Случаи туберкулезного поражения суставов у детей в практике врача-ревматолога

все видео по теме

Туберкулез костей (костно-суставный туберкулез) является специфическим воспалительным заболеванием, возникающим в условиях гематогенной диссеминации туберкулезного процесса. Туберкулезное поражение костной ткани чаще всего локализуется в отделах, богатых костным мозгом (тело позвонка, эпифизарные отделы длинных трубчатых костей, губчатые кости) и значительно реже встречается в диафизарных отделах коротких и длинных трубчатых костей. При проникновении туберкулезной палочки в губчатые отделы кости возникает первичный очаг (остит), который, впоследствии, распространяется на суставы и окружающие ткани, вызывая их разрушение.

Заболевание может поражать различные отделы опорно-двигательного аппарата, но чаще всего развивается в позвоночнике и крупных суставах (коленном, тазобедренном, локтевом, плечевом и лучезапястном). Осложнениями при туберкулезе костей и суставов, в случае отсутствия адекватного лечения, являются искривление спины, образование горба, полная неподвижность суставов, атрофия мышц, укорачивание и паралич конечностей.

Выделяют три фазы течения заболевания:

• преартритическая фаза – образование первичного очага (остита);
• артритическая фаза – начало, разгар и затихание вторичного артрита,
• постартритическая фаза – последствия туберкулезного артрита (обострения, затяжное течение, рецидивы).

Причины возникновения туберкулеза костей

Туберкулез костей всегда является следствием гематогенного переноса туберкулезной палочки из первичного очага инфекции (при поздней реактивации процесса — из старых туберкулезных очагов). Вокруг возбудителя начинается реактивный воспалительный процесс, развивается инфекционная гранулема, при разрастании которой происходит растворение костного вещества, образуются абсцессы, свищи и секвестры.

Костно-суставный туберкулез встречается во всех возрастных группах, но из-за анатомо-физиологических особенностей растущего организма, для которого характерна богато развитая сосудистая сеть эпифизов костей и тел позвонков, заболевание представляет наибольшую угрозу для детей. В пожилом возрасте данная форма туберкулеза развивается относительно редко.

Развитие костного туберкулеза может быть обусловлено влиянием различных факторов:

• плохие социально-бытовые условия,
• голодание или неполноценное питание,
• частые инфекционные заболевания,
• хронические стрессы,
• длительное лечение глюкокортикоидами или иммунодепрессантами, ;
• ВИЧ.

Костно-суставной туберкулез

Туберкулёз костей и суставов — хроническое инфекционное заболевание опорно-двигательного аппарата, вызываемое микобактериями туберкулезного комплекса (М. tuberculosis), характеризу­ющееся образованием специфической гранулёмы и прогрессирующим разрушением кости, приводящее к выраженным анатомическим и функциональным нарушениям поражённого отдела скелета.

Туберкулез суставов. За последние 10 лет почти в 4 раза увеличился удельный вес больных этой формой туберкулеза. Время установления диагноза составляет в среднем 12.3 мес. с момента появления первых симптомов заболевания. На 34.2% чаще стали регистрироваться активные формы специфического процесса в суставах, в 38,5% случаев заболевание сопровождается специфическим поражением других органов и систем, в том числе различными формами туберкулёза лёгких. Туберкулёзный артрит осложня­ется контрактурами (выраженными нарушениями подвижности) в 83.0% случаев, околосуставными абсцессами и свищами — у 11.9% больных. Возрос удельный вес прогресси­рующих артритов, субтотальных и тотальных форм поражения сустава (33.3 и 8.9% наблюдений соответственно). Общая лекарственная устойчивость возбудителя к основным антибактериальным препаратам достигла 64,3%. 72,6% пациентов имеют сопутствующую патологию.

Туберкулёз позвоночника, или туберкулёзный спондилит — воспалительное заболевание, характерным признаком которого является разрушение тел позвонков с последующей деформацией позвоночника и развитием нарушений функции внутренних органов иннервируемых соответствующим отделом спинного мозга. Туберкулёзный спондилит занимает первое место среди всех локализаций костно-суставного туберкулёза, составляя 50-60% от общего числа больных. В последнее время резко возросло число взрослых с впервые выявленным туберкулёзным спондилитом. Мужчины болеют туберкулёзом позвоночника чаще, чем женщины, в сред­нем в соотношении 55:45. По локализации поражения на первом месте стоит грудной (60%), на втором — поясничный (30%) отдел позвоночника. Частота поражения шейного и крестцового отделов составляет 5%. Чаще всего проявляется болями и необъяснимыми с первого взгляда переломами. Поражение 1 и 2 позвонка может служить причиной скоропостижной смерти, особенно у молодых людей. У впервые выявленных больных чаще всего обнаруживают поражение 2-3 позвонка (65%), деструкцию тела одного позвонка встречают в 1-3% случаев. Обширные разрушения наиболее характерны для грудного и поясничного отде­лов позвоночника. У длительно болеющих может быть поражено 10 и более позвонков. Локальное поражение задних структур (дуг, суставных, остистых и поперечных отростков) наблюдают редко. В последние годы увеличилось количество больных туберкулёзом позвоночника в сочетании с активным туберкулёзом лёгких.

Распространённость поражения определяется количеством поражённых поз­вонков.

• Локальное (ограниченное) поражение — туберкулёзный остит — оди­ночный очаг в пределах одного позвонка или поражение в пределах одного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС).
• Распространёнными являются поражения, которые определяются в двух и более смежных ПДС.
• Множественные — поражения двух и более не смежных ПДС.
• Сочетанные формы — поражения двух и более органов, относящихся к разным системам.

Локализация поражения: туберкулёзный процесс в позвоночном столбе может локализоваться как в передних отделах позвонков (тела, корни дуг), так и задних — в суставных, поперечных, остистых отростках и дугах позвонков. Поражение задних отделов позвонков часто называют задним спондилитом.

Осложнения. Неврологические осложнения: корешковый синдром, синдром пира­мидной недостаточности, парезы различной глубины, плегия, миелопатия, наруше­ния функции тазовых органов. Общие осложнения туберкулёза (токсико-аллергические пораже­ния, амилоидоз, вторичный иммунодефицит и др.). Местные воспалительные ослож­нения: абсцессы, свищи (представляют опасность распространения туберкулеза среди лиц, окружающих больного). Ортопедические осложнения: деформации, нестабильность позвоночника.

Клиническое излечение устанавливают у пациентов, получивших комплексное, в том числе хирургическое лечение, при отсутствии клинических и лабораторных призна­ков активности специфического процесса, анатомических и функциональных нару­шений.

Симптомы туберкулеза костей

Клинические проявления туберкулеза костей обусловлены локализацией и характером патологического процесса. Начальные стадии заболевания часто протекают без выраженных симптомов.

Первые признаки туберкулеза, характерные для преартритической фазы заболевания:

• вялость, сонливость, общая слабость;
• умеренное повышение температуры тела (до 37 — 37,8 °С);
• раздражительность;
• тянущие боли в мышцах.

При переходе заболевания в артритическую фазу наблюдается усиление уже имеющихся клинических симптомов, к которым присоединяются признаки местного поражения. Характер симптомов зависит от локализации и стадии развития туберкулезного воспаления:

• повышение температуры тела до 38 – 39 °С;
• выраженные, сильные боли в позвоночнике или суставах;
• ограничение суставной подвижности;
• отечность, гиперемия, мышечные сжатия, атрофия мягких тканей и скопление серозного экссудата в области пораженного сустава;
• укорочение конечностей, хромота, внезапная сутулость;
• образование гнойников.

Для стадии затихания характерно постепенное улучшение общего состояния, снижение температуры тела, уменьшение воспалительного процесса и нормализация анализов крови.

Причины и патогенез

Основной причиной патологии являются бактерии Mycobacterium tuberculosis. Они представляют собой слегка изогнутые палочки длиной 1-10 и шириной 0,2-0,6 мкм. Лишены способности к передвижению, не образую капсул и спор. Облигатные аэробы, обладают свойствами спирто- и кислотоустойчивости.

Кислотоустойчивые палочки – основной возбудитель туберкулеза

Это интересно. Уже много лет туберкулез остается одним из социальных заболеваний. 24 марта (в день, когда немецкий микробиолог Роберт Кох впервые выделил культуру кислотоустойчивых палочек в 1882 году) объявлен ВОЗ Днем борьбы с этой инфекцией.

Заражение микобактерией может произойти воздушно-капельным путем, а также через грязные руки, с пищей и т.д. Известно, что излюбленным местом локализации и патологической активности микроба являются легкие – ткани, максимально насыщенные кислородом. Почему же происходит поражение костной ткани?

Чаще всего диагностируется TBS легких

Попадая в организм, палочка Коха распространяется с током крови, задерживаясь в определенных тканях, в том числе костях. В некоторых случаях возможно вторичное заражение из уже имеющегося воспалительного очага в легких.

После гематогенного распространения МБТ может произойти их оседание в:

• синовиальной оболочке сустава;
• эпифизах костей;
• метафизах костей.

В дальнейшем в этих тканях развиваются небольшие туберкулезные очаги, которые растут медленно, однако со временем приводят к серьезным и необратимым изменениям.

Среди них:

• облитерация полости сустава;
• создание свищей, абсцессов;
• анкилоз сустава.

Патогенез заболевания

Однако попадание в организм инфекции не всегда приводит к заражению. Немаловажное значение в патогенезе играет состояние иммунитета и здоровья ребенка в целом.

Часто туберкулез развивается на фоне:

• регулярной чрезмерной нагрузки на опорно-двигательную систему;
• переохлаждения;
• недостаточного или несбалансированного питания;
• травм;
• сопутствующих хронических заболеваний или инфекций;
• неудовлетворительных материально-жилищных условий;
• длительного контакта с бактериовыделителем;
• тяжелых психотравмирующих ситуаций, стрессов;
• приема некоторых препаратов, влияющих на работу иммунитета (ГКС, иммуносупрессоров).

Часто инфицирование происходит на фоне подорванного иммунитета

Диагностика туберкулеза костей

При подозрении на туберкулез больной направляется в специализированный диспансер для углубленного обследования и установления диагноза.

Диагностические методы исследования:

• физикальный осмотр,
• клинический анализ крови,
• бактериологическое исследование экссудата или костной ткани,
• проба Манту,
• иммуноферментный анализ,
• ретгенография костей,
• МРТ или КТ,
• биопсия кости.

Одной из главных задач дифференциальной диагностики туберкулеза костей является исключение таких заболеваний, как эпифизарный остеомиелит, сифилис сустава, водянка сустава, остеохондропатия, артриты разнообразной этиологии и опухолевые процессы.

Принципы лечения

Терапия заболевания должна быть комплексной и включать:

1. Длительный прием ПТП (антибиотиков, эффективных в отношении возбудителя TBS) по стандартным схемам.
2. По показаниям – хирургическое вмешательство, которое проводится с целью удаления некротизированных тканей, возобновления функций суставов и т. д.
3. В течение острого периода болезни – ношение гипсовых повязок, корсетов, шин с целью разгрузки пораженных суставов.
4. Санаторно-курортное лечение.
5. ЛФК.
6. Массаж.
7. Физиопроцедуры.

Популярное направление реконструктивной хирургии — эндопротезирование

Поражение МБТ костей и суставов ребенка сопровождается обширным разрушением. Если туберкулез вовремя не диагностировать и не лечить, он может привести к ранней и тяжелой инвалидизации. Будьте внимательны к здоровью крохи, ведь цена промедления может быть очень высока.

Лечение туберкулеза костей

Костно-суставный туберкулез имеет вторичную природу, поэтому осуществляется общее и местное лечение, направленное на усиление сопротивляемости организма и на ограничение патологических изменений. Процесс выздоровления всегда длительный и может занимать от полутора до трех лет непрерывного комплексного лечения, которое включает:

• регулярное полноценное питание;
• длительное пребывание на свежем воздухе;
• ортопедическое лечение (при поражении позвоночника – постельный режим в гипсовой кроватке, ношение гипсового и съемного корсета; при поражении суставов конечностей – наложение гипсовой повязки);
• назначение противотуберкулезных препаратов;
• хирургическое лечение (резекция суставов, эндопротезирование, аллопластика, внутрисуставная некрэктомия и др.).

Вернуться к списку

Клинические проявления

TBS позвоночника

Туберкулез костей у ребенка с преимущественным поражением позвоночника (болезнь Потта) в практической медицине встречается чаще всего. Обычно поражаются несколько позвонков в люмбальном или грудном отделе.

Так выглядят пораженные позвонки

В первую фазу патологии больные предъявляют жалобы на общее плохое самочувствие, отсутствие аппетита.

Позже присоединяются следующие симптомы:

• боли при активных движениях туловищем (особенно наклонах, поворотах);
• ограничение подвижности в спине;
• искривление позвоночника, иногда – появление горба;
• мышечное напряжение вокруг зоны поражения;
• абсцессы, свищи на коже.

Боль в спине — первый признак проблем со здоровьем

Важно! В случае смещения позвонков может развиться сдавление спинного мозга, что вызывает такие опасные симптомы как паралич конечностей, расстройство тазовых органов.

После стихания активного воспаления сохраняется деформация позвоночника в виде кифозов или сколиозов, иногда – изменение формы грудной клетки, мышечная атрофия (см. фото).

Туберкулезный спондилит

Сильная деформация грудной клетки

Коксит

TBS тазобедренных суставов характеризуется вовлечением в воспалительный процесс головки бедренной кости и вертлужной впадины.

Поражение тазобедренного сустава

В преартритической фазе дети жалуются на ухудшение самочувствия, слабость, боли в области поражения после физических нагрузок.

Обратите внимание! После ночного сна или отдыха все неприятные ощущения исчезают, поэтому пациенты могут длительное время не обращаться к врачу.

Затем состояние малыша постепенно ухудшается, у него нарастают признаки интоксикации (в том числе лихорадка до 38,5-39 градусов). Боль в ноге становится постоянной и практически невыносимой.

Со временем мышцы бедра подвергаются атрофии, кожа краснеет и отекает. Нередким является и формирование свищей: чаще всего они располагаются на бедре, пояснице, промежности. Из них могут выделяться гнойно-некротические массы. В итоге движение конечности становится резко затруднено.

Ребенку становится тяжело ходить

Гонит

При туберкулезном поражении коленного сустава сначала больные жалуются на боли в ноге. Затем неприятные ощущения усиливаются, движение в ноге становится резко затруднено и развивается хромота. Как и другие формы костно-суставного TBS, гонит часто сопровождается общими проявлениями интоксикации.

Поражение коленного сустава

Диагностика

Для диагностики используют такие критерии:

• тщательный сбор анамнеза – был ли контакт с больными, его продолжительность, вакцинации БЦЖ, характер реакции организма на неё;
• результаты визуализационных исследований (рентгенографии, КТ, МРТ), они увидеть суставные и костные повреждения;
• результаты биопсии и анализа содержимого суставного или костного абсцесса, выявляющего присутствие палочки Коха;
• результаты анализов крови. Они чаще всего являются нормальными и, следовательно, не способствуют диагнозу.

При клиническом обследовании врач оценивает внешние деформации, наличие свищей и абсцессов, контрактур, неврологические симптомы. Самым достоверным анализом, подтверждающим или опровергающим наличие костного туберкулеза у детей, является биопсия.

Преимущества лечения туберкулеза у детей в Бельгии

Практика лечения детей разных возрастных категорий в Бельгии отличается быстрым совершенствованием медико-профилактических технологий. В современных клиниках, оборудованных по последнему слову техники, каждому ребенку оказывается высококвалифицированная помощь лучших специалистов. В компетенцию врачей входит не только лечение маленьких пациентов, но так же организация реабилитационного периода для них.

Существует целый ряд неоспоримые преимущества в лечении за границей:

1. Индивидуальный подход к каждому пациенту.
2. Организация наиболее комфортных условий для ребенка на период лечения.
3. Абсолютное соответствие высоким стандартам качества диагностики и проводимого лечения.
4. Высокая точность прогнозирования результатов терапии.
5. Высокий уровень развития малоинвазивных и неинвазивных методик лечения.