Вентральная грыжа: пластика и удаление послеоперационной грыжи

Иногда это результат воспаления в области рубца, иногда — следствие образования слабой соединительной ткани из которой состоит рубец (особенность организма больного). В итоге, в месте послеоперационного рубца возникает дефект (слабое место), через которое формируется выпячивание внутренних органов — образуется грыжа.

По статистическим данным грыжа такого типа возникает у каждого пятого из оперированных пациентов. У половины из них грыжа возникает уже на первом году после операции. У остальных — в течение последующих 5 лет.

Причины образования послеоперационных грыж

Никогда нельзя назвать одну единственную причину из-за которой у конкретного человека возникла грыжа. Существует множество факторов, способствующих или влияющих на развитие вентральной грыжи. Ниже представлены наиболее частые состояния, которые способствуют образованию грыжи:

Наследственность

Некоторые наследственные заболевания соединительной ткани (например синдром Марфана) проявляются ее слабостью, в том числе и слабостью сформированных рубцов на месте повреждений (операций). Люди, имеющие такие генетические отклонения, заранее предрасположены к формированию послеоперационных грыж.

Нарушение регенерации (заживления ран).

Воспаление послеоперационной раны может существенно повлиять на формирование рубца, тем самым, делая его не достаточно прочным, что так же увеличивает риск возникновения грыжи.

Непереносимость организмом пациента шовного материала.

При этом возникает воспалительная реакция организма на нитки, которая может привести с появлению дефектов в послеоперационном рубце.

Нарушение постоперационного режима пациентом.

Несвоевременное и, самое главное, резкое увеличение физической нагрузки, нарушение диеты и режима питания с образованием запоров, в период формирования рубца приводит к нарушению его структуры и снижению прочности.

Сопутствующие болезни

Любые заболевания, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления

• Бронхиальная астма
• Бронхиты
• Нарушения деятельности кишечника, хронические запоры
• Аденома простаты, хроническая задержка мочи
• Ожирение и пр.

При всех этих заболеваниях, края раны испытывают постоянное напряжение, нарушается нормальная микроциркуляция и иннервация, что приводит к быстрому нарушению формирования плотного рубца.

Технические ошибки при проведении операции

Погрешности в технике соединения тканей также может со временем оказаться причиной образования дефектных участков и повторных грыж.

Как образуются грыжи?

Грыжи возникают в области «слабых мест» передней брюшной стенки, под воздействием внутрибрюшного давления. Факторы, вызывающие его повышение, называются производящими и к ним относят: физическую нагрузку, кашель, роды и все те случаи, когда напрягается брюшной пресс.

«Слабое место» — это участок брюшной стенки, где наиболее истончена мышечно–апоневротическая часть. Это может быть место прикрепления мышц к апоневрозу или физиологические отверстия (паховые кольца, пупочное кольцо).

Повышенный риск возникновения грыж наблюдается у людей с предрасполагающими факторами: с синдромом слабости соединительной ткани, при повреждении нервов, иннервирующих брюшную стенку, а также при наличии послеоперационных рубцов.

Анализы и диагностика

Постановка диагноза уже на стадии физического обследования трудностей не вызывает: наличие в вертикальном положении несимметричного выпячивания в области послеоперационного рубца, увеличивающегося при покашливании/натуживании пациента и исчезающего в положении лежа является достоверным симптомом грыжи. Реже через истонченный рубец определяется перистальтика кишечных петель. Более детальные сведения о размерах/форме грыжи, изменения в мышечно-апоневротических структурах, наличии спаечных процессов можно получить с помощью инструментальных методов обследования: МРТ, КТ, УЗИ/обзорная рентгенография брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия.

Из чего состоит грыжа?

Все грыжи, независимо от локализации и размеров, имеют общее строение и состоят из следующих компонентов:

1. Грыжевые ворота – это дефект передней брюшной стенки, преимущественно, в апоневрозе. Через них внутренние органы выходят из живота и оказываются под кожей. Если грыжевые ворота широкие, то через них содержимое может свободно возвращаться в брюшную полость.
2. Грыжевой мешок – листок растянутой брюшины, покрывающий органы, вышедшие за пределы брюшной полости через грыжевые ворота. Грыжевой мешок покрыт несколькими оболочками, к ним относятся также подкожная клетчатка и кожа.
3. Содержимого грыжевого мешка – это внутренние органы или отдельные их части, выходящие за пределы брюшной полости, через грыжевые ворота.

Какие бывают грыжи?

В зависимости от анатомического расположения выделяют наружные и внутренние грыжи. К наружным относятся:

• Пупочная грыжа.
• Паховая грыжа.
• Грыжа белой линии живота.
• Послеоперационная грыжа.
• Параколостомическая грыжа.
• Поясничная грыжа.
• Промежностная грыжа.
• Запирательная грыжа.
• Грыжи мечевидного отростка.
• Седалищная грыжа.

Отдельно рассматривают грыжи, которые образуются внутри брюшной полости. При таких грыжах внутренние органы могут располагаться в карманах брюшины или проникать в грудную полость через отверстия диафрагмы.

В зависимости от размеров грыжи подразделяются на:

• Малые : грыжевые ворота менее 4 см
• Средние : грыжевые ворота от 4 до 10 см
• Большие : грыжевые ворота более 10 см

Также различают грыжи по степени развития:

• начальные – в слабом месте брюшной стенки определяется небольшое углубление — пусковой фактор для формирования грыжи;
• канальные – внутренние органы начинают погружаться в грыжевое отверстие;
• полные – внутренние органы прошли через грыжевые ворота и располагаются под кожей.

По клиническому течению грыжи подразделяются на:

• вправимые – содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно.
• невправимые.
• ущемленные – состояние, при котором грыжевые ворота передавливают структуры вышедшего органа, что приводит к нарушению его кровоснабжения и может приводить к некрозу. Выделяют: эластичное ущемление, каловое ущемление, пристеночное ущемление, ретроградное ущемление, ущемление Меккелева дивертикула, грыжа Брока.

Какие у грыжи симптомы?

На начальных этапах грыжа может проявляться возникновением неприятных ощущений или незначительной боли при физической нагрузке, в месте грыжеобразования. По мере истончения апоневроза или ослабления тканей передней брюшной стенки, появляется безболезненное выпячивание, исчезающее при надавливании на него. С каждым новым эпизодом повышения внутрибрюшного давления, грыжевые ворота будут увеличиваться в размере, а мешок- растягиваться от увеличения объема содержимого.

Для наружных грыж живота, протекающих без осложнений, характерны такие общие симптомы как: наличие грыжевого выпячивания, неприятные ощущения в области грыжи, нарушение функции органов, составляющих грыжевое содержимое.

Профилактика

С целью профилактики развития послеоперационных грыж рекомендуется:

• ношение соответствующего размера бандажа;
• ограничение физических нагрузок после полостных операций на установленный хирургом срок;
• нормализация массы тела;
• сбалансированный рацион питания с целью предупреждения метеоризма/запоров;
• соблюдение на всех этапах операции правил асептики, адекватная предоперационная подготовка пациента, применение качественного шовного материала, правильное ведение пациента после операции.

Чем опасна грыжа?

Любая грыжа опасна развитием осложнений. Самое грозное осложнение грыжи – это ущемление. Оно возникает, когда нарушается кровоснабжение содержимого грыжевого мешка и происходит омертвление тканей.

Не менее тяжелым осложнением является кишечная непроходимость. В результате длительного нахождения кишечных петель внутри грыжевого мешка происходит их пережатие, нарушение продвижения по ним кишечного содержимого и формирование кишечной непроходимости.

Очень важно понимать, что развитие осложнений может произойти внезапно, на фоне полного благополучия: в отпуске, на даче, во время путешествия – в тех ситуациях, когда квалифицированная медицинская помощь труднодоступна или недоступна вовсе. Лечение осложнений грыж требует экстренного вмешательства, а промедление может приводить к резкому ухудшению состояния человека и значительно ухудшать прогноз от запоздалого лечения.

Поэтому лучше избавиться от грыжи до развития осложнений.

Классификация

Для вентральных грыж характерны разнообразие их локализации, размеров, форм, что затрудняет создание единственной их классификации. Согласно характерным признакам, выделяют:

• По величине грыж: малые, средние, обширные, гигантские.
• По локализации: нижние/верхние срединные и нижние/верхние правосторонние/левосторонние боковые.
• По наличию осложнений: неосложненная грыжа; ущемленная грыжа; перфорирующая грыжа с признаками кишечной непроходимости.

По составу грыжевого мешка: большой сальник, петли тонкого кишечника, мочевой пузырь, желудок. По вправимости: вправимая/невправимая.

Лечение грыжи

Полностью избавиться от грыжи возможно только хирургическим способом. Существуют также консервативные методы облегчения состояния при грыже, однако их использование возможно исключительно при наличии противопоказаний к операции.

К противопоказаниям к плановому хирургическому лечению относятся тяжелые сопутствующие заболевания, злокачественные процессы в запущенных стадиях, остро протекающие заболевания и беременность. Важно отметить, что осложненные грыжи необходимо оперировать в неотложном порядке по жизненным показаниям.

Чем меньше размер грыжи, тем проще операция как для хирурга, так и для пациента. В свою очередь, лечение гигантских грыж представляет собой большую проблему хирургии и нуждается в применении нестандартных подходов ее ликвидации.

Герниоплатика (грыжесечение) — название операции по «ликвидации» грыжи с пластикой дефекта передней брюшной стенки.

Выгодная арифметика: две операции — в одной

Холецистэктомия

• Стоимость: 100 000 — 160 000 руб.
• Продолжительность: 25-30 минут
• Госпитализация: 3 дня в стационаре

Подробнее

Еще одним интересным направлением в работе мы считаем выполнение двух или нескольких операций одномоментно при сочетанных хирургических заболеваниях. Людей, страдающих сразу несколькими заболеваниями, требующими операции, не так уж мало. Традиционно они стойко переносят одну операцию за другой, пытаясь поэтапно избавиться от недугов. Использование щадящих лапароскопических методик позволяет решать проблему в один прием. В нашем отделении накоплен большой опыт, когда лапароскопическая герниопластика выполнялась совместно с удалением желчного пузыря при желчнокаменной болезни, резекцией толстой кишки, гинекологическими операциями и т.п. Несмотря на расширение объема, больные хорошо переносят эти вмешательства, рано активизируются и выписываются из стационара практически в те же сроки, что и после одной операции. При этом пациент избегает повторного вмешательства со всеми вытекающими отсюда трудностями и опасностями, экономит время, силы и деньги.

Какие бывают методы пластики передней брюшной стенки?

Методы пластики бывают натяжными и ненатяжными.

Натяжным называется вид пластики, выполняемый собственными тканями пациента. Этот метод получил такое название, потому что, для ликвидации грыжевого дефекта, ткани необходимо «подтянуть» и сшить друг с другом.Сформированное натяжение тканей может явиться причиной болевого синдрома после операции и следствием возможного рецидива.На современном этапе развития медицины, данный способ закрытия грыжевых дефектов значительно уступает ненатяжным методикам.

Ненатяжная пластика подразумевает использование современных сетчатых протезов для укрепления передней брюшной стенки. Протез представляет собой полипропиленовую сеть, которая за счет своей гибкости, прочности и высокой степени «прорастаемости» тканями показала свою надежность и безопасность при использовании в пластике грыж. Сетчатые протезы бывают разных размеров, от маленьких диаметром 5 см для пупочных грыж, до больших 50 х 50 см для гигантских послеоперационных грыж. Современные трехмерные сетчатые системы позволяют не только укрепить грыжевой дефект в виде «заплатки», но полностью заполнить его, значительно снижая риск рецидива. В некоторых ситуациях устанавливается специальная сетка, поверхность которой покрыта специальным составом, позволяющим ей безопасно контактировать с органами брюшном полости и избежать образования спаек между ними.

Операция грыжесечения открытым способом состоит из нескольких этапов:

• Выделение грыжевого мешка. Производится разрез кожи над грыжевым выпячиванием, грыжевой мешок освобождается от окружающей его подкожно – жировой клетчатки. Выделяются «грыжевые ворота».
• Вскрывается грыжевой мешок, производится оценка состояния содержимого грыжевого мешка, при отсутствии осложнений содержимое погружается в брюшную полость.
• Грыжевой мешок иссекается, прошивается и погружается в брюшную полость.
• Восстанавливается целостность (выполняется пластика) передней брюшной стенки.

Диета

Специальной диеты при послеоперационных грыжах нет, однако рацион питания должен быть скорректирован в сторону ограничения объема принимаемой одновременно пищи (то есть показан 5-6 кратный прием пищи малыми порциями). Из рациона питания исключаются все продукты, усиливающие газообразование/запоры — насыщенные мясные бульоны, капусту, пряную, жирную и острую пищу, бобовые, рис, черный хлеб, молоко/молочные продукты, свежая сдоба, мучные изделия, вяжущие фрукты/ягоды, газированные напитки.

В основе рациона должны быть диетические сорта мяса, нежирная рыба, куриные яйца, творог, каши, запеченные овощи, фрукты, отвар шиповника, компот из сухофруктов, некрепкий чай.

Можно ли прооперировать грыжу без разрезов, используя при этом современные сетчатые протезы?

Да, можно!

На данный момент, лапароскопическая герниопластика является операцией выбора для лечения различного типа грыж. Эта операция выполняется через проколы в передней брюшной стенке. Хирург вводит в брюшную полость видеокамеру и, при помощи дополнительно введенных манипуляторов, освобождает грыжевой мешок от содержимого. Вторым этапом хирург отделяет брюшину грыжевого мешка от тканей передней брюшной стенки, рассекает его и укладывает на грыжевые ворота специальный сетчатый протез. Затем, сверху сетка укрепляется ранее отделенной брюшиной.

Благодаря этому протез не образует сращений с внутренними органами. Данный метод пластики позволяет избежать натяжения тканей и во много раз снижает вероятность рецидива.Отсутствие больших разрезов на передней брюшной стенке способствует комфортному течению послеоперационного периода.

Заплатка на живот или новые методики

В последние годы стали применяться методики, позволяющие избегать натяжения тканей. Во время операции в проекции грыжевого кольца через разрез вставляются специальные сетки, удерживающие выход грыжевого мешка через дефект апоневроза. Смысл действия понятен: если ребенок протер штаны, то хозяйка не зашивает дыру, а вшивает заплатку. Сравнение может быть и курьезное для столь серьезной темы, но передающее основную мысль, заложенную в методике. Следует заметить, что все «открытые» операции — это, прежде всего, разрез, связанный с ним болевой синдром, опасность воспаления шва и, наконец, грубые рубцы на коже. Поэтому в хирургии грыж не прекращается поиск новых операций, которые сочетали бы в себе не только надежность, но и малую травматичность.

Как протекает послеоперационный период?

После лапароскопического грыжесечения болевой синдром практически не ощущается и поэтому легко контролируется использованием таблетированных обезболивающих.

О выполненной операции напоминает лишь дискомфорт в области небольших проколов на передней брюшной стенке.

Выписка из стационара при неосложненном течении производится на 2-3 сутки. Сроки возвращения к трудовой деятельности, в среднем, не превышают 10-14 суток.

Для традиционной открытой операции характерна боль в послеоперационном периоде. Однако проведение комплексного обезболивания в стационаре, позволяет снизить ее выраженность и комфортно чувствовать себя на протяжении всего периода восстановления.

После выписки из стационара вам будет рекомендовано ограничить физические нагрузки на срок, который определит ваш лечащий врач на основании сложности проведенного лечения.

Причины

К основным причинам развития послеоперационных грыж относятся:

• Наследственные заболевания соединительной ткани (синдром Марфана), проявляющиеся ее слабостью, в том числе и несостоятельностью сформированных послеоперационных рубцов.
• Сопутствующие заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (хронические запоры, бронхиальная астма, ожирение, хроническая задержка мочи, аденома простаты и др.) вызывающие постоянное напряжение краев раны/нарушение микроциркуляции и иннервации в этой зоне, что нарушает формирование плотного рубца.
• Неадекватные физические нагрузки после операции, нарушении режима ношения/неношение бандажа, что нарушает требования защиты рубца/поддержки мышечного каркаса в послеоперационном периоде.
• Воспаление послеоперационной раны, сопровождающееся нагноением рубца.
• Нарушение режима питания/диеты в период формирования рубца, приводящие к образованию запоров, что вызывает нарушение его структуры/снижению прочности.
• Погрешности в технике соединения тканей/технические ошибки хирурга при проведении операции (ошибки при выборе метода ушивания раны, чрезмерное натяжение тканей, некачественный шовный материал, расхождение швов и др.).
• К факторам, способствующим развитию вентральных грыж, относятся: обещая ослабленность организма, рвота/запоры в послеоперационном периоде, сахарный диабет, беременность/роды, системные заболевания, вызывающие нарушение структуры соединительной ткани.

Кто занимается хирургическим лечением наружных грыж живота?

Вы всегда можете обратиться в клинику колопроктологии и малоинвазивной хирургии для проведения хирургического лечения.

Квалифицированные специалисты регулярно выполняют лапароскопические вмешательства по поводу грыж передней брюшной стенки. В некоторых случаях, мы также используем традиционные открытые способы операций.

В ККМХ лечение грыж проводится как на платной основе, так и по полису ОМС.

Записывайтесь на консультацию по телефону +7 (499) 11-03-222.