров существует немало недоучек, которые вместо помощи могут нанести вред психике.

Виды психиатрической помощи. Куда обращаться

Скорая психиатрическая помощь

По вызову выезжает бригада в составе врача, фельдшера, санитара и водителя; вместо санитара может присутствовать второй фельдшер. Поводом для вызова психиатрической бригады являются острые психические расстройства, или хронические в случае их обострения. Диспетчер скорой психиатрической помощи может не принять вызов, если психическое расстройство не сопровождается опасностью человека для себя или окружающих.

Амбулаторная психиатрическая служба. Вызов врача психиатра на дом

Амбулаторная психиатрическая служба представлена участковыми врачами психиатрами психиатрических диспансеров, а также врачами частных психиатрических служб. Отличие первых от вторых в том, что вызов врача из диспансера для пациента или его родственников бесплатен, тогда как коммерческому врачу необходимо будет оплатить его визит. Однако врачи диспансеров редко выезжают на дом, предпочитая передавать право оказания помощи на дому работникам скорой помощи.

Врачи психиатры коммерческих психиатрических служб выезжают на дом во всех случаях, когда требуется психиатрические освидетельствование, лечение или консультация.

Достаточно набрать телефон +7(965) 152-76-09 и сделать вызов.

Симптомы психического нарушения

Как и всякая болезнь, психическое расстройство имеет свою симптоматику и методы лечения. Чтобы быть уверенным, что настал момент для обращения за помощью к психиатру, проведите анализ по следующим признакам:

• апатичное настроение длится непрерывно дольше 14 дней
• тотальная лень
• рассеянность
• бессонница
• повышенный уровень тревожности
• раздражительность и тд

Если в жизни все резко стало окрашено черно — белыми тонами, и чаще вы находитесь на темной стороне, то возможно имеет смысл обратиться к психиатру. Особенно если испытываете явные нарушения психического здоровья. Специалисты рекомендуют поделиться своими переживаниями с близким человеком, поскольку в одиночку преодолеть подобные трудности достаточно трудно.

Возможна ли консультация врача психиатра по интернет? Консультация врача психиатра по Skype

Дистанционное консультирование безусловно возможно. Необходимо будет предварительное осознанное согласие человека, предположительно страдающего психическим расстройством, на такую консультацию.

Наш логин в Skype: psychosphera.ru

В процессе консультации врач может диагностировать состояние, назначить или скорректировать лечение и даже выслать заверенную копию рецепта в виде графического файла.

По всем вопросам предварительно звоните нам:

+7(965) 152-76-09

Все материалы на сайте представлены в ознакомительном порядке, одобрены дипломированным врачом Васильевым Михаилом диплом серия 064834, согласно лицензии № ЛО-77-005297 от 17 сентября 2012 г., сертифицированным специалистом в сфере психиатрия номер сертификата 0177241425770.

Чем конкретно занимается психолог и где можно получить соответствующее образование?

Психология, как и любая научная дисциплина имеет свой объект и предмет изучения. Объектом психологии является человек, что является бесспорным. А вот насчет предмета существуют различные мнения, меняющиеся исторически и в зависимости от направлений психологических изысканий.

Вначале это была душа, затем сознание, приспособляемость, психическая деятельность, поведение, бессознательное в психике, личный и практический опыт, поступление и анализ информации, а также другие аспекты. Все это привело к появлению огромного количества направлений и ответвлений в психологической науке. Среди главных можно выделить такие, как фундаментальная общая психология и множество прикладных, имеющих практическое значение отраслей: • клиническая (медицинская); • гендерная; • детская; • военная; • криминальная; • судебная; • юридическая; • инженерная; • экономическая; • онкопсихология.

Сюда можно отнести психологию спорта, труда, родительства и многие другие направления. Короче, их легион. Но главное, что важно для психолога – это практическое применение полученных знаний, умение помочь человеку при решении возникших проблем в семье, на работе, в творчестве, науке, учебе или бизнесе. Задача психолога не столько дать дельные советы, сколько помочь человеку самому разобраться в сложившейся конкретной ситуации и сделать выбор правильной модели поведения и отношения к ней. Такой подход позволит пациенту в дальнейшем более осознано и объективнее оценивать негативные ситуации и пытаться разрешить любую проблему без вхождения в стрессовое состояние и приобретения недругов. Психолог должен научить человека сопротивляться вызовам современной до предела урбанизированной окружающей действительности, сделать его психику устойчивой и одновременной гибкой, не ломающейся под действием постоянного стрессового напряжения, а способной найти выход из любой сложной ситуации с минимальными потерями.

Фактически опытный психолог может стать лучшим помощником в решении проблем поиска своего места в жизни, взаимодействия с социумом и душевного комфорта.

Психолог может выступать в разных ролях, специализируясь на психодиагностике или как консультант, тренер, коуч, психотерапевт. Но главным является получение фундаментального психологического образования на базе государственных ВУЗов – МГУ, Российского гуманитарного университета, НИИ «Высшая школа экономики», по клинической медицинской психологии можно получить образование в медицинских университетах имени Сеченова и Пирогова. В Санкт-Петербурге психологов готовят СПбГУ, Государственный педагогический университет им. Герцена. Знания по клинической психологии можно получить по программному обучению в СПб государственном педиатрическом медицинском университете, СПб государственном медицинском университете им. Павлова.

Кроме того, образование психолога можно получить в региональных гуманитарных ВУЗах. Кстати, образование – это один из ключевых моментов, чем отличается психолог от психиатра. Психиатрия – это отрасль медицины, которая требует получения обязательного медицинского образования, что позволяет врачу-психиатру назначать лечение и выписывать рецепты на медикаментозные препараты.

Психолог же этого права лишен и решает проблемы взаимодействия пациента с окружающим миром сугубо психологическими методами.

Теперь психолог

Это специалист с абсолютно другим дипломом и совершенно другим мышлением. В его компетенции не лежит медицинская помощь, он не может проводить лечение, он прежде всего настроен на то, чтобы изучить вашу личность, вашу психику и вашу жизнь в ее психо-социальном аспекте. Он нацелен на то, чтобы понять структуру вашего мировоззрения, ваших принципов, чтобы увидеть ваш темперамент, ресурсные характеристики, оценить ваше видение той или иной ситуации и через оценку ваших психологических параметров помочь вам организовать свою жизнь в сложной ситуации.

Эта ситуация может быть связана с работой, семьей, взаимоотношениями с друзьями или неприятелями, а возможно и только с вашими внутренними психологическими и душевными процессами. А может быть связана с болезнью. Но в этих случаях задача психолога – вовремя это обнаружить и установить сотрудничество с психиатром, а с пациентом заниматься не устранением этой болезни, а найти варианты адаптации к сложившейся в связи с болезнью жизни. Это очень важно, однако не достаточно для избавления от болезни.

Методы диагностики и анализы

При обращении к врачу-психиатру пациенту необходимо будет пройти некоторые исследования, чтобы специалист смог грамотно поставить диагноз и назначить соответствующее состоянию здоровья лечение.

К основным видам анализов при психиатрическом лечении специалисты относят:

• анализы, определяющие состояние щитовидной железы: наличие антител к пероксидазе и тиреоглобулину, уровень тиреотропного гормона, тиреоксина свободного, трийодтиронина свободного, тиреоглобулина;
• анализ развернутой формулы гипофизных гормонов: пролактин, адренокортикотропный гормон, тиреотропный гормон, соматотропин;
• анализ надпочечных гормонов: андростендион, адреналин, кортизол, альдостерон, норадреналин, метанефрин.

Часто для уточнения деталей диагноза психиатры применяют также и нейрофизиологические исследования, такие как энцефалографию, ангиограмму сосудов головного мозга, магнитно-резонансную томографию и другие. Кроме материальных изменений мозговой деятельности, психиатры в своей работе уделяют большую роль душевному состоянию своих пациентов. Вот почему клиническая диагностика болезней психиатрии является наиболее распространенным и действенным методом в работе психиатров.

Клинический метод диагностики в психиатрии заключается в опросе пациента и наблюдении за изменениями его психических состояний во время данной беседы. Данные изменения отлично характеризуют возникновение, протекание и симптоматику психического заболевания. В процессе данной беседы врач-психиатр уделяет внимание мимическим изменениям больного, интонациям, с которыми он говорит те или иные вещи, реакции человека на попытку установить с ним контакт.

Иногда для диагностики заболевания в психиатрии применяется групповое обсуждение увиденных признаков заболевания группой врачей на консилиуме.

Суть клинического метода диагностики психиатрических отклонений состоит в опросе пациента и его близких. Опрос каждого человека проводится индивидуально, чтобы понять, насколько каждый из интервьюируемых честен, и исключить какое-либо влияние на сказанное во время беседы. В первой части опроса звучат общие ознакомительные вопросы о возрасте, семейном положении и прочем. Основываясь на поступивших жалобах, врач-психиатр в процессе опроса может идентифицировать зарождающееся заболевание. При этом он обязан очень мягко управлять сложившейся беседой, чтобы не вызвать замкнутость или враждебность собеседника.

При опросе врач преследует следующие цели: он выявляет отношение самого пациента к собственному заболеванию, уточняет, что, по мнению больного, спровоцировало возникновение его болезни, определяет синдромы и симптоматику психического расстройства, узнает особенности личности больного, идентифицирует характер протекания заболевания, его особенности и отношение больного к предстоящему лечению. При опросе близких пациента психиатр может уточнить для себя их видение времени возникновения заболевания, определить, что может скрывать от него сам пациент, каковы истинные причины возникновения болезни, видимые со стороны, как относятся близкие родственники к больному и настроены ли ему помогать в лечении.

Лучшие материалы месяца

• Коронавирусы: SARS-CoV-2 (COVID-19)
• Антибиотики для профилактики и лечения COVID-19: на сколько эффективны
• Самые распространенные «офисные» болезни
• Убивает ли водка коронавирус
• Как остаться живым на наших дорогах?

Наблюдение за больным. Врач-психиатр наблюдает пациента, чтобы определить его степень подверженности предполагаемой болезни. При этом важными являются жесты, мимика, поступки, интонации, реакции на всевозможные события. Также врач легко выявляет различия между тем, каким человек сам себя преподносит при описании, и тем, каким он является на самом деле. Цель данного наблюдения – выявить темы и вопросы, которые остро задевают и интересуют пациента, определение его возможности самостоятельно за собой ухаживать, выявление и анализ его ежедневных поступков и взаимодействия с обществом.

При этом важно понимать, что от методики диагностики во многом будет зависеть правильность постановки диагноза и, как следствие, результативность психиатрической терапии.

Психоаналитик

Это специалист, которым может оказаться и врач-психотерапевт и психолог-психотерапевт. Психоанализ

— известная методика, которая существует много десятков лет и уже давно зарекомендовала себя как абсолютно доказанная методика как в психиатрии, так и в психологии. Современный психоанализ можно назвать самостоятельной дисциплиной, опирающейся на ключевые принципы архитектуры человеческой психики, открытые Зигмундом Фрейдом и его последователями и основанными на теории бессознательного. Оказавшись на приеме у психоаналитика, вы получите возможность открыть для себя много нового в содержании вашей психической жизни и направить ее течение в комфортном для вас направлении.

Практический подход к работе

В действительности всё часто бывает не так, как на самом деле. Поэтому чётких правил тут нет, и всё очень зависит от специалиста: я видел и психологов, нелегально рекомендующих препараты (весьма грамотно и успешно), и психиатров, проводящих откровенно психотерапевтические сеансы (что, по идее, тоже харам), и психотерапевтов, отказывающихся совмещать психиатрию с таблетками. Но это исключения, а мы рассмотрим общую тенденцию. Психиатр, скорее всего, будет кормить вас таблетками, колоть уколами и капать капельницами. Ему, в большинстве случаев, откровенно пофиг на ваш богатый внутренний мир, его интересует отсутствие продуктивной (бред, галлюцинации) и (реже) негативной (эмоционально-волевой дефект) симптоматики. Насколько хорошо (субъективно) вы будете себя чувствовать после живительного галоперидола — ему пофиг (разумеется, есть хорошие специалисты, которым нет, но в моей провинциальной выборке их исчезающе мало). Психолог, вероятнее всего, будет с вами разговаривать. Что-то распрашивать про детство, анализировать ваши мысли, ощущения и как-то их интерпретировать. В принципе, все известные мне психологи (и лично, и по интернетам, и по литературе) забили на запрет заниматься психотерапией и активно её проводят. Единственное «но» — en masse они боятся настоящих психов. Т.е. если психолог способен распознать шизика, скорее всего, он откажется с ним работать. Нет-нет, если у вас ОКР, БАР, аутизм или что-то ещё, не стоит радоваться — обычно психологи не особо разбираются в сортах психов и боятся всех одинаково. Медицинский психолог будет заниматься с вами диагностикой, тестированием и определением того, что вы и кто вы. И, конечно, психоконсультированием. И даже психологической коррекцией (см. ниже). А после, вполне возможно, пошлёт вас к психиатру, психологу или психотерапевту с конкретными рекомендациями, которые бывают очень полезны. Психотерапевт может накормить вас таблетками, а потом, собственно, работать либо в формате психотерапии (лечения словом), либо психологии (повышение осознанности, помощь в самопознании и понимании других). Но на практике они всё равно в душе являются либо психиатрами и основывают лечение на медикаментозной терапии, либо психологами (помним, что в реальности психологи не обламываются применять методы психотерапии, хоть, по идее, им и нельзя).

С какими болезнями работает психиатр

Первым шагом на пути к излечению болезней души является изучение психиатром механизмов возникновения того или иного отклонения в психике конкретного человека, проведение диагностики болезни и назначение соответствующего лечения.

Консультировать психиатры могут и больных, и здоровых пациентов, в их компетенции находится и процесс освидетельствования психического здоровья при определении дееспособности либо уровня психической нестабильности.

Вся психиатрия делится на несколько направлений, в каждом из которых работают врачи, чаще других имеющие дело с конкретной психической спецификой человеческого здоровья: организационная, возрастная, судебная психиатрия, наркология, психофармакология, социальная психиатрия.

Всех заболеваний, которые может вылечить психиатр, назвать нельзя, поскольку их перечень очень длинный, и он постоянно расширяется возникающими новыми формами психиатрических аномалий. Кроме вышеназванных причин для обращения к психиатрам, можно назвать еще несколько классических психиатрических заболеваний, которые находятся в компетенции данного медицинского специалиста:

• эпилепсия;
• болезнь Альцгеймера;
• белая горячка;
• фобии различного характера, тяжелая депрессия;
• безосновательный длительный психоз, частые истерические припадки, шизофренические состояния;
• психические расстройства, возникающие в посттравматическом синдроме;
• различные формы непреодолимых зависимостей (алкоголизм, например);
• булимия и анорексия.

Только хороший психиатр может поставить точку в окончательном диагнозе людей, страдающих вышеназванными и многими другими заболеваниями, с ним должно быть согласовано все последующее лечение медикаментозными и терапевтическими средствами.

Направления психиатрии

В современной психиатрии выделяется несколько основных направлений:

• Организационная психиатрия. Решает вопросы организации помощи психически больным, изучает эпидемиологию, разрабатывает способы снижения уровня заболеваемости нервно-психическими расстройствами.
• Судебная психиатрия. В ведении раздела – нарушения психической деятельности, связанные с проблемами уголовного права.
• Психофармакология. Направление посвящено изучению терапевтического воздействия лекарственных веществ на поведение человека и его психическую деятельность.
• Социальная психиатрия. Определяет способы реабилитации, адаптации психически больных в обществе.
• Возрастная психиатрия. Изучает отклонения у детей, подростков и пожилых людей (геронтопсихиатрия).
• Наркология. Оказывает помощь людям, страдающим различными патологическими зависимостями.

Про клинических / медицинских психологов

Обещал написать про них отдельно. Во-первых, это одно и то же. Клиническими их называют в дипломе, а медицинскими — в трудовой, когда они работают в психушке. У них есть некоторые фишки, которых нет (или мало) у обычных психологов: 1. Они таки изучают психиатрию. И психотерапию тоже. 2. Они изучают патопсихологию, поэтому могут работать с настоящими психами. 3. Они проводят психологическую коррекцию — т.е. оздоровление немедикаментозными методами. Чем это отличается от психотерапии? По сути, названием. И, да, настоящий клинический психолог учился в мед. институте / университете, только не на лечфаке, а на клинпсихе.

Данная статья была опубликована в блоге «Пишет Псих-консультант», 08.01.17.

Автор: ya_schizotypic

Медикаментозная терапия

Психолог не выписывает и не назначает весёлые таблетки. И невесёлые — тоже. Даже медицинский. Если он что-то рекомендует попринимать, то он выходит за рамки своих формальных прав. В текущих реалиях это не означает, что он обязательно ошибается, но вы должны понимать, что он превышает свои полномочия. Напротив, и психиатр, и психотерапевт имеют право назначать таблетки. На практике первые, как правило, только этим и ограничиваются, а вторые часто от такой возможности отказываются, предпочитая лечение словом. С другой стороны, и психиатр, и психотерапевт имеют право применять немедикаментозные методы воздействия (те самые лечебные разговоры во всём их многообразии).

На приеме у психиатра

На прием к психиатру можно попасть в частном порядке либо обратиться на участок. Направление к участковому врачу выдает любой специалист, заподозривший наличие у пациента психического расстройства. На амбулаторный психиатрический прием также можно записаться самостоятельно. Участковый врач принимает в психоневрологическом или наркологическом диспансере по месту жительства, в психиатрическом кабинете поликлиники или стационара.

Консультация участкового психиатра проводится бесплатно.

Частный психиатр принимает в частных специализированных клиниках, которых существует достаточное количество. Здесь вы можете найти специалистов и узких профилей, описанных выше. Частные клиники также предоставляют услуги психиатра для психиатрического освидетельствования, предоставляемого в различные инстанции.

Консультация психиатра начинается с беседы. Врач расспрашивает больного о жалобах, образе жизни, общении с друзьями, родственниками и коллегами, оценивает общее состояние, и, если понадобится, общается с родственниками.

Для осмотра в психиатрическом кабинете имеется кушетка, тонометр, фонендоскоп. Из дополнительных приспособлений используется алкометр для определения алкоголя в крови. С помощью неврологического молоточка доктор определяет выраженность рефлексов. Набор ароматических средств позволяет оценить уровень обоняния. Кроме этого, врач использует специальные психологические методики для оценки психической деятельности пациента.

После беседы и осмотра врач делает заключение о состоянии больного, ставит диагноз и определяет тактику лечения. Назначает соответствующую терапию.

При необходимости, для дообследования психиатр дает направление больному на сдачу анализов. Их перечень может включать:

• ЭЭГ;
• реоэнцефалография;
• ЭКГ;
• МРТ, КТ;
• анализы крови, мочи;
• УЗИ;
• специфические психиатрические исследования;
• консультации других специалистов — невролога, эндокринолога, кардиолога, уролога, терапевта и т.д.

После консультации психиатр назначает больному амбулаторное либо стационарное лечение.

Обращаясь за психиатрической помощью в частную клинику, у человека есть возможность получить не только консультацию врача, но и пройти обследование. Причем на сегодняшний день частные учреждения психиатрического профиля обладают широким арсеналом методов со специфической направленностью. Естественно, что здесь вам подберут индивидуальное лечение. Некоторые клиники даже имеют в своем составе стационарное отделение.

Врач-психиатр проводит и диспансерный учет лиц, страдающих хроническими психическими заболеваниями.

Как понять, хорош ли данный специалист

В этом разделе будет чистое ИМХО. Самый верный способ: самому изучить хотя бы на среднем уровне психофармакологию, психиатрию, психотерапию и психологию и поговорить со специалистом. Долго, дорого, качественно. Внимание: способ не работает для людей с бредовыми концепциями: если у вас серьёзно нарушено тестирование реальности, то для вас ответ один — никак. Если такой возможности нет, то есть несколько простых правил: 1. Ваш специалист должен хотя бы примерно представлять, что такое доказательная медицина (даже если он просто психолог), и как его методы ей воспринимаются. Вы вполне успешно можете работать со специалистом, использующим методы, не имеющие доказанной эффективности (например, психоанализ), но знание о том, что такое ДМ, зачем она нужна, почему она важна — это некий общекультурный уровень специалиста, и если его нет, разговаривать не о чем. 2. Ваш специалист должен не пугаться слов Pubmed и Cochrane. Ещё лучше, если он знает, что это такое, и почему ему это надо (или аргументированно доказать, что не надо, хотя тут возможны варианты). 3. Ваш специалист сам проходит личную терапию. Даже если он — психиатр. Личная терапия — офигенный опыт, который ничем нельзя заменить. 4. Ваш специалист знает английский язык на уровне, достаточном для чтения профессиональной литаратуры. Просто потому, что все самые интересные и новые вещи публикуют на нём (или быстро переводят на него), и если специалист этим языком не владеет, он будет на обочине прогресса. Звания, категории, дипломы, учёбы и прочее подобное — ничего не значат. Опыт. Опыт — штука хорошая, но он должен быть правильно интегрирован и инетрпретирован. А не так, что «одни и те же клинические ошибки, повторённые в течение 20 лет». Отзывы… С отзывами нужно быть осторожным. Это такая область, где к обычному, прославленному в «Докторе Хаусе» «все врут» добавляется ещё и отсутствие осознанности. И один сдержанно-положительный отзыв от шизоида может значить больше десяти эмоционально-восторженных похвал истероида (а может и не значить). Как оценить качество отзывов? См. первое предложение раздела.