Этот тип психического заболевания также может называться в медицинской практике психозом или параноидным симптомом. Оно характеризуется наличием у пациента бреда, отличающегося систематизированием. Больной убежден в наличии чего-то ложного. При этом ощущаемое ложное лишено воображения и причудливости. В числе проявлений присутствуют следующие варианты бреда:
- ревности;
- преследования;
- дисморфобии;
- ощущения наличия неразделенной любви и другие.
Часто ощущаемые проявления заметно утрированы или полностью неправдивы. Диагностирование патологии осложнено вариативностью проявлений. Специалисты выделяют несколько наиболее частых вариантов проявлений.
Органическое бредовое расстройство
Спецификой данного варианта бредового расстройства личности является серьезное физиологическое нарушение, связанное с наличием очаговых поражений височных и теменных областей головного мозга, височная эпилепсия. Частой причиной становится перенесенные энцефалиты. К этой патологии относятся также эпилептические психозы, не сопровождающиеся нарушением сознания. Выделяется специалистами в отдельный тип патологии.
Часто сопровождается галлюцинаторно-бредовыми приступами. При них пациенты утрачивают контроль за импульсами агрессивности. Сопровождается немотивированными поступками, другими проявлениями инстинктивного поведения.
В настоящий момент медики не в состоянии точно определить причину старта проявлений. Наблюдения показали, что начало болезни может в равной мере быть связано с двухсторонней генетической предрасположенностью и поражением специфических мозговых структур. Бредовые расстройства при этой патологии могут быть острыми и проходящими органическими.
Вне зависимости от типа для старта характерно острое начало, сопровождающееся такими симптомами, как галлюцинации, расстройства восприятия, бред. Отмечается тяжелое нарушение бытового поведения. Часто причиной, становящейся стартом, становится серьезный стресс, пережитый пациентом до 1-2 недели до произошедшего.
Особенности бреда у женщин
Расстройство долгое время может оставаться не диагностированным. Женщина ведет социально-активный образ жизни, но выглядит слегка экстравагантной и странной. Есть склонность все преувеличивать, подозревать всех, ревновать партнера, быть чрезмерно навязчивой и даже враждебной. И это до какого-то времени воспринимается окружающими как черта характера. Даже близкие не сразу обращают внимание на такое поведение.
Содержание бреда основано на прожитом опыте. Информация из внешнего мира усваивается больной и трактуется неверно, переделывается до неузнаваемости.
Выделяют целый ряд разновидностей бреда у женщин:
- Эротоманический бред. Как правило, характерно чувство любви к какой-нибудь знаменитости. Отмечаются попытки встретиться с человеком, на котором зациклилась психика.
- Бред величия. Характеризуется убежденностью в наличии огромного таланта и собственной важности. Иногда больные утверждают, что сделали важное открытие, достигли небывалых высот в какой-то области.
- Бред ревности у женщин. Она изводит себя вымышленными представлениями о том, как партнер ей изменяет. Страдает сама и заставляет страдать других. Она знает, что будет мучиться, но ищет новые способы поревновать. Сначала идеи о супружеской неверности появляются эпизодически, чаще на фоне алкогольного опьянения. Потом возникают расспросы о деталях предполагаемой измены с требованием признать свою вину, которую обещает простить. Далее возникает агрессивность. Такая форма может продолжаться годами. Важно помнить, что это не ревность, а бред, его нужно лечить.
- Бред преследования. Проявляется мыслями о шпионстве за человеком.
- Ипохондриальные заблуждения. Дама уверена, что тяжело больна. Это могут быть рак, лейкоз, инфицирование ВИЧ и т.д.. Бредовые ипохондрии следует отличать от соматических симптомов различных типов неврозов.
- Нигилистический бред. Чем-то напоминает ипохондрические заблуждения, но они еще более развиты. Женжине может показаться даже то, что его тело исчезает и даже не существует. Иногда эти убеждения переносятся дальше и начинают относиться к «небытию» других людей и, наконец, всего мира.
- Бред пьяной женщины. Вызван длительным употреблением спиртных напитков. Часто наблюдается в состоянии похмелья. Возникает ощущение, что сейчас ее убьют и уничтожат. Она «видит» орудия убийства, слышит угрозы. Спасаясь бегством, совершает небезопасные для жизни действия, может нанести себе увечья. Больные просят о помощи, обращаются в полицию. Острый алкогольный бред продолжается от нескольких дней до нескольких недель.
Хроническое бредовое расстройство
При хроническом бредовом расстройстве личности устойчивым симптомом становится устойчивый бред. Оно сопровождает целый ряд психический расстройств. Они могут быть характеризованы как:
- шизофренические;
- аффективные;
- органические.
Развивается единственная картина бреда или серия связанных между собой картин. Они могут длиться порядка трех месяцев или быть пожизненными. Формы течения болезни многообразны. В настоящий момент специалисты выделяют несколько ведущих:
- Паранояльный синдром, при котором бред галлюцинациями не сопровождается. Бредовые состояния изменяют личность, но в данной ситуации не имеют признаков слабоумия, за счет чего больные часто кажутся окружающим полностью нормальными.
- Параноидный синдром, в этом случае бред в определенную систему укладывается, но уже менее логичен и более противоречив. Галлюцинации становятся настойчивыми. Пациенты постоянно слышат голоса в голове. Без лечения накладывается отпечаток на профессиональную и личную жизнь.
- При Парафенном синдроме бред становится навязчивым, фантастическим, выдуманным.
Определение типа состояние проводится только врачом. Как и разработка курса лечения.
Бредовое расстройство лечение
Терапия включает психотерапевтическое и медикаментозное лечение. Именно психотерапия оказывается более действенной, так как позволяет решить поведенческие и психотерапевтические проблемы. После проведения курсов больной начинает контролировать свое состояние и поведение. Обязательным этапом становится семейная терапия.
Патология носит хронический характер. Возможны длительные ремиссии. В некоторых случаях отмечается полное излечение.
Органическое бредовое шизофреноподобное расстройство
Расстройство имеет не эндогенное происхождение. Проявления приводят к формированию шизофренического эффекта. При этом поражении формируется:
- вычурный бред;
- бредовые расстройства религиозного типа;
- интерпретационный бред.
Частым вторичным проявлением становятся галлюцинации. Возникает астатичный и депрессивно-дисфорический аффект. При проведении лечения используются медикаменты, которые определяет медик.
Галлюцинаторно бредовые расстройства
При этом поражении характерной особенностью является наличие при полном отсутствии признаков помрачения сознания ярко выраженные бредовые и галлюцинаторные расстройства. В числе отличий:
- растерянность;
- выраженная тревога;
- двигательные возбуждения.
Все эти проявления вызваны постоянным присутствием галлюцинаций, отличающиеся непродолжительностью и возникающие без провоцирующих факторов. Имеют острую и хроническую форму. При переходе в хроническую форму галлюцинации становятся монотонными. Пациент адаптируется к своему состоянию и патология становится менее видима окружающим. Личность дистанцируется от нарушений.
Острое бредовое расстройство
Бредовое расстройство не имеет органическую форму. Бред лишен причудливости. Провокатором становится параноидная структура личности. Количество подтвержденных диагнозов вырастает в семьях, где есть люди больные шизофренией. За счет стеничности пациенты часто убеждают окружающих в реальности из бредовых проявлений. Пациенты часто страдают синдромом преследования, меняют место жительства. Склонны к вступлению в еретические секты за счет религиозных идей и идей величия. Объектом любви часто выбираются известные сценические личности, не знающие об объекте, испытывающему влюбленность. Подтверждающим патологию фактором становится наличие бредовых идей, продолжительность которых превышает три месяца. Бред и галлюцинации не отвечают критериям шизофрении.
Аффективно бредовое расстройство
Расстройства, связанные с нарушением аффекта, предполагающие нарушения эмоционального состояния. Включают несколько патологий, наиболее известными из которых становится биполярное или большое депрессивное расстройство. Часто свойственно проявление неуместных эмоций.
В классификации подразделяются на несколько типов расстройств:
- депрессивного спектра;
- биполярного спектра;
- маниакального спектра.
Медики часто связывают присутствие аффективного бредового расстройства с творчеством.
Индуцированное бредовое расстройство
Патология первоначально возникает у лица, входящего в близкий круг родственников или знакомых. Больной в данной ситуации становится только реципиентом, транслирующим бредовые идеи и расстройства доминанта. При этом психическое расстройство в этой «паре» присутствует только у доминантной личности. Реципиент только копирует поведение и мысли лидера.
Пара часто изолируется от окружающего мира. Минимальный контакт поддерживает только реципиент. Опасностью становится негодование, испытываемое доминантом при чрезмерном обожании. Такие отношения могут встречаться в одной семье. Реципиентами чаще становятся женщины. Больной не в состоянии отличать реальность и собственный взгляд на мир, принятый от домината.
Бред при параноидальной шизофрении
Бред, как главный симптом расстройства, развивается в несколько стадий и символизирует собой «расцвет» заболевания.
Первая стадия его формирования носит название паранойяльной. Она характеризуется систематизированными, интерпретативными бредовыми идеями. Понятие систематизированности означает, что бред обладает довольно логичным, правдоподобным складом. Эта стадия расстройства не сопровождается нарушениями восприятия, такими как галлюцинации, психические автоматизмы.
Самая распространенная фабула (тематика) бреда – это идеи преследования, величия и ревности, изобретательства, нарушения прав. Так, больной, проживающий с отцом и перешедший на иждивение к сестре после смерти родителя, стал бредить о нанесении ему ущерба со стороны сестры. Больной заявлял, что она его ущемляла «во всем», издевалась, завладела наследством отца и тратила его, больного, деньги.
Обычно паранойяльная бредовая стадия сопровождается повышенной активностью. То есть если человек проявляет бредовые идеи ревности, то он усиленно старается разоблачить любовников, отыскать своего соперника и разобраться с ним. В случае бреда реформаторства больной обращается во всевозможные инстанции и ищет ресурсы для реализации своих идей.
Бредовая тематика при параноидной шизофрении может развиваться постепенно, подостро или остро.
Острое ее развитие сопровождается внезапностью и неожиданностью в поведении больного. Появляется ничем не обоснованная со стороны агрессивность, двигательное возбуждение. Мышление дезорганизованное, разорванное, либо у больного появляется страх чего-либо, подозрительность, тревожность, он буквально цепенеет от ужаса.
Постепенное развитие бредовых идей не вызывает резкого диссонанса в поведении. Периодически наблюдаются странности в действиях и суждениях больного, неадекватные жесты и гримасничанье, смена интересов. Человек может жаловаться на спутанность мыслей, пустоту в голове, невозможность сосредоточиться.
Бредовая мысль, прежде чем «устаканиться» в сознании параноика, проходит несколько стадий:
- ожидание – больной ощущает внутреннюю тревогу, напряжение. Его сопровождает чувство, что должно случиться что-то масштабное, проливающее свет и развевающее тьму;
- озарение – внезапно больному «все становится ясно» в его нереальных идеях. Он начинает смотреть на мир другими глазами, сам преобразуется в другую личность. Рождается истинная, бредовая правда, проливающая свет на ранее непонятное;
- систематизация – этот процесс похож на составление мозаики. Когда отдельные кусочки объединяются и создают полноценную картину. Бредовая тематика полностью охватывает человека, заполняет его мысли, прошлое, будущее и настоящее.
Паранойяльный бред может сохраняться довольно длительное время. В таком случае выставляется диагноз паранойяльная шизофрения.
Лечение бредового расстройства
Важно й особенностью терапии становится обращение к специалисту. Только профессионал высокого уровня способен адекватно переубедить пациента в нереальность его представлений.
Ведущую роль именно по этой причине играют курсы психотерапии:
- индивидуальные;
- семейные;
- групповые.
В ходе проведение курса психиатр и психотерапевт совместно разрабатывают ход процедур, ориентированный на особенности каждого конкретного пациента.
В случае, когда бредовые расстройства имеют тяжелую форму, могут назначаться медикаментозные средства. Главное место в этом списке занимают антидепрессанты и нейролептики. По возможности врач старается отказаться от медикаментов в пользу народных препаратов, физиотерапии, массажей. Пациентам рекомендованы длительные пешие прогулки, занятия спортом. Действенным способом становится выбор нового увлечения, хобби, отвлекающего от галлюцинаций и бредовых мыслей. Такая щадящая терапия рекомендована на ранних стадиях патологии.
Основные сценарии искаженного сознания
Медицина выделяет три распространенных сценария искаженного восприятия. Это параноидный, паранойяльный и парафренный синдромы.
При параноидном синдроме наблюдаются галлюцинации и приверженность одной теме.
Для паранойяльного синдрома характерна зацикленность на одной теме; за ее пределами мышление человека остается неискаженным.
Парафренный синдром отличается фанатичной убежденностью человека и систематизированной искаженностью восприятия.
Симптомы бредового расстройства
Наличие бреда отличает данные расстройства от шизофрении. Патологию отличают бредовые идеи. Могут проявляться расстройства связанные с манией величия, пациента могут мучить приступы повышенной ревности. В список также входит эротомания, сутяжничество и другие отклонения, не свойственные для поведения здорового человека. Появления расстройств часто оказывается связано с некоторыми ограничениями жизнедеятельности. Например, часто патологией страдают эмигранты, вынужденные постоянно находиться в непривычной социальной среде, люди, страдающие потерей слуха или зрения.
Расстройство редко имеет органическую форму. Хотя выявлена связь с некоторыми неврологическими или онкологическими заболеваниями.
Процесс диагностики учитывает сохранение понимание происходящего и социализацию пациентов.
Причины возникновения и развития недуга
Точные причины появления недуга не установлены. Известно, что состояние способно развиваться под воздействием следующих факторов:
- Генетическая предрасположенность. Наличие психических нарушений у близких кровных родственников.
- Эндогенный фактор. Дисбаланс особых веществ-нейромедиаторов в головном мозге человека.
- Внешние воздействия. «Спусковым крючком» для развития патологии могут стать алкоголизм, наркомания, стрессы, неудачи в личной жизни.
Бредовые расстройства у пожилых
Появление бредовых расстройств у пожилых часто бывает связано с психотравмирующими ситуациями, связанными с увяданием организма. Самым частым симптом становится идея ущерба, формируются идеи преследования разной направленности. Могут появляться немотивированные жалобы на плохое отношение родственников.
В пожилом возрасте возникновение патологии часто бывает связано с дисбалансом веществ, отвечающих за передачу сигналов в клетках мозга нейромедиаторов. В пожилом возрасте больные часто страдают от проявлений симптомов сразу нескольких бредовых расстройств. Они редко проявляются в острой форме и обычно имеют хроническую форму течения. Часто случаются связанные с симптомами бреда слуховые галлюцинации.
Курс терапии обязательно включает сочетание лекарственных препаратов и психотерапии. Патология поддается достаточно успешному лечению, но в некоторых ситуациях медики могут рекомендовать обращение в дом престарелых, где пожилой пациент сможет получать постоянный уход.
Женщина несет бред: что делать
Самолечение, как правило, неэффективно. Необходима помощь доктора. Восстановить здоровье пациента помогает комплексный подход, включающий:
- медикаментозные способы,
- восстанавливающую психотерапию,
- когнитивные тренинги,
- восстановление социальной активности,
- обучение родственников и ухаживающего персонала.
Задача психиатра — «переключить» больного на реальные явления. Лечение преимущественно амбулаторное, стационарное — в случае тяжелого состояния пациента и значительных нарушениях адаптации.
Игнорирование бредового расстройства может привести к проблемам в семье, социальной дезадаптации, потере отношений с близкими людьми. Есть риск развития депрессии и паранойи.
Центр психического здоровья «Лето» осуществляет эффективное лечение бреда у женщин. Наши сотрудники имеют большой опыт работы с психическими заболеваниями. Мы используем все современные методы терапии и помогаем самым сложным больным. Не откладывайте обращение на потом, ведь чем раньше оказана помощь, тем более благоприятен прогноз. Мы работаем круглосуточно. Звоните нам прямо сейчас. Просто наберите 8(969)060-93-93!
Стоимость лечения бреда:
Наименование услуг | Цена в рублях | |
Санкт-Петербург | Всеволожск | |
Консультация психолога | от 2500 | от 2500 |
Консультация психиатра | от 3500 | от 3000 |
Консультация психотерапевта | от 3500 | от 4000 |
Консультация сексолога | 4500 | 4500 |
Консультация нарколога | от 3000 | от 3500 |
Сеанс семейной психотерапии | от 3500 | от 3500 |
Сеанс групповой психотерапии | 1800 | — |
Заключение психиатра для справки | 1000 | 1000 |
Психодиагностическое обследование (2 часа) | 6000-7000 | 6000-7000 |
Тест Векслера | 5000 | — |
Психотерапевтический консилиум | 11000 | 11000 |
Психиатрическое освидетельствование перед сделкой | 7000 | 7000 |
ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР | ||
Стандарт (4-х местная) | — | 5500 |
Стандарт+ (2-х местная) | — | 7000 |
Полулюкс (2-х местная) | — | 7800 |
Люкс (2-х местная) | — | 8500 |
Премиум (1-местная) | — | 10000 |
Инволюционный бредовой психоз, протекающий в форме острой парафрении
Введение
Инволюционный бредовой психоз, традиционно обозначаемый как инволюционный параноид, несмотря на более чем столетнюю историю изучения, до сих пор представляет собой довольно неопределенную нозологическую единицу. Хорошо известна длительная «классическая» дискуссия о его нозологической самостоятельности, механизмах развития, особенностях клинической картины и прогнозе [6, 12, 14]. Отсутствие единой точки зрения в этих вопросах, вероятно, стало одной из причин исключения инволюционного параноида (как отдельной нозологической единицы) из современных международных классификаций болезней. Тем не менее необходимость продолжения изучения этого психического расстройства продиктована реалиями клинической практики. Не занимая внимание читателя повторным обсуждением спорных вопросов, связанных с учением об инволюционном параноиде, в настоящей статье представляется наблюдение заболевания с редкой (но не казуистической) клинической картиной и его анализ.
Больной Т., 1951 г.р. (61 год в момент начала наблюдения)
Анамнез со слов больного (после выздоровления) и его жены: никто из родных к психиатрам не обращался. Отец был властным, требовательным, военный, умер от рака желудка в 71 год. Мать жесткая, волевая, работала медсестрой. Жива. С 70 лет у нее отмечаются нарушения памяти, рассказывает, что «у соседей работает мотор, который мешает спать», хотя проживает одна в частном доме. Старшая сестра — мягкая, добрая, отзывчивая, умерла в 55 лет от рака желудка.
Родился вторым ребенком. Роды естественные. О раннем детском возрасте сведений нет. В школу пошел в 7 лет. Менял ее несколько раз из-за переезда родителей. Среди сверстников легко заводил друзей. Активно участвовал в общественной жизни школы. Учился посредственно. В старших классах увлекся музыкой, играл на гитаре, сочинял стихи.
После окончания школы служил в армии. Быстро освоился в коллективе. Было несколько поощрений от командира части. После демобилизации поступил в политехнический институт на инженерный факультет. Учился заочно. Был педантичен в выполнении заданий. Несколько раз проверял результаты своих вычислений. Одновременно с учебой работал слесарем на швейном заводе, где познакомился с будущей женой. После окончания института продолжил работать на заводе уже как инженер. Проявил себя ответственным работником. Получил несколько благодарностей от руководства. Женился. Родился сын. Его воспитанию уделял много времени.
В 46 лет потерял работу из-за сокращения в связи с закрытием завода. Тяжело переживал произошедшее. Говорил жене: «Это я во всем виноват, нужно было раньше думать о новой работе», «Как теперь быть?», «Кому я теперь нужен?». Спустя несколько месяцев вновь трудоустроился. Состояние нормализовалось самопроизвольно. Однако на работе долго не удержался. В течение 3 лет поменял несколько предприятий. Увольнялся сам. Причины увольнения объяснял конфликтами с начальством: «Не сошлись характерами».
В 49 лет вскоре после очередного трудоустройства инженером стал плохо спать, был тревожен, снизилось настроение. Впервые обратился к психиатрам. Был стационирован в ПБ № 8 г. Москвы. При поступлении (по данным выписного эпикриза): «вял, астенизирован, говорит тихо, медленно, монотонно. Заторможен, на вопросы отвечает с задержкой. Фиксирован на своих болезненных ощущениях. Настроение снижено. Ищет помощи, сочувствия. Настроен на лечение». Находился в стационаре в течение месяца с диагнозом: «Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2)». Получал тианептин, феназепам, глицин, беллатаминал, физиотерапию. Состояние нормализовалось. После выписки чувствовал себя хорошо. В течение года принимал поддерживающую терапию.
Уволился с завода и трудоустроился водителем — экспедитором в издательство, в котором работала его жена. С тех пор успешно работал в этой должности. Занимался развозом газет из типографии по пунктам реализации. В свободное от работы время занимался бытовыми делами, ремонтом квартиры, обустройством загородного дома. Ухаживал за престарелой матерью: готовил еду, убирал дом, стирал. Со слов жены, «все было на нем». Каких либо особенностей в поведении близкие не отмечали.
В 59 лет (за год до повторного обращения к психиатрам) изменился. Стал «мягким», «сентиментальным». Легко мог заплакать, например, когда смотрел советские фильмы о войне. Потерял интерес к работе, почти все время «занимался огородом». Стал «рассеянным», мог долго искать свои вещи, «забывал», зачем пошел в магазин.
В 60 лет (февраль 2012 г.) состояние внезапно изменилось. Стал замкнутым. Не спал. Часто плакал. Босой вышел на улицу, получил обморожение стоп. Объяснил это так: «Хотел доказать, что могу пройти по снегу». Рассказал жене, что у него «есть вторая семья, за которую ответственен». Утверждал, что «вторая семья» существует уже более 7 лет, но «вспомнил о ней только что». Называл «второй женой» коллегу по работе (приятельницу жены), с которой близко знаком не был. «Вспомнил», что от «второго брака» есть дочь 14 лет. В один из вечеров стал возбужденным, рвался из дома, хотел поехать ко «второй семье». Просил у жены телефон, чтобы позвонить «второй жене и дочери». Говорил, что они «в опасности», «должен навестить их и предупредить». Уснул после приема диазепама. По настоянию жены был консультирован участковым психиатром. Направлен в клинику психиатрии им. С.С. Корсакова. Был госпитализирован. Находился в стационаре с 27.03.2012 по 20.06.2012.
Психическое состояние. Опрятно одет. Сидит, сгорбившись. Выглядит старше своих лет. На врачей не смотрит. Говорит тихо. Рассказывает, что «есть вторая семья, дочка», о которых «вспомнил недавно». Начинает плакать. Спрашивает: «Что мне теперь делать?», «Как быть?». Долго успокаивается. Продолжает пояснять, что «вторая жена» появилась давно: «просто ее забыл, а теперь вспомнил». Называет ее имя. Более о переживаниях в первый день узнать ничего не удается. В течение последующих дней стал рассказывать о них больше. В начале бесед говорит только о «второй семье», но со временем разговаривается, описывает все новые и неожиданные «факты биографии». Говорит, что «есть третья жена», но не знает «есть ли дети, возможно, сын». Описывает, что работал в Афганистане во время войны: «развозил почту на тарантасе». «Вспомнил», что раньше уже был в отделении, где лечится. Некоторые больные и персонал ему «знакомы». Во время консультации неврологом сказал, что хорошо ее знает. Рассказывает, что он «глубоко законспирированный агент спецслужб». Объясняет свои «воспоминания» тем, что на его память «давно наложили блок», «он теперь спадает, и поэтому все вспоминаю». Позже стал говорить, что он «знаменитый инженер», «сделал открытия». Например, он «изобрел прибор для измерения давления». Добавляет: «еще предстоит открыть многое, возможно, в психиатрии даже». Доверителен в беседе с лечащим врачом. Однако если в кабинет входит малознакомый врач, умолкает. Продолжает рассказ после объяснения, что это тоже врач отделения. Тесты на интеллект выполняет только после повторных объяснений задания, очень медленно, перепроверяет себя. Выполняя счетные операций, просит лист бумаги. Производит вычисление «100 минус 28 минус 15» только после записи задания. Правильно рисует стрелки часов с обозначением названного времени. Может отобразить треугольник в квадрате. При письме очертания букв неровные. Пишет с ошибками: повторяет буквы в словах, делает пропуски букв. Например, слово «проститься» пишет «простся» или «простися». В отделении себя обслуживает. Сразу после госпитализации он тих, уединен, малозаметен. Ни с кем не общается, бесед с врачами сам не ищет. Через несколько недель попросил врачей разрешить занятия спортивными упражнениями. Заказал у жены спортивный коврик и руководство для занятий гимнастикой. Ежедневно в течение одного-двух часов стал выполнять физические упражнения. Например, лежа на спине в палате на полу, поднимал ноги к потолку. Себя полностью обслуживал, кровать и тумбочку содержал в идеальном порядке.
Соматическое состояние. При клиническом осмотре обращает внимание незначительное повышение артериального давления (130/90 мм. рт. ст.) и тахикардия (90/мин). Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови — показатели в пределах нормальных значений. Комплекс серологических реакций на сифилис — отрицательно. Электрокардиограмма — отклонение электрической оси сердца влево, нерезко выраженные изменения миокарда. Эхо-кардиограмма — уплотнение стенок аорты, незначительная недостаточность митрального и трикуспидального клапанов, снижение диастолической функции левого желудочка. Цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий — атеросклеротические изменения экстракраниальных отделов магистральных артерий головы со стенозированием устья левой внутренней сонной артерии на 40%, устья подключичной артерии на 40%, деформация хода обеих позвоночных артерий в канале поперечных отростков шейных позвонков. Консультация окулиста — ангиоспазм, артериолосклероз, флебопатия, начальная картина внутричерепной гипертензии.
Неврологическое состояние. Рефлекс орального автоматизма, анизорефлексия (D > S), нечеткость при выполнении координационных проб слева. Электроэнцефалограмма — патологических изменений не обнаружено. Компьютерная томография — гиподенсивные участки в субкортикальных отделах (больше слева), вероятно, сосудистого генеза; боковые желудочки не расширены, ширина корковых борозд соответствует возрасту. Магнитно-резонансная томография головного мозга — сосудистые очаги в подкорковых отделах размером от 0,2 до 0,4 см. Субарахноидальные пространства полушарий большого мозга расширены в височно-теменных отделах («признаки атрофии»). Консультация невролога — имеющиеся изменения при нейровизуализации головного мозга свидетельствуют о наличии его сосудистого поражения с вовлечением подкорковых отделов. Признаков атрофического процесса нет. Имеющиеся органические изменения не могут быть определяющими для тяжести психического состояния больного.
Терапия и динамика состояния. Учитывая яркие бредовые переживания больного, после его поступления в стационар начата терапия рисперидоном (до 6 мг/сут.) и оланзапином (5 мг/сут.). Учитывая отсутствие положительной динамики и усиление яркости бредовой симптоматики в течение 3 недель наблюдения, рисперидон и оланзапин были отменены. Назначена терапия галоперидолом (15 мг/сут). Спустя 2 недели психическое состояние стало улучшаться, что проявлялось постепенной дезактуализацией бредовых идей. Перед выпиской: спокоен. О переживаниях сам не говорит: «Лучше не вспоминать». При расспросе отвечает: «Наверное, это я придумал, нафантазировал». Просит прощения у жены «за произошедшее», «доставил такие хлопоты». С ней общается тепло. Интересуется, справляется ли она с хозяйством и уходом за его матерью. После выписки хочет вернуться к работе. В клинической беседе признаков нарушений памяти и интеллекта не выявляется. Тесты выполняет правильно. Нарушений при письме нет. Обращают внимание признаки нейролептического синдрома (легкая акатизия, гипокинезия), развившегося вскоре после назначения галоперидола и потребовавшего присоединения к терапии тригексифенидила (10 мг/сут.). Спустя 3 месяца после госпитализации больной был выписан с рекомендациями динамического наблюдения психиатром и приема поддерживающей терапии галоперидолом (12 мг/сут.), тригексифенидилом (10 мг/сут.).
Катамнез. Больной находился под амбулаторным наблюдением клиники полтора года. За этот период признаков ухудшения состояния не отмечалось. Вернулся к прежней работе. Продолжил вести домашнее хозяйство, закончил ремонт дома. Как прежде, ухаживал за матерью. При посещениях врача: доброжелателен, приветлив, вежлив. О переживаниях в прошлом сам не говорит. При расспросе называет их «фантазиями», «выдумкой». Вспоминая их, краснеет. Добавляет, что доставил «много хлопот жене и сыну». Охотно рассказывает о своей жизни дома. Признаков нарушения памяти или снижения интеллекта не выявляется. Аккуратно принимал назначенную терапию галоперидолом (с постепенным снижением дозы до 5 мг/сут.). Несмотря на коррекцию нейролептического синдрома тригексифенидилом, сохранялись признаки акатизии и гипокинезии. В беседах акцентировал внимание врача на неприятных ощущениях в бедрах, неусидчивости. Интересовался возможностью прекращения лечения. В связи с сохраняющейся экстрапирамидной симптоматикой через полгода амбулаторного наблюдения галоперидол был отменен. Учитывая неопределенность прогноза в отсутствии поддерживающей терапии, был назначен рисперидон1 2 мг/сут. После изменения схемы лечения явления нейролептического синдрома обошлись без дополнительного приема тригексифенидила. Через год после первичного обращения был повторно обследован инструментально и консультирован интернистами в клинике психиатрии им. С.С. Корсакова. Каких либо значимых изменений (по сравнению с данными годичной давности) в рутинных анализах, ЭКГ, ЭхоКГ, неврологическом статусе, МРТ головного мозга не выявлено. В течение последующего полугода после обследования психическое состояние оставалось прежним. В этот период нейролептическая терапия была отменена.
1 Использовался препарат «рисперидон», производимый отечественной , хорошо зарекомендовавшей себя целым рядом антипсихотических средств (клозапин, сульпирид, тиаприд).
Обсуждение
Описанное клиническое наблюдение вызывает интерес с точки зрения синдромальной и нозологической квалификации перенесенного больным психотического состояния. В его структуре преобладал конфабуляторный бред и бред величия («вспомнил» о «второй» и «третьей» семье, «работе» в Афганистане, своих «открытиях», часть из которых ему еще «предстоит» совершить). Такое сочетание симптомов (при отсутствии яркой симптоматики другого круга) позволяет квалифицировать состояние в рамках конфабуляторного варианта2 парафренного синдрома. Однако интерес вызывает его атипичность. Сочетание конфабуляторного бреда и бреда величия обычно наблюдается в рамках хронической парафрении (при длительном течении психической патологии) [9]. При острой парафрении, развившейся у представленного больного, оно встречается редко. Обращает внимание крайняя нелепость конфабуляций, лишенных какой-либо «интеллектуальной оценки» («развозил почту на тарантасе», «изобрел аппарат для измерения артериального давления»). Эмоциональное состояние больного лишено ярких проявлений, характерных для парафренного синдрома (растерянность, благодушие, злобность). Напротив, очевидны признаки гипотимии, редко встречающейся при парафренных состояниях (плакал, рассказывая о переживаниях, «что мне теперь делать?», «как быть?»). Ее развитие объясняется осознанием больным «сложной морально-этической ситуации» («наличие» трех семей), что свидетельствует о сохранности одноименных черт личности. Кроме конфабуляторного бреда и бреда величия, в клинической картине присутствовали другие симптомы бредового регистра — иллюзорные узнавания (узнал знакомых среди врачей и пациентов клиники), элементы бреда персекуторного круга («второй семье угрожает опасность»). Однако эти симптомы не были определяющими для синдромальной квалификации состояния больного.
Другим вопросом, обсуждение которого важно для установления диагноза, является механизм бредообразования. Настоящий психоз развился внезапно с появления бредовых идей без непосредственного предвосхищения другими яркими психическими симптомами. В структуре бреда отсутствовали ложные интерпретации и неправильные умозаключения (основа первичного интерпретативного бреда), яркие нарушения аффекта или обманы восприятия (основа вторичного острого чувственного бреда). Поэтому очевидно, что традиционное для отечественной психиатрии понимание вариантов первичного и вторичного бредообразования в данном случае неприемлемо. В этой связи стоит обратиться к работам французских психиатров [13, 15], которые в качестве одного из вариантов первичного бреда выделили бред воображения — понятие, редко использующееся в отечественной психиатрии3. Механизм его развития заключается не в ошибках суждений, а в нарушениях в сфере воображения. Этот вариант бреда возникает в виде «фантазий», которые не связаны с реальными событиями, при ясном сознании, отсутствии яркого аффекта или выраженных обманов восприятия. Бредовые идеи носят мегаломанический характер. Больные «констатируют» их без приведения «логических» доказательств (в противовес интерпретативному бреду). Авторы, описавшие бред воображения, указывали на феномен расширения содержания бредовых идей при активном расспросе больного. Этот симптом наблюдался в представленном клиническом наблюдении («в начале бесед рассказывает только о «второй семье», но со временем разговаривается, описывает все новые и неожиданные «факты биографии»).
Переходя к обсуждению нозологической принадлежности описанного психоза, необходимо отметить первоначальные затруднения, возникшие в процессе диагностики. Нетипичность заболевания определила невозможность его быстрой нозологической квалификации «по узнаванию» и породила дискуссию между сотрудниками университетской клиники. Разногласия, впрочем, были успешно разрешены после тщательного анализа индивидуальных клинических особенностей болезни (в т.ч. ее исхода), т.е. в процессе постановки полного (методического) диагноза4. Поводами для первоначальной дискуссии стали: нетипичная текущая психопатологическая симптоматика, периоды развития болезненных состояний в прошлом и наличие органических изменений головного мозга, выявленных при нейровизуализации. Дифференциальная диагностика проводилась между психозом в рамках атрофического процесса, сосудистым психозом, фазой маниакально-депрессивного психоза и инволюционным бредовым психозом (инволюционным параноидом).
Предположение об атрофической природе текущего психоза родилось из выявления затруднений при выполнении больным логических операций («тесты на интеллект выполняет только после повторных объяснений, очень медленно, перепроверяет себя», «выполняя счетные операций, просит лист бумаги», «производит вычисление только после записи задания»), ошибок в специфических тестах («при письме очертания букв неровные», «пишет с повторяющимися ошибками: повторяет буквы в словах, делает пропуски букв»), крайней нелепости парафренных идей, лишенных какой либо «интеллектуальной оценки» («развозил почту на тарантасе», «изобрел аппарат для измерения артериального давления») и данных о расширении субарахноидальных пространств в височно-теменных отделах (первоначально истолкованном рентгенологами как атрофия коры). Однако диагноз атрофического заболевания головного мозга был отвергнут. Основаниями для этого стали: острый дебют болезни, отсутствие до начала текущего психоза очевидных признаков интеллектуально-мнестических расстройств, опровержение неврологами данных нейровизуализации о наличия атрофического процесса и, наконец, благоприятный исход (восстановление критики, отсутствие после отзвучания психоза признаков нарушений памяти и интеллекта, полная социальная реадаптация).
Острое начало заболевания, периоды психопатологической симптоматики в прошлом («астенизация», сентиментальность) и данные инструментальных обследований (множественные сосудистые очаги в головном мозге, изменения в миокарде и магистральных сосудах) привели к появлению мнения о возможности сосудистой природы настоящего психоза («катастрофе» в неврологически немых зонах головного мозга). Однако динамическая оценка текущего психического состояния не выявила признаков, характерных для сосудистой патологии, — истощаемости психических процессов и волнообразности течения. Данные магнитно-резонансной томографии5 указывали на сосудистое поражение лишь подкорковых структур (при интактности коры) и на отсутствие признаков остро развившегося нарушения мозгового кровообращения. Полное «выздоровление» больного является еще одним из доказательств отсутствия непосредственной связи перенесенного психоза с сосудистым фактором.
Точка зрения о фазном происхождении психоза (маниакальной фазе в рамках биполярного аффективного расстройства) родилась на основании наблюдения наличия в его структуре идей величия в сочетании с повышенной двигательной активностью (ежедневные длительные физические упражнения). Это мнение находило подтверждение в анамнестических сведениях. Период психопатологической симптоматики в прошлом, расцененный как «смешанное тревожное и депрессивное расстройство» («говорит медленно, тихо», «заторможен, ответы на вопросы дает с задержкой», «настроение снижено»), мог быть проявлением депрессивной фазы биполярного расстройства. Однако фазная природа психоза была быстро отвергнута, поскольку его структура определялась бредовой, а не аффективной симптоматикой. Признаки гипертимии отсутствовали6.
Внезапное начало заболевания в пожилом возрасте с преобладанием в клинической картине бредовой симптоматики стало основой для предположения о развитии у больного инволюционного параноида7. Сомнения в данном случае были связаны с нетипичностью структуры бредового психоза, поскольку обычно инволюционные параноиды протекают с преобладанием бреда персекуторной группы (ущерба, преследования, ревности). Однако это противоречие было успешно разрешено при обращении к данным литературы. Среди инволюционных бредовых психозов, наряду с инволюционным параноидом, выделяются формы, проявляющиеся парафренной симптоматикой («инволюционная парафрения») [3, 4, 8, 16]. Бредообразование при этих психозах происходит по типу бреда воображения [9]. Интересно мнение, что умеренную сосудистую патологию, часто встречающуюся в пожилом возрасте, можно расценивать лишь как заболевание, сопутствующее «инволюционной парафрении» [3]. Поэтому клинические признаки сосудистой патологии головного мозга, которые наблюдались у больного в прошлом («астенизация», сентиментальность), можно расценивать лишь в качестве фонового или сопутствующего заболевания.
Отдельного обсуждения заслуживает наблюдение благоприятного исхода болезни у представленного больного. Несмотря на распространенную точку зрения о затяжном хроническом течении инволюционных психозов [6, 10, 12], в описанном случае была сформирована лекарственная ремиссия, а затем интермиссия8 (отсутствие симптомов болезни в течение года при приеме нейролептиков и в течение полугода после их отмены). Такой благоприятный исход, вероятно, связан с особенностями психопатологической симптоматики, имеющей благоприятное течение (острое начало, механизм формирования бреда по типу «бреда воображения», преобладание бредовых конфабуляций и бреда величия, отсутствие бредовых идей персекуторного круга). Указания на благоприятный прогноз при инволюционных парафрениях встречаются в литературе.
Таким образом, приведенные соображения позволяют провести формулирование психиатрического диагноза для представленного больного как: «Инволюционный бредовой психоз («инволюционная парафрения»). Острый парафренный синдром с преобладанием конфабуляторного бреда и бреда величия. Механизм бредообразования по типу бреда воображения. Благоприятный исход с формированием интермиссии».
2Начинающему специалисту будет интересен факт, что различные формы парафрении [систематизированная (систематическая), экспансивная, конфабуляторная (конфабулирующая) и фантастическая] были выделены Э. Крепелиным [5]. В 1912 г. в своей новой классификации душевных расстройств он предложил считать их отдельными заболеваниями, отделив эту патологию от шизофрении. В дальнейшем классификация Э. Крепелина была использована для обозначения разновидностей парафренного синдрома [1,2]. 3 Необходимо отметить отождествление некоторыми отечественными авторами бреда воображения и парафренного или конфабуляторного бреда [7]. Оно представляется не всегда правомерным. Например, развитие хронического парафренного синдрома при длительном течении шизофрении нельзя объяснить только механизмом бредообразования по типу бреда воображения. Одновременно с появлением нового «первичного» конфабуляторного бреда (механизм развития по типу бреда воображения) завершается распад «старой» бредовой системы персекуторного круга (механизм развития по типу бреда интерпретации). Вероятно, поэтому некоторые авторы отмечают условность соответствия терминов «бред воображения» и «парафренный» или «конфабуляторный» бред [9]. Другие говорят о возможном переплетении различных форм бредообразования при развитии того или иного бредового синдрома [11]. 4Тем не менее авторы готовы к продолжению дискуссии при появлении после опубликования статьи новых точек зрения. 5Исследование было проведено лишь спустя месяц после госпитализации больного в связи с временным ограничением технических возможностей. 6 Очевидно, что полное восстановление психического здоровья (фактически интермиссия) после отзвучания психотического состояния в данном случае не может являться надежным критерием диагностики биполярного аффективного расстройства. 7 Авторы оставляют за рамками настоящей статьи дискуссию о возможной принадлежности инволюционных параноидов к поздней шизофрении. Однако все же стоит отметить отсутствие в представленном наблюдении признаков, необходимых для диагностики шизофренического процесса (нарушения стройности мышления, явления схизиса, симптомы психического автоматизма, эмоционально-волевые изменения личности, признаки прогредиентности заболевания). 8В данном случае мы не используем термин «выздоровление», поскольку невозможно утверждать, что состояние психического здоровья сохранится в течение всей жизни больного. Этот вопрос может быть разрешен лишь при многолетнем катамнестическом наблюдении.
Список литературы
1. Гиляровский В.А. Психиатрия: руководство для врачей и студентов. — М.-Ленинград: Государственное медицинское издательство, 1931. — 660 с. 2. Гиляровский ВЛ. Психиатрия: руководство для врачей и студентов (четвертое издание]. — М.: Медгиз, 1954. — 520 с. 3. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. — М.: Медицина, 1965. — 320 с. 4. Жислин С.Г. Роль возрастного и соматогенного фактора в возникновении и течении некоторых форм психозов. — М.: ГНИИП, 1956. — 226 с. 5. Каннабих Ю. История психиатрии (репринтное издание]. — М.: ЦТР МГП ВОС, 1994. — 528 с. 6. Концевой В.А. Функциональные психозы позднего возраста // Руководство по психиатрии (ред. А.С. Тиганов]. — Т.1. — М.: Медицина, 1999. — C. 667-685. 7. Морозов В.М. К вопросу о бреде воображения (тезисы доклада] // Избранные труды. — М.: Медиа Медика, 2007. — С. 105-106. 8. Морозов В.М. Пресенильные психозы (инволюционный параноид] // Избранные труды. — М.: Медиа Медика, 2007. — С. 259-271. 9. Морозов Г.В., Шумский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию. — Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1998. — 426 с. 10. Полищук Ю.И. Функциональные психозы позднего возраста // Психиатрия: справочник практического врача (ред. А.Г. Гофман]. — 2-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 608 с. 11. Тиганов А.С. Общая психопатология: курс лекций. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. — 128 с. 12. Шумский Н.Г., Шахматов Н.Ф., Предеску В. Психические заболевания пресенильного и сенильного возраста // Руководство по психиатрии (ред. Г.В. Морозов]. — Т. 1. — М.: Медицина, 1988. — С. 558-609. 13. Dupre E., Logre M. Les delires d’imagination // L’Encephale. — 1911. — № 6. — Р. 209. 14. Ruffin H. Старение и психозы позднего возраста // Клиническая психиатрия (ред. Г. Груле, Р. Юнг, В. Майер-Гросс и др.]. — М.: Медицина. 1967. — C. 780-805. 15. Serieux P., Capgras J. Les Foliesraisonnantes, le delire ^interpretation. — Paris: J.-F. Alcan, 1909. — P. 161. 16. Serko A. Die involutionsparaphrenie // Monatsschrift fur Psychiatrie und Neurologie. — 1919. — №5. — S. 245-286; 334-364.
An involution delirium effect in a form of acute paraphrenia
Danilov D.S., Tulpin Y.G., Lukianova T.V., Morosova V.D.
SUMMARY: A clinical observation of a rare variant of involution delirium psychosis in a form of acute paraphrenia with a delirium-forming mechanism by a fantasy delirium type and a favourable outcome is represented. An analysis of the case described and its comparison with literature data is listed. Syndromal qualification of a patient’s state is conducted. A delirium-forming mechanism is analysed. Nosological affiliation of the observation represented is discussed in a differential-diagnostic aspect.
KEY-WORDS: involution paraphrenia, acute paraphrenia, imagination delirium, confabulation delirium,haloperidol, risperidone.
CONTACT