Полный текст статьи:
Лечение пациентов с инородными телами трахеи и бронхов остается серьезной проблемой современной медицины в связи с высокой частотой встречаемости и возможным смертельным исходом. Хотя чаще вдыхание инородных тел встречается у детей, нельзя полностью игнорировать это заболевание у взрослых, ведь на их долю приходится до 25% всех случаев данного заболевания. Частота вдыхания инородных тел у взрослых пациентов зависит от возраста и увеличивается после 60 лет [3,6].
Наиболее частыми факторами риска аспирации инородных тел у взрослых являются: пожилой возраст, злоупотребление успокоительными лекарствами, неврологические нарушения, задержка психического развития, травмы с потерей сознания, лечение зубов, алкоголизм и ношение трахеостомической трубки [3]. Особую группу риска составляют больные, перенесшие инсульт с поражением центра глотания, у таких больных клиническая картина аспирации инородных тел развивается в 70-80% случаев, а скрытая аспирация бывает у всех больных. [2]
Кость в горле (рыбья кость)
Среди случаев инородных тел верхних дыхательных путей в практике оториноларинголога рыбьи кости встречаются наиболее часто. Пик обращаемости по поводу удаления рыбьих костей приходится на летние месяцы, когда в рационе присутствует много свеже – пойманной речной рыбы. Самара не является исключением, так как стоит на реке Волга. Удаление, проталкивание рыбьих костей проводится в домашних условиях корочкой хлеба. Чаще всего застревают мелкие, тонкие кости – ребра. Кость застревает в верхних отделах дыхательного и пищеварительного трактов в момент проглатывания. Наиболее излюбленными местами фиксации кости в глотке являются небные миндалины, язычная миндалина, боковые валики, задние небные дужки, грушевидные синусы. Небные миндалины становятся мишенью для рыбных костей, так как в момент глотания активно сопровождают пищевой комок. Язычная миндалина страдает по тем же причинам. Ткань небных и язычной миндалин представлена лимфаденоидной тканью, которая очень рыхлая и легко нанизывается на тонкую рыбью кость. Сопутствующая патология в виде хронического тонзиллита с гипертрофией миндалин повышает риск вхождения кости в ткань. В случае, когда кость застряла в верхних отделах глотки и находится в зоне прямой видимости, удаление рыбьей кости в такой ситуации не представляет сложности. Ситуация с фиксацией кости в нижних отделах глотки требует участие специалиста. Вынуть такую кость без помощи оториноларинголога крайне затруднительно. Осложнение травмы глотки рыбьими костями наблюдаются редко. Выделяют такую форму ангины как травматическая, при длительном нахождении кости в ткани миндалины может развиться паратонзиллит, который закончится паратонзиллярным абсцессом. Острый фарингит, латерофарингеальный абсцесс, медиастинит, флегмона глотки, шеи, сепсис, стеноз гортани как осложнение встречается достаточно редко. Удаление рыбных костей в Самаре выполняется ЛОР врачами в Амбулаторном центре №1. Первая врачебная помощь. При фарингоскопии следует внимательно осмотреть небные миндалины, отодвинув небные дужки, при непрямой ларингоскопии – корень языка, валлекулы языка, грушевидные карманы. Допускается пальцевое исследование. Извлекают инородное тело корнцангом или пинцетом под визуальным контролем, после этого — рекомендовать полоскать ротоглотку раствором антисептика, придерживаться щадящей диеты. При иной локализации инородных тел глотки пациента следует в срочном порядке госпитализировать в оториноларингологическое отделение. Специализированная помощь. Инородные тела язычной миндалины, валлекул корня языка и грушевидных карманов извлекают при непрямой ларингоскопии у взрослых и прямой гипофарингоскопии у детей с помощью гортанного корнцанга или щипцов. Назначают противовоспалительную терапию. Если инородное тело в глотке не обнаружено, а болевой синдром сохранен, необходимо исключить инородное тело пищевода. С этой целью проводят фиброгипофарингоскопию и эзофагоскопию.
Инородные тела глотки
Причины.
Обычно локализуются в рото- и гортаноглотке, куда попадают с пищей, иногда при манипуляциях во рту (булавка, игла, зубочистка). Самым частым инородным телом глотки является рыбья кость, которая вонзается в рыхлую ткань небных, язычной миндалин, в валлекулы корня языка. Реже инородные тела (монета, мясная кость) фиксируются в грушевидных карманах. В носоглотку инородные тела попадают из полости носа (игла), из нижних отделов глотки при рвоте. Это происходит чаще у детей и лиц пожилого возраста.
Симптомы.
Боль в горле при глотании с иррадиацией в ухо (колющая при рыбьей кости), дискомфорт в проекции инородного тела, иногда гиперсаливация, рвота, затрудненное глотание.
Осложнения.
Кровотечение, острый фарингит, латерофарингеальный абсцесс, медиастинит, флегмона глотки, шеи, сепсис, стеноз гортани.
Первая врачебная помощь.
При фарингоскопии следует внимательно осмотреть небные миндалины, отодвинув небные дужки, при непрямой ларингоскопии – корень языка, валлекулы языка, грушевидные карманы. Допускается пальцевое исследование.
Извлекают инородное тело корнцангом или пинцетом под визуальным контролем, после этого — рекомендовать полоскать ротоглотку раствором антисептика, придерживаться щадящей диеты. При иной локализации инородных тел глотки пациента следует в срочном порядке госпитализировать в оториноларингологическое отделение.
Специализированная помощь.
Инородные тела язычной миндалины, валлекул корня языка и грушевидных карманов извлекают при непрямой ларингоскопии у взрослых и прямой гипофарингоскопии у детей с помощью гортанного корнцанга или щипцов. Назначают противовоспалительную терапию. Если инородное тело в глотке не обнаружено, а болевой синдром сохранен, необходимо исключить инородное тело пищевода. С этой целью проводят фиброгипофарингоскопию и эзофагоскопию
4.Лечение
Методом выбора является использование малоинвазивной бронхоскопии, поскольку современные модели эндоскопов очень маневренны в пространстве, обеспечивают достаточное качество изображения и позволяют активно воспользоваться щипцами-манипуляторами. Однако в некоторых ситуациях инородное тело вклинивается и фиксируется настолько прочно, а стенки трахеи или бронхов настолько истончаются, напрягаются, воспаляются или некротизируются (не говоря уже о случаях травматической их перфорации и массивного кровотечения), что не остается альтернативы хирургическому вмешательству с открытым доступом. В любом случае, после вмешательства осуществляется интенсивная антибиотическая и противовоспалительная терапия, предпринимаются меры по купированию успевших развиться осложнений и профилактике дальнейшего их утяжеления.
Инородные тела пищевода
Причины.
Поспешная еда, отсутствие зубов, неадекватные зубные протезы, снижение глоточного рефлекса, алкогольное опьянение, рубцовое сужение пищевода. Инородные тела застревают обычно в области физиологических сужений, чаще на уровне первого грудного позвонка.
Симптомы.
Начало заболевания внезапное, связано с приемом пищи. Характерны боль в горле или за грудиной с иррадиацией в спину, межлопаточную область, дисфагия, афагия, слюнотечение, общая слабость, недомогание, болезненность при пальпации шеи (слева), усиливающаяся при поколачивании по позвоночнику, возможно вынужденное положение головы.
При локализации инородного тела в области первого физиологического сужения пищевода голова наклонена вперед, вниз, пациент держит ее неподвижно, поворачивается всем туловищем. При локализации инородного тела в грудном отделе пищевода – положение больного полусогнутое («поза несущего человека»).
При непрямой ларингоскопии выявляют отечность, гиперемию слизистой оболочки в области черпалонадгортанных складок, черпаловидных хрящей, скопление слюны в грушевидном кармане (чаще левом). Возможны позывы на рвоту, кашель. Крупное инородное тело может вызвать затрудненное дыхание через гортань.
Осложнения.
Перфорация пищевода, периэзофагит, медиастинит, кровотечение из магистральных сосудов.
Первая врачебная помощь.
. Немедленная эвакуация в госпиталь. Запрещаются попытки протолкнуть инородное тело проглатыванием корок хлеба, использованием бужей.
Специализированную помощь
оказывают оториноларингологи совместно с эндоскопистами. Для этого проводят непрямую ларингоскопию, рентгенологическое исследование шейного отдела в двух проекциях (по Г.М.Земцову), позволяющее обнаружить тень инородного тела, косвенные признаки неконтрастного инородного тела пищевода или повреждения его стенок.
Такими симптомами являются:
- выпрямление шейного отдела позвоночника вследствие напряжения лестничных мышц;
- расширение предпозвоночного пространства;
- наличие симптома воздушной «стрелки» – скопления воздуха, вышедшего из желудка, ниже уровня инородного тела, заостренный конец «стрелки», указывающий на место расположения инородного тела;
- полосчатые просветления в предпозвоночном пространстве – признак проникновения воздуха в позадипищеводную клетчатку или развития гнилостного воспаления с образованием газа.
С диагностической и лечебной целью проводят также фиброэзофагоскопию. При невозможности извлечь ущемленное инородное тело пищевода при эзофагоскопии выполняют эзофаготомию. Назначают противовоспалительную терапию.
Инородные тела дыхательных путей
Причины.
Аспирация жидкости или обтурация частицами пищи, грунта при внезапном глубоком вдохе, падении, плаче, испуге, разговоре, смехе. Этому способствует отвлечение внимания пострадавшего во время еды, привычка держать во рту посторонние предметы, снижение гортанно-глоточного рефлекса, ношение съемных зубных протезов, алкогольное опьянение, отсутствие сознания при черепно-мозговой травме, отравлении.
Чаще встречаются инородные тела бронхов (88%), реже – трахеи (8,8%) и гортани (3,2%). Клиническая картина зависит от характера, формы и уровня нахождения инородного тела в дыхательных путях.
Инородные тела гортани
Симптомы.
При инородных телах, закрывающих более половины голосовой щели (живая рыба, кусок пищи, аденоидная ткань), развивается молниеносный стеноз: возникает удушье, исчезает голос, утрачивается сознание.
Острые и тонкие металлические инородные тела (булавки, швейные иглы, рыбья кость) вначале не вызывают резкого нарушения дыхания. Возникает судорожный кашель, сопровождающийся внезапным затруднением дыхания, возможны расстройство голоса, рвота, боль в области гортани. При ларингоскопии можно обнаружить инородное тело, вонзившееся в область черпаловидного хряща, черпалонадгортанной складки. Присоединение отека слизистой оболочки вызывает нарастание инспираторной одышки.
Осложнения.
Инородное тело, обтурирующее просвет гортани, вызывает молниеносный стеноз, и без надлежащей помощи в ближайшие минуты приводит к летальному исходу. При неполной обтурации гортани посторонним предметом в ближайшие часы развивается острый стеноз гортани.
Первая врачебная помощь.
При IV (терминальной) стадии стеноза гортани проводят коникотомию или крикоконикотомию, при III (декомпенсированной) стадии стеноза – срочную трахеостомию. Осуществляют введение дегидратирующих, мочегонных, антигистаминных, кортикостероидных препаратов. Пострадавшего немедленно эвакуируют в ЛОР-отделение.
Специализированная помощь
заключается в безотлагательном удалении инородного тела при непрямой (у детей) или прямой фиброларингоскопии с участием эндоскописта и анестезиолога, проведении противоотечной, противовоспалительной, симптоматической терапии.
Неотложная помощь при попадании в дыхательные пути монетообразных тел
При попадании предметов, похожих на монету, желательно воспользоваться техникой под названием «эффект копилки». Если человек проглотил монету, нужно заставить чужеродный объект изменить место своей локализации. При сильных ударах в области грудной клетки, есть вероятность, что инородный предмет повернется в другую сторону и освободит проход воздуха или переместится к бронхам (когда монета или пуговица окажется в одном бронхе, потерпевший сможет дышать и успеет добраться до скорой помощи).
Самым распространенным способом сотрясения грудной клетки есть постукивание ладошкой по спине. Тоже результативной процедурой считается «метод американских полицейских». Техника выполнения: следует стать сзади пострадавшего и взять его за плечи, затем отодвинуть его от себя на вытянутые руки и только потом резко ударить его спиной о собственную грудную клетку. Данную манипуляцию можно проводить 3-4 раза. Методика эффективна, если у спасателя плоская мужская грудь.
Инородные тела трахеи
Симптомы.
Инородные тела (орешки, бобы, горох, арбузные семечки), увлеченные вдыхаемым воздухом, могут проходить через голосовую щель и фиксироваться на слизистой оболочке трахеи. Это приводит к приступообразному судорожному сухому кашлю, затрудненному дыханию, боли за грудиной, рвоте при приступах кашля. Обнаруживают симптомы «баллотирования» или «хлопания» постороннего предмета в трахее. Присоединение отека слизистой оболочки приводит к инспираторной одышке.
Осложнения.
Инородные тела, способные к набуханию (семена бобов), в сочетании с реактивным отеком слизистой оболочки трахеи могут привести к ее стенозу, особенно у маленьких детей, развитию трахеита.
Первая врачебная помощь.
Назначают седативные, дегидратирующие, антигистаминные, кортикостероидные препараты, антибиотики, кислородные ингаляции. При декомпенсированном стенозе выполняют трахеостомию.
Специализированная помощь
состоит в неотложном удалении инородного тела при верхней трахеоскопии под наркозом с применением миорелаксантов. При невозможности извлечь разбухшее инородное тело через голосовую щель проводят трахеостомию на бронхоскопической трубке и удаляют его через разрез в трахее. Назначают противовоспалительную, противоотечную, симптоматическую терапию.
Проведение крикотиреотомии
Лишь медицинские работники имеют право проводить крикотиреотомию, поскольку это серьезная процедура, которой нужной обучаться и владеть техникой проведения. В ходе манипуляции делается разрез между перстневидным и щитовидным хрящами (отверстие будет находиться над трахеей и пострадавший сможет свободно дышать).
Окружающие люди могут помочь провести экстренную манипуляцию, для этого необходимо: зафиксировать голову подавившегося (желательно зажать ее между обоих колен, чтобы медицинский работник сделал точный разрез), прижать руками руки пострадавшего к полу или земле, попросить у людей предмет в виде трубочки (он поможет впускать и выпускать воздух в легкие).
