Рак бронха. Причины, симптомы и диагностика рака бронха

• В каких бронхах возникают злокачественные опухоли?
• Классификация рака бронхов
• Стадии рака бронхов
• Причины возникновения рака бронхов
• Симптомы рака бронхов
• Методы диагностики рака бронхов
• Лечение рака бронхов
• Хирургическое лечение бронхопульмонального рака
• Лучевая терапия
• Химиотерапия
• Таргетная терапия и иммунотерапия
• Прогноз выживаемости

«Рак бронхов» — термин, который используется врачами редко. В медицине более распространено понятие «бронхопульмональный рак», которое объединяет злокачественные опухоли легких и бронхов. Такой подход к терминологии возник из-за того, что легочная ткань и бронхиальное дерево тесно связаны между собой, как в анатомическом, так и в функциональном смысле.

Некоторые цифры и факты, касающиеся рака бронхов:

• Заболевание чаще всего встречается у людей старшего возраста. Более чем в половине случаев рак бронхов диагностируется в возрасте старше 50 лет. Еще 25% случаев приходятся на возрастную группу 40–50 лет.
• Основная причина злокачественных опухолей бронхов — курение. До 80% больных — курильщики.
• Чаще всего опухоль возникает в верхних отделах бронхиального дерева, так как они лучше вентилируются, и канцерогены, которые содержатся во вдыхаемом воздухе, с большей вероятностью приведут к злокачественной трансформации клеток.

В каких бронхах возникают злокачественные опухоли?

Воздух, который вдыхает человек, проходит через нос, глотку, гортань, трахею. На уровне верхнего края пятого грудного позвонка трахея заканчивается и делится на два главных бронха. Это место называется бифуркацией трахеи. Главные бронхи — это бронхи первого порядка, они делятся на долевые (второго порядка), затем на сегментарные (третьего порядка), субсегментарные (четвертого порядка), дольковые, и, наконец, на терминальные (концевые) бронхиолы.

Все эти ветви вместе составляют бронхиальное дерево. Стенки крупных и мелких бронхов устроены одинаково: изнутри они выстланы слизистой оболочкой, под ней находится каркас — фиброзно-хрящевая оболочка, снаружи — адвентициальная оболочка.

Раком называют злокачественные опухоли, которые происходят из слизистой оболочки. Они могут возникать в любой части легкого, но чаще всего находятся в области ворот — там, где в легкое входит главный бронх. В двух третях случаев рак развивается в бронхах первого, второго и третьего порядка.

Продолжительность жизни при мелкоклеточном раке легких

Пятилетняя выживаемость – количество пациентов, которые остаются живы в течение 5 лет после того, как у них диагностирована опухоль ¬– зависит от стадии:

• Стадия 1 – 31%.
• Стадия2 – 19%.
• Прогноз выживаемости при 3 стадии мелкоклеточного рака легких – 8%.
• Прогноз выживаемости при 4 стадии мелкоклеточного рака легких – 2%.

Да, выживаемость при мелкоклеточном раке легкого ниже, чем при многих других злокачественных опухолях. Но это не повод сдаваться. Появляются новые препараты и методы лечения. Даже если рак нельзя победить, врачи сделают все для того, чтобы максимально продлить жизнь пациента.

Классификация рака бронхов

Гистологическая (основанная на внешнем виде опухолевых клеток под микроскопом) классификация бронхопульмонального рака включает четыре основных типа опухолей:

• Мелкоклеточный рак встречается главным образом у курильщиков, отличается высокой агрессивностью, быстро распространяется и с трудом поддается лечению. На его долю приходится около 12% всех случаев бронхопульмонального рака.
• Плоскоклеточный рак вместе с двумя следующими типами объединяется в группу немелкоклеточных опухолей, которые составляют более 80% от всех случаев рака легкого. Риск развития плоскоклеточного рака сильно связан с курением.
• Аденокарцинома наиболее распространена среди женщин и некурящих людей. В отличие от плоскоклеточного рака, аденокарциномы обычно имеют более мелкие размеры и склонны к росту в периферических частях легкого. Отдельно выделяют подгруппу бронхоальвеолярных аденокарцином.
• Крупноклеточный рак состоит из крупных недифференцированных клеток.

В зависимости от того, насколько сильно опухолевая ткань утратила черты нормальной, различают низкодифференцированные и высокодифференцированные опухоли. Первые более агрессивны.

При выборе лечения большое значение имеет расположение опухолевых очагов. В зависимости от этого показателя, бронхопульмональный рак делят на два типа:

• Центральный — опухоль находится в бронхах 1–3 порядка (главные долевые, сегментарные).
• Периферический — опухоль находится в более мелких бронхах.

Написать врачу-онкологу

Химиотерапия мелкоклеточного рака легкого

Химиотерапия – один из основных методов лечения мелкоклеточных опухолей легких:

• На ограниченной стадии обычно назначают одновременно химиотерапию и лучевую терапию. Такая терапия называется химиолучевой.
• При распространенной стадии применяют только химиотерапию, лучевую терапию используют редко.

Обычно назначают комбинации препаратов платины (оксалиплатин, карбоплатин) с этопозидом, иринотеканом. Химиопрепараты вводят в течение 1–3 дней, затем следует «передышка» 3–4 недели. Этот период называется циклом. Курс лечения состоит из 4–6 циклов.

После курса химиотерапии мелкоклеточный рак легкого может рецидивировать. Ели рецидив произошел более чем через 6 месяцев после завершения лечения, можно снова назначить препараты, которые применялись ранее. Если рецидив произошел менее чем через полгода, это говорит о том, что опухоль выработала к прежним препаратам устойчивость – резистентность. Нужно подбирать другие.

Стадии рака бронхов

Бронхопульмональный рак делят на стадии, в зависимости от того, насколько сильно опухоль распространилась в организме. При этом руководствуются общепринятой классификацией TNM. Буквы в ней обозначают:

• T — размеры первичного очага, степень прорастания в соседние ткани.
• N — поражение регионарных (близлежащих по отношению к первичной опухоли) лимфатических узлов.
• M — наличие отдаленных метастазов.

В зависимости от этих показателей, определяют стадию опухоли, которая обозначается римскими цифрами I–IV.

Симптомы и признаки

Признаки рака бронхов на ранней стадии могут вовсе отсутствовать. Диагностировать и увидеть новообразование можно случайно во время флюорографии. Специалисты онкологического общества в Америке предлагают тем людям, у которых большой стаж курения, регулярно проходить компьютерную томографию. С помощью периодических исследований можно вовремя определить наличие рака бронхов. Подобного рода исследования называют скринингом.

Также отмечают следующие симптомы рака бронхов:

• упорный кашель хронического характера;
• наличие мокроты с кровянистыми выделениями;
• есть одышка во время движения. Этот признак рака бронхов должен насторожить человека;
• болевые ощущения, которые отмечаются внутри грудной клетки.

Часто встречается ситуация, когда есть симптомы рака бронхов, но не получается распознать заболевание. Клиническая картина может напоминать плеврит, пневмонию, которая вяло протекает и др. Следует быть внимательным по отношению к собственному здоровью. При наличии признаков рака бронхов, которые беспокоят человека довольно долгое время, следует сразу же идти к специалисту, чтобы вас обследовали и назначили лечение.

Причины возникновения рака бронхов

Нормальная клетка превращается в опухолевую, когда в ее генах происходят некоторые изменения. Нельзя точно сказать, почему в том или ином случае возникли генетические дефекты, которые привели к злокачественной трансформации. Но известны факторы, которые существенно повышают риск заболевания. Их так и называют — факторы риска.

Основным фактором риска бронхопульмонального рака является курение. Вероятность того, что у человека будет диагностирована злокачественная опухоль, напрямую зависит от стажа курения, ежедневного количества выкуриваемых сигарет, возраста, в котором человек начал курить, марки сигарет (качество табака, содержание канцерогенов). Опасно не только активное, но и пассивное курение. Если в квартире постоянно кто-то курит, риск рака легких повышен у всех ее жильцов.

Другие факторы риска:

• Профессиональные вредности: работники шахт, заводов, производящих цемент, стекло и стекловолокно.
• Контакт с химическими реактивами, некоторыми летучими веществами, асбестом.
• Загрязнение воздуха радоном — радиоактивным газом, который естественным образом выделяется из почвы при распаде урана.
• Он может накапливаться в помещениях.

Этиология и факторы риска

В 8 из 10 случаев причина развития рака легкого – курение, в том числе пассивное. Но болезнь обнаруживают и у некурящих людей. Факторы риска – наследственная предрасположенность, регулярный контакт с летучими канцерогенами, избыточное облучение грудной клетки, генетические нарушения, некоторые вирусы, злоупотребление алкоголем и недостаточное питание.

В группе риска:

• курильщики старше 40 лет;
• алкоголики;
• пациенты с хроническими обструктивными заболеваниями легких;
• пациенты с онкозаболеваниями верхних дыхательных путей и легких в анаменезе;
• люди с семейной предрасположенностью;
• люди, регулярно контактирующие с асбестом, радоном, мышьяком, пылью;
• люди с низким социальным статусом.

К независимым от человека факторам относят возраст старше 50 лет, эндокринные нарушения, хронические болезни легких.

Симптомы рака бронхов

На ранних стадиях симптомы чаще всего отсутствуют. Опухоль диагностируют случайно во время рентгенографии. В ранней диагностике помогает регулярное прохождение флюорографии. Эксперты Американского онкологического общества рекомендуют курильщикам с большим стажем рассмотреть регулярное прохождение компьютерной томографии. Такие периодические исследования, призванные диагностировать рак на ранних, бессимптомных, стадиях, называются скринингом.

Возможные симптомы бронхопульмонального рака:

• Упорный хронический кашель.
• Мокрота с примесью крови.
• Одышка.
• Боли в грудной клетке.

Даже когда появляются симптомы, распознать злокачественную опухоль не всегда получается сразу. Картина может напоминать вялотекущую пневмонию, плеврит или другое заболевание. Важно внимательно относиться к своему здоровью. Если у вас появились любые необычные симптомы, если они сохраняются достаточно долго, нужно обратиться к врачу и пройти обследование.

Запись на консультацию круглосуточно

+7+7+78

Раковые клетки производят разные вещества, которые поступают в кровоток и могут вызывать патологические изменения в организме. Это приводит к так называемому паранеопластическому синдрому. При раке легких и бронхов опухоль часто влияет на нервную систему. Это проявляется в виде нарушения походки, удержания равновесия, координации движений, глотания, речи, памяти, зрения, сна и др.

Классификация

По месту первичного очага классифицируют виды опухоли легкого.

Центральный рак локализирован в проксимальных (центральных) отделах бронхиального дерева. Первые признаки рака легких (симптомы), которые должны насторожить, в этом случае выражены ярко:

1. сухой продолжительный кашель, не поддающийся лечению.
2. начинается кровохарканье с присоединением мокроты.
3. закупорка просвета бронха опухолевыми массами приводит к одышке даже в состоянии покоя. В некоторых случаях возможно повышение температуры.

Фото 1 — Центральный рак правого нижнедолевого бронха (1) с обтурацией и метастазами (2) в бифуркационные лимфатические узлы

Периферический рак постепенно сформировывается в боковых отделах легких, медленно прорастая и ничем себя не обнаруживая. Данная опухоль легкого симптомы долгое время может не давать, они появляются при значительном местном распространении, вовлечении соседних органов и структур, прорастания бронхов. Диагностика рака легких этого типа локализации чаще всего возможна при профилактическом обследовании (рентгенографии или компьютерной томографии).

Фото 2 — Периферический рак (1) верхней доли правого легкого

Методы диагностики рака бронхов

Обычно опухоль выявляют с помощью рентгенографии. Уточнить ее размеры, расположение, количество очагов и их степень прорастания в окружающие ткани помогает КТ, МРТ. Применяют бронхоскопию — эндоскопическое исследование, во время которого специальный инструмент в виде длинного гибкого шланга — бронхоскоп — вводят в бронхиальное дерево и осматривают слизистую оболочку.

Во время бронхоскопии можно провести биопсию: получить фрагмент патологически измененного участка слизистой оболочки и отправить в лабораторию для цитологического, гистологического исследования.

Биопсию можно провести и другими способами: с помощью иглы, введенной в легкое через стенку грудной клетки, во время торакоскопии, плевроцентеза. Также можно провести цитологическое исследование мокроты на предмет раковых клеток.

Обнаружить мелкие метастазы помогает ПЭТ-сканирование. Во время этого исследования в организм вводят сахар со специальной радиоактивной меткой. Радиофармпрепарат накапливается в опухолевых клетках и делает очаги видимыми на снимках, сделанных с помощью специального аппарата.

При необходимости врач может назначить другие методы диагностики.

Хирургическое лечение бронхопульмонального рака

Хирургическое удаление опухоли зачастую является основным видом лечения локального рака бронхов и легких, когда отсутствуют отделанные метастазы. Цель радикальной операции — полностью удалить опухолевую ткань. В зависимости от размеров и расположения очагов, прибегают к разным видам хирургических вмешательств:

• Удаление всего легкого — пульмонэктомия.
• Удаление доли легкого — лобэктомия.
• Удаление сегмента легкого — сегментарная резекция.
• Удаление опухоли с некоторым количеством окружающей здоровой ткани — клиновидная резекция.
• Удаление пораженных лимфатических узлов — лимфодиссекция, лимфаденэктомия.

Операция может быть выполнена открытым способом (через разрез) или эндоскопически (видеоассистированная торакоскопическая хирургия, или, сокращенно — VATS).

Прогнозы на излечение от рака

Прогноз будет зависеть от новообразования, его гистологических особенностей, стадии онкологии бронхов и легких. Если на ранней стадии болезни проводить радикальное оперативное вмешательство, то это может дать положительный результат. Так и происходит в большинстве случаев (80%). Если у пациента отмечают начальную стадию плоскоклеточного рака бронхов, то в половине ситуаций больные выживают. При выявлении заболевания на второй стадии, выживаемость составляет 25%. Показатель выживаемости в случаях, которые являются запущенными либо неоперабельными, равняется 10%. Если у человека диагностировали мелкоклеточный рак и пациент прошел курс химиотерапии, облучения, тогда продолжительность жизни составляет 15-55%. Что касается последней стадии онкологии бронхов, то здесь прогноз не особо благоприятный.

Лучевая терапия

Лучевая терапия при раке бронхов и легких может сочетаться с хирургическим вмешательством. Перед операцией врач может назначить неоадъювантную лучевую терапию (в том числе в сочетании с химиотерапией), это помогает уменьшить опухоль, перевести ее в операбельное состояние. После хирургического лечения применяется адъювантная химиотерапия для уничтожения оставшихся раковых клеток и снижения риска рецидива.

Если опухоль неоперабельна, лучевая терапия становится основным видом лечения. При метастатическом раке она помогает бороться с болью и другими симптомами.

Как записаться к врачу-онкологу

Если у вас есть подозрение на серьезное заболевание, необходимо прийти на прием к онкологу. В онкологическом применяются современные методики лечения и новейшее оборудование, работают опытные специалисты. Поэтому эффективное лечение в случае своевременного обращения вам гарантировано.

При подозрении на онкологию бронхов и легких следует посетить онколога. Он изучит клиническую картину, симптомы заболевания, учтет важные моменты, обследует пациента и лишь после этого назначит правильное лечение.

Чтобы записаться на прием к специалисту, вы можете приехать в клинику, которая находится в центре Москвы. В случае отсутствия возможности прийти лично вы можете записаться с помощью специальной формы на сайте либо набрать номер телефона.

Химиотерапия

Химиопрепараты — лекарственные средства, которые уничтожают активно размножающиеся клетки. Таким образом, их мишенью в организме в первую очередь становятся опухолевые клетки, но могут поражаться и здоровые, поэтому химиотерапия часто сопровождается побочными эффектами. Современные врачи знают, как снизить их риск, и как с ними бороться.

Как и лучевая терапия, химиотерапия при раке бронхов и легких бывает адъювантной, неоадъювантной, может выступать в качестве основного метода лечения. Используют разные химиопрепараты с различными механизмами действия. Как правило, врач назначает комбинацию двух или более препаратов. Комбинации подбирают в зависимости от типа и стадии опухоли.

Лечение

Когда подбирается лечение данного заболевания, специалист учитывает определенные моменты – здоровье пациента, возраст, заболевания, которые сопутствуют, наличие отдаленных метастазов, регионарных лимфоузлов, какой тип новообразования, где оно расположено, на какой стадии находится болезнь, признаки рака бронхов.

Хирургическое лечение

Обычно этот вид лечения является основным, если нет метастазов (отдаленных). Радикальное оперативное вмешательство проводится с целью убрать полностью опухоль. Здесь также различают несколько видов хирургического лечения рака бронхов, все зависит от очагов, их размещения, размеров:

• пульмонэктомия (удаляют полностью легкое);
• лобэктомия (удаляют определенную часть легкого);
• сегментарная резекция (убирают сегмент);
• клиновидная резекция (удаляют новообразование и немного здоровой ткани, которая его окружает);
• лимфодиссекция (удаляют лимфоузлы, которые были поражены).

Подобное лечение онкологии бронхов выполняется с помощью методики VATS либо открыто (изначально создают разрез).

Лучевая терапия

Ее могут проводить в дополнение к оперативному вмешательству. Перед тем как начинать операцию, иногда назначают неоадъювантный вид терапии. Это позволяет сделать новообразование при онкологии бронхов и легких меньше и обеспечить ее операбельность. После осуществления оперативного вмешательства используют адъювантную химиотерапию, чтобы уничтожить те клетки рака, которые остались, и снизить вероятность рецидива.

В случае неоперабельной опухоли лечение проводят с помощью лучевой терапии. Если рак бронхов метастатический, тогда подобный вид лечения помогает избавить пациента от болевых ощущений и другой симптоматики.

Химиотерапия

После изучения признаков рака бронхов врач назначает лекарства, способные уничтожить, активно размножающиеся клетки. Прежде всего, химиопрепараты нацеливаются на клетки рака, однако под их влияние попадают и здоровые. Поэтому во многих случаях химиотерапия влечет за собой побочные эффекты. Врачи хорошо знают, как бороться с побочными эффектами и снизить риск их появления.

Химиотерапию также разделяют на неоадъювантную и адъювантную. Она может быть дополнением к главному лечению либо выступать в роли отдельного лечения. Применяют для этого разные лекарства, которые отличаются между собой механизмом действия. Обычно для лечения онкологии бронхов назначается комплекс из нескольких препаратов. Комплекс может быть разным, все зависит от опухоли, ее вида, стадии заболевания.

Иммунотерапия, таргетная терапия

Данные направления считаются довольно молодыми, современными в вопросе лечения рака бронхов.

Таргетные лекарства способны поразить молекулу-мишень. Она используется раковыми клетками, чтобы выжить, без какого-либо контроля размножаться, активировать кровеносные сосуды, их рост. Если сравнивать с обычными химиопрепаратами, то таргетные лекарства действуют более конкретно, поэтому считаются безопасными для здоровья человека. Однако и здесь отмечают некоторые побочные эффекты.

Если говорить об иммунопрепаратах, то в большинстве случаев используют моноклональные антитела. Они выступают в роли ингибиторов контрольных точек. Речь идет о молекулах, позволяющих клеткам рака подавить иммунную систему, ее работу.

Такие методы лечения рака центрального бронха легкого используют на последних стадиях заболевания, когда в организме присутствуют метастазы. На последних стадиях болезни часто возникает осложнение под названием плеврит.

Таргетная терапия и иммунотерапия

Таргетная терапия и иммунотерапия — это современные, наиболее молодые направления в лечении рака, появление которых стало возможным благодаря бурному развитию молекулярной генетики в последние десятилетия:

• Таргетные препараты поражают определенную молекулу-мишень, которую раковые клетки используют для выживания, бесконтрольного размножения, активации роста кровеносных сосудов. Они действуют более прицельно и избирательно по сравнению с классическими химиопрепаратами, и за счет этого более безопасны, но все же обладают некоторыми побочными эффектами.
• Из иммунопрепаратов чаще всего применяют моноклональные антитела, являющиеся ингибиторами контрольных точек — молекул, с помощью которых раковые клетки подавляют работу иммунной системы.

Обычно эти виды лечения применяют на поздних стадиях, когда имеются метастазы. Также на поздних стадиях врачам приходится бороться с таким осложнением рака бронхов и легких, как плеврит.

(Новости лучевой диагностики 2001 1-2: 11-15)
Центральный рак легкого.

Дзюбан В. П.

НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова, г. Минск.

Рак легкого прочно занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в большинстве развитых стран мира.

В Республике Беларусь заболеваемость неуклонно увеличивается из года в год, в 1998г. она составила 44 человека на 100.000 населения. Болеет преимущественно мужское население, в структуре его онкозаболеваемости рак легкого составляет 23%. Соотношение заболевших мужчин и женщин в разных возрастных группах от 7:1 до 13:1. Цифры заболеваемости выглядят намного зловеще, когда мы рассматриваем повозрастную заболеваемость. В возрастной группе мужчин 70-75 лет заболеваемость раком легкого достигает 500 человек на 100.000, а общая заболеваемость мужчин в возрасте от 50 до 75 лет составляет 317 человек на 100.000. Это означает, что в указанном возрастном промежутке заболеет раком легкого 8 из 100 мужчин, или каждый двенадцатый. Следует помнить также, что на селе заболеваемость в 1,3-1,4 раза выше, чем в городе.

В структуре онкологической смертности всего населения рак легкого постоянно и прочно удерживает первое место. Из-за того, что лишь 37% больных выявляется в I и II стадии заболевания, очень высокой остается одногодичная летальность от рака легкого, превышающая 60%. Приведенные цифры подчеркивают особую социальную и медицинскую значимость проблемы рака легкого.

Международно признанным синонимом рака легкого является термин «бронхогенный рак», что указывает на источник возникновения опухоли – бронхиальный эпителий, вне зависимости от калибра бронха.

Центральным раком в настоящее время мы называем опухоль, поражающую проксимальные, т.е. центральные отделы бронхиального дерева, включая субсегментарные ветви. Приоритетным методом исследования при центральном раке является бронхоскопия: она позволяет непосредственно визуализировать опухоль, определять проксимальную границу ее распространения и, что самое главное, получать материал для морфологической верификации диагноза. В связи с развитием бронхоскопической техники в последние десятилетия стали доступны осмотру не только сегментарные бронхи, но и их субсегментарные ветви, т.е. бронхи 4-го порядка. Соответственно и дистальная граница центрального рака сместилась: это опухоль, поражающая главные, промежуточный, долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи. Опухоль, источником которой является еще более мелкий бронх, при наличии выраженного перибронхиального узла, рассматривается как периферический рак.

Среди всего многообразия гистологических форм рака легкого с точки зрения рентгенолога целесообразно выделить 3 типа:

1) Плоскоклеточный рак

— наиболее типичная в нашей республике гистологическая форма (около 70% всего рака легкого), поражающая главным образом мужчин, – опухоль с умеренными темпами роста, обычными этапами метастазирования в лимфоузлы, с типичной для рака легкого склонностью к отдаленному метастазированию в органы-мишени. Именно о плоскоклеточном раке идет речь, когда мы рассматриваем «классическую» традиционную рентгенодиагностику рака легкого.

2) Аденокарцинома

– внешне «похожая» на плоскоклеточный рак опухоль, имеющая зачастую клинико-биологические особенности, позволяющие называть ее « непредсказуемой» или «коварной» опухолью. Эти особенности следующие: а) Первичная опухоль склонна к инфильтративному, разветвленному росту, в связи с чем быстро распространяется на проксимальные отделы бронхиального дерева, трахею, противоположную сторону. Растущая вдоль легочных сосудов, опухоль быстро достигает перикарда и камер сердца. В случае периферического рака отмечается склонность к быстрой инвазии в плевру и диссеминации по плевре. б) Рано наступающее лимфогенное метастазирование часто сочетается с нормальными размерами или незначительным увеличением пораженных лимфоузлов. Характерно нарушение типичной этапности поражения групп лимфоузлов, иногда встречаются «прыжки» метастазов из одной группы лимфоузлов в другую, минуя промежуточные между ними. в) Для аденокарциномы характерно быстрое развитие отдаленных метастазов, особенно диссеминация в легких и по плевре. При этом могут встречаться типичного вида метастазы, в легких нередко развивается малозаметная картина лимфангоита, а первым симптомом поражения плевры часто становится выпот в плевральной полости.

Таким образом, именно в случаях с аденокарциномой легкого наиболее часто рентгенологами допускаются ошибки в диагностике локорегионарного состояния опухоли. При установлении этой гистологической формы следует быть особенно внимательным, целенаправленно искать минимальные признаки местной распространенности, лимфогенного и отдаленного метастазирования рака.

3). Недифференцированный рак.

Большую часть этой группы составляет мелкоклеточный рак – одна из наиболее злокачественных опухолей организма человека. С точки зрения лучевой диагностики, эта форма рака манифестирует бурно прогрессирующим лимфогенным метастазированием. На фоне массивных конгломератов лимфоузлов трудно обнаружить первичную опухоль, из-за быстрого развития поражения зачастую сужение бронхов и нарушение вентиляции не успевают развиться, в связи с чем возникают трудности при дифференциальной диагностике недифференцированного рака и лимфомы средостения. Эта опухоль также склонна к быстрому отдаленному гематогенному метастазированию в головной мозг, печень, почки, кости, надпочечники.

В алгоритм лучевой диагностики при установлении рака легкого, определении его регионарного распространения, лимфогенного и отдаленного метастазирования, входят следующие методы: 1. Флюорография 2. Рентгенография в 2-х проекциях, рентгеноскопия, рентгеноконтрастное исследование пищевода 3. Цифровые методы рентгенодиагностики, в первую очередь DFR-томография 4. КТ грудной клетки, при необходимости КТ брюшной полости и головного мозга 5. УЗИ органов брюшной полости 6. Дополнительно могут быть использованы ангиография (аортография, венокаваграфия, ангиопульмонография), рентгенография костей, остеосцинтиграфия, перфузионная сцинтиграфия легких, эхокардиоскопия. 7. Обязательными являются бронхоскопия с биопсией и морфологические методы верификации диагноза.

Рентгенологический диагноз центрального рака легкого основывается на обнаружении сочетания трех рентгенологических синдромов: 1. Синдром узлового образования в корне легкого. 2. Синдром нарушения просвета бронхов. 3. Синдром нарушения вентиляции в зоне, дренируемой пораженным бронхом.

Наряду с тремя «классическими» синдромами мы всегда стремимся выявить четвертый – синдром регионарной лимфоаденопатии, характеризующий метастатическое поражение регионарных лимфоузлов. Этот синдром имеет принципиальное значение не только для определения регионарного метастазирования, но и с точки зрения дифференциальной диагностики. В случаях, когда первые три синдрома проявляются недостаточно убедительно, либо два из них не выражены вообще, диагноз не может быть сформулирован определенно. Но при сочетании этих «недостаточных» признаков с регионарным увеличением лимфоузлов диагноз становится почти абсолютным, так как их сочетание при других заболеваниях практически не встречается.

Прежде, чем рассматривать по отдельности каждый синдром, целесообразно напомнить о формах роста центрального рака легкого. Мы придерживаемся частично заимствованной у бронхологов классификации, в основу которой положено соотношение опухоли с бронхиальной стенкой, то есть с хрящевым каркасом бронха.

Опухоль, растущая снаружи от бронха, называется перибронхиальной, растущая внутри — эндобронхиальной. В свою очередь, каждая из этих форм может проявляться узловым или инфильтративным ростом. В случае эндобронхиального рака узловой рост внутри просвета бронха называется экзофитным, а инфильтрация слизистой и подслизистого слоя — эндофитным. Узловой рост опухоли снаружи от бронха так и называется, а перибронхиальная опухолевая инфильтрация получила наименование стелющейся формы роста. Как отдельную форму рассматривают крайнее выражение инфильтративного роста с эндобронхиальным поражением бронхиального дерева на большом протяжении, часто с переходом на трахею и противоположную сторону. Такой вид опухоли получил название разветвленной.

В принципе, чаще всего мы встречаемся со смешанной формой роста центрального рака, когда в разной степени представлены как эндо-, так и перибронхиальный компоненты. В этих случаях всегда преобладает перибронхиальный компонент (в силу большего пространства для своего развития, чем малый эндобронхиальный объем), который формирует первый из рассматриваемых рентгенологических синдромов — тень опухоли в корне легкого.

Основой диагностики узла в корне является сравнение последнего с противоположной стороной — для этого достаточно иметь обзорную рентгенограмму грудной клетки или даже хорошего качества флюорограмму.

Второе, что подтверждает или опровергает идею об узле в корне, — сравнение с предыдущими рентгенограммами или флюорограммами. Подчас лишь беглого взгляда на «старую» и «свежую» флюорограммы достаточно для уверенной постановки диагноза рака легкого. Именно поэтому онкологи с таким упорством настаивают на предоставлении флюорографического архива при направлении пациентов с подозрением на рак легкого. Обычная томография помогает уточнить форму, размер, очертания и структуру опухоли. КТ, кроме того, указывает на соотношение опухоли с легочными сосудами и структурами средостения.

Признаками узла в корне легкого являются потеря структурности и увеличение интенсивности тени корня, расширение его границ кнаружи. Опухолевый узел имеет обычно крупно- или мелкобугристые очертания; как правило, удается выявить участки с лучистым контуром, что особенно характерно для рака. Опухоль располагается локально вокруг пораженных бронхов, необходимо дифференцировать ее от расположенных в непосредственной близости увеличенных лимфоузлов, которые имеют четкие очертания и выпуклые, волнистые контуры, а у опухоли в той или иной степени выражена нечеткость, размытость границ. Однако в большинстве случаев в корне легкого формируется единый конгломерат опухоли и метастатически пораженных увеличенных лимфоузлов, в котором лишь по виду наружных очертаний можно судить, где локализуется первичная опухоль, а где ее метастазы. Необходимо заметить, что опухолевый узел при центральном раке не получает столь четкого рентгенологического отображения, как при периферическом. Это связано с большим количеством теней легочных сосудов в корне, которые вуалируют, скрывают тень самой опухоли. Одновременно, определяя размеры опухоли, следует помнить о вкладе в тенеобразование нормальных анатомических элементов и вычитать их размер из общего размера тени корня. Особенно важно соблюдать этот принцип при анализе КТ-грамм без контрастирования сосудов. Мы подчеркиваем, что без достаточного знания анатомии корня легкого и легочных сосудов не следует пытаться оценивать распространенность рака легкого на основании данных КТ, которая всегда показана при рентгенологически выявленном контакте опухоли с тенью средостения.

Повышенное внимание уделяется анализу структуры опухолевой тени с целью выявления участков распада в ней. Распад опухоли при центральном раке — явление относительно редкое, но потенциально очень опасное для больного в связи с вероятностью развития смертельного профузного легочного кровотечения. Следует рассматривать таких пациентов как нуждающихся в неотложной хирургической помощи, максимально ускорять их обследование и срочно направлять к торакальным хирургам-онкологам. Полости распада в опухолевом узле бывают двух видов: а) расположенные на периферии большого перибронхиального узла б) расположенные центрально, являющиеся как бы продолжением пораженного бронха и дренируемые им. Именно этот вид распада является потенциально наиболее угрожающим в отношении кровотечения.

В заключение заметим, что подвергаются распаду почти исключительно центральные плоскоклеточные раки. К анализу следующего синдрома при центральном раке — изучению просвета бронхов — следует подходить особенно тщательно. Выявление сужения, обрыва бронхов ставит рак легкого на первое место в дифференциальном ряду, так как при других заболеваниях легких подобные изменения являются исключением, а не правилом. Рентгенография обычно не дает представления о состоянии бронхиального дерева, можно скорее догадываться, чем уверенно судить о проходимости бронхов. Применение супервольтных режимов и современных специальных систем “экран — пленка” (к примеру, Insight Thoracic) улучшает визуализацию бронхов, но не заменяет наш традиционный метод продольной томографии. Лишь в случаях полного ателектаза легкого на его фоне пораженный главный бронх виден столь четко, что дополнительных методов к обзорной рентгенограмме не требуется. КТ также позволяет уверенно визуализировать бронхи, однако аксиальная плоскость не является оптимальной для их изучения, а последующая мультипланарная реконструкция приводит к значительному ухудшению разрешения вдоль продольной оси. Выходом служит внедрение многосрезового спирального сканирования, особенностью которого является изотропность изображений (т.е. равное качество во всех плоскостях), однако таких аппаратов на сегодняшний день в республике нет.

В дополнение к традиционной томографии в прямой и боковой проекциях в арсенале у рентгенологов появилась новая методика цифровой томографии. Она позволила выполнять томограммы при вертикальном положении пациента, выбирать произвольные косые проекции томографирования для оптимального совпадения среза с требуемой бронхиальной плоскостью. В НИИ ОМР эта методика стала основной при рентгенологической визуализации бронхов.

Характер изменения просвета бронхов несет важную информацию не только для установления диагноза центрального рака, но и для определения формы его роста.

Может наблюдаться ампутация бронха — полное отсутствие просвета в обычном месте. При этом зачастую бывает выбухание в просвет более крупного бронха из устья ампутированного фрагмента экзофитного компонента опухоли в виде полукруглой, полуовальной дополнительной тени. Чаще всего приходится иметь дело с культей бронха различной формы — то есть обнаруживается частично сохраненный просвет бронха, не имеющий дальнейшего продолжения.

Можно выделить следующие формы культи: полукруглую, прямоугольную, трапециевидную, неправильную, менисковидную.

Все описанные выше изменения просвета бронхов свидетельствуют о наличии экзофитного компонента опухоли, весьма типичны для рака легкого. Серьезной дифференциальной диагностики требует лишь менисковидная форма культи — она более характерна для доброкачественных опухолей бронхов и особых форм рака (мукоэпидермоидного и аденокистозного или цилиндромы), чем для центрального бронхогенного рака. Картину, подобную экзофитному раку, могут создавать инородные тела бронхов с развившимися вокруг грануляциями. Если инородное тело не кальцинировано и в анамнезе нет указаний на возможную аспирацию, только бронхоскопия позволяет поставить правильный диагноз.

О перибронхиальном росте опухоли свидетельствует коническое или циркулярное сужение просвета бронхов. Важно, что при этом сохраняется четкость и ровность стенок бронхов, иногда их контур кажется подчеркнутым. Коническая культя бронха говорит о наличии перибронхиального компонента опухоли, при этом эндобронхиальный компонент не исключается. Сложнее всего диагностировать инфильтративный рост опухоли вдоль стенок бронхов — он проявляется утолщением стенок, повышением интенсивности их тени, что трудно интерпретировать на фоне сложного рисунка сосудов корня. Эндофитный рост сопровождается не только циркулярным или коническим сужением просвета бронхов, но и его деформацией, неравномерностью; стенки представляются мелкобугристыми, местами теряется их четкость. При перибронхиальном стелющемся росте, как уже было отмечено, четкость и ровность стенок, равномерность сужения просвета должны быть документированы, в противном случае характер роста следует считать смешанным.

Нарушение вентиляции является наиболее частым и выраженным синдромом, по своим проявлениям преобладающим над другими признаками центрального рака. Его симптомы изучены наиболее детально, широко освещены в литературе, приоритет ряда научных разработок по этой теме принадлежит советской рентгенологической школе.

Согласно классическим представлениям, нарушение вентиляции в паренхиме, дренируемой обтурированным опухолью бронхом, проходит 3 стадии — гиповентиляции, клапанной эмфиземы и ателектаза.

Наименьшее клиническое и диагностическое значение имеет клапанная эмфизема, развивающаяся при неполной обтурации экзофитной опухолью бронха, эластичность стенок которого частично сохранена. На вдохе воздух попадает в легочную ткань, а на выдохе, при спадении бронха, не может выйти наружу. По нашим наблюдениям, это непродолжительное состояние, быстро сменяющееся ателектазом, выявляется, главным образом, ретроспективно.

Термин “гиповентиляция” все реже используется рентгенологами, он больше подходит для оценки функционального состояния легких (к примеру, при вентиляционной пульмоносцинтиграфии). Ему на смену пришел международно признанный эквивалент “дистелектаз”. Этот термин обозначает изменения в субсегменте или более крупной анатомической единице легкого, включающие в себя триаду признаков: 1) объемное уменьшение 2) снижение пневматизации 3) сгущение сосудистого рисунка

Для дистелектаза характерны с одной стороны — легкая выявляемость на обзорных снимках и неспецифичность — с другой. Это состояние часто сопровождает тяжелые соматические и хирургические заболевания у пациентов, прикованных к постели. При выявлении признаков дистелектаза на этапе первичной диагностики, особенно у контингента риска — курящих мужчин после 40 лет-, рентгенолог обязан исследовать томографически бронх, дренирующий измененную зону легкого, а в случае отсутствия четкого изображения его просвета — рекомендовать бронхоскопию для исключения центрального рака.

Заметим, что дистелектаз не сопровождается воспалительными изменениями в паренхиме. В случае развития последних это состояние именуется обтурационной пневмонией или обструктивным пульмонитом. Рентгенологически, кроме признаков дистелектаза, выявляются перибронховаскулярная инфильтрация в виде нечеткости и расширения сосудистых теней, а также неравномерная инфильтрация легочной паренхимы. На фоне такого затемнения зачастую наблюдаются мелкие или крупные фокусы просветления за счет абсцедирования. Вид обтурационной пневмонии еще менее специфичен, чем дистелектаза, и требует проведения серьезной дифференциальной диагностики, в первую очередь с большой группой неспецифических пневмоний. В последнее время все чаще приходится наблюдать затяжное течение и медленное разрешение сегментарных, полисегментарных пневмоний, в поздней стадии которых формируются фиброзные изменения и развивается объемное уменьшение воспаленного участка. Такого рода пневмонии, особенно протекающие циклически, с рецидивами, требуют обязательной рентгенологической визуализации соответствующего бронха и бронхоскопии. Именно эта группа затяжных, рецидивирующих “пневмоний” является источником запущенных форм рака легкого. Нельзя принимать за достоверные диагностические критерии, позволяющие отказаться от диагноза рака легкого, ни развитие абсцедирования, ни хорошую положительную динамику на фоне антибактериальной терапии.

Ателектаз развивается при полной обтурации бронха опухолью, характеризуется полным рассасыванием воздуха из легочной ткани и резким ее объемным уменьшением. Кроме этих прямых признаков, как и при дистелектазе, большое диагностическое значение имеют вторичные симптомы, в той или иной степени сопутствующие ателектазу. Это, в первую очередь, смещение междолевой плевры и ее вогнутость в сторону объемного уменьшения. Выявляются также смещение корня легкого к ателектазу, средостения — в сторону поражения, подъем купола диафрагмы и сужение межреберий на больной стороне, викарная эмфизема прилежащих участков легкого. Эти признаки также неспецифичны и указывают на объемное уменьшение легкого. В ателектазе также часто развиваются воспалительные и деструктивные изменения. Диагностировать их не всегда удается, лишь в отдельных случаях развиваются полости с газом и уровнями жидкости. Признаком тяжелой, обширной гнойной деструкции в ателектазе является нормальный размер доли или даже ее объемное увеличение — такие случаи требуют неотложной хирургической помощи.

При формировании ателектазов сегментов, долей соблюдаются определенные правила, знание которых облегчает топическую ориентировку и сокращает диагностический поиск. Во-первых, любой ателектазированный участок смещается медиально и обязательно связан с корнем легкого. Во-вторых, тень ателектаза смещается туда, где в норме располагались до этого сегмент или доля. В третьих, все доли и сегменты, граничащие с междолевой плеврой, в определенных проекциях обязательно сохраняют четкость очертаний. Участки же, не соприкасающиеся с плеврой, в любой проекции имеют размытый контур. Кроме медиального направления, доли спадаются следующим образом: справа верхняя — вверх и вперед, средняя — вперед, нижняя — вниз и кзади; слева верхняя — вперед, нижняя — вниз и кзади. Напомним сегменты, граничащие с междолевой плеврой: справа в верхней доле — S2 и S3 , нижней — S6, S7, S8, слева в верхней — S1-2, S4 и S5, нижней — S6 и S8. Оба сегмента средней доли ограничены междолевой плеврой. При формировании ателектазов междолевая плевра часто значительно изменяет свое положение и выявляется в проекциях, перпендикулярных тем, в которых она видна в норме. Например, при ателектазе средней доли горизонтальная междолевая плевра прослеживается только в боковой проекции, при ателектазе S6 с обеих сторон (особенно часто слева) косая междолевая плевра отчетливо видна в прямой проекции.

Сочетание ателектазированных долей и сегментов указывает на пораженный бронх, но не всегда эта зависимость соблюдается в полной мере. При резком стенозировании просвета бронха может не быть признаков нарушения вентиляции ткани легкого. И наоборот, при четко видимом просвете может сформироваться дистелектаз паренхимы. Такой вариант особенно характерен для рака Б1-2 слева, часто имеющего перибронхиальный стелющийся рост и сопровождаемого симптомом “удлинения бронха”.

Некоторые виды ателектазов носят “скрытый” характер и для их выявления требуется внимательность, опыт и соблюдение методик обследования. В первую очередь, это ателектаз нижней доли слева, который “прячется” ретрокардиально и проявляется в прямой проекции лишь дополнительным паракардиальным контуром. Не видна порой в прямой проекции ателектазированная средняя доля, зато не заметить ее на боковом снимке невозможно.

Бывают случаи, когда на фоне ателектаза, дистелектаза или обтурационной пневмонии определяются просветы мелких бронхов на большом протяжении. Выявление такой воздушной бронхограммы может быть причиной роковой диагностической ошибки. Этот симптом считается патогномоничным для воспалительных процессов в легких, особенно популярен при КТ-диагностике. Однако для воспалительных процессов неукоснительно соблюдается следующее правило — воздушная бронхограмма должна быть прослежена на всем протяжении, от главного, долевого бронхов до мелких ветвей. Если есть участки прерывания просвета бронхов, то в первую очередь следует думать о центральном раке.

Полный ателектаз доли, легкого часто не позволяет определить истинные размеры опухолевого узла в корне. В силу их одинаковой плотности даже КТ без контрастирования не поможет в таких случаях, и лишь КТ с болюсным усилением иногда может дать возможность дифференцировать ателектаз от опухоли. На фоне ателектаза не следует пытаться искать очертания опухоли или лимфоузлов, так как истинные контуры в легких формируются не границе двух тканей — воздушной и безвоздушной (то есть мягкотканной плотности).

При поисках увеличенных внутригрудных лимфоузлов важное значение имеет сравнение предыдущих и последующих рентгено- и флюорограмм. При подозрении на наличие лимфоаденопатии в корнях, средостении необходимо прибегнуть к срединной томографии в прямой проекции. Ее информативность в отношении лимфоузлов корней легких особенно велика: важнейшими диагностическими критериями в этом случае являются расширение границ корней, их уплотнение, бесструктурность и выпуклость наружных границ; развернутость, закругление шпор крупных бронхов. Эти признаки часто более убедительны, чем данные КТ без контрастирования сосудов. Напомним об особенностях анатомии правого и левого корней: справа сосуды располагаются снаружи и спереди от бронхов, слева — снаружи и сзади. Соответственно ходу сосудов локализуются и лимфоузлы, поэтому в боковой проекции их следует искать справа — впереди, а слева — сзади от магистральных бронхов.

Применяемая хирургами карта маркировки внутригрудных лимфоузлов по Naruke включает в себя 14 групп, однако практическому рентгенологу общелечебной сети достаточно помнить 5 групп лимфоузлов средостения — справа верхние и нижние паратрахеальные (или трахеобронхиальные), окна аорты слева, бифуркационные и преваскулярные (с обеих сторон), которые проявляются обычно затемнением ретростернального пространства. Увеличение последних относительно редко бывает при метастатическом поражении и требует дифференциальной диагностики со злокачественными лимфомами.

При поисках увеличенных лимфоузлов надо иметь представление об этапах метастазирования рака легкого различных локализаций, несмотря на частые отклонения от приводимых правил.

Рак верхней доли справа: лимфоузлы корня (верхний полюс) — правые нижние паратрахеальные — правые верхние паратрахеальные.

Рак нижней доли справа: лимфоузлы корня (средняя, хвостовая часть) — бифуркационные — правые нижние паратрахеальные — правые верхние паратрахеальные.

При раке средней доли вторым этапом после корня легкого могут быть как бифуркационные, так и нижние паратрахеальные лимфоузлы.

Рак верхней доли слева: лимфоузлы корня слева (верхний полюс) — лимфоузлы окна аорты — правые нижние паратрахеальные — правые верхние паратрахеальные.

Рак нижней доли слева: лимфоузлы всего левого корня — бифуркационные — правые нижние паратрахеальные — правые верхние паратрахеальные.

Таким образом, прослеживается тенденция рака левосторонней локализации метастазировать на правую сторону средостения и общая тенденция при раке любой локализации к метастазированию в правые паратрахеальные лимфоузлы.

Как и лимфоузлы в корнях легких, метастатически пораженные лимфоузлы средостения проявляются гомогенными полукруглыми, полуовальными тенями различного размера с четкими, плавными волнистыми или крупнобугристыми контурами, тень средостения при этом расширена. Ведущее значение в диагностике метастатического поражения лимфоузлов средостения имеет КТ, при которой видны все группы лимфоузлов согласно карте Naruke; определяются размеры, слияние отдельных лимфоузлов в конгломераты, состояние окружающей клетчатки, инвазия метастазов в структуры средостения. Для диагностики бифуркационных метастазов сохраняет свое значение контрастная эзофагография, позволяющая выявить ригидное вдавление различной формы и глубины в подбронхиальном сегменте пищевода на передне-правой, передней или передне-левой (при левостороннем раке) рентгенограмме.

С развитием материально-технической базы лучевой диагностики следует ожидать снижение роли традиционных методов рентгенологических исследований при раке легкого и замену их спиральной компьютерной томографией с болюсным контрастным усилением, как это уже произошло в экономически развитых странах.