Делирий: галлюцинации, иллюзии и бред – что вызывает психоз и как вернуть человека в реальный мир?

Alan T. Bates, MD, PhD и Yesne Alici, MD 20 декабря 2014

Делирий — психическое расстройство, от возникновения которого не застрахован никто. Потому что, если не повезет, то даже правильный набор лекарств, которые назначил врач, может вызвать нарушение внимания, дезориентировку и психоз у любого из нас.

Тем не менее, несмотря на универсальность риска, относительно высокую распространенность и потенциально долгосрочные последствия, тема делирия нигде не затрагивается; нет общественных групп, занимающихся пропагандой, профилактикой или хотя бы информированием человечества о серьезности расстройства. Даже в медицине делирий никак не может найти себе прибежища. Описывая эту патологию в 1959 году, Engel и Romano определили его место где-то между областью внутренних болезней и сферой психиатрии: “…по несчастливому стечению обстоятельств, тема нарушений работы мозга при делирии зависла между интересами терапевтов и психиатров…”.

Ситуация с тех пор почти не изменилась, однако современное развитие психосоматической медицины, а также более широкое признание негативных последствий делирия медицинским и хирургическим сообществами способствовали ускорению прогресса в этом направлении. Американское Общество Делирия и европейская Ассоциация Делирия — примеры организаций, работающих на преодоление разрыва между отраслями медицины в отношении к делирию. Достижения в профилактике и лечении делирия не придут сразу, по мановению волшебной палочки; и делирий обещает еще долго обременять систему здравоохранения «ассоциированными с деменцией затратами». Тем временем накапливается все больше и больше доказательств в пользу кажущегося пророческим утверждения Engel и Romano, что делирий “…несет серьезную опасность постоянного и необратимого повреждения головного мозга”.

Диагноз: от DSM-IV к DSM-5

Диагностические критерии делирия в DSM-IV, в конечном итоге, можно свести к нарушениям сознания (например, изменениям ориентировки или внимания), связанным в рамках этой клинической формы с другими когнитивными нарушениями (например, расстройствами памяти, речи), если они не являются результатом деменции. Следующий критерий — относительно острое начало с колебаниями выраженности симптоматики в течение дня; и последний критерий: делирий, как правило, вызван каким-либо заболеванием (например, пневмонией).

Как это было и со многими другими диагнозами, по поводу делирия развернулась весьма оживленная дискуссия: какие изменения должны быть внесены в DSM-5? В конце концов, различия между DSM-IV и DSM-5 весьма малы. В итоге в DSM-5 опускается расплывчатое понятие «сознание»; акцент ставится напрямую на нарушениях внимания и ориентировки. Это отчетливо дифференцирует, например, делирий и к?му; менее успешно — делирий и деменцию (расстройство, которое чаще всего сочетается с делирием).

Клинические проявления

Начальная стадия делирия характеризуется появлением основных предвестников заболевания – тревожного состояния, тяжелой бессонницы, повышенной чувствительности слуховых и зрительных анализаторов. Больной испытывает колебания настроения днем и видит ночные кошмары, от которых просыпается в холодном поту. Еще до засыпания, лежа с закрытыми глазами, появляются яркие галлюцинации.

Главный признак в симптоматике – нарушенное сознание. Степень тяжести расстройства сильно меняется в течение суток – днем клинические проявления стихают, к вечеру становятся ярче. Этот признак является важным при диагностике делирия, поэтому родственникам и близким больного важно внимательно следить за его поведением. В 30% случаев возникает генерализованная судорога (конвульсия).

В дневное время сознание может полностью возвращаться – на время от нескольких минут до нескольких часов. Когда симптомы усиливаются, человек перестает понимать, где находится. Снижается концентрация внимания. При этом пациент безошибочно отвечает, как его зовут, сколько ему лет, и какую профессию имеет.

Нарушение восприятия проявляется в угрожающих видениях и иллюзиях – больному может казаться, что узор обоев превращается в змею и пр. Тихие голоса в соседней комнате он воспринимает как рев толпы. Персонажи галлюцинаций вызывают сильный страх. Реальные люди практически не привлекают внимание пациента.

Эмоции меняются на протяжении всего дня. Тревожность сопровождается дрожанием рук, ног и головы, мышечным напряжением. Дыхание и сердцебиение ускоряются. Во время приступов поведение характеризуется то заторможенностью, то возбуждением.

Больной говорит отрывистыми, односложными предложениями. В его речи легко различить описания галлюцинаций. Бредовые идеи часто связаны с преследованием. Мышечная слабость и шатающаяся походка – яркие симптомы делирия.

Способность запоминать недавние события отсутствует. Долговременная память сохраняется. Во время приступов отсутствует критическое отношение к собственному состоянию. После выздоровления воспоминания о галлюцинациях и ночных кошмарах частично сохраняются.

К симптомам делирия относится грубый тремор (дрожание) конечностей, беспокойство движений, повышение температуры тела. Больной обильно потеет и часто ходит в туалет. Моча выделяется небольшими объемами.

При легком течении появляются случайные блуждающие мысли. В моменты помутнения сознания пациент произносит бессвязные высказывания. Эта форма часто называется спокойным делирием и считается трудной для дифференциальной диагностики с другими нарушениями сознания – когда необходимо точно поставить диагноз, исключив множество возможных заболеваний.

Делирий как синдром

Meagher и коллеги попытались подробно описать делирий, как синдром, на основании выборки из 100 пациентов, получавших паллиативное лечение по поводу имевшегося у них расстройства. Некоторые из наиболее распространенных признаков и симптомов, которые они идентифицировали, совпадают с упомянутыми в DSM-5:

• Нарушение внимания (97% пациентов)

• Ухудшение долговременной памяти (89%)

• Ухудшение кратковременной памяти (88%)

• Дезориентировка (76%)

• Снижение способности к пространственно-зрительной ориентировке (87%)

• Нарушения речи (57%)

• Нарушения восприятия (50%)

Поскольку галлюцинации являются тем симптомом, который, чаще всего приводит пациентов к психиатру, стоит отметить, что, по крайней мере, половина пациентов отрицали их наличие.

Результаты этого исследования свидетельствуют и о других «ловушках» на пути клинициста, имеющего дело с делириозным расстройством. Врачи в медицинской документации обычно сокращают фразы, касающиеся активности и дезориентировки в собственной личности, месте и времени, заменяя их стенографической записью: “A&O ? 3” («alert, oriented to person, place, and time» = “активен, ориентирован в личности, месте и времени”). Даже если эта запись отражает тщательное исследование нарушений ориентировки, 25% пациентов в выборке обнаруживают отклонения хотя бы в одном пункте. Meagher и его коллеги также отметили нарушение цикла «сон-бодрствование» (97%), моторную ажитацию (62%) и заторможенность (62%) в числе общих симптомов, хотя эти симптомы не упоминаются среди критериев DSM-5. Тот факт, что каждый из этих трех симптомов — в дополнение к их широкой распространенности — проявляется на ранних стадиях делирия, отражает их важное клиническое значение. Общие признаки и симптомы делирия приводятся в Таблице 1.

Варианты течения и дифференциальная диагностика делирия

Одна из наиболее частых дискуссий между клиницистами после осмотра одного и того же пациента сводится к решению вопроса о том, находится ли пациент в состоянии спутанности, или когнитивно сохранен. Волнообразная природа течения делирия может приводить к тому, что пациент во время обследования обнаруживает, например, исключительную ясность ума, а через несколько часов оказывается полностью дезорганизован и дезориентирован. Вместо того, чтобы служить основанием для подозрения коллег в некомпетентности, эти полярные оценки должны бы были быть приняты в качестве важной диагностической информации.

В дополнение к волнообразному течению, острому началу, нарушениям внимания и фрагментации периодов сна и бодрствования, еще несколько признаков могут помочь дифференцировать делирий и деменцию (Таблица 2). Тем не менее, дифференциальная диагностика делирия и тяжелых форм деменции может быть более затруднительна, чем это описано в учебниках. Особенности деменции с тельцами Леви, включающие колебания ориентировки и зрительные галлюцинации, делают диф.диагноз особенно проблематичным. Еще более трудно определить, присутствует ли деменция в фоне делирия, так как симптомы делирия имеют тенденцию маскировать симптомы деменции, которые, не будь делирия, были бы более отчетливы.

Другим фактором, который осложняет дифференцировку делирия и других расстройств, является многообразие типов течения делирия. Последний может протекать как в виде гиперактивного, гипоактивного, так и в виде смешанного (присутствие симптомов как гиперактивного, так и гипоактивного) типов; это расширяет возможность делирия мимкрировать. Тот факт, что делирий часто ложно принимается за депрессию, отражает схожесть части симптомов этих двух состояний, включая психомоторную заторможенность, снижение мотивации и седацию. С другой стороны спектра делириозных симптомов находятся тревога, психомоторное возбуждение и галлюцинации при делирии гиперактивного типа; и это может заставить клиницистов подозревать тревожные расстройства, манию или обострение хронического психоза в качестве возможных причин состояния.

Независимо от типа — гипоактивного, гиперактивного, или смешанного, делирий отличается от всех остальных расстройств тем, как он развивается и течет (острое, а не постепенное начало; волнообразное, а не непрерывное течение), что дает ключи к правильной диагностике этого синдрома. Следующая особенность, которую стоит отметить, и которая имеет важное значение в дифференциации делирия и других психотических расстройств (таких как шизофрения), заключается в том, что для делирия характерны зрительные, а не слуховые галлюцинации.

Другие формы алкогольного делирия

• Абортивный. Длится несколько часов, типичны галлюцинации с сохранением ориентировки.
• Гипнагогический. Иллюзии возникают ночью, во время сна, и сохраняются в течение получаса после пробуждения.
• С преобладанием слуховых галлюцинаций и бреда преследования.
• Атипичный. Сопровождается измененным восприятием схемы тела. Алкоголик уверен, что у него вынимают внутренние органы, управляют его мыслями и подсознанием. Сильно выражены сопутствующие соматические клинические признаки.
• Фантастический (алкогольный онейроид). Типичен бред и видения фантастического содержания, мания величия (нередко нелепая — пациент воображает себя капитаном космического корабля, великим полководцем и т.д.).

Рейтинговые шкалы

Рейтинговые шкалы могут играть роль в дифференциации делирия и других расстройств, а также в мониторинге ответа на терапию. Несмотря на то, что какой-либо одной общепризнанной шкалы для диагностики делирия не существует, для этой цели чаще всего применяют Краткую Шкалу Оценки Психического Статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE). Эта шкала обеспечивает грубую оценку ряда когнитивных функций, таких как ориентировка, речь, счет и память. Однако MMSE не дифференцирует делирий от других причин когнитивной дисфункции, хотя недостаточность различных областей когнитивной сферы совершенно точно может быть вызвана другими специфическими повреждениями или дефицитами.

Аналогичные недостатки имеет и Монреальская Когнитивная Шкала (Montreal Cognitive Assessment, MoCA), хотя многие клиницисты и начали использовать ее вместо MMSE для краткого когнитивного скрининга. MoCA имеет б?льшую чувствительность при обнаружении умеренных когнитивных нарушений и обеспечивает лучшую оценку функций лобной коры, включая исполнительные функции, абстрактное мышление и генерацию слов. Эта шкала бесплатна и доступна для клинического использования на нескольких языках на сайте www.mocatest.org.

Несколько рейтинговых шкал для делирия все-таки были разработаны, и у каждой из них есть свои достоинства и недостатки. Методика оценки Спутанности (Confusion Assessment Method, CAM) используется, вероятно, из-за ее простоты. Она содержит всего 4 пункта (острое начало и волнообразное течение; снижение уровня внимания, и либо дезорганизованное мышление, либо изменение уровня сознания); то есть эта шкала может быть использована для оценки состояния пациента медсестрами и другим медицинским персоналом, имеющим более низкий уровень подготовки по психиатрии. В то время как относительная простота CAM позволяет применять ее для скрининга большого количества пациентов в непсихиатрических областях медицины, ее чувствительность может в значительной степени зависеть от индивидуального опыта исследователя.

Ely с коллегами адаптировали шкалу CAM для использования у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких в отделениях интенсивной терапии, и назвали эту шкалу CAM-ICU. Однако нужно соблюдать известную осторожность при использовании CAM-ICU вне специфического пространства отделений ИТ, потому что в этих случаях она оказывается недостаточно чувствительной.

Пересмотренная Шкала Оценки Тяжести Делирия (Delirium Rating Scale-Revised-98, DRS-R-98), включающая 13 критериев оценки тяжести и 3 диагностических критерия, может использоваться для дифференцировки делирия и деменции, депрессии или шизофрении; а также для оценки тяжести и регистрации феноменологических особенностей того или иного случая для клинических или исследовательских целей. Эта шкала обычно используется врачами, имеющими психиатрическое образование.

Шкала Оценки Тяжести Делирия больницы Memorial (Memorial Delirium Assessment Scale, MDAS) также предназначена для использования клиницистами с более серьезной подготовкой. MDAS, будучи первоначально утверждена для работы с пациентами на поздних стадиях рака или СПИД, разрабатывалась таким образом, чтобы применяться неоднократно в течение одного дня, обеспечивая таким образом оценку динамики состояния пациента в ответ на терапию или врачебные манипуляции и процедуры.

Несмотря на то, что в диагнозе часто указан тот или иной подтип делирия, даже наиболее комплексные рейтинговые шкалы, как правило, содержат только 1 или 2 пункта, направленные на дифференцировку этих подтипов (например, в шкале DRS-R-98 — пункт 7: “Двигательное возбуждение” и пункт 8: “Двигательная заторможенность”; в шкале MDAS — пункт 9: “Снижение или повышение психомоторной активности”). В то время как рейтинговые шкалы очень ценны и могут быть полезными клиническими инструментами, золотым стандартом в получении информации о колебаниях внимания по-прежнему остается тщательное клиническое обследование, дополненное информацией от семьи и медицинского персонала.

Диагностика

Делирий диагностируют в течение определенного времени, достаточного для выявления когнитивных расстройств (памяти, мышления, речи) и уровня сознания. Быстро оценить функциональные возможности мозга позволяет краткий тест на внимание, память и концентрацию. Больного спрашивают его имя, место нахождения, год и точную дату. Чтобы оценить кратковременную память, предлагают запомнить имя и адрес. Данные повторяют несколько раз, пока человек не назовет их сам.

Концентрацию проверяют заданием на обратный счет от 20 до 1, и последующим перечислением календарных месяцев в обратной последовательности. Завершая тест, пациент называет имя и адрес еще раз. Во время опроса специалист следит за движениями глаз – при появлении иллюзий и галлюцинаций человек может напряженно всматриваться в пустоту, резко поворачивать голову, натягивать одеяло. Также врач опрашивает близких.

Для оценки депрессии используется шкала Гамильтона. При маниакальном состоянии (ускоренная речь и мышление, моторное возбуждение, повышенное настроение), применяют шкалу мании Янга.

Стресс для пациентов, их семьей и медицинского персонала.

Делирий часто является весьма пугающим опытом для пациентов, их семей и друзей. Он также может сделать сестринский уход трудным или даже опасным. Breitbart с коллегами выявили тяжелый связанный с делирием дистресс у госпитализированных в стационар онкологических больных, а также у их супругов, сиделок и медсестер. Присутствие бредовых расстройств было самым сильным предиктором дистресса у пациентов как с гипоактивным, так и с гиперактивным делирием.

Jones с коллегами продемонстрировали связь между бредовыми воспоминаниями и ПТСР у пациентов, которые находились на ИВЛ в отделениях интенсивной терапии. В целом, они обнаружили, что в 9.2% случаев у пациентов, ранее находившихся на искусственной вентиляции легких в отделениях интенсивной терапии, спустя 3 месяца после отключения от аппарата ИВЛ, развивается связанное с этим ПТСР.

Долгосрочные последствия

Несмотря на то, что трудно однозначно проследить причинно-следственную связь, появляется все больше доказательств того, что делирий связан с долгосрочным когнитивным снижением. Bickel и коллеги исследовали когнитивные функции 200 пациентов старше 60 лет спустя 38 месяцев после выписки из стационара, где они находились по поводу оперативного вмешательства на тазобедренном суставе. В 41% случаев пациенты перенесли послеоперационный делирий. В период наблюдения оценка по шкале MMSE оказалась ниже 24 баллов у 54% пациентов, перенесших делирий, и только у 4% из тех, кто его не переносил. Обработка результатов исследования методом логистической регрессии — с учетом возраста, пола, сопутствующего заболевания и предоперационного уровня когнитивных функций пациентов — выявила значимую связь между перенесенным делирием и имеющимся когнитивным ухудшением, субъективным снижением памяти и потребностью в долгосрочном уходе.

Результаты метаанализа показывают, что у пожилых пациентов делирий связан с увеличением риска смерти (38% против 28% в контрольной группе) при средней продолжительности наблюдения в 23 месяца, увеличением риска социальной дезадаптации (33% против 11%) при средней длительности периода наблюдения 15 месяцев, и увеличенным риском наступления деменции (63% против 8%) при средней продолжительности периода наблюдения 4 года. В исследованиях, включенных в метаанализ, безусловно учитывались такие дополнительные факторы, как возраст, пол, сопутствующая патология, тяжесть течения и деменция в преморбидном периоде

Совсем недавно Pandharipande с коллегами в своем исследовании оценили когнитивное снижение у пациентов с дыхательной недостаточностью или шоком, которые нуждались в интенсивной терапии. Исследователи обнаружили, что делирий развился у 74% из 821 участвовавших в эксперименте. После 12-месячного наблюдения когнитивные функции у 34% пациентов из этой выборки находились на том же уровне, что и у пациентов с травматическим поражением головного мозга средней тяжести, а 24%, обнаруживали уровень, соответствующий легкой степени болезни Альцгеймера. Б?льшая длительность делирия коррелировала с более тяжелой когнитивной дисфункцией в прогнозе.

Типология расстройств сознания

Расстройства сознания являются чрезвычайно гетерогенными, варьирующими от заторможенности до возбуждения [18], в крайних вариантах заторможенности временами приближаясь к коматозным состояниям, в крайних же вариантах возбуждения напоминая шизофреноформные психозы. Расстройства когнитивной сферы также варьируют по степени выраженности, включая как формы когнитивных нарушений, которые ограничиваются расстройствами внимания, так и формы с преходящим «очаговым» когнитивным дефицитом.

Психиатры, исследовавшие клинические черты соматогенных психозов, описали многообразие проявлений расстройств сознания. В выполненном систематическом анализе симптоматических психозов K. Bonhoeffer [19] выделял делириозные, аментивные и сумеречные расстройства сознания. Вслед за ним E. Kraepelin [20] упоминал делирий и аменцию как проявления параинфекционых психозов. В более поздних классификациях аменция могла относиться к разновидностям делирия [4], что подтверждалось и ранними наблюдениями, в которых выделяли формы делирия с более выраженной когнитивной фрагментацией [19]. Последние работы, проведенные с участием контингента пожилых больных многопрофильного стационара [21], выявили несколько разновидностей спутанности, включая делирий (37,9%), аменцию (18,7%) и формы спутанности с конфабуляциями (11,8%), приближающиеся к корсаковскому синдрому.

Несмотря на то, что границы между различными вариантами расстройств сознания размыты, создание клинической типологии имеет не только научную, но и практическую ценность. Во-первых, она вооружает исследователя более чутким диагностическим инструментом, который позволяет улавливать индивидуальные различия, в то же время объединяя их в очерченные нозологические единицы. Во-вторых, внимание к различным клиническим проявлениям позволяет оценивать их прогностическую значимость.

Другой тенденцией (и пока преобладающей) является следование синдромологической и статистической классификации, которая, не проводя нозологического разграничения, объединяет разно­образные постинсультные помрачения сознания в группу F05.х «Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами» [22]. Но даже при синдромальном подходе клинические нужды заставляют рассматривать синдромы, выходящие за пределы обычных соматогенных психозов: например вечернюю спутанность у больных деменцией [23, 24].

Хотя в зарубежных работах разграничение делириозных, онейроидных и аментивных расстройств сознания не проводится, подобное разграничение имеет большое практическое значение, так как разные синдромы могут иметь различную этиологию и прогноз. Так, делириозные и онейрические симптомы часто встречаются при инфекционно-токсических заболеваниях [25].

Создание клинической типологии для больных с повреждением мозга преследует прежде всего прагматическую цель — разграничение расстройств, непосредственно связанных с повреждением определенных структур, от расстройств, появление которых вызвано вторичными факторами (биохимическим постишемическим каскадом или интоксикацией соматической природы).

В этом отношении интересен подход отечественной нейропсихиатрической школы, применяющийся для классификации последствий травматической болезни мозга [26]. Авторы отделяют синдромы помрачения сознания (делирий, онейроид, сумеречное изменения сознания) от различных форм спутанности сознания (амнестической, амнестико-конфабуляторной, речевой и др.). Наличие спутанности сознания отражает преимущественно дезинтеграцию когнитивных функций (и определенное поражение мозговых структур), тогда как делирий и онейроид проявляются дезориентацией, тесно связанной с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой (и вторичным токсическим поражением мозга).

Смертность

По крайней мере, в некоторых случаях делирий был связан с преждевременной смертью пациентов. В контролируемом исследовании базового уровня когнитивных функций, уровня физиологических функций и общего состояния здоровья, Curyto и коллеги обнаружили, что делирий у госпитализированных пациентов пожилого возраста был значимо связан с увеличением показателя смертности в течении 3 лет после госпитализации (75% против 51% в контрольной группе). Такая же негативная связь была замечена между делирием и смертностью у престарелых пациентов. Развитие делирия у пациентов, находящихся на ИВЛ в отделении интенсивной терапии, также представляется весьма плохим прогностическим признаком. У пожилых пациентов отделений интенсивной терапии фактором риска, кажется, является не только факт развития делирия, но и его длительность.

Как распознать белую горячку?

Симптомы белой горячки описаны в латинском названии этого недуга: delirium tremens, что дословно означает «трясущееся помрачнение». Два главных признака психоза такие: помрачнение рассудка и дрожь всего тела.

В наркологических кругах принято разделять горячку на три стадии. Симптомы появляются на 2–3 сутки после выхода из запоя и постепенно нарастают в течение недели. Большинство зависимых выходят из белой горячки остро, впадая в продолжительный глубокий сон, но некоторые могут выходить из неё постепенно.

На первой пациент страдает от перепадов настроения. Он испытывает тревогу, которая сменяется состоянием, близким к эйфории. Приступы беспокойства становятся продолжительнее, наблюдается тремор рук, темп речи ускоряется. Человек выглядит то бледным и встревоженным, то неестественно радостным.

На второй стадии приходят галлюцинации. Они начинаются в момент засыпания, сменяясь кошмарами. Разделить кошмарные сны и реальность человек не может, из-за чего даже после пробуждения ему мерещатся насекомые, чудовища, маньяки, посторонние люди и животные, мифические существа. Некоторым алкоголикам кажется, что родственники хотят причинить им вред, некоторые — напротив — пытаются защитить близких от мнимой опасности. Со временем приходит бессонница, но интенсивность галлюцинаций только нарастает.

Третья фаза — выход из психоза. Чаще всего человек выходит из делирия достаточно резко, впадая в длительный сон. Впоследствии пациент чувствует усталость, может страдать от гипомании или подавленности. Обычно алкозависимый хорошо помнит галлюцинации, но испытывает сложности с тем, чтобы сказать, что было плодом его воображения, а что произошло на самом деле.

Распространенность и заболеваемость

Анализ данных опроса, проведенного изданием “Обзор Психического здоровья Восточного Балтимора”, показал, что распространенность делирия в сообществе значительно увеличивается к преклонному возрасту: 0,4% у пациентов старше 18 лет и 1,1% у пациентов старше 55, но этот показатель возрастает до 13,6% у пациентов старше 85 лет. Делирий может развиваться и у детей. В педиатрической практике делирий развивается, по крайней мере, у 30% тяжелобольных детей.

У лиц старше 75 лет в домах престарелых распространенность делирия может приближаться к 60%. Существуют также данные о высокой частоте развития делирия у лиц, перенесших экстренное медицинское вмешательство. Послеоперационный период особенно опасен в этом плане. Кардиохирургические вмешательства вызывают делирий чаще, чем другие виды хирургических операций. Результаты, полученные Rudolph и коллегами называют частоту развития делирия после оперативных вмешательств на сердце у пациентов старше 60 лет: 52%. До 70% пациентов, которые нуждаются в госпитализации в отделение интенсивной терапии, в какой-то момент этой госпитализации переносят делирий; и частота развития делирия достигает 88% у пациентов с терминальными стадиями заболеваний.

Факторы риска

Знание факторов риска развития делирия важно по 2 причинам. Прежде всего, это может помочь предсказать риск развития делирия в будущем. Например, наличие множественных факторов риска в предоперационном периоде могло бы означать необходимость предварительной консультации психиатра для полноты послеоперационного контроля. Устранение заболевания, которое может способствовать развитию делирия, является самым радикальным способом его лечения; по этой причине знание факторов риска его развития помогает искоренить основные причины делирия (Таблица 3).

Многие исследователи пытались идентифицировать преморбидные факторы риска, которые могли бы предсказывать (и, надо надеяться, предотвращать) делирий. Были попытки вывести некий алгоритм, который бы позволил стандартизировать подобную процедуру. Несмотря на то, что некоторым факторам риска во многих исследованиях традиционно отводится роль наиболее угрожающих в плане развития делирия, все-таки между данными различных исследований существуют известные расхождения. Это отчасти объясняется тем, что исследования проводятся на непохожих выборках (например, послеоперационные пациенты в одном случае и опекаемые в доме престарелых — в другом).

Одна из наиболее изученных выборок — пациенты кардиохирургических клиник. Giltay и коллеги собрали данные о 8139 пациентах, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования и/или вживления искусственного сердечного клапана. Они обнаружили, что послеоперационный психоз был связан с такими предоперационными факторами, как возраст, почечная недостаточность, одышка, сердечная недостаточность, гипертрофия левого желудочка; а также с периоперационными факторами: гипотермия, гипоксемия, низкая величина гематокрита, почечная недостаточность, высокий уровень натрия крови, инфекция и инсульт. К сожалению, несмотря на большой размер выборки, в исследовании не был определен окончательный список ключевых факторов риска.

В обзоре факторов риска развития делирия у пациентов отделений кардиохирургических клиник Sockalingam и коллеги идентифицировали длинный список таких факторов — начиная от вполне ожидаемых, таких как употребление опиатов — до совсем неожиданных, например, таких, как проблемы в браке. В качестве примера того, как факторы риска различаются в разных выборках, приведем пример. Inouye и коллеги описали деменцию, ухудшение зрения, ухудшение функционирования, высокую коморбидность и применение мер физического ограничения в качестве важнейших факторов риска развития делирия у пожилых пациентов.

Амбулаторное

Вторая часть терапии может быть произведена на дому. Восстановление проходит под контролем специалиста. В терапию входят:

• Спокойная атмосфера и налаживание контакта с окружающими. Дома больному следует уделять внимание, не тревожить его напрасно и не вызывать негативных эмоций. Важно не повышать интонацию и не провоцировать конфликт. Первоначально у пациента возможны частые перемены настроения, агрессия, плаксивость. Изредка регистрируется искажение реальности.
• Исключение факторов, провоцирующих состояние. Лекарственный препарат, ставший причиной психоза, стоит незамедлительно убрать из поля зрения больного. Если причиной был алкогольный делирий, стоит отказаться от любых спиртных напитков и провести кодировку. Если фактор исключить невозможно (например, системное заболевание), то стоит минимизировать его последствия, продолжив терапию по показаниям.
• Психотерапия. Чтобы восстановить способность к размышлению и трезвой оценке ситуации, а также для отслеживания динамики, рекомендуется продолжать психотерапию. Помогают групповые и индивидуальные занятия.
• Здоровый образ жизни. Определенная роль принадлежит и образу жизни. Особенно важно отказаться от курения, наркотиков, алкоголя и отслеживать режим сна. В некоторой мере благотворно влияет нормализация питания.

Многие специалисты говорят о благотворном влиянии рефлексотерапии, массажа, плавания. При своевременном обращении, правильном лечении и выполнении рекомендаций обычно наблюдается полная ремиссия.

Патофизиология

Maldonado в своих обзорах собрал воедино все, что известно о патофизиологии делирия. Он обобщил известные теории и создал несколько гипотез:­ нейровоспалительную, окислительного (оксидантного) стресса, дефицита нейромедиатора, нейроэндокринную, суточной дисрегуляции, разобщения сети и старения нейронов.

Нейровоспалительная гипотеза предполагает, что системные воспалительные процессы, вызванные инфекцией или хирургическим вмешательством, вызывают воспалительный ответ в мозге. Доказательства включают исследование, проведенное de Rooij и коллегами, которые обнаружили повышенные уровни цитокинов у пациентов с делирием даже после того, как были учтены инфекционный процесс, возраст и когнитивный дефицит.

Гипотеза окислительного (оксидантного) стресса рассматривает делирий как следствие фундаментального повреждения мозгового метаболизма с дефицитом оксигенации, что и приводит к делириозному расстройству.

Гипотеза дефицита нейромедиатора, скорее всего, самая известная и самая основная. Она описывает делирий как расстройство, связанное с дефицитом ацетилхолина и избытком дофамина. Эта теория, скорее всего, наиболее тесно связана с клинической практикой, поскольку врачи, которые имеют дело с делирием, в первую очередь, пытаются найти среди получаемых пациентами препаратов холинолитики, и отменить их. Кроме того, антипсихотики, блокирующие дофамин, — стандартные фармакологические средства купирования делирия.

Нейроэндокринная гипотеза фокусируется, прежде всего, на проблемах эффектов повышенных уровней глюкокортикоидов, наблюдаемых во время физиологического стресса. В центре онкологии Memorial Sloan Kettering, мы обычно наблюдаем пациентов, у которых развивается делирий в ответ на введение извне глюкокортикоидов, являющихся частью схем химиотерапии, или ограничивающих побочные эффекты лекарств, применяющихся для лечения рака.

Теория суточной дисрегуляции указывает на связь между делирием и нарушенным сном, и указывает на тот факт, что недостаточный сон обычно предшествует появлению делирия.

Гипотеза «разъединения сети» использует системно-неврологический подход для объяснения патофизиологии делирия, и включает доказательства нарушения координации между собой различных отделов головного мозга, полученные с помощью современных методов визуализации, включая функциональную МРТ.

Гипотеза нейронального старения объединяет аспекты ряда других гипотез и дает патофизиологическое обоснование того факта, что пожилые пациенты более чувствительны к делирию. Maldonado подчеркивает, что есть «зоны перекрытия» между основными гипотезами и рассматривает их, прежде всего, как взаимодополняющие, а не конкурирующие.

Стационарное

Первой помощью при делирии является круглосуточное размещение в стационаре. В Москве и других городах России врачи успешно борются с состоянием и его последствиями. Преимущественно выздоровление достигается за счет сочетания медикаментозных методов и психотерапии. Предполагаются следующие этапы:

• Обнаружение причин и назначение соответствующей терапии;
• Минимизация количества принимаемых лекарственных средств;
• При необходимости проводят детоксикацию;
• Создание благоприятной и спокойной обстановки;
• Купирование дезориентации в пространстве, времени и обществе;
• Составление плана восстановления организма.

Перед началом терапии обязательна диагностика головного мозга с помощью рентгена. Выявить состояние травматический, органической этиологии, а также сосудистый, лечить который важно начать незамедлительно, позволяет метод магнитно-резонансной или компьютерной томографии. Дополнительно необходимо провести общий анализ крови и мочи. Лабораторные исследования позволяют оценить состояние пациента, обнаружить интоксикацию, воспалительный процесс, симптомы почечной недостаточности. Отделением больницы, купирующим делирий, становится профильное по основному диагнозу: наркология, гастроэнтерология, урология, нефрология.

Категорически следует избегать фиксации пациента. Это приводит к усугублению стадии, больной страдает и нервничает. Привязывание конечностей применяют только в случаях угрозы жизни (при попытке самоубийства) или в периоде агрессии.

Немедикаментозная профилактика и лечение

В исследовании 852 пожилых пациентов, госпитализированных в сеть общемедицинских стационаров, оказалось возможным снизить число случаев делирия с 15% до 9% с помощью ряда немедикаментозных мер, например, частой реориентировки пациентов, участия в познавательно-стимулирующих мероприятиях, вызова сна посредством специфических стимулов (например, релаксирующие аудиозаписи, питье теплого молока), а также использования способствующей наступлению сна окружающей обстановки (например, уменьшения шума), поощрения физической активности, использования визуальных и слуховых устройств (например, очки, портативные усилители), а также раннего купирования обезвоживания.

Несмотря на то, что фармакотерапия делирия у пожилых пациентов должна применяться в самую последнюю очередь после немедикаментозных методов, большая часть медицинских и хирургических отделений не создают терапевтичную для пациентов окружающую среду (Inouye и коллеги). Хотя очевидно, что самыми эффективными мерами, применяемыми с целью сокращения количества и тяжести случаев делирия, могут быть «экологические» изменения в больничных палатах и изменение поведения медперсонала.

Медикаментозная профилактика

На сегоднящний день профилактическое использование антипсихотических средств у хирургических больных изучалось мало. Среди исследований, касавшихся использования в этих целях галоперидола, в двух было обнаружено снижение числа случаев развития делирия, в то время как в третьем было показано лишь уменьшение его продолжительности. Существует ряд доказательств, что профилактическое применение рисперидона и оланзапина снижает частоту развития ­послеоперационного делирия, а мета-анализ показывает, что профилактическое использование антипсихотиков сокращает частоту случаев развития делирия вполовину.

Профилактика развития делирия в отделениях интенсивной терапии оказалась не столь успешной. В выборке пациентов отделений интенсивной терапии, находившихся на ИВЛ, не было никакой разницы между применением галоперидола и плацебо. Используя абсолютно другую фармакологическую стратегию, Al-Aama с коллегами обнаружили, что у пациентов старше 65 лет, которые были госпитализированы в отделения интенсивной терапии, частоту развития делирия снижало профилактическое применение мелатонина.

Таким образом, существуют доказательства эффективности использования антипсихотиков для профилактики развития делирия в послеоперационном периоде, но не у пациентов отделений интенсивной терапии. Дальнейшие исследования подтвердили эффективность применения альтернативных стратегий таких как использование мелатонина.

Выводы

Делирий – острое состояние, с внезапным развитием, имеющее различную этиологию. Оно вызывает стойкие изменения сознания, большие нарушения жизнедеятельности и угрожает жизни. Пациенты не отдают отчет своим действиям, такие психические расстройства могут травмировать окружающих. Эффективность лечения делирия основывается на экстренном принятии соматических мер, минимизации фармакологической терапии, создании доверительной атмосферы. Оказать первую помощь, провести отдельно мероприятия, гарантировать выздоровление могут только специалисты. Категорически запрещено бороться с психозом самостоятельно или не принимать никаких и мер.

Фармакотерапия

Патогенетическая терапия делирия заключается в устранении его причин, что часто требует применения лекарственных препаратов (например, антибиотиков для лечения инфекции мочевыводящих путей). Кроме этого, медикаментозно купируют отдельные симптомы делириозного расстройства. Некоторые исследователи утверждают, что терапия симптомов служит только для уменьшения страданий и обеспечения безопасности пациента, посетителей и медперсонала. Другие указывают на долгосрочные последствия делирия и предполагают, что лечение, которое снижает тяжесть и/или продолжительность течения делирия, снижает и риск последующего когнитивного дефицита.

Среди применяемых при лечении делирия антипсихотиков, чаще всего применяется галоперидол. Препарат с мощным антагонизмом к дофамину и слабым антихолинергическим эффектом, галоперидол — логичный выбор для купирования расстройства, предположительно связанного с гипердофаминергическим/гипохолинергическим состоянием. Другие преимущества этого препарата включают в себя потенциал для внутривенного введения и отсутствие серьезного влияния на вегетативную нервную систему. Однако, при сравнении эффективности в отношении делирия известных антипсихотиков, между ними не выявлено никакой разницы.

• Хлорпромазин и рисперидон были одинаково эффективны с галоперидолом в рандомизированном двойном слепом исследовании

• Не было найдено никаких существенных различий между оланзапином и галоперидолом или рисперидоном в рандомизированном слепом исследовании

• Кветиапин уменьшал продолжительность делирия по сравнению с плацебо в рандомизированном двойном слепом исследовании

• Никаких существенных различий не было найдено между арипипразолом и галоперидолом в нерандомизированном открытом исследовании

При выборе препарата лучше всего руководствоваться конкретным статусом конкретного больного. Например, кветиапин может явиться хорошим выбором для терапии делирия у пациентов с болезнью Паркинсона.

Следует отметить, что для купирования алкогольного делирия должна применяться совершенно другая тактика. История поиска этой тактики выходит за рамки данного обзора, но, как правило, в подобной ситуации показано применение бензодиазепинов. К сожалению, алкогольный делирий бывает трудно отличить от других видов делирия. Факторы, облегчающие дифференциальную диагностику алкогольного делирия, включают значимый анамнез употребления алкоголя, анамнез абстинентного периода, лабораторные исследования, которые подтверждают злоупотребление алкоголем (например, положительный тест на алкоголь крови, повышение уровня ?-глютамилтрансферазы (ГГТ), повышение уровня углеводдефицитного трансферрина (УДТ), изменение и повышение показателя соотношения АсАТ/АлАТ, увеличение среднего объема клеток крови (MCV)), нестабильность витальных функций, потливость и тремор.

Причины возникновения делирия и группы риска

Как правило, делирий развивается либо из-за алкоголя, delirium tremens – белая горячка, либо из-за приёма наркотиков, либо на основе неврологических заболеваний – инсульта или деменции. Это состояние, возникающее на фоне сильного внешнего или внутреннего воздействия на мозг человека. Организм реагирует на это воздействие очень интенсивными симптомами психоза.

Если делирий начинается из-за алкоголя или наркотиков, то его, как правило, можно остановить за несколько дней, за исключением некоторых случаев, когда человек генетически предрасположен к подобным психозам.

Алкогольный делирий чаще всего развивается после 5-7 лет регулярного употребления большого количества алкоголя. Однако он может развиться и после меньшего времени. Все зависит от генетических факторов, предрасположенности и мозговых нарушений человека. Также он может возникать после резкого прекращения употребления веществ, в том числе, после длительного запоя. У людей, не страдающих хроническим алкоголизмом, делирий развивается реже. Белую горячку иногда путают с изменённым состоянием, в котором находится пьяный человек. В действительности, делирий развивается после прекращения употребления алкоголя, как продолжение абстинентного синдрома – ломки во время зависимости. Среди тех, кто подвержен риску возникновения психоза, находятся люди, перенесшие тяжелые заболевания центральной нервной системы или черепно-мозговые травмы. У тех, кто в прошлом перенес алкогольный делирий, психоз может повториться даже при употреблении небольшого количества алкоголя.

Обучение семей

Очень хорошо, если между пациентом и членами его семьи нет явного конфликта. Родственник у постели больного может оказать неоценимую помощь как в диагностике, так и в процессе лечения. Именно члены семьи обеспечивают постоянную реориентировку и поддержку пациента, они также помогают пациенту удовлетворять насущные потребности. К сожалению, члены семьи обычно мало знают о делирии, это может привести к защитным реакциям на действия врача по диагностике и лечению их больного родственника (например: “Вы не понимаете. Он не сумасшедший. Ему не нужен психиатр!”).

Gagnon и коллеги обнаружили, что обучение членов семей пониманию делирия увеличивает их доверие к предпринимаемым в процессе лечения врачебным процедурам и манипуляциям. Точно так же Otani с коллегами сообщили, что 81% членов семей нашли, что им было полезно получение листовки, в которой содержались сведения о сути и лечении делирия.

Хотя родственники пациентов могут ничего не знать о делирии, именно они зачастую первыми замечают, что с пациентом «что-то не так». Steis и коллеги обнаружили, что члены семей могут быть полезны при более формализованной оценке делириозных расстройств. Исследователи показали, что семейные сиделки, использующие Семейный Метод Оценки Спутанности (FAM-CAM)­, продемонстрировали 88%-ую чувствительность и 98%-ую специфичность при идентификации делирия с помощью CAM в качестве диагностического стандарта.

Есть ряд образовательных веб-сайтов, посвященных теме делирия, что, безусловно, может принести пользу и семьям, и тем врачам, которые по роду работы редко встречаются с этим расстройством. www.thisisnotmymom.ca — пример сайта, который показывает важную роль членов семей, а также приводит примеры случаев, которые могут помочь правильно сориентировать врачей.

Методы лечения делирия

Лечения делирия подразумевает комплексный подход, направленный на избавление от причины и купирование поведенческих расстройств. Выделяют медицинские немедикаментозные и фармакологические способы терапии. Характерно использование:

• Немедикаментозных методик. К группе относятся различные психотерапевтические методики, когнитивные стимуляции, вербальные техники. Важную роль играет общение с семьей и близкими людьми. Рекомендуется соблюдение баланса между возбуждением и успокоением: желательно свести любые побудительные действия к минимуму.
• Распространена лекарственная терапия. Классическая схема подразумевает использование нейролептиков, антидепрессантов, успокоительных препаратов. Сочетания, дозировки и назначения связаны с этиологией.

Некоторые формы делирия (фармакологический, алкогольный, наркотический) стоит лечить без препаратов или ограниченным количеством средств. Избыток химических веществ способен усугубить психоз.

Направления развития

По сравнению с такими расстройствами, как шизофрения или депрессия, делирий в психиатрии всегда вызывал относительно меньший клинический и исследовательский интерес. К сожалению, так же мало внимания на него обращают и в экстренной медицине, реаниматологии, хирургии, — и в других, областях, где делирий, тем не менее, является весьма распространенным явлением. Это исторически сложившееся пренебрежение составляет огромный потенциал для прогресса в исследованиях и клинической практике, что в конечном счете приведет к существенной выгоде для пациентов.

Сложная патофизиология делирия и широкий спектр изменчивости клинических симптомов наводят на мысль о возможности исследования воздействия различных лекарств на различные физиологические процессы и подборе индивидуальной терапии для каждого отдельного пациента. Вместо того, чтобы служить препятствием к оказанию помощи, делирий должен стать зоной сотрудничества психиатров, невропатологов, реаниматологов, хирургов, гериатров, а также врачей других специальностей. Исследователи привлекают различных медицинских специалистов для решения стоящих перед ними задач; они интегрируют в своей работе работу методы генетики, клинической нейрофизиологии, психофармакологии, нейровизуализации. Можно твердо рассчитывать на то, что они уже в ближайшем будущем приведут нас к лучшему пониманию работы внимания и когнитивной сферы как у здоровых людей, так и в период болезни.

По материалам сайта: https://www.psychiatrictimes.com/

Все материалы на сайте представлены в ознакомительном порядке, одобрены дипломированным врачом, Васильевым Михаилом, диплом серия 064834, согласно лицензии № ЛО-77-005297 от 17 сентября 2012 г., сертифицированным специалистом в сфере психиатрия номер сертификата 0177241425770.

Чем опасна белая горячка?

Последствия горячки страшны — это и психические расстройства, и неврологические патологии, и нарушения обменных процессов, и тяжёлые поражения печени и почек. Человек, страдающий от сердечно-сосудистых заболеваний, может просто не пережить длительный и мучительный делирий, который изматывает его физически и психологически.

Другая опасность делирия — риск того, что алкозависимый под влиянием галлюцинаций и паранойи нанесёт вред близким. Например, достаточно распространён алкогольный бред ревности, когда пациент — чаще всего мужчина — начинает подозревать супругу в неверности. Обычно бред ревности развивается на протяжении какого-то времени: сначала зависимый подозревает жену в неверности будучи нетрезвым, потом бред распространяется на моменты похмелья и даже трезвости. Зачастую паранойя носит откровенно нелепый характер, но пациент совершенно убеждён в своей правоте. Во время делирия к паранойе могут присоединяться правдоподобные галлюцинации: воображение рисует любовников прямо в квартире.

Несложно догадаться, к чему это может привести. В таких ситуациях нередко страдают и жёны, и дети, и ни в чём не повинные «любовники».