Перекрут гидатиды яичка: когда «мужской аппендикс» бастует

Перекрут яичка у мужчин – это острое патологическое состояние, при котором происходит семенной канатик и сосудисто-нервный пучок закручиваются спиралью. Как следствие, нарушается кровоснабжение, что без визита к врачу может привести к серьезным последствиям, вплоть до отмирания железы и бесплодия. При появлении первых признаков перекрута яичка необходима немедленная госпитализация!

Обычно данная патология наблюдается у маленьких мальчиков, подростков 12-18 лет. По достижении 30 лет встречается крайне редко.

Перекрут яичка: эпидемиология, этиология и патогенез

Перекрут яичка требует безотлагательной медицинской помощи. В ее отсутствие в органе наступают ишемические изменения, способные прогрессировать и необратимо нарушать работу мужской половой железы. Происходит ее некроз (омертвление).

Русскоязычные авторы могут давать данному состоянию другие определения: «перекрут семенного канатика и яичка», «заворот семенного канатика», «перекрут семенного канатика», «заворот яичка».

Перекрут встречается нечасто, примерно у одного из 4000 представителей сильного пола. Обычно это дети или подростки 10–16 лет, изредка взрослые и новорожденные. Существуют данные, что патология может развиваться в период до рождения (то есть у плода). В результате на свет появляются мальчики только с одним яичком (монорхизм).

Данная патология может наступить, если яичко не прикреплено как следует ко дну мошонки.

Подтолкнуть к перекруту способны следующие состояния:

1. Ненормальная мобильность яичка. Ее корни могут лежать в недоразвитии разных связок яичка — связки, закрепляющей яичко на дне мошонки, или брыжейки, в норме фиксирующей яичко к стенкам мошонки.
2. Сильные сокращения мышцы, поднимающей яичко (при резких движениях, напряжении брюшных мышц, травмах, сильном и длительном кашле). Одним из триггеров является тесное нижнее белье.

Вообще больше подвержено перекруту то яичко, которое крупнее другого. В этом могут быть «виновны» новообразования или просто индивидуальные особенности. Перекрут происходит по вертикальной оси яичка снаружи внутрь и бывает разной выраженности.

Иногда симптомы перекрута держатся недолгое время и сами исчезают — привычный перекрут или частичный. Конечно, у таких лиц вероятность наступления полного перекрута очень высока. Им рекомендуется пройти хирургическое лечение, приводящее во всех случаях к полному излечению от симптомов перекрута.

Как влияет удаление яичка на будущую фертильность?

Одного яичка достаточно для обеспечения фертильности и выделения необходимого количества мужских половых гормонов.

При единственном яичке продуцируется нормальное количество спермы и тестостерона. Существуют определенные экспериментальные данные, которые показывают, что фертильность может уменьшиться, но на практике клинически не наблюдается такого эффекта у мужчин, перенесших перекрут яичка.

Какое влияние оказывает мой образ жизни, если я потерял яичко или имею слабозакрепленное яичко?

Пациенты, подвергнутые удалению яичка или имеющие слабозакрепленное яичко должны быть особенно осторожными с оставшимся. Они всегда должны использовать защиту при участии в спортивных мероприятиях. Они должны немедленно обращаться за медицинской помощью, если у них возникает какой-либо дискомфорт или изменения со стороны мошонки.

Симптоматика перекрута яичка

Первоначальный признак перекрута — острая и сильная боль, появляющаяся в мошонке, паховой области и внизу живота. Если речь идет о маленьком ребенке, то часто наблюдаются тошнота, рвота.

Симптомы со стороны яичка — это более бледная, чем обычно, кожа мошонки или синюшная кожа мошонки, повышенная ее чувствительность. Яичко, которое перекрутилось, больше другого, нормального, и висит выше. При ощупывании определяется его плотность и болезненность.

Все местные симптомы могут проявляться очень слабо, их затмевают общие признаки (боль, повышение температуры, тошнота).

При данной патологии не исключено развитие острой задержки мочи.

Безболезненным перекрут яичка бывает у новорожденных детей. Определяют его наличие по увеличению размеров половины мошонки.

Если своевременно не начато оказание медицинской помощи, то примерно через сутки при перекруте боль слабеет. Зато местные признаки перекрута (отек, покраснение) бурно нарастают. Температура тела еще больше увеличивается, усиливаются явления интоксикации. Редко (чаще у новорожденных) может возникать коллапс.

Выделяют следующие виды данной патологии в зависимости от отношения к оболочке яичка (так называемой влагалищной оболочке):

1. Вневлагалищная форма перекрута, когда яичко поворачивается выше места, где прикрепляется его влагалищная оболочка, поворот происходит вместе с ней. Бывает обычно у грудных детей или у плода, оканчивается врожденным некрозом. Это требует оперативного удаления яичка.
2. Внутривлагалищная форма, когда яичко переворачивается внутри влагалищной оболочки, а та часть семенного канатика, что лежит над влагалищем, не изменена. Обычно бывает у мальчиков 10–15 лет из-за стремительного роста половых желез.
3. Перекрут яичка на оболочке его придатка, последний остается нормальным, а сжаты только сосуды, кровоснабжающие яичко. Наступает при значительном разделении придатка и яичка.

Любая форма чревата прекращением или резким снижением поступления крови к яичку и его придатку. Наступают изменения в тканях мужской железы, связанные с кислородным голоданием и недостатком питательных веществ. Степень изменений определяется степенью перекрута и длительностью этого состояния. Большую роль играет и длина семенного канатика (степень разрушений будет больше при коротком канатике). Если медицинская помощь не оказана, то через 6–9 часов развиваются необратимые нарушения — некроз яичка.

Осложнениями патологии являются некроз яичка, гангрена яичка, абсцесс мошонки, ее гангрена, хроническое воспаление придатка.

Что происходит в норме?

Кровоснабжение яичка происходит через семенной канатик, который идет из живота через паховый канал, затем входит в мошонку. В семенном канатике содержатся семявыносящий проток, по которому выделяется сперма. Хотя яичко имеет несколько источников кровоснабжения, все они проходят через семенной канатик, нарушение этого источника кровоснабжения приводит к полной ишемии яичка.

Яички- органы, располагающиеся в мошонке под половым членом. Оба яичка должны быть примерно одинакового размера. Ассиметричное увеличение, особенно возникшее внезапно, скорее всего является патологическим.

Так же цвет кожи с обеих сторон мошонки должен быть одинаковым. Любое изменение цвета, особенно краснота, потемнение предполагают наличие патологии. В норме яички безболезненные, любая боль, дискомфорт должны заставить человека обратиться к врачу, даже если нет отечности или изменения цвета кожи.

Диагностика перекрута яичка

При подозрении на перекрут проводится внимательный осмотр пациента и пальпация подозрительного на патологию органа. Уже по клинической картине можно поставить предварительный диагноз.

Для его подтверждения выполняют УЗИ органов мошонки с доплером, диафаноскопию.

В круг диагностики перекрута яичка входят орхит, эпидидимит, травма и некоторые другие отклонения. От орхита перекрут отличают по более острому дебюту, от эпидидимита — по характеру болевого синдрома (боль усиливается при поднятии мошонки, а при эпидидимите — слабеет). Кремастерный рефлекс практически исчезает при перекруте, в отличие от воспалительных процессов яичка. Реже приходится проводить дифференциальную диагностику перекрута яичка с его водянкой, ущемленной паховой грыжей.

При перекруте лабораторные анализы не имеют большого значения. Этого нельзя сказать об инструментальных исследованиях. Самым показательным является ультразвуковое исследование с допплерометрией — обнаруживает все нарушения кровоснабжения в органе. Также можно проводить динамическую сцинтиграфию яичек. К сожалению, она мало доступна. Изредка практикуют эндоскопическую диагностику.

В сложных случаях, при сомнениях в диагнозе или в неотложных ситуациях, а также при получении неоднозначных результатов инструментальных исследований прибегают к диагностическому рассечению мошонки и ревизии яичка.

Нужна ли установка протеза яичка?

Протез яичка используется для замены потерянного яичка. Существуют твердые, мягкие, полимерные и силиконовые протезы.

Чаще всего протез устанавливается, когда человек уже достиг половой зрелости. Установка протеза меньшего размера у мальчиков требует повторной хирургической операции для смены протеза. Данная операция не может быть выполнена во время удаления погибшего яичка, а только несколько месяцев спустя. Решение об установке протеза сугубо личное и принимается пациентом при консультации с урологом.

Лечение перекрута яичка

При перекруте необратимые изменения наступают в течение 6–8 часов, поэтому необходима безотлагательная экстренная медицинская помощь. В легких случаях помогает закрытая деторсия (разворот яичка через кожу мошонки). Более тяжелые случаи требуют хирургического вмешательства. Если же прошло слишком много времени и наступило отмирание тканей яичка, поможет лишь его удаление.

Если лечение проведено своевременно, прогноз хороший. Деторсия, сделанная в первые 6 часов после перекрута, ведет к полному выздоровлению в 90% случаев. Если же прошло более суток, то, скорее всего, придется прибегать к орхиэктомии.

Деторсия яичка закрытая

На ранних стадиях развития патологии может помочь консервативное лечение — закрытая деторсия яичка. Это разворот яичка в правильном направлении, проводимый без разрезов, через кожу мошонки. Может потребоваться повторение манипуляции не один раз. Если разворот прошел успешно, то боль проходит или сильно уменьшается. Яичко опускается на дно мошонки и занимает равное положение с другим.

Однако деторсия не панацея. Даже если она привела к успеху и устранила симптоматику, нужно как можно скорее провести фиксацию яичка ко дну мошонки. Иначе возможен рецидив.

При невозможности быстро выполнить фиксацию после деторсии, назначают препараты для повышения микроциркуляции, делают новокаиновые блокады семенного канатика.

Полностью консервативная терапия перекрута яичка опасна накоплением в организме пациента спермальных антител (ведь гематотестикулярный барьер во время перекрута нарушается), поражением другого яичка и бесплодием. Поэтому всем пациентам после деторсии назначают гепарин, аспирин, изредка — стероиды.

Деторсия яичка открытая

Если же произошло так, что деторсия не удалась, или же перекрут яичка существует длительное время, нужно неотложное оперативное вмешательство. После разреза кожи проводят ревизию состояния яичка и осуществляют открытую деторсию, затем фиксируют орган к дну мошонки. Если ревизия показала неудовлетворительное состояние яичка из-за долгого отсутствия кровообращения, прибегают к согреванию органа теплым изотоническим раствором, в семенной канатик вливают смесь спазмолитика и анальгетика, а также кровоостанавливающий препарат.

Если это не помогает или явно видны признаки некроза, яичко удаляют (проводят орхиэктомию).

Реабилитация после лечения

В условиях стационара дети, как правило, проводят не более 2 дней. После выписки ребенку необходимо:

• динамическое наблюдение уролога с УЗИ контролем;
• ограничить физическую активность и силовые нагрузки в течение 2 месяцев;
• принимать назначенные врачом лекарственные препараты для предупреждения инфекции;
• исключить езду на велосипеде, лошади и другие занятия, способные травмировать мошонку на протяжении 2–3 месяцев.

Швы снимают через неделю после выписки, а спустя месяц будет необходимо пройти контрольное обследование с помощью УЗИ и сдать общие клинические анализы.

Симптомы заболевания

Интравагинальный перекрут яичка начинается с внезапной односторонней боли в мошонке с последующим отеком мошонки и/или паховой области. Боль может уменьшиться, когда наступит полный некроз яичка. Перекрут яичка может произойти во время занятий спортом или физической активности, может быть связаны с травмой или может развиться спонтанно.

Примерно у одной трети пациентов присутствуют также желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота и рвота. В педиатрической практике тошнота и рвота имеют положительную прогностическую ценность больше, чем 96 %. Длительность боли менее 6 часов, лихорадка, рвота, травмы или физическая активность в анамнезе, отсутствие кремастерного рефлекса, и нестандартное положение яичка — все признаки в значительной мере указывают на диагноз «перекрут яичка».

Пациенты редко отмечают затрудненное или болезненное мочеиспускание. У некоторых пациентов травмы мошонки или другие заболевания, например, перекрут гидатиды яичка или орхиэпидидимит, могут предшествовать возникновению перекрута яичек. Иногда пациенты могут описывать предыдущие эпизоды рецидивирующей острой спонтанной мошоночной боли. Такой анамнез в первую очередь наводит на мысль о диагнозе перекрут яичка.

Какие иные перекруты возможны?

Перекрут придатка яичка необходимо упомянуть отдельно, т.к. у мальчиков младшего возраста он более распространен, чем перекрут яичка непосредственно. Он может происходить в старших возрастных группах, но намного реже. Как и при перекруте яичка , нет никаких предрасполагающих факторов для подобного перекрута, но он может произойти в любое время. Привески яичка не несут особенной функции у мужчин. Они расположены в верхнем полюсе яичка. Они имеют собственное кровоснабжение, могут перекручиваться так же, что приводит к инфаркту. У таких больных имеется боль, однако она обычно менее выражена, чем при перекруте яичка и уменьшается в течение нескольких дней. Часто диагноз устанавливается во время операции, т.к. данное состояние клинически очень похоже на перекрут яичка.

В некоторых случаях уролог может установить данный диагноз при физическом исследовании или с помощью просвечивания или ЯМРТ. Если диагноз не вызывает сомнений и перекрут яичка исключен, хирургического вмешательства можно избежать , боль и припухлость проходят в течение нескольких дней. Если есть хоть какие-то сомнения, необходимо исключить перекрут яичка хирургическим путем.

Долгое время тактика лечения при завороте яичка не носила характера ургентной, т.к. само понятие «синдром острой мошонки» не обязывало врачей к принятию экстренных мер и подразумевало консервативное лечение «неспецифического острого орхита» [1,2]. Экстренному вмешательству подвергались единичные пациенты. Пересмотр данных положений произошел в отечественной урологии в конце 1970-х — начале 1980-х гг. [3-5], за рубежом несколько ранее — в 50-60-х гг. XX века [6,7].

Показанием к экстренному хирургическому вмешательству является любая ситуация, когда заворот яичка не может быть исключен клинически и (или) имеются регистрируемые при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и/или ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) органов мошонки характерные изменения [8]. В случае предполагаемого заворота единственного яичка тактика хирурга должна быть максимально активной даже при отрицательных результатах дополнительных методов исследования, т.к. не доказано, что имеет большую точность — инструментальные методы или клиническая оценка [8]. По мнению В-Б Шилл и соавт., большую роль в успехе диагностики, как клинической, так и ультразвуковой играет в значительной мере опыт специалиста [9].

Само оперативное вмешательство с хирургической точки зрения не представляет значительной сложности и является одним из наиболее простых в техническом отношении в оперативной урологии. Однако тактическая ситуация, складывающаяся как перед операцией, так и после купирования ургентности состояния, ставит перед урологом ряд сложных вопросов, среди которых наиболее актуальными на сегодняшний день являются снижение предоперационной ишемии органа что особенно актуально при невозможности выполнения операции немедленно, а также фиксация яичка и протезирование гонады.

Эти вопросы в хирургии заворота яичка являются наиболее дискутабельными и неоднозначными по данным литературы.

Несмотря на ургентность состояния, для проведения оперативного вмешательства требуется время для предоперационной подготовки. В условиях, когда этот период невозможно сократить до минимума по организационным, клиническим или иным причинам, приобретает значение поиск способов снижения негативного влияния временного фактора на репродуктивную функцию гонады [10].

Для этого рядом авторов предложена гипотермия яичка с помощью наложения грелки со льдом [10,11,12]. A.G. Lewis использует данный метод в приемном отделении до выполнения хирургического вмешательства [11]. В эксперименте на животных показано, что гипотермия повышает выживаемость гонады при сроке торсии 6 часов с 8-25% до 85-90% [12]. При клиническом исследовании M. Kallerhoff и соавт. было доказано, что снижение температуры яичка до 15°С увеличивает срок наступления некробиотических изменений в гонаде от двух до шести часов [10]. Тем не менее данный способ не получил широкого распространения в практической медицине.

Приоритетным методом снижения тестикулярной ишемии до выполнения оперативного вмешательства является закрытая мануальная деторсия [9]. Тем не менее, мнения о целесообразности, показаниях к выполнению и эффективности закрытой мануальной деторсии чрезвычайно полярны. Методика ее выполнения подробно описана в литературе [9,13,2]. По мнению В-Б Шилл и соавт., данная манипуляция является простой и эффективной [9]. Данные об эффективности закрытой мануальной деторсии противоречивы, встречаются как положительные [14,15], так и отрицательные отзывы [16]. Однако все исследователи сходятся во мнении, что эффективность метода обратно пропорциональна сроку торсии [9].

R.H. Jefferson и соавт. указывают, что эффективность процедуры мануальной деторсии составляет до 80%, но отмечают большое число резидуальной торсии — 28% [15]. A.M. de Vylder и соавт. отмечают повышение частоты сохранение гонады до 90% при использовании методики в комплексе хирургических мероприятий по восстановлению кровообращения яичка (блокада семенного канатика, согревание гонады) [14]. T. Snodgrass отмечает эффективность метода в 32% наблюдений без резидуальных торсий [16]. Напротив, А.В. Бухмин и соавт. указывают на чрезвычайно низкую эффективность этой методики(0,9%) [17].

Разнообразны данные о результатах закрытой мануальной деторсии в практической работе. И.Ш. Эр-гашев вообще отказался от попыток ее проведения, считая, что направление торсии непредсказуемо в 26% случаев и подобная манипуляция может лишь усугубить ишемию яичка [18]. В то же время С.Ю. Комарова и соавт. выполнила и ее 30,4% больных, преимущественно в сроки до суток от начала заболевания, получив эффективный результат. [19].

В связи с возможностью резидуальной торсии в качестве обязательного компонента для контроля деторсии предложено выполнение операции [20]. В последние годы данное положение не является абсолютно категоричным, предлагается использовать УЗДГ для контроля проведения деторсии и при визуализации тестикулярного кровотока воздерживаться от экстренного оперативного вмешательства [21,22].

Определение показаний к фиксации яичка при его завороте, а также фиксации контралатерального органа, и методики выполнения фиксации — один из самых дискутабельных вопросов в хирургии заворота, по которому до настоящего времени сохраняется полярность мнений.

Единого мнения в определении показаний к фиксации яичка [23]. Обоснованием фиксации яичка служит чаще всего наличие двухстороннего синхронного и асинхронного заворота и выявление анатомических дефектов связочного аппарата мошонки [23]. Однако следует учитывать и тот факт, что частота двухстороннего заворота яичка относительно невелика (6-7%) [17]. Не во всех случаях симметричны и анатомические пороки — на аутопсиях аномалию расположения яичка по типу «языка колокола» обнаруживают в 12% случаев, причем у 66% она двухсторонняя [24]. Данные о мезорхиальном перекруте так же не однозначны — частота его встречаемости по данным разных авторов составляет 25-100% [25,26 ].

Опубликованы исследования, полностью отрицающие необходимость фиксации яичка [1]. Есть мнение о необходимости фиксации яичка только в том случае, если оно единственное [27].

Более широкое распространение показаний к фиксации в практике связано с публикацией результатов исследования, показывающих отсутствие отрицательного эффекта от операции [28].

K.M. Broberick и соавт. при анализе данных 121 респондента европейских клиник отмечали, что фиксацию контралатерального яичка проводят 93-96% детских урологов [29]. L. Harper и соавт. представили данные о проведении фиксации контралатерального яичка в 16 из 28 отделений детской урологии Франции после экстравагинального перекрута и во всех случаях — после интравагинального [8]. C. Bolln и соавт., проведя анкетирование сотрудников клиник детской хирургии Великобритании и Ирландии, получили положительные мнения о фиксации яичка, как на заинтересованной, так и на контралатеральной стороне в 95% случаев [30].

Необходимость двухсторонней фиксации включена в основные принципы оперативного лечения заворота яичка, сформулированные в фундаментальном исследовании I. Pearce в 2002 году. Также автором было указано на отсутствие необходимости профилактической фиксации яичка, если оперативное вмешательство проводится не по поводу его заворота [31].

На протяжении последних лет наметился консенсус авторов о необходимости двухсторонней фиксации во всех случаях одномоментно с первичной операцией или отсрочено [8,23,30,32-38 ]. Тем не менее это мнение остается неоднозначным и продолжает обсуждаться.

При завороте яичка у новорожденных вопрос фиксации встает еще более остро, т.к. в этом возрасте достоверно выше частота двухстороннего заворота [33]. Подтверждается это положение и тем, что при ревизии часто обнаруживаются признаки ишемии контралатерального яичка при отсутствии явного заворота яичка [23,39-41]. С учетом приведенных данных, N. Biplah и соавт. считают, что фиксация контралатерального яичка является таким же неотложным хирургическим мероприятием, как и устранение заворота [33].

Косвенным обоснованием необходимости фиксации гонады при торсии служит и описание случаев заворота яичка у членов одной семьи [42]. Так же целесообразно выполнение фиксации у пациентов старших возрастных групп [43].

Методики выполнения орхопексии разнообразны, но сводятся к четырем основным способам.

I способ: наложение фиксирующих швов из нерассасывающегося шовного материала. Чаще всего используется фиксация нитью 4/0 из нерассасывающегося шовного материала с фиксацией яичка тремя швами [44].

II способ: выворот влагалищной оболочки яичка с использованием техники «dartos pouch» с фиксацией швами или без таковых. Наиболее широко применяемая в практике методика была предложена T.S. Morse. Суть методики заключается в следующем: края влагалищной оболочки пришиваются к белочной оболочке шестью швами 4/0 нерассасывающимся шовным материалом, создавая окно в оболочках размерами 1,5*2,0 см, что является достаточным для адгезии капсулы яичка и фиксации его в оболочках

[45]. Методика T.S. Morse так же позволяет избежать фиксации швами с потенциальным повреждением белочной оболочки и нарушением гематотестикулярного барьера по сравнению с методикой Jaboulay [46].

Свое применение находила методика фиксации яичка по Жабуле-Винкельману, обеспечивающая фиксацию за счет адгезии яичка к вывернутой влагалищной оболочке. A.M. de Vylder считал ее операцией выбора [47], однако в других исследованиях данная методика признана нецелесообразной [31].

Альтернативным вышеназванным методам является операция Shoemaker, широко применяемая в хирургии крипторхизма. Об использовании этой операции с целью профилактики заворота яичка сообщают J.F. Redman и соавт. [48]. Вместе с тем, согласно мнениям ряда авторов, ее использование целесообразно только при завороте яичка в паховом канале, когда одновременно с деторсией выполняется низведение яичка в мошонку [31,46].

III способ: использование специальных прижигающих либо коагулирующих устройств. Ж. Чименге предложил методику фиксации с использованием лазерного скальпеля «Ланцет», согласно которой проводится поверхностное десерозирование белочной оболочки без повреждения паренхимы в местах наложения швов [49].

IV способ: химическое склерозирование, для проведения которого наиболее часто используются тальк и тетрациклин. При этом L.E. Robrigues и соавт. отмечали меньшую эффективность данной методики, чем при использовании механической фиксации яичка шовным материалом [50].

Необходимо подчеркнуть, что существует вероятность рецидива торсии при использовании любой из предлагаемых методик. T.S. Morse проанализировал 22 случая рецидива торсии после фиксации яичка и установил, что нерассасывающийся шовный материал использовался в трех наблюдениях, рассасывающийся — в 19 [51]. Также им описаны случаи рецидива торсии после применения методики «dartos pouch», но, согласно представленным данным, они отмечаются значительно реже [52]. C. Bollin и соавт. отмечали рецидив торсии с очень большой частотой — 16 случаев на 95 фиксаций, но не указали методику проведения фиксации[30]. Некоторые исследователи отмечают надежную фиксацию только при использовании метода «dartos pouch» с фиксацией нерассасывающимися швами [50,53]. S. Blaut и соавт. сообщают о возможности рецидива торсии независимо от метода фиксации [34].

Любой из способов фиксации яичка имеет преимущества и недостатки, что обсуждается в литературе [31]. Чаще всего они связаны с использованием шовного материала и напрямую коррелируют с надежностью фиксации [33,51]. По мнению T.S. Morse использование рассасывающегося материала приводит к формированию лигатурных гранулем и как следствие к воспалению и фиброзу в полости мошонки, в то время как методика «dartos pouch» обеспечивает достаточную адгезию для фиксации яичка [51]. Существует иное мнение, согласно которому методика «dartos pouch» вызывает избыточный адгезивный процесс в полости мошонки [24]. Отдельные публикации указывают на случаи некроза яичка после фиксации, что, вероятно, связано с техническими погрешностями при выполнении операции [8].

Также нет единого мнения по вопросу сроков проведения фиксации яичка. Если в отношении фиксации «страдающей» гонады преобладает мнение о необходимости ее фиксации одномоментно с деторсией или в ближайшее время после нее, то вопрос о сроках фиксации контралатерального яичка активно обсуждается [30,31,34]. Так, Г.Н. Румянцева и соавт. предлагают проводить фиксацию яичка с контралатеральной стороны через 1-2 недели после острого эпизода [44]. Ряд авторов выполняет операцию отсрочено через 2-3 месяца [29].

Эндопротезирование яичка — новое направление как в хирургии заворота яичка, так и в детской и подростковой реконструктивной андрологии вообще. Необходимость протезирования яичка не вызывает сомнений, потому что установка импланта рассматривается как важная процедура для восстановления эстетически приемлемого вида мошонки и предотвращения у ребенка психологических последствий наличия «пустой» мошонки [9]. Роль этой операции как конечный этап реабилитации пациента велика[19].

Приоритет исследований в данном направлении принадлежит взрослым урологам. Первые публикации о протезировании яичка, относящиеся к взрослому контингенту, были изданы в 30-е годы XX века [54,55]. Протезирование выполнялось по различным поводам, при этом заворот яичка среди них не был ведущим. Уже в 1980-е года был накоплен значительный зарубежный опыт выполнения подобных операций. Лидерство в данном направлении принадлежит S.M.D. Marshal [45]. Автор собрал данные о 2533 случаях протезирования яичка, из них 527 случаев — по поводу заворота яичка у детей и подростков. По его данным заворот яичка был поводом для протезирования в 17% случаев; был представлен гипоплазия яичка и анорхизм — в 35%, опухоли яичка — в 23%, орхэктомия при раке предстательной железы — в 16% эпидидимит и орхит — в (8%), травмой — в 1%. J. Adshead и соавт. представили несколько меньший объем исследования — 424 пациента [56]. В отечественной литературе наибольший опыт протезирования яичка в детской и подростковой практике принадлежит А.Б. Окулову (224 пациента в возрасте до 18 лет) [13]. Следует отметить, что количество публикаций по протезированию яичек не велико как в отечественной, так и в зарубежной литературе.

К настоящему времени эндопротезирование яичка прочно заняло свое место в реконструктивной генитальной хирургии, целесообразность его выполнения по психологическим и косметическим показаниям доказана и уже не подвергается дискуссии. Между тем данная проблема оставляет много неразрешенных вопросов, таких как оптимальный возраст для протезирования, подбор размеров импланта, виды имплантов, методики протезирования, осложнения при протезировании, удовлетворенность результатом. Все эти вопросы нуждаются в дальнейших исследованиях.

До сих пор обсуждается вопрос сроков проведения протезирования. A. Brandon считает возможным выполнение операции протезирования яичка одномоментно с его удалением, но только при отсутствии воспалительных изменений оболочек органа [57]. Другие авторы предлагают выполнять протезирование отсрочено, через 3-6 месяцев, когда воспалительный процесс в оболочках яичка купируется и сформируется рубец на мошонке, что является важным при использовании пахового доступа[13].

Существует мнение о целесообразности протезирования в два этапа, когда устанавливается имплант минимально возможного размера вскоре после удаления собственного яичка, а в последующем выполняется протезирование имплантом, соответствующим собственному второму яичку [58]. Методика, с одной стороны, позволяет поставить второй имплант в «подготовленную» мошонку достаточного объема без натяжения покровов и нарушения их трофики, а с другой имеет отрицательные стороны — травматичность, необходимость повторного вмешательства и выделения меньшего импланта из спаек в полости с риском повреждений оболочек [19]. Ряд авторов предпочитают имплантировать протез, соответствующий собственному яичку по размерам в подростковом возрасте, определяя при этом размер импланта по данным УЗИ [59].

В тоже время PJ. Turek считает, что необходимо критично относится к размерам яичка по данным УЗИ и имплантировать протез несколько больший, т.к. собственное яичко находится в оболочках, которые увеличивают его объем, а имплантирование протеза яичка осуществляется практически под кожу мошонки [58].

Большинство авторов указывает на целесообразность имплантации протеза яичка в возрасте 13-17 лет [19,59,60], А.Б. Окулов., выполняя операции в возрастном диапазоне от 7 до 18 лет, также считает оптимальным возраст 13-17 лет [13]. Ю.Ю. Мадыкин и соавт. имплантируют протез яичка пациентам, начиная с 17 лет, это, вероятно, связано с тем, что автор оперирует преимущественно взрослых пациентов [59]. С.Ю. Комарова и соавт. выполняют протезирование яичка с любого возраста, однако в последующем имплант заменяется на соответствующий взрослой возрастной норме. Авторами также указывается на необходимость учитывать при выборе размера импланта помимо размеров собственного яичка общие пропорции половых органов, прежде всего размеры полового члена [19].

В настоящее время имеется два основных вида имплантов:

1. Жидкие импланты, размещаемые в мошонке пункционно. Распространенный в практике состав был предложен А.Б. Окуловым и представляет собой диметакрилат тридэкаэтиленгликоль в сочетании с водой в соотношениях 13-24%:64-86,8% [13]. Г.А. Макаровым и соавт. предложено использовать в качестве импланта-наполнителя стерильный полиакриламидный гидрогель (ПААГ) 6-й степени плотности [60]. Находил применение силоксановый каучук, предложенный Н.А. Платэ [61]. P.J. Turek и соавт. применялся метод протезирования с использованием резервуара, заполненного солевым раствором [58].

Ранее предлагались методики с использованием парафина (Вольпян И.Г., 1947 г), поролоновой губки (Сайфутдинов Р.А., 1968), пластмассы АКР-10 (Мухтаров А.М, Мурванидзе Д.Д., 1988 г) — все они на сегодняшний день имеют только историческое значение [60].

2. Силиконовые импланты, имеющие определенную форму. Наиболее широкое применение в клинической практике находят импланты следующих (Россия, Мытищи), ЗАО «МИТ» (Россия, Железнодорожный), ООО «ПКО Каучук» (Россия, Ростов-на-Дону), Mertor/Coloplast (США), Eurosilicone 26cc (США). В настоящее время подавляющее большинство операций протезирования выполняется именно силиконовыми имплантами [19,59,62].

Из существующих методик установки силиконовых имплантов принципиально выделяются две — имплантация паховым [56,62] и мошоночным доступами[59]. В первом случае осуществляется доступ по паховой складке, формирование тоннеля в мошонку, если там сохраняется атрофированное яичко — орхофуникулэктомия с высокой перевязкой семенного канатика и имплантация протеза в подготовленную полость [62]. Во втором случае доступ осуществляется в полость мошонки непосредственно через ее покровы [59].

Техническое исполнение методик описано подробно в литературе, и та и другая имеют как положительные, так и отрицательные стороны (табл. 1).

Таблица 1. Сравнение методик протезирования яичка [45]

Скудность публикаций о протезировании яичка оставляет недостаточно раскрытым и вопрос осложнений протезирования, вместе с тем он напрямую связан с методиками имплантации. Так, риск отторжения импланта и инфекции области оперативного вмешательства достоверно выше при использовании мошоночного доступа, т.к. в этом случае присутствует неполная герметичность швов и контакт протеза с внешней средой [59]. Отдельными авторами представлены случаи деструкции силиконового импланта [63].

В таблице 2 представлены осложнения протезирования яичка по данным различных авторов.

Таблица 2. Осложнения протезирования яичка

Важным аспектом протезирования яичка является реалистичность ожидаемого пациентом результата и удовлетворенность результатом операции. По данным зарубежных авторов она наступает далеко не во всех случаях [56,45]. Cогласно данным анкетирования процент больных, удовлетворенных результатами операции, составляет 65-70% случаев, в 20% случаев отмечается относительная удовлетворенность [62]. Неудовлетворение результатами связано с осложнениями и, в большей степени, с завышенными ожиданиями от протезирования. От реимплантации протеза после его отторжения отказывается около половины пациентов, предпочитая иметь косметический дефект мошонки, нежели подвергнутся повторной операции, опасаясь ее неудачи [59].

Таким образом, проблемы хирургической тактики при завороте яичка остаются актуальными и неоднозначными до настоящего времени. Не существует единого протокола ведения пациентов после купирования ургентного состояния до финального этапа реабилитации. Имеющихся в литературе данных недостаточно для оценки и сравнения эффективности существующих методов. Требуется проведение дальнейших исследований в данном направлении лечения и реабилитации пациентов детского возраста с заворотом яичка.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баиров А.Г., Александров С.В., Кашин А.С., Зайцева Н.А., Поляков П.Н. Опыт лечения пациентов с острыми заболеваниями органов мошонки. Сборник материалов IV Всероссийской конференции с международным участием «Неотложная детская хирургия и травматология» 2021, 14-15 февраля, Москва. Москва: 2021. 377 с.

2. Юдин Я.Б., Саховский А.Ф. Острые заболевания яичек у детей. Новокузнецк: 1979. 16 с.

3. Соловьев А.Е. Диагностика и лечение острых заболеваний яичка в детском возрасте: дис д-ра.мед.наук. Москва:1983. 39 с.

4. Соловьев А.Е. Лечение острых заболеваний яичка в детском возрасте. Клиническая хирургия 1988;(6):30-34.

5. Соловьев А.Е. Патогенез атрофии яичка при перекруте семенного канатика в детском возрасте. Вестник хирургии им. Грекова. 1982;128(6):99-102.

6. Favorito LA, Cavalcante AG, Costa WS. Anatomic aspects of epididymis and tunica vaginalis in patients with testicular torsion. Int Braz J Urol 2004; (30):420-424. doi: https://dx.doi.org/10.1590/S1677-55382004000500014.

7. Prando D. Torsion of spermatic cord: the man gray — scale and Doppler sonographic signs. Abdom Imaging 2009; 34 (5): 648 — 661. doi: 10.1007/s00261-008-9449-8.

8. Harper L, Gatibelsa ME, Michel JL, Bouty A, Sauvat F. The return of the solitary testis. J Pediatr Urol 2011; 7 (5): 534-537. doi: https://dx.doi.org/10.1016/j.jpurol.2010.08.003.

9. Шилл В-Б., Комхайр Ф., Харгрив Е. Клиническая андрология. [Пер. с англ.]. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2011.800 с.

10. Kallerhoff M, Gross AJ, Botefur IC. The influence of temperature on changes in рН, lactate and morphology during testicular ischemia. BJU 1996;(78): 440 — 445. doi: 10.1046/j.1464-410X.1996.00138.x.

11. Lewis AG, Bukowski TP, Jarvis PD, Wacksman J, Sheldon CA. Evaluation of acute scrotum in the emergency department. J Pediatr Surg 1995;(30):277-282. doi: https://dx.doi.org/10.1016/0022-3468(95)90574-X.

12. Miller DC, Peron SE, Keck RW, Kropp KA. Effect of hypothermia on tedticular ischemia. J Urol 1990;(143): 1046 -1048.

13. Окулов А.Б. Хирургическая тактика при заболеваниях органов репродуктивной системы у детей: автореф. дис д-ра.мед.наук. Москва; 2001.77 с.

14. de Vylder AM, Breeuwsma AJ, van Driel M.F. Torsion of the spermatic cord after orchiopexy. J Pediatr Urol 2006; 2(5): 497-499. doi: https://dx.doi.org/10.1016/ j.jpurol.2005.09.011.

15. Jefferson RH, Perez LM, Joseph DB. Critical analysis of the clinical presentation of acute scrotum; a 9-jear experience at a single institution. J Urol 1998; (158): 1198-1200.

18. Snodgrass T. Warren. Pediatric Urology. Evidence for Optimal Patient Management.New York: Springer; 2013.286 р.

17. Бухмин А.В., Никитин И.В. Острая мошонка у детей. Материалы трудов VIII Международного конгресса урологов. Харьков. 2000. С. 305-314

18. Эргашев И.Ш., Хакомов Т.П. Диагностика и тактика лечения при синдроме отечной мошонки у детей. Детская хирургия 2010;(3):23-26. doi: 0.12955/emhpj.v8i1.528.

19. Комарова С.Ю., Гайдышева Е.В., Тимошинов М.Ю., Екимов М.Н., Смирнова С.Е. Протезирование яичка у детей. Сборник материалов VI школы по детской урологии — андрологии. 2021 6-7 апреля Москва. Москва: изд; 2021. С. 23-24.

20. Пулатов А.Т., Карасева О.В., Медведев И.В. О консервативном расправлении перекрута яичка у детей. Детская хирургия 2004; (2):6-10.

21. Garel L, Dudois J, Azzie G. Preoperative manual detorsion of the spermatic cord with Doppler ultrasound monitoring in patients with intravaginal acute testicular torsion. Pe-diatr Radiol 2000;30 (1):41 — 44. doi: 10.100 7/s002470050012.

22. Kiesling Jr VJ, Schroeder DE, Pauljev P, Hull J. Spermatic cord block and manual reduction: primary theatment for spermatic cord torsion. J Urol 1984;(132):921 — 923.

23. Kaye JD, Shapiro EY, Levitt SB. Parenchymal echo texture predicts testicular salvage after torsion: potential impact on the need for emergent exploration. J Urol 2008;(180):1733-1736. doi: https://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2008.03.104.

24. Caesar RE, Kaplan GW. The incidence of the cremasteric reflex in normal boys. J Urol 1994; (152): 779 — 780. doi: https://dx.doi.org/10.1016/S0090-4295(94)80020-0.

25. Anderson J, Williamson R. Testicular torsion in Bristol: a 25 — year revive. Br J Surg 1988;(75): 988-992. doi: 10.1002/bjs.1800751015.

26. Ransler CW, Allen TD. Torsion of the spermatic cord. Urol Clin North Am 1982;(9): 245-250.

27. Mishriki SF, Winkle DC, Frank JD. Fixation of a single testis: some facts and figures. Br J Urol 1992; 69 (3): 311-313. doi: 10.1111/j.1464-410X.1992.tb15535.x.

28. Hadziselimovic F, Snyder H, Duckett J. Testicular histology in children with unilateral testicular torsion. J Urol 1986; (136): 208 — 210.

29. Broberick KM, Martin BG, Herndon CD, Joseph DB, Kitchens DM. The current state of surgical practice for neonatal torsion: a survey of pediatric urologists. J Pediatr Urol 2013; (10): 339-342. doi: https://dx.doi.org/10.1016/j.jpurol.2012.12.010.

30. Bolln C, Driver CP, Youngson G. Operative management of testicular torsion: Current practice within the UK and Ireland. J Pediatr Urol 2006; 2 (3): 190 — 193. doi: https://dx.doi.org/10.1016/j.jpurol.2005.07.006.

31. Pearce I. Suspected testicular torsion: a survey of clinical practice in North West England. J Royal Soc. Med 2002; (95): 247 — 249.

32. Ahmed H, Al-Salem. Intrauterine testicular torsion: a surgical emergency. J Pediatr Surg 2007; 42 (11): 1887 — 1891.

3. Biplah N, Feilim LM. Neonatal testicular torsion: a systematic literature review. Pediatr Surg Int 2011; (27): 1037 — 1040. doi: 10.1007/s00383-011-2945-x.

34. Blaut S, Steinbach F, Tittel B, Durig E. Torsion of the Spermatic Cord after Prophylactic Orchidopexy. Akteelle Urol 2008; (39): 147-149. DOI: 10.1055/s-2007-980146

35. Brandt MT, Sheldon CA, Wacksman J, Matthews P. Prenatal testicular torsion: principles of management. J Urol 1992;(147):670-672. DOI: https:// dx.doi.org/10.1016/0022-3468(92)90827-T

36. Kashif M, Riazulhag M, Hussain N. Perinatal testicular torsion: some facts and figures. Med Forum 2009;20 (1): 28 — 31. DOI: https://dx.doi.org/10.5489/cuaj.803

37. Olguner M, Akgur FM, Aktug T, Derebek E. Bilateral asynchronous perinatal testicular torsion: a case report. J Pediatr Surg 2000;(35): 1348 — 1349. DOI:https://dx.doi.org/10.1053/ jpsu.2000.9330

38. Pinto KJ, Noe HN, Jerkins GR. Management f neonatal testicular torsion. J Urol 1997; (158): 1196 — 1197.

39. John CM, Kooper G, Mathew DE, Ahmed S, Kenny SE. Neonatal testicular torsion — a lost cause? Acta Paediatr 2008;97(4):502-504. DOI: 10.1111/j.1651-2227.2008.00701.x

40. Stone KT, Kass EJ, Cacciarelli AA, Gibson DP. Management of suspected antenatal torsion: what is the best strategy? J Urol 1995; (153): 782 — 784. DOI: https://dx.doi.org/10.1016/S0022-5347(01)67720-6

41. Yerkes EB, Robertson FM, Gitlin J. Management of perinatal torsion: today, tomorrow or never? Urol 2005;174: 1579-1582. DOI:https://dx.doi.org/10.1097/01.ju.0000179542.05953.11

42. Okeke LI, Ikuerovo OS. Familial torsion of the testis. Int Urol Nephrol 2006;38:641-642. DOI: 10.1007/s11255-006-0049-7

43. Brandon A, Adam J Ball, Desai A. Delayed presentation of acute scrotum: a rare age for torsion. Intern EmergMed 2010;( 5):553-554. DOI: 10.1007/s11739-010-0378-5

44. Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Аврасин А.Л., Чименге Ж. Лечебная тактика при завороте яичка у детей. 3-й конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». 2004 20-23 октября, Москва. М.: 2004. 556 с.

45. Marshal SMD. Potential problems with testicular prostheses. Urology 1986;28(5):388-390.

46. Lent V, Stephani A. Eversion of the tunica vaginalis for prophylaxis of testicular torsion recurrences. J Urol 1993;(150):1417-1421. DOI: https://dx.doi.org/10.1016/ S0022-5347(01)67276-8

47. de Vylder AM, Breeuwsma AJ, van Driel MF. Torsion of the sprrmatic cord after orchiopexy. J Pediatr Urol 2006; 2(5): 497-499. DOI:https://dx.doi.org/10.1016/ j.jpurol.2005.09.011

48. Redman JF, Barthold JS. A technigue for atraumatic scrotal pouch orchiopexy in the management of testicular torsion. J Urol 1995; 154 (5): 1511 — 1512. DOI: https://dx.doi.org/10.1016/S0022-5347(01)66918-0 49. Чименге Ж. Применение современных технологий в диагностике и лечении острых заболеваний органов мошонки: дис. … д-ра мед.наук. Тверь:2003.17 с.

50. Robrigues LE, Kaplan GW. An experimental stydy of methods to produce in-trascrotal testicular fixation. J Urol 1988; (139): 565 — 567. DOI: 10.1007/BF00326694

51. Morse TS, Hollabaugh RS. The «window» orchiopexy for prevention of testicular torsion. J Pediatr Surg. 1977; (12): 237.DOI: https://dx.doi.org/10.1016/ S0022-3468(77)80014-6

52. Thurston A, Whitaker R. Torsion of testis after previous testicular surgeru. Br J Surg 1983;(70): 217-230. DOI: 10.1002/bjs. 1800700410

53. Bellindger MF, Abromowitz H, Brantley S, Marschall G. Orchidopexy: an experimental stydy of the effect of surgical technigue on testicular histologu. J Urol 1989; (142): 553-555.

54. Girsdansky J, Nerwman HF. Use of a vitallium testicular implant. Surg 1939; (1):21DOI: https://dx.doi.org/10.1016/S0002-9610(41)90676-1

55. Venable C, Stuck W. Testicular implants. Ann Surg 1937;(105):917.

56. Adshead J, Khoubehi B, Wood J, Rustin G. Testicular implants and patient satisfaction: a guestionnare-based study of men after orchidectomy for testicular cancer. BJUInt 2001;(88):559 — 562 DOI:10.1046/j.1464-4096.2001.02392.x

57. Knight PJ, Vassy LE. The diagnosis and treatment of the acute scrotum in children and abolescents. Ann Surg 1984; (200): 664-673.

58. Turek PJ. Master and The Testicular Prosthesis Group. Safety and effectiveness of a new saline filled testicular prosthesis. J Urol 2004;(172):1427- 1430. DOI:https://dx.doi.org/10.1097/01.ju.0000139718.09510.a4

59. Мадыкин Ю.Ю., Золотухин О.В., Фирсов О.В. О некоторых особенностях протезирования яичек. Материалы 8 конгресса «Мужское здоровье». 2012 26-28 апреля, Ереван. Ереван: изд; 2012. С. 73-74.

60. Макаров Г.А., Чепурной Г.И. Способ протезирования яичек при монорхизме и анорхизме [Интернет]. https://www.findpatent.ru/ patent/223/2231300.html (Дата посещения 05.10.17)

61. Платэ Н.А. Синтетические полимеры медицинского назначения. Ташкент: Фан; 1984. С. 30-31.

62. Lawrentschuk N, Webb R David. Inserting testicular prostheses: a new surgical technigue for difficult cases. BJU Int 2005;(95):1111-1114. DOI: 10.1111/ j.1464-410X.2005.05476.x

63. Doherty AP, Mannion BM, Moss JJ, Ockrim JL, Christmas TJ. Spread of silicone to inguinal lymph nodes from a leaking testicular prosthesis: a cause for chronic fatigue? BJU Int 2000; (86): 1090. DOI: 10.1046/j.1464-410x.2000.00961.x

‹ Современный взгляд на физиологические эффекты тестостерона у мужчин Вверх Сравнение параметров мочеиспускания при различном положении тела ›