Ученые рассказали, как меняется форма женского таза в течение жизни

Текст книги «Акушерство»

СТРОЕНИЕ ЖЕНСКОГО ТАЗА

К половозрелому возрасту у здоровой женщины таз должен иметь нормальную для женщины форму и размеры (рис. 11). Для формирования правильного таза необходимо нормальное развитие девочки еще во время внутриутробного периода, профилактика рахита, хорошее физическое развитие и питание, естественный ультрафиолет, профилактика травматизма, нормальные гормональные и обменные процессы.
Таз

(
pelvis
) состоит из двух тазовых, или безымянных, костей, крестца (
os sacrum
) и копчика (
os coccygis
). Каждая тазовая кость состоит из трех сросшихся костей: подвздошной (
os ilium
), седалищной (
os isсhii
) и лобковой (
os pubis
). Кости таза соединены спереди симфизом. Это малоподвижное соединение – полусустав, в котором две лобковые кости соединены при помощи хряща. Крестцово-подвздошные суставы (почти неподвижные) соединяют боковые поверхности крестца и подвздошные кости. Крестцово-копчиковое соединение является подвижным суставом у женщин. Выступающая часть крестца называется мысом (
promontorium
).

В тазу различают большой и малый таз. Большой и малый таз разделяются безымянной линией.

Отличия женского таза от мужского следующие: у женщин крылья подвздошной кости более развернуты, более объемный малый таз, который у женщин имеет форму цилиндра, а у мужчин форму конуса. Высота женского таза меньше, кости более тонкие.

Измерение размеров таза.

Для оценки емкости таза измеряют 3 наружных размера таза и расстояние между бедренными костями. Измерение таза называется
пельвиметрия
и проводится при помощи тазомера.

Рис. 11.

Строение и плоскости малого таза:

а

– плоскость входа в малый таз;
б
– плоскость выхода из малого таза;
1
– прямой размер;
2
– поперечный размер;
3
– левый косой размер;
4
– правый косой размер

Рис. 12.

Пельвиметрия:

а

– техника наружного измерения таза циркулем Мартина:
1
– расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (
d. spinarum
);
2
– расстояние между гребешками подвздошных костей (
d. cristarum
);
3
– расстояние между большими вертелами (
d. trochanterica
)

Наружные размеры таза

:

1. Distancia spinarum

– межостистая дистанция – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (ость —
spina
), в нормальном тазу равняется 25 – 26 см.

2. Distancia cristarum

– межгребневая дистанция – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (гребень —
crista
), в норме равняется 28 – 29 см.

Рис. 12

(
продолжение
):

б

– измерение наружной конъюгаты (
conjugata externa
)

3. Distancia trochanterica

– межбугристая дистанция – расстояние между большими буграми вертелов бедренных костей (большой бугор —
trochanter major
), в норме равняется 31 см.

4. Conjugata externa

– наружная конъюгата – расстояние между серединой верхнего края симфиза и надкрестцовой ямкой (углублением между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонков). В норме равняется 20 – 21 см.

При измерении первых трех параметров женщина лежит в горизонтальном положении на спине с вытянутыми ногами, пуговки тазомера устанавливают на края размера. При измерении прямого размера широкой части полости малого таза для лучшего выявления больших вертелов женщину просят свести носки ступней. При измерении наружной конъюгаты предлагают женщине повернуться спиной к акушерке и согнуть нижнюю ногу (рис. 12).

Плоскости малого таза.

В полости малого таза выделяют условно четыре классические плоскости (рис. 13, табл. 8).

Рис. 13.

Плоскости малого таза:

1

– анатомическая конъюгата;
2
– истинная конъюгата;
3
– прямой размер широкой части полости малого таза;
4
– прямой размер узкой части полости малого таза;
5
– прямой размер плоскости выхода из малого таза во время беременности;
6
– прямой размер плоскости выхода из малого таза в родах;
7
– проводная ость таза

1-я плоскость называется плоскостью входа. Она ограничена спереди верхним краем симфиза, сзади – мысом, с боков – безымянной линией. Прямой размер входа (между серединой верхневнутреннего края симфиза и мысом) совпадает с истинной конъюгатой (conjugata vera

). В нормальном тазу истинная конъюгата равна 11 см. Поперечный размер первой плоскости – расстояния между наиболее отдаленными точками пограничных линий – равен 13 см. Два косых размера, каждый из которых равен 12 или 12,5 см, идут от крестцово-подвздошного сочленения до противоположного подвздошно-лонного бугра.

Таблица 8

Плоскости таза

Плоскость входа в малый таз имеет поперечно-овальную форму.

2-я плоскость малого таза называется плоскостью широкой части. Она проходит через середину внутренней поверхности лона, крестца и проекции вертлужной впадины. Эта плоскость имеет округлую форму. Прямой размер, равный 12,5 см, идет от середины внутренней поверхности лонного сочленения до сочленения II и III крестцовых позвонков. Поперечный размер соединяет середины пластинок вертлужных впадин и также равен 12,5 см.

4-я плоскость называется плоскостью выхода и состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом. Спереди она ограничена нижним краем симфиза (как и 3-я плоскость), с боков седалищными буграми, а сзади – краем копчика. Прямой размер плоскости выхода идет от нижнего края cимфиза до кончика копчика и равен 9,5 см, а в случае отхождения копчика увеличивается на 2 см. Поперечный размер выхода ограничен внутренними поверхностями седалищных бугров и равен 10,5 см. При отхождении копчика эта плоскость имеет форму продольного овала.

Проводная линия, или ось таза, проходит через пересечение прямых и поперечных размеров всех плоскостей.

Внутренние размеры таза

можно измерить при ультразвуковой пельвиметрии, которая еще недостаточно широко применяется.

При влагалищном исследовании можно оценить правильность развития таза. Если мыс при исследовании не достигается – это признак емкого таза. Если мыс достигается, измеряют диагональную конъюгату

(расстояние между нижненаружным краем симфиза и мысом), которая в норме должна быть не меньше 12,5 – 13 см (рис. 14).

О внутренних размерах таза и степени сужения судят по истинной конъюгате

(прямой размер плоскости входа), которая в нормальном тазу – не менее 11 см.

Вычисляют истинную конъюгату по двум формулам:

• Истинная конъюгата равна наружной конъюгате минус 9 – 10 см.

• Истинная конъюгата равна диагональной конъюгате минус 1,5 – 2 см.

При толстых костях вычитают максимальную цифру, при тонких – минимальную. Для оценки толщины костей предложен индекс Соловьева

(окружность запястья). Если индекс менее 14 – 15 см – кости считаются тонкими, если более 15 см – толстыми.

О размерах и форме таза можно судить также по форме и размерам ромба Михаэлиса (рис. 15), который соответствует проекции крестца. Верхний его угол соответствует надкрестцовой ямке, боковые – задневерхним остям подвздошных костей, нижний – верхушке крестца.

Рис. 14.

Измерение диагональной конъюгаты:

а

– первый момент;
б
– второй момент

Размеры плоскости выхода, как и наружные размеры таза, также можно измерить при помощи тазомера (рис. 16).

Угол наклона таза

– это угол между плоскостью его входа и горизонтальной плоскостью. При вертикальном положении женщины он равен 45 – 55 градусам. Он уменьшается, если женщина сидит на корточках или лежит в гинекологической позе с согнутыми и приведенными к животу ногами (возможное положение в родах). Эти же положения позволяют увеличить прямой размер плоскости выхода. Угол наклона таза увеличивается, если женщина лежит на спине, подложив под спину валик, или если при вертикальном положении она прогибается назад. Это же происходит, если женщина лежит на гинекологическом кресле со спущенными вниз ногами (положение Вальхера). Эти же положения позволяют увеличить прямой размер входа.

Рис. 15.

Ромб Михаэлиса:

а

– общий вид:
1
– углубление между остистыми отростками последнего поясничного и первого крестцового позвонков;
2
– верхушка крестца;
3
– задневерхние ости подвздошных костей;
б
– формы ромба Михаэлиса при нормальном тазе и различных аномалиях костного таза (схема):
1
– нормальный таз;
2
– плоский таз;
3
– общеравномерно суженный таз;
4
– поперечно суженный таз;
5
– косо суженный таз

Рис. 16.

Измерение размеров плоскости выхода из малого таза:

а

– поперечный размер;
б
– прямой размер

МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ И ЕГО РЕГУЛЯЦИЯ

Менструации, или циклические кровянистые выделения из матки, бывают у каждой здоровой женщины или девушки в возрасте от 12 – 13 и до 50 лет. Циклические изменения происходят не только в матке, но и во всем организме и также носят циклический характер. Циклические процессы происходят в гипоталамусе, гипофизе, яичниках, матке и других органах. Это подготавливает органы репродукции к беременности, родам и лактации.

Кора головного мозга.

Регуляция менструального цикла зависит от нормальной деятельности коры головного мозга и некоторых подкорковых образований (рис. 17). Специализированные нейроны головного мозга получают информацию о состоянии органов женщины и о состоянии внешней среды, преобразуют ее в нейрогормональные сигналы, которые поступают в нейросекреторные клетки гипоталамуса через систему нейротрансмиттеров. Функции нейротрансмиттеров выполняют биогенные амины – катехоламины (дофамин и норадреналин), индолы (серотонин), нейропептиды морфиноподобного происхождения, опиоидные пептиды (эндорфины и энкефалины). Регулирующая роль коры головного мозга еще недостаточно хорошо изучена. Однако замечено, что психоэмоциональные переживания влияют на регулярность менструального цикла. Стрессы могут вызвать как задержку месячных, так и внеочередное кровотечение. Однако наблюдались случаи, когда у женщины, находящейся в коме, сохранялись циклические процессы. Есть предположения об активном участии амигдалоидных ядер и лимбической системы в нейрогуморальной регуляции менструального цикла.

Гипоталамус.

В гипоталамусе вырабатываются нейросекреты (либерины, или рилизинг-факторы), влияющие на выработку гормонов в передней доле гипофиза.

Изучены следующие либерины:

• фоллиберин, или фолликулостимулирующего гормона рилизинг-фактор (ФСГ-РФ);

• люлиберин, или лютеинизирующего гормона рилизингфактор (ЛГ-РФ);

• пролактолиберин, или пролактин рилизинг-фактор (ПРФ);

• кортиколиберин, или адренокортикотропный рилизинг-фактор (АКТГ-РФ);

Рис. 17.

Регуляция менструального цикла

• соматолиберин, или соматотропный рилизинг-фактор (СТГ-РФ);

• тиреолиберин, или тиреотропный рилизинг-фактор (Т-РФ);

• меланолиберин, или меланотропный рилизинг-фактор (М-РФ).

Гипоталамус вырабатывает также нейросекреты (статины), подавляющие выработку гормонов передней доли гипофиза. Изучена деятельность следующих статинов:

• пролактостатин, или пролактин-ингибирующий фактор (П-ИФ);

• соматостатин, или соматотропный ингибирующий фактор (С-ИФ);

• меланостатин, или меланотропный ингибирующий фактор (М-ИФ).

Как уже говорилось, на выработку или торможение как нейросекретов гипоталамуса, так и гормонов гипофиза могут оказывать действие дофамин, норадреналин, серотонин, эндорфины и некоторые другие нейротрансмиттеры.

В гипоталамусе синтезируются также вазопрессин, или антидиуретический гормон, и окситоцин, которые депонируются в задней доле гипофиза (нейрогипофизе).

Секреция рилизинг-факторов, например секреция гонадотропных рилизинг-факторов, генетически запрограммирована, формируется в пубертатном возрасте. Существует запрограммированный пульсирующий ритм выработки этих секретов каждый час, который получил название цирхорального, или почасового.

Гипофиз.

В передней доле гипофиза (аденогипофиза) вырабатываются гонадотропные гормоны, т. е. гормоны, ответственные за выработку половых гормонов в половых железах.

Хорошо изучены следующие гормоны:

• ФСГ – фолликулостимулирующий гормон. Он стимулирует рост и созревание фолликулов в яичнике, способствует пролиферации клеток гранулезы и образованию рецепторов ЛГ на поверхности этих клеток;

• ЛГ – лютеинизирующий гормон, который в комплексе с ФСГ обеспечивает овуляцию и стимулирует синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы фолликула (практически желтым телом). ЛГ оказывает воздействие на синтез андрогенов, которые в организме женщины могут преобразоваться в эстрогены;

Рис. 18.

Яйцеклетка после овуляции (по: Айламазян Э. К., 2002):

1

– ядро;
2
– протоплазма;
3
– блестящая оболочка;
4
– фолликулярные клетки, образующие лучистый венец

• ЛТГ – лютеотропный гормон, который имеет другое название – пролактин. Этот гормон стимулирует рост молочных желез и лактацию, способствует мобилизации жиров. В больших концентрациях тормозит рост и созревание фолликула, овуляцию и наступление менструации.

Гонадотропные гормоны вырабатываются в тоническом и циклическом режимах. Тонический – способствует развитию фолликулов и продукции ими эстрогенов. Циклический – обеспечивает смену фаз секреции гормонов.

В передней доле гипофиза, кроме того, вырабатываются: адренокортикотропный гормон (АКТГ), который влияет главным образом на функцию коры надпочечников; соматотропный гормон (СТГ), который стимулирует рост, иммунные процессы, и тиреотропный гормон (ТТГ), который стимулирует функцию щитовидной железы. Меланотропин вырабатывается в средней доле гипофиза и связан с функцией надпочечников, влияет на минералкортикоидный обмен.

Яичники.

В яичнике половозрелой женщины под воздействием гормонов гипофиза происходит рост и созревание фолликула, созревает и рождается яйцеклетка (этот процесс называется
овуляцией
) и вырабатываются половые гормоны (рис. 18).

Еще во время внутриутробного периода, примерно на 20-й неделе, в организме девочки закладываются зародышевые, или примордиальные, фолликулы. К моменту рождения – их от 300 тыс. до 500 тыс. Примордиальный фолликул состоит из одной яйцеклетки, окруженной одним рядом фолликулярного эпителия. Его диаметр около 50 мкм.

Под действием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) происходит рост фолликула. Фолликулярный эпителий размножается, приобретает зернистое строение и образует гранулезный слой. Клетки этого слоя вырабатывают секрет, который скапливается в межклеточном пространстве. Диаметр фолликула увеличивается до 90 мкм. Яйцеклетка оттесняется образовавшейся жидкостью, окружается зернистыми клетками в виде лучистого венца (corona radiata

). Это образование называется
яйценосный бугорок
. Жидкость содержит эстрогенные гормоны. Эти гормоны способствуют росту и более совершенному развитию матки, молочных желез, влагалища, могут вызывать спонтанные сокращения матки и повышать чувствительность матки к действию сокращающих веществ. Остальные зернистые клетки располагаются по периферии фолликула и превращаются в гранулезную (зернистую) мембрану. Вокруг нее развивается соединительнотканная оболочка (фолликулярная), которая разделяется на внутреннюю и наружную. Созревание яйцеклетки происходит после двукратного деления. К этому времени фолликул становится зрелым и постепенно преобразуется в граафов пузырек, размеры которого могут достигать 20 мм, при этом оболочки растягиваются со стороны поверхности, разрываются и выпускают в брюшную полость яйцеклетку. Наиболее вероятно, что при 28-дневном менструальном цикле овуляция наступает на 12 – 16-й день. Правда, под действием гормональных воздействий, стрессов, заболеваний, приема лекарственных средств время овуляции может сместиться. На месте разорвавшегося фолликула образуется желтое тело.

В случае, если оплодотворение не происходит, желтое тело существует 12 – 14 дней и проходит следующие стадии развития:

• пролиферации

, или разрастания;

• васкуляризации

, или разрастания сосудов;

• расцвета

, когда желтое тело разрастается до максимальных размеров, приобретает складчатость;

• обратного развития

, когда желтое тело постепенно уменьшается и обесцвечивается.

Если наступает беременность, то желтое тело функционирует и во время беременности и называется «желтое тело беременности».

Яичниковый цикл условно подразделяют на две фазы:

• фолликулиновую

, или эстрогенную, – от начала месячных до овуляции, в которую вырабатываются эстрогены;

• лютеиновую

, или прогестероновую (можно называть также гестагенной), – от овуляции до месячных. В эту стадию вырабатываются и эстрогены, и прогестерон, т. е. эстрогены вырабатываются на протяжении всего цикла, а прогестерон вырабатывается преимущественно во вторую половину маточного цикла. Он способствует расслаблению маточной мускулатуры, росту беременной матки, подготавливает молочные железы к лактации.

Двухфазный цикл называется овуляторным

. При однофазном, или ановуляторном, цикле (отсутствие овуляции) – беременности быть не может.

Эстрогены вырабатываются главным образом клетками зернистой мембраны.

Гестагены секретируются лютеиновыми клетками желтого тела.

Андрогены секретируются клетками внутренней соединительнотканной оболочки фолликула (theca interna

)

Процессы в яичнике являются циклическими и регулируются по принципу прямой и обратной связи, взаимосвязаны с деятельностью гипоталамуса и гипофиза. Например, повышение концентрации фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) вызывает рост и созревание фолликула и способствует увеличению концентрации эстрогенов. Повышенная концентрация эстрогенов может тормозить выработку ФСГ и способствует выработке лютеинизирующего гормона (ЛГ), а ЛГ вместе с ФСГ – овуляции. ЛГ также способствует развитию желтого тела и выработке как прогестерона, так и эстрогенов. Накопление прогестерона в избытке ведет к понижению выработки ЛГ. Выработка женских половых гормонов яичника вместе с циклическими изменениями в гипофизе и гипоталамусе вызывает циклические процессы в матке.

Матка.

У женщин репродуктивного возраста месячные выделения должны быть регулярными, умеренно обильными, безболезненными или незначительно болезненными, периодичностью чаще всего через 28 дней, продолжительностью 3 – 5 дней. Кровопотеря за эти дни в норме не должна составлять более 100 мл.

Фазы маточного цикла:

• десквамация

, или отторжение функционального слоя эндометрия, происходит в течение 3 – 5 дней. Это отторжение сопровождается кровопотерей от 50 до 100 мл и называется месячными;

• регенерация

– заживление кровоточащей поверхности, которое продолжается от 6-го до 8-го дня, происходит под действием эстрогенов;

• пролиферация

– восстановление, или разрастание функционального слоя, – происходит также под действием эстрогенов и продолжается до 15 – 16-го дня;

• секреция

– происходит под воздействием прогестерона и продолжается до следующих месячных.

Циклические изменения происходят и во влагалище. Например, изменяется толщина многослойного плоского эпителия. В течение маточного цикла изменяется диаметр цервикального канала, вязкость цервикальной слизи.

Циклические изменения происходят не только в половых органах, но и во всем организме женщины: могут отмечаться перепады настроения, особенно в период перед месячными, могут быть колебания массы тела, изменения температуры (по изменениям ректальной температуры можно даже определять время овуляции, так как во время овуляции температура повышается на 0,5 градуса). Наблюдается некоторое увеличение веса перед месячными, в этот же период может быть нагрубание молочных желез. Боли женщина может ощущать в период месячных и в период овуляции, что объясняется в первом случае отслоением функционального слоя слизистой матки и сокращением миометрия, а во втором случае микроразрывом яичника в связи с выходом фолликула.

Гигиена менструального цикла.

Акушерка должна дать рекомендации по гигиене менструального цикла и помочь женщине в решении некоторых проблем, связанных с месячными. Период месячных – достаточно тяжелое время для женщины, в то же время это вполне физиологическое явление. Необходимо дать женщине консультации, как преодолеть неприятные ощущения и избежать осложнений.

В это время не рекомендуется: жить половой жизнью, выполнять тяжелую физическую работу, купаться в водоемах, принимать ванну, употреблять острую пищу и алкоголь. Женщина должна больше спать, употреблять больше жидкости и восполнить кровопотерю принятием высококалорийной пищи. Необходимо строже соблюдать правила гигиены, принимать душ и чаще подмываться, использовать часто сменяемые прокладки или тампоны (для девственниц предпочтительнее прокладки).

Эти рекомендации следует выполнять в целях профилактики осложнений как для самой женщины, так и для окружающих. Следует помнить, что в этот период особенно вероятна передача инфекции. В Полинезии во время месячных женщину отселяли в специальную менструальную хижину, которую потом сжигали. По всем суевериям и верованиям считалось, что женщина во время месячных нечистая и должна была пройти обряд очищения. При современных гигиенических усовершенствованиях женщина может соблюдать нормальный образ жизни, быть вполне трудоспособной. В случае небольших болей она может принимать спазмолитики и анальгетики. В случаях нарушений менструального цикла и особенно сильных болей ей следует проконсультироваться с врачом4

Проблемы нарушения менструального цикла разбираются в учебной программе «Гинекология».

[Закрыть].

Тазовая кость

Каждая тазовая кость образуется в результате слияния подвздошной, седалищной и лобковой костей. Соединяясь между собой, эти кости образуют вертлужную впадину.

Подвздошная кость имеет верхний отдел — крыло и нижний — тело. Место их соединения имеет дугообразную форму — дугообразная линия. На крыле подвздошной кости есть несколько выступлений: спереди — передняя верхняя подвздошная ость, несколько ниже нее — передняя нижняя подвздошная ость; сзади — задняя верхняя подвздошная ость и задняя нижняя подвздошная ость.

Седалищная кость составляет нижнюю и заднюю треть тазовой кости. Она имеет тело, которое участвует в формировании вертлужной впадины, и ветви. Тело и ветвь образуют между собой угол, на вершине которого является утолщение — седалищный бугор. Ветка седалищной кости присоединяется к нижней ветви лобковой кости. На задней поверхности ветвь седалищной кости имеет выступ — седалищную ость. Седалищная кость участвует в формировании малой седалищной вырезки.

Лобковая кость образует переднюю стенку таза и состоит из тела и двух ветвей: верхней, горизонтальной и нижней, нисходящей. Нижние ветви лобковых костей образуют угол — лобковую дугу. Тело лобковой кости участвует в формировании вертлужной впадины. В месте сопряжения подвздошной и лобковой костей является подвздошно-лобковые повышения. Вдоль верхнего края верхней ветви лобковой кости проходит костный гребень, заканчивающийся лобковым бугорком. Обе лобковые кости присоединяются друг к другу с помощью лобкового симфиза. Лобковый симфиз внутри имеет полость, которая заполнена жидкостью и увеличивается во время беременности. Релаксация симфиза начинается в первой половине беременности и особенно выраженной в течение последних 3 мес. Регрессия такой релаксации начинается сразу после родов и полностью завершается через 3-5 мес.

Крестец состоит из 5-6 неподвижно соединенных между собой позвонков и имеет равномерно вогнутую переднюю поверхность. Первый позвонок крестцовой кости с помощью хряща соединяется с пятым поясничным позвонком, образуя выступ — мыс. Крестец соединяется с каждой из тазовых костей с помощью плоских хрящевых крестцово-подвздошных суставов, которые имеют некоторую подвижность, и двух связок: крестцово-остевых и крестцово-горбовой.

Крестцово-остевая связка проходит от задней поверхности крестца к седалищной ости, крестцово-горбова связка — от задней поверхности крестца к седалищному бугру. Эти связки огибают малую и большую крестцово-седалищные вырезки и образуют большое и малое седалищные отверстия. Копчиковая кость обычно образована 4-5 сросшимися позвонками, присоединяется к дистальному концу крестцовой кости с помощью подвижного крижово-копчикового сустава. Во время родов благодаря этому суставу копчик может отклоняться на 1-1,5 см.

Тазовое дно (промежность) — это группа фасций и мышц, которая поддерживает тазовые органы и локализуется в области между бедрами от копчика до лобковой кости. Промежность спереди ограничена лобковым симфизом, по бокам — седалищными буграми, сзади — копчиком. Нижняя поверхность мышцы-подъемника ануса образует верхнюю границу промежности. Дно промежности состоит из кожи и двух слоев поверхностной фасции — поверхностного подкожного жирового слоя (фасция Кампера) и глубокого перепончастого слоя (фасция Коллиса). Поперечная линия, проведенная через центр промежности, разделяет ее на переднюю и заднюю части, или треугольники — урогенитальный (мочеполовая диафрагма) и анальный треугольники (тазовая диафрагма).

Тазовая диафрагма (анальный треугольник) — это широкий, но тонкий мышечный слой, который образует нижнюю границу брюшной (и тазовой) полости и состоит из широкого воронкообразного ремня фасций и мышц, распространяется от симфиза до копчика между стенками таза. Тазовая диафрагма состоит из 3 групп мышц и фасций, которые покрывают:

• Мышцы-подъемники ануса;
• Копчиковую мышцу;
• Наружный сфинктер ануса.

Эти структуры являются эволюционированными остатками хвостовой мускулатуры низших животных. Мышца-подъемник ануса является самой длинной и самой сильной из всех мышц и образует широкий мышечный ремень, простирающийся от задней поверхности верхней ветви лобковой кости, внутренней поверхности седалищной кости и между этих двух образований от запирательной фасции. Мышечные волокна распределяются в нескольких направлениях: в мочеиспускательном канале, влагалище и прямой кишке, образуя вокруг них функциональные сфинктеры. Мышца-подъемник ануса разделяется на три парные компонента, которые получили название в соответствии с их анатомическим расположением: лобково-копчиковая, седалищно-прямокишковая и подвздошно-копчиковая мышца.

Важным пространством тазовой диафрагмы является ишиоректальная (седалищно-заднепроходная) ямка — пространство между кожей и мышцей-подъемником ануса с обеих сторон анального канала, содержащее жировую ткань, ограниченную фасцией Коллиса. Ишиоректальная ямка сзади сочетается с одноименной с противоположной стороны, образуя «подкову».

Виды артроза тазобедренного сустава

На типы, формы и виды коксартроз разделяется по разным критериям: происхождению, характеру течения, особенностям изменения в тканях и т.д.

По происхождению

По этому признаку выделяют:

• первичный или идиопатический тип, происхождение которого не удается установить;
• вторичный, с установленными причинами, перенесенными травмами, заболеваниями, например:
• посттравматический коксартроз – развивается после перенесенных травм (переломов, вывихов, разрывов связок) или на фоне длительного незначительного травмирования у спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом;
• на фоне воспалительных процессов в суставах (артритов):
• локализованных – патологический процесс только в ТБС;
• генерализованных – воспаляются множественные суставы (ревматоидный, псориатический, реактивный артриты).

По характеру течения

Дегенеративно-дистрофические поражения ТБС всегда протекают медленно, хронически. Но в течении таких болезней выделяют два типа:

• малосимптомный – протекает незаметно или с неярко выраженными симптомами, при этом рентгенологические изменения могут прогрессировать независимо от отсутствия клинических признаков; чаще развивается у лиц молодого и среднего возраста;
• манифестный – все симптомы ярко выражены, изменения на рентгене от них отстают или полностью соответствуют; чаще встречается в пожилом возрасте; течение этого типа делится на быстро и медленно прогрессирующее.

Больной сустав на рентгене (справа)

По особенностям изменения в суставных тканях

Разрушение внутрисуставного хряща сопровождается разрастанием заместительной соединительной ткани. По этому признаку выделяют следующие типы п изменений в ТБС:

• гипертрофический – соединительная ткань разрастается избыточно, образуя многочисленные остеофиты и склероз костной подхрящевой ткани; формируется:
• деформирующий артроз тазобедренного сустава – самый частый исход заболевания; из-за разросшихся остеофитов изменяется форма сустава, могут ущемляться веточки иннервирующих суставы нервов, что приводит к появлению сильных болей; быстро формируется нарушение функции ноги, подробнее о нем читайте тут;
• атрофический – разрастание соединительной ткани незначительное, что приводит к дальнейшему травмированию и разрушению костной ткани.

Лечение коксартроза

Терапия назначается индивидуально и зависит от причины поражения ноги, стадии болезни, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний. Сначала назначается комплекс консервативной терапии. Если это не помогает и болезнь прогрессирует, сопровождаясь сильными болями, рекомендуется проведение хирургического лечения.

На любой стадии заболевания основными задачами лечения артроза тазобедренного сустава являются:

• устранение боли;
• подавление прогрессирования болезни;
• восстановление разрушенного хряща.

Комплекс консервативной терапии включает медикаментозное лечение и немедикаментозные методы – диету, физиопроцедуры, лечебную гимнастику и др.

Медикаментозное лечение (фармакотерапия) коксартроза

Все лекарственные препараты для лечения артроза тазобедренного сустава подбираются индивидуально для каждого больного с учетом его особенностей его организма.

Для устранения болей назначают:

• Парацетамол – таблетки или ректальной свечи в дозировке 500 мг достаточно для снятия болей и небольшого воспаления (если оно есть); можно повторить до 4-х раз в день; самое безопасное обезболивающее средство;
• лекарства из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС); в зависимости от степени выраженности болевого синдрома, они могут назначаться в виде внутримышечных (в/м) инъекций, ректальных суппозиториев, внутрь в виде таблеток и наружно:
• диклофенак (торговые названия — Диклофенак, Вольтарен) – эффективный анальгетик но часто дает побочки со стороны желудка;
• кеторолак (Кеторол, Кетанов) – самое сильное обезболивающее из группы НПВС, но также дает побочки;
• кетопрофен (Кетонал) – менее эффективен, чем Кеторол и Диклофенак, но и побочек меньше;
• ибупрофен (Ибупрофен, Нурофен) – больше подойдет для снятия жара и воспаления, но и как обезболиваеющее эффективен; побочек меньше;
• нимесулид (Нимесулид, Найз) – относится к новому поколению НПВС и почти не раздражает желудок;
• наружно на место боли наносят любую мазь (крем, гель) на основе НПВС.

Все НПВС имеют побочные эффекты, в том числе, раздражают слизистую желудка (риск язвенного процесса) и разжижают кровь (риск кровотечений). Кроме того, они не лечат дегенеративно-дистрофические процессы в суставах, а просто устраняют боль.

Для устранения мышечного напряжения назначают миорелаксанты. Напряжение прилегающих к суставу мышц является защитной реакцией организма, но усиливает боль в ноге. Для расслабления мышц ноги назначают толперизон (Мидокалм) или тизанидин (Сирдалуд).

Для улучшения кровообращения и питания сустава – пентоксифиллин (Пентоксифиллин, Трентал) – расширяет мелкие кровеносные сосуды, улучшает циркуляцию крови.

Препараты для лечения коксартроза

Для восстановления хрящевой ткани используют хондропротекторы. В состав этой группы лекарств входят хондроитина сульфат (ХС) и глюкозамина сульфат (ГС):

• Дона (содержит ГС) – эффективное средство с относительно коротким курсом лечения;
• Структум (содержит ХС) – лечиться придется не менее полугода;
• Терафлекс (ХС + ГС) — курс лечения от 3 до 6 мес.;
• наружно: Хондроитин (ХС) мазь — 2 раза в сутки 3 недели, Терафлекс М (ХС + ГС) крем 2 – 3 раза в сутки месяц; небольшое количество мази наносят на кожу и слегка втирают.

Биологически активные добавки к пище (БАДы) целенаправленного действия, применяемые при лечении артроза тазобедренного сустава:

• Экстракт босвеллии (компания Now Foods, США) – растительный препарат, защищает хрящ от разрушения, оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие; курс по 1 капсуле трижды в день месяц;
• Коннект Ол (Naturas Pluse, США) – содержит ХС, ГС, бромелайн, кальций, цинк, медь, витамин С, люцерну посевную, китайский морской огурец; курс по 1 – 2 таблетки в день месяц;
• Джойнт Формула (Cevan Nutritionals, США) – содержит ГС; курс по 1 капсуле в день месяц.

Немедикаментозное лечение коксартроза

Это даже более значимый раздел консервативного лечения артроза тазобедренного сустава, чем медикаментозный. Он включает в себя правильное питание, физические упражнения и массаж, физиопроцедуры.

Питание при коксартрозе

Специальной диеты при дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов ног нет. Но многие люди с больными ногами имеют лишний вес. Поэтому из рациона следует исключить сладости, сдобу, сладкие газированные напитки. Нужно значительно уменьшить употребление высококалорийных продуктов: жирного мяса, рыбной икры, колбасы. Вредно регулярное употребление алкоголя – нарушается кровообращение сустава.

Можно употреблять нежирные мясо, рыбу, кисломолочные продукты, творог, сыр, гречневую и овсяную кашу, первые блюда на овощном или неконцентрированном мясном бульоне, компоты, морсы.

ЛФК при артрозе тазобедренного сустава

Самое главное – это выполнение упражнений правильно, постепенно наращивая нагрузку и не игнорируя появление болевого синдрома (если появилась боль, гимнастику нужно прекратить). Тренировки должны проходить регулярно. Первые занятия должны проводиться под контролем инструктора ЛФК. И только через некоторое время вы сможете проводить их самостоятельно дома. Очень полезно плавание в бассейне, плавная гимнастика в стиле пилатеса или йоги.

ЛФК при артрозе тазобедренного сустава укрепляет мышцы, активизирует кровообращение и обмен веществ, способствует восстановлению функции суставов ног. Упражнения при артрозе тазобедренного сустава можно выполнять из исходного положения лежа или стоя.

Несколько упражнений ЛФК для лечения артроза тазобедренного сустава

Физиопроцедуры при коксартрозе

Физиопроцедуры – имеют вспомогательное значение, так как БТС расположен глубоко под слоем мышц. Тем не менее, иногда для устранения болевого синдрома назначают электрофорез с обезболивающими средствами, а для улучшения кровообращения – лазеро- и магнитотерапию.

При отсутствии воспалительных явлений в суставе рекомендуется санаторно-курортное лечение с проведением курсов бальное- и грязелечения. Подойдут курорты Кавказских Минеральных Вод.

Как лечить артроз тазобедренного сустава народными методами

Народные средства – часто включаются в состав комплексного лечения для снижения лекарственной нагрузки:

• прогревания верхней части ноги морской солью; сшить длинный полотняный мешочек (должен соответствовать по длине объему верхней части ноги), заполнить его горячей морской солью; на область сустава вначале положить полотенце, а затем мешочек; когда соль слегка остынет, полотенце снять, морскую соль держать до тех пор, пока совсем не остынет; снимает боль, стимулирует восстановление хряща, улучшает движения в суставе;
• медовый массаж; жидким теплым медом пользоваться как массажным маслом: нанести на верхнюю часть ноги и легкими круговыми движениями, периодически похлопывая, втирать в кожу ноги три минуты; затем укутать ногу и подержать так два часа; отлично снимает боль и активизирует кровообращение.

Хирургические операции при коксартрозе

Оперативное лечение артроза ТБС рекомендуется только в тех случаях, когда исчерпаны все возможности консервативной терапии, а заболевание продолжает прогрессировать и сопровождается сильными болями.

Чтобы помочь пациенту, применяются следующие виды оперативных вмешательств:

• артродез – прочное скрепление костей сустава в нужном положении при помощи различных конструкций; со временем это приводит к их полному сращению; нога полностью выполняет опорную функцию, но не двигается, поэтому артродез выполняется только при наличии противопоказаний к другим оперативным вмешательствам;
• остеотомия бедренной кости – рассечение бедренной кости с целью создания искусственного перелома и последующего скрепления в нужном положении с помощью различных металлоконструкций; сохраняется не только опорная, но и частично двигательная функция ноги, проходят боли;
• эндопротезирование — замена разрушенного сустава на искусственный, полностью выполняющий все функции удаленного.

Частые вопросы по заболеванию

Как болит артроз тазобедренного сустава?

Характерны боли в паху и по наружной стороне бедра, отдающие в колено. Реже болит область ягодицы.

Можно ли вылечить тазобедренный сустав без операции?

Полностью вылечить не получится, но устранить боль, остановить разрушение сустава и частично восстановить хрящ вполне возможно. Операция проводится, когда не помогает консервативное лечение.

Кто проводит лечение артроза тазоберденного сустава?

Травматолог-ортопед.

Как определить есть ли у меня коксартроз?

Заподозрить коксартроз можно при болях в паху, отдающих в ногу, а также при появлении болей во время ходьбы. После этого лучше сразу же обратиться к врачу.

Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов ног и в первую очередь тазобедренного сустава опасны тем, что из-за постоянной высокой нагрузки очень быстро приводят к инвалидизации. Поэтому очень важно при малейшем подозрении на такую патологию сразу же обращаться к врачу. И ничего не бойтесь: специалисты клиники «Парамита» в Москве помогут вам в любом случае, даже если вы запустили заболевание и уже еле ходите.

Литература:

1. Волокитина, Е. А. Коксартроз и его оперативное лечение: автореф. дис. д. м. н. / Е. А. Волокитина. — Курган, 2003. — 46 с.
2. Комплексная характеристика дегенеративных изменений при коксартрозе /Е. А. Волокитина и др. // Новые технологии в медицине: тез. науч.-практ. конф. в 2-х ч. – Курган, 2000. – Ч. 1. — С. 48-49.
3. Ganz R., Leunig M., Leunig-Ganz K. et al. The etiology of osteoarthritis of the hip. An Integrated Mechanical Concept. Clin Orthop Relat Res 2008;466(2):264—72.
4. Mastbergen S.C., Bijlsma J.W., Lafeber F.P. Synthesis and release of human cartilage matrix proteoglycans are differently regulated by nitric oxide and prostaglandin-E2. Ann Rheum Dis 2008;67(1):52—8.

Темы

Артроз, Суставы, Боли, Лечение без операции Дата публикации: 24.08.2021 Дата обновления: 01.11.2021

Оценка читателей

Рейтинг: 4.5 / 5 (4)

Классификация типов таза

Линия, проведенная через поперечный диаметр плоскости входа в таз, делит ее на передний и задний сегменты. Форма этих сегментов учитывается при классификации типов таза. Так, характер заднего сегмента определяет тип таза, переднего — тенденцию, помогающую выявить смешанные типы таза.

Гинекоидний таз. Задний сагиттальный диаметр несколько меньше переднего сагиттального диаметра, стороны заднего сегмента являются округлыми и широкими. Учитывая, что поперечный диаметр входа в таз почти такой, как и переднезадний, вход в таз имеет почти округлую форму или овальную. Тазовые стенки являются прямыми, седалищные ости не выпячиваются и расстояние между ними превышает 10 см. Лобковая дуга широкая.

Крестцово-седалищная вырезка является округлой. Крестец не отклонен ни кпереди, ни кзади. Встречается у 50% женщин и имеет лучший прогноз по влагалищным родам.

Антропоидных таз отличается тем, что прямой диаметр входа в таз превышает поперечный, поэтому форма входа в таз имеет вид овала, суженного в переднезаднем направлении. Передний сегмент является узким. Крестцово-седалищная вырезка широкая, стенки таза несколько конвергируют. Крестец обычно прямой и имеет 6 позвонков, делает антропоидный таз наиболее глубоким из всех тазовых типов. Седалищные ости несколько выпирают. Подлобковая дуга хорошо очерчена, но может быть несколько суженной. Такой тип таза встречается у 25% женщин белой расы и около 50% — у представительниц других рас.

Андроидный таз. Задний сагиттальный диаметр входа значительно короче, чем передний сагиттальный диаметр, ограничивающий пространство для головки плода. Стенки заднего сегмента не являются круглыми и приближаются клиновидно. Передний сегмент является узким и треугольным. Боковые стенки таза имеют тенденцию к сближению, седалищные ости выпячиваются, подлобковая дуга сужена. Крестцово-седалищная вырезка узкая. Крестец несколько выпирают в таз и конечно прямые, с невыраженной впадиной. Задний сагиттальный диаметр уменьшается от входа к выходу таза в связи с выпячиванием крестца. Может встречаться у 30% женщин. Суженный андроидный таз имеет плохой прогноз по влагалищному родоразрешению.

Платипелоидний таз — таз, который имеет уплощенную гинекоидную форму, с коротким переднезадним (прямым и широким поперечным) диаметром. Угол переднего сегмента очень широк, дуги переднего и заднего сегментов правильной формы. Крестец является короткими, крестцово-седалищные вырезки широкие. Этот тип таза встречается реже (у 3% женщин).

Мочеполовая диафрагма

Мочеполовая диафрагма (мочеполовой треугольник) — это прочная мышечная оболочка, занимающая участок между симфизом и седалищными буграми и проходящая через треугольную переднюю часть выхода таза. Мочеполовая диафрагма размещается снаружи и вниз от тазовой диафрагмы и образована двумя пространствами, или слоями: поверхностным и глубоким.

Поверхностное пространство промежности ограничено глубокой фасцией промежности и включает 3 пары мышц:

• Седалищно-пещеристую мышцу;
• Луковице-пещеристую, или луковице-губчатую мышцу;
• Поверхностную поперечную мышцу промежности.

В этом пространстве находятся луковицы преддверия влагалища и большие преддверия железы (бартолиновы железы). Седалищно-пещеристая мышца идет от медиальной поверхности седалищных бугров под лобковой дуге к ножкам клитора.

Луковице-пещеристая, или луковице-губчатая мышца, которая еще называют сфинктером влагалища, начинается позади сухожильного центра промежности, проходит с обеих сторон преддверия влагалища к дорсальной поверхности клитора в нижнюю фасцию мочеполовой диафрагмы и образует медиальную границу поверхностного пространства промежности. Поверхностная поперечная мышца промежности идет поперечно от передней части седалищных бугров до сухожильного центра промежности.

Глубокое пространство промежности (треугольная связка) — замкнутое пространство между верхней и нижней фасцией мочеполовой диафрагмы, по бокам — местами входа этой фасции в седалищно-лобковые ветви, который включает следующие группы мышц:

• Сфинктер мочеиспускательного канала;
• Глубокая поперечная мышца промежности.

Сфинктер мочеиспускательного канала начинается от лобково-седалищных ветвей, идет медиально к мочеиспускательному каналу, охватывает его дистальный отдел, а также переднюю и заднюю стенки влагалища. У женщин он слабо развит в связи с тем, что перфорируется двумя отверстиями: мочеиспускательного канала и влагалища.

Глубокая поперечная мышца промежности состоит из поперечных мышечных волокон, которые проходят по задней грани сфинктера мочеиспускательного канала и входят в центральный сухожильный центр промежности. В отличие от мужчин, у женщин эта мышца играет очень незначительную роль в механизме удержания мочи.

Кровоснабжение промежности осуществляется внутренней срамной артерией и ее ветвями: нижними ректальными и задними губными артериями. Иннервация промежности происходит за счет полового нерва (со второго, третьего и четвертого крестцовых сегментов) и его ветвей.

Клинические корреляции

Седалищные ости имеют большое акушерское значение, так как расстояние между ними обычно равно наименьшему диаметру полости таза. Они также являются ориентиром продвижения предлежащей части плода вдоль оси родового канала. При положении женщины в дорсальной литотомической позиции при родах за счет подвижности крестцово-подвздошных суставов диаметр выхода таза может увеличиваться на 1,5-2 см. Это обстоятельство является основным аргументом о заключении женщины в такое положение во время родов.

Все слои мышц промежности при родах образуют широкий мышечный канал, который является продолжением костного родового канала. Парная мышца-подъемник ануса имеет важное значение для поддержания брюшных и тазовых органов, распределения внутрибрюшного давления вместе с диафрагмой и мускулатурой брюшной стенки (например, при кашле), контроля содержания мочи и кала, а также для процесса родов (значительное растяжение черепицеподибно-составленных мышечных волокон при продвижении плода с последующим их сокращением). При сокращении этой мышцы происходит сжатие половой щели, прямой кишки и влагалища.

Наличие жировой ткани в ишиоректальной ямке облегчает растяжение анального канала при дефекации и влагалищного канала в течение второго периода родов. Она может стать местом накопления крови при послеродовых кровотечениях (гематома) или гноя при абсцессах и способна вместить до 1 л жидкости. Такие абсцессы могут переходить на противоположную сторону таза.

Симптомы коксартроза

Заболевание начинается постепенно, часто незаметно для больного. Очень важно уловить первые признаки болезни и не игнорировать их, а сразу же обращаться к врачу.

Но если этого сделать не удалось и в ноге уже произошли серьезные изменения, врач сумеет помочь. Он устранит боль и приостановит прогрессирование болезни.

Первые признаки артроза тазобедренного сустава

Начальные симптомы артроза тазобедренного сустава — это легкая утренняя скованность движений и появление болей после длительной прогулки или нахождения в положении стоя. Боли обычно локализуются в области тазобедренного сустава и отдают в пах или ягодицу. Но иногда первыми признаками коксартроза являются болезненные ощущения в ноге от колена и ниже. Они быстро проходят в состоянии покоя.

К сожалению, больные редко обращаются к врачу при появлении таких признаков, чаще они их просто игнорируют и пропускают возможность подавить развитие патологического процесса в самом начале, когда это сделать легче всего.

Явные симптомы артроза тазобедренного сустава

Болевой синдром усиливается, распространяются на паховую область, ягодицу, по наружной и внутренней поверхности бедра спускаются к колену, а затем по голени к стопе. Появляется ограничение движений ноги, особенно, при внутренних поворотах (ротации внутрь) и отведении кнаружи. Боли появляются и независимо от двигательной активности, в том числе ночью. Часто они связаны с переменой погодных условий. Появляется хромота, это заставляет больного ходить, опираясь на трость.

Походка постепенно становится переваливающейся, «утиной». Нога принимает вынужденное положение: слегка подгибается в ТБС, при этом поясница немного выступает вперед, а таз наклоняется вбок, в сторону коксартроза.

Больной начинает замечать, что больная нога становится короче и меньше в объеме, чем здоровая. Явные симптомы болезни не вызывают сомнения, что причиной является поражение ТБС. Именно в таком состоянии больные чаще всего обращаются к врачу.

Для коксартроза характерны боли в паху и по наружной стороне бедра

Опасные симптомы артроза тазобедренного сустава

При появлении следующих симптомов нужно немедленно обращаться к врачу:

• сильные суставные боли, невозможность наступить на ногу, ощущение неустойчивости – признак подвывиха ТБС;
• повышение температуры тела в сочетании с усилением болей в ноге – признак суставного воспалительного процесса; если температура высокая, то возможно, присоединилась инфекция;
• больная нога стала значительно короче здоровой, невозможны отведения в сторону и поворот внутрь – признак утраты значительной части функции сустава.

Клиническое определение емкости малого таза

Диагональная конъюгата

Во многих суженных тазах прямой (переднезадний) диаметр входа в таз является уменьшенным. Для прогноза родов важно определение этого размера, но это возможно лишь при специальном инструментальном исследовании (рентгенопельвиметрия, ядерная магнитно-резонансная и компьютерная пельвиметрия, ультразвуковая пельвиметрия). Но расстояние между нижним краем лобкового симфиза и мысом крестца (диагональная конъюгата) может быть определена при гинекологическом исследовании.

При определении диагнональной конъюгаты врач вводит два пальца во влагалище, определяет мобильность копчика и характер передней поверхности крестца (вертикальная и латеральная дуги). В нормальном тазу можно пальпировать только три последних крестцовых позвонка, тогда как в суженном тазе вся поверхность крестца доступна пальпации. Если размер диагональной конъюгаты превышает 11,5 см, емкость таза считается достаточной для влагалищных родов при условии нормальных размеров плода.

Поперечное сужение таза (такой тип сужения таза может наблюдаться при нормальном переднезаднем диаметре) может быть выявлено только при специальном исследовании (рентгенопельвиметрия, ядерная магнитно-резонансная и компьютерная пельвиметрия, ультразвуковая пельвиметрия). При ультразвуковой пельвиметрии возможно определение настоящей конъюгаты, размеров плоскостей малого таза, бипариетального размера головки плода, ее расположения и вставки, ожидаемой массы плода.