Общее описание
Гастроптозом называют опущение желудка, которое сопровождается его гипотонией и удлинением. Чаще всего заболевание регистрируется у женщин 16-50 лет.
На ранних стадиях протекает бессимптомно. Затем, по мере прогрессирования гастроптоза, пациента начинают беспокоить боли в животе после еды, физических нагрузок.
Кроме этого, запущенные формы болезни приводят к опущению других внутренних органов с появлением соответствующей симптоматики. Основными методами терапии гастроптоза являются физиотерапия и ЛФК.
Причины гастроптоза
Причинами развития первичного гастроптоза являются:
- перегиб верхней части 12-перстной кишки;
- особенности телосложения (высокий рост, удлиненные конечности и пальцы на них, худоба, длинная шея, узкая грудина, слабые мышцы);
- опущение кишечника.
Вторичная форма болезни возникает на фоне следующих состояний организма:
- резкая потеря веса;
- хирургическое вмешательство при лечении асцита;
- гиповитаминоз;
- перенесенное хирургическое вмешательство по удалению опухолей желудка;
- неправильное питание, с дефицитом белка в рационе;
- частые роды;
- заболевания легких, которые приводят к опущению диафрагмы;
- регулярное поднятие тяжестей, занятия тяжелой атлетикой и другими силовыми видами спорта.
Виды
Недуг бывает двух типов:
- Врожденный, называемый еще конституционным. Эта врожденная патология обусловлена особенностями морфологического строения человеческого тела. Астеническое телосложение характеризуется непропорциональными строением: грудная клетка и плечи зауженные, а само тело вытянуто.
- Приобретенный – обусловленный ослаблением и растяжением желудочных связок. Может возникнуть после родов, хирургических вмешательств, после резкого похудения.
Относительно распространенности на кишку бывает:
- частичный – сопровождается удлинением мышц и низкой перистальтикой;
- тотальный – сопровождается многочисленными патологическими изменениями других внутренних органов.
Выделяют 3 стадии опущения, каждая из которых определяется по расстоянию между нижней границей желудка и гребешковой линией:
- первая – кишка выше гребешковой линии на 2 и более сантиметра;
- вторая – находятся на одном уровне;
- третья – видимое опущение.
Симптомы опущения желудка
Клиническая картина во многом зависит от степени тяжести заболевания. Различают 3 степени гастроптоза, в зависимости от того, в каком положении находится верхний вогнутый край желудка (выше, на уровне или ниже линии желчного пузыря).
Стадии гастроптоза |
На первой и второй стадии признаки гастроптоза не выражены. Пациент может жаловаться на периодическое появление следующих симптомов:
- ощущение тяжести в верхней части живота, которое усиливается после еды;
- частые запоры, метеоризм;
- изжога;
- отвращение к молочным продуктам;
- тошнота;
- смена гастрономических предпочтений.
На третьей стадии заболевания появляются выраженные симптомы:
- острая боль в эпигастральной области, которая усиливается при движении и уменьшается в состоянии покоя;
- отрыжка «тухлым»;
- вегетативные расстройства: головокружение, тахикардия, повышенная раздражительность, гипергидроз;
- запоры, которые сменяются поносами;
- гиповитаминоз.
Диагноз
Диагноз Г. в прошлом ставили часто и в большинстве случаев необоснованно; однако нередко наблюдающаяся обратная тенденция рассматривать Г. как вариант функциональной желудочной диспепсии [Маржатка (Z. Maratka), 1967] также не может быть признана.
При рентгенол, исследовании обнаруживается вертикально вытянутый желудок, сближение его большой и малой кривизны; антральнопилорическая часть, и особенно нижний полюс желудка, опущен, в отдельных случаях он уходит в малый таз.
Диагностика гастроптоза
Основными методами диагностики заболевания являются:
- сбор анамнеза, опрос пациента;
- внешний осмотр — врач замечает немного отвисший низ живота;
- УЗИ;
- эзофагогастродуоденоскопия;
- электрогастрография;
- рентгенография с использованием контрастного вещества.
Гастроптоз: рентген |
Понятие
Согласно тому, что написано в «Энциклопедическом словаре медицинских терминов», «Гастроптоз (гастро- + греч. ptosis падение, опущение) – патологическое смещение желудка вниз; развивается, например, вследствие резкого ослабления мышц брюшной стенки, при значительном похудании, после извлечения асцитической жидкости».
С гастроптозом часто сопрягается спланхноптоз (см. ниже), что, в общем-то, вполне понятно, потому что, в частности, толстая кишка фиксируется к желудку желудочно-ободочнокишечной связкой (lig. gastrocolicum), волокна ее соединяют большую кривизну с поперечной ободочной кишкой. Опускается желудок, опускается и поперечная ободочная кишка.
Лечение гастроптоза
Терапия заболевания комплексная и включает в себя несколько этапов.
Диета
Диета при гастроптозе включает в себя легкоусвояемые продукты. Питаться нужно в одно и то же время, дробно (5-6 раз в день, небольшими порциями). После еды нужно как минимум на полчаса принять горизонтальное положение.
Если у пациента понижен аппетит, то показан прием продуктов, обладающих желчегонным действием. При запорах нужно употреблять в пищу больше продуктов, богатых растительной клетчаткой.
Список продуктов, разрешенных при гастроптозе | Список продуктов, запрещенных при гастроптозе | ||
овсяная/гречневая каша на воде | манная каша, рис | ||
овощи и фрукты | жирное, острое, соленое | ||
кисломолочные продукты | маринады, копчёности, соленья | ||
отварные диетические мясо и рыба | свежий хлеб, сдобные изделия | ||
нежирный бульон | кофе, какао | ||
компот, некрепкий чай, сок | газированные, алкогольные напитки |
Упражнения при опущении желудка
Всем пациентам с диагнозом гастроптоз назначают курсы лечебной физкультуры. Подбирает упражнения лечащий врач, исходя из степени тяжести заболевания, возраста и индивидуальных особенностей организма пациента.
Выполняют упражнения в положении лежа, ноги должны быть слегка приподнятыми. Основная нагрузка должна приходиться на брюшную полость и ноги. Пациенту необходимо в лежачем положении поднимать и сгибать ноги под разными углами.
Завершают тренировку массажем живота, после чего в течение некоторого времени пациент должен провести в состоянии покоя.
Упражнения при опущении желудка |
Медикаментозная терапия
Лечение опущения желудка лекарственными препаратами назначают на третьей стадии заболевания. Терапия симптоматическая и включает в себя прием следующих групп лекарственных средств:
- спазмолитики — для снятия спазмов и боли в животе;
- седативные препараты — для снятия или уменьшения вегетативных расстройств;
- ферментные препараты — показаны при нарушении выработки желудочного сока.
Хирургическое лечение
При опущении желудка используется редко, обычно операцию проводят, если возникают частые рецидивы гастроптоза. Кроме того, хирургическое вмешательство может быть назначено в случае, если массажи, ЛФК, диета и прием лекарственных средств не дали результата, а состояние пациента продолжает ухудшаться.
Авторская методика модифицированной фундопликации
При оперировании я использую парциальную фундопликацию по Тупе на 270 градусов, при которой для предупреждения заброса содержимого желудка в пищевод создается манжета из стенки желудка. Благодаря усовершенствованной методике, на которую получен патент, функционирование сфинктера между желудком и пищеводом остается ненарушенным, при этом рвотный рефлекс и отрыжка — защитные функции — также сохранены.
Оперативное вмешательство выполняется методом лапароскопии, при этом используется качественное эндоскопическое оборудование, что позволяет выполнять все манипуляции с максимальной точностью, без риска повредить расположенные в этой зоне структуры: сосуды, фасциальные пространства, блуждающий нерв. При проведении лапароскопической операции я создаю функциональный клапан между желудком и пищеводом, что позволяет пациенту в дальнейшем обходиться без медикаментов. Благодаря тому, что все манипуляции выполняются через 3-4 небольших разреза, гарантирован отличный косметический результат, поскольку после заживления следы от разрезов станут практически незаметны.
При выделении желудка и пищевода я использую аппарат дозированного электротермического лигирования тканей «LigaSure», благодаря которому сосуды удается «заваривать», не повредив окружающие ткани. Применение рассасывающегося шовного материала последнего поколения и противоспаечных барьеров позволяет проводить операцию быстро и качественно.
При наличии нескольких заболеваний, требующих хирургического лечения, в нашей клинике пациент может рассчитывать на проведение симультанной операции. Вместо нескольких вмешательств, интервал между которыми должен составлять 5-6 недель, у нас оперируемый в ходе одной анестезии может избавиться сразу от ряда заболеваний.
Пациенты выписываются, как правило, на 1-3 день, а через 2-3 недели уже возвращаются к привычным занятиям. Первые два месяца придется придерживаться строгой диеты, в следующие полгода рацион постепенно расширяется. В дальнейшем человек, прошедший лечение в нашей клинике, сможет обходиться и без медикаментов, и без соблюдения строгой диеты. Количество рецидивов в течение первого года нам удалось снизить до 2%, через пять лет после проведенной операции этот показатель не превышает 4%.
Мною проведено более 2000 операций на желудке и пищеводе, накопленный опыт обобщен в трех монографиях и более чем в 50 публикациях научного направления, которые можно найти в профессиональных рецензируемых изданиях, выпускаемых в нашей стране и за рубежом.
Прогноз гастроптоза
При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный. В случае если терапия гастроптоза не проводится, заболевание продолжает прогрессировать, желудок начинает давить на кишечник, который также смещается и начинает давить на простату у мужчин, матку у женщин, что приводит к появлению новых неприятных симптомов и дальнейшему ухудшению качества жизни больного.
Кроме этого, последствием гастроптоза могут быть:
- ослабление моторной и секреторной функции желудка;
- замедление движения пищевого кома по органам ЖКТ;
- развитие рака желудка и кишечника.
Осложнения
Результатом попадания агрессивного содержимого в пищевод может быть повреждение слизистой пищевода, из-за регулярного воздействия агрессивной среды развивается воспалительный процесс, что ведет к появлению рефлюкс-эзофагита — воспалению нижних отделов пищевода. При отсутствии лечения возможно образование язвы — повреждение пищеводной стенки до подслизистого слоя. В тяжелых случаях существует риск кровотечения. После заживления язвенного дефекта могут оставаться рубцы, которые способны стать причиной стриктуры. Результатом ухудшения проходимости пищевода будет дисфагия в сочетании с изжогой, что лишь усугубляет ситуацию.
Одним из тяжелых осложнений является синдром пищевода Барретта, при котором плоскоклеточный эпителий в пищеводе замещается на цилиндрический желудочный — метаплазия, при этом вероятность перерождения в рак возрастает в 30-40 раз.
Профилактика гастроптоза
Основными мерами профилактики заболевания являются:
- при низкой массе тела — посещение диетолога и разработка такого режима питания, при помощи которого можно набрать необходимый вес;
- отказ от малоподвижного образа жизни — регулярные пешие прогулки на свежем воздухе, занятия физкультурой;
- нормализация режима питания;
- отказ от тяжелого физического труда;
- использование женщинами противозачаточных средств — слишком частые роды могут привести к развитию гастроптоза.
Здоровья вам!
Неосведомленность
Не каждый активно практикующий врач немедленно согласится c тем, что у 70% гастроэнтерологических больных с симптоматикой «желудочной диспепсии» или «функциональной диспепсии» при эндоскопическом обследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта никаких существенных патологических признаков найти не удается. Тем не менее это – установленный факт, хоть и из западных источников. Положа руку на сердце, можно было бы и нам назвать аналогичную цифру, но логику подводит тот факт, что почти всем таким больным – с диспепсией, но в отсутствие существенных визуальных изменений, мы назначаем противоязвенное лечение, да еще и эрадикационную терапию (если есть намек на инфицированность H.
pylori
).
Однако как-то не лежит душа принимать тактику поголовного лечения от язвы, когда даже гастрита нет…
В чем же загвоздка и пути решения проблемы хотя бы в части случаев?
Во-первых, необходимо помнить, что существует целый список болезней, которые относятся к категории «функциональные расстройства». При них, как бы мы ни старались, никаких морфологических признаков, которые могли бы дать основания для конкретного диагноза типа «язвенной болезни» или чего-то в этом роде, выявить не удается.
Однако есть «во-вторых». Смею заверить коллег, что не у всех, но у многих больных, жалующихся на весьма тягостную «желудочную» симптоматику, последняя обусловлена гастроптозом. Не признавать первое или второе – обрекать человека на пустую трату времени, денег, здоровья, хождение по врачам и исследованиям. Довольно часто приходится видеть больных, которые, действительно, теряя уйму сил и ресурсов, ходят по кругу без какой-либо перспективы к улучшению, потому что лечебные меры могут иметь серьезный успех, лишь когда точно установлена истинная причина страдания.
По-видимому, на западе тоже не слишком задумываются о гастроптозе, и все больные такого рода оказываются в одной когорте, которую именуют «функциональная диспепсия».
Список источников
- Степанов Н.П., Иванов А.И., Тобохов А.В., Николаев В.Н., Слепцов В.Д. «Диагностика и хирургическая коррекция гастроптоза», статья в журнале «Клиническая медицина»
- Шульгай А.М., Кабакова А.Б., Клим Л.А., Глушко К.Т. «Проблема гастроптоза как проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани в практике детского гастроэнтеролога», статья в журнале «Клиническая медицина»
- Плечев В.В., Латыпов Р.З. «Панкреатобилиарные осложнения при гастроптозе», статья в журнале «Клиническая медицина»
Этиология и патогенез
При знакомстве с литературой создается впечатление, что вопрос об этиологии и патогенезе гастро- и спланхноптоза обсуждается мало. Точнее, о причине говорят, но как-то вскользь и одинаково, поэтому поучаствуем в дискуссии.
Ранее приводилось определение из «Энциклопедического словаря медицинских терминов», в котором указывается на происхождение гастроптоза. Однако определение явно ограниченное: «…развивается, например, вследствие резкого ослабления мышц брюшной стенки, при значительном похудании, после извлечения асцитической жидкости».
Прошло большое число больных с доказанным гастроптозом и клиникой, с ним связанной, без намека на асцит, точнее из этой когорты с асцитом не было ни одного больного. Многие из осмотренных больных не только не отличаются «резкой ослабленностью мышц брюшной стенки», наоборот, вполне физически развиты и занимаются фитнесом. Хотя нельзя не признать, что почти все пациенты с гастроптозом отличались худобой. Да, недостаток жира в брюшной полости в основном в брыжейке – один из факторов, сопутствующих опущению желудка. Тем не менее на первое место я бы поставил не ослабление передней брюшной стенки и худобу, а первичную мезенхимальную недостаточность, т.е. генетическую дефектность и недостаточность соединительной ткани.
Мезенхимальная недостаточность – это отдельная тема. В приложении к гастроптозу важно, что данное состояние сопряжено со слабостью соединительнотканных структур. У больных отмечается гипермобильность суставов, некоторая удлиненность конечностей (в частности пальцев рук), плоскостопие, те или иные проявления дисморфизма (высокое небо, измененный прикус, сколиоз и пр.), хотя о явном марфанизме говорить не приходится.
Мезенхимальную недостаточность разумно поставить на первое место. Следовательно, в диагностике гастроптоза очень важный момент – первый взгляд на больного. Типичный больной высокого роста, худой, с пальцами рук длиннее, чем у доктора (если сопоставим рост, можно приложить «ладошку к ладошке»). Дальнейший осмотр обычно выявляет другие проявления: больной/больная легко приводит большой палец к предплечью, сцепливает руки за спиной между лопатками, при наклоне достает пола всей ладонью и т.п.
Обращают на себя внимание продольное и поперечное плоскостопие, сколиозы, иногда воронкообразная деформация грудной клетки. Кстати, на большинстве из представленных снимков сколиозы позвоночника отчетливо прослеживаются. Это далеко не случайность: сколиоз – одно из типичных проявлений врожденной мезенхимальной недостаточности.
Мезенхимальную недостаточность (врожденную недостаточность соединительной ткани) считаю главной причиной гастро- и спланхноптоза.
В связи с этим нельзя не выразить большое сомнение в отношении того, что гастроптоз может возникнуть после откачивания асцита или в результате любого другого «ослабления передней брюшной стенки». Буду признателен, если кто-нибудь объяснит, почему у человека должен развиться гастроптоз из-за асцита, если до момента начала накопления транссудата в брюшной полости гастроптоза не было. По моему убеждению, сформированный и откачанный асцит не может спровоцировать гастроптоз, т.е. удлинение связок желудка: не так уж просто связки сделать длиннее в несколько раз. Более того, в асцитической жидкости органы находятся в невесомости, а содержащая газ толстая кишка, со всей очевидностью, к тому же приобретает дополнительную плавучесть. В момент выведения жидкости, даже лишившись поддержки со стороны дряблой передней брюшной стенки, связки желудка вдруг не растянутся.
Вкрадывается мысль, что положение о том, что «дряблая передняя брюшная стенка» сопряжена с гастроптозом или является его главной причиной, просто-напросто бездумно переписывается из одной работы в другую и даже внедрилось в определение, пропечатанное в «Энциклопедическом словаре медицинских терминов».
Однако по-настоящему реальной причиной гастроптоза следует признать длительно существующий гастропарез или механическую обструкцию на уровне выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки, но опять-таки, скорее всего, только при наличии врожденной мезенхимальной недостаточности. В этом случае опущение желудка возможно в результате постоянного переполнения органа, как это наблюдается у больной, снимок которой представлен на рис. 10. Соединительная ткань у нее также явно неполноценна – на это указывает сколиоз. Желудок гипотоничен, без перистальтики, растянут огромным количеством содержимого (исследование с контрастом сделано без какой-либо подготовки).
Актуальность проблемы
Судить об актуальности проблемы можно только на основании личного опыта. Так и получается: если демонстрируешь кому-нибудь из коллег больного с резко выраженным гастроптозом, видишь реакцию двух типов: либо истинный интерес и удивление, что такое возможно; либо скепсис и отрицание значимости. Последний вариант отбросим как, мягко выражаясь, неглубокомысленный и контрпродуктивный.
Контрпродуктивный, еще и потому, что доктор лишается шанса увидеть яркие эмоции больной, которая, рассматривая собственные рентгеновские снимки, выражает неподдельное изумление. Эффект усиливается, если предварительно с помощью картинки в книге или Интернета раскрыть ей, как выглядит нормальная топография органа.
Эмоции эмоциями, но главное, естественно, медицинские аспекты – возможность выявлением анатомо-физиологических особенностей объяснить симптоматику больного/больной. Иногда, взглянув на снимок, человек сам приходит к разгадке клинического ребуса, например, одна больная воскликнула: «Так вот почему у меня после еды внизу живот увеличивается, как будто от ребеночка!» Действительно, в ее случае законтрастированный желудок – без малейшего преувеличения – нижним полюсом «лежал на матке».
Для того чтобы облегчить демонстрацию наглядного материала придется немного изменить привычный порядок изложения клинической темы, начать с середины.
Эпидемиология, распространенность
При всем при том о частоте и распространенности гастроптоза судить по литературным данным бессмысленно, так как, во-первых, гастроптоз как причина страданий человека, редко когда вообще рассматривается: мало кому из коллег приходит в голову идея выявлять опущение желудка. Не выявили – значит нет проблемы. Одним словом, неосведомленность – главное препятствие.
С другой стороны, не все гастроптозы дают симптоматику. Естественно, никто не поставит перед собой задачу выявлять болезнь, которой, фактически, не существует. Да, и нет особой необходимости в выявлении бессимптомного гастроптоза.
Третий аспект вполне себе обычный: есть немало больных с резко выраженным опущением желудка, имеющих клинику и благополучно плюющих на дискомфорт – авось, само пройдет.