Маниакально-депрессивный психоз — прогноз развития патологии

Признаки депрессивной фазы

БАР начинается у большей части пациентов без заметных ярких проявлений. В типичном случае МДП отмечаются едва заметные колебания фона настроения с циклами в несколько дней-недель. Исследователи проблемы подчеркивают, что неблагоприятное течение БАР — начало расстройства с первого депрессивного эпизода. В период депрессивной фазы совершается 89% суицидов или суицидальных попыток.
Депрессия наступает, когда высокая продуктивность психических процессов резко сменяется ее упадком. Конкретные проявления фазы:

• сильно пониженное настроение;
• замедление мыслительного процесса;
• замедление речедвигательной активности;
• снижение или полное отсутствие аппетита, извращенная вкусовая чувствительность;
• утрата веса;
• упадок сил;
• у женщин — проблемы с менструацией;
• у матерей — проблемы с материнским инстинктом;
• отсутствие сексуальных влечений;
• тоска, которая ощущается физически как тяжесть в грудной области;
• приступы тахикардии, запоры, мидриаз (расширенные зрачки глаз);
• самобичевание, чувство вины;
• повышенная тревожность;
• когнитивные нарушения.

Депрессия иногда приобретает эндогенную форму — из-за биологического характера расстройства возникают не только психические, но и соматические, эндокринные нарушения.

Иногда формируется «атипичный» характер течения депрессии — усиленный аппетит, гиперсомния. Существует также ипохондрическая разновидность расстройства – в этом случае отмечаются навязчивые ипохондрические убеждения с аффективной окраской. При бредовом типе протекания присутствует «синдром Котара» — помимо тревожности наблюдаются бредовые убеждения фантастического характера. При агитационной депрессии присутствует заметное нервное перевозбуждение. При астеническом варианте протекания у пациента отмечается утрата способности что-либо чувствовать.

Немотивированная грусть и ощущение безнадежности пациенты переживают особо остро — от нескольких часов до нескольких дней без возможности отвлечься на что-либо другое. Человек замыкается в себе, перестает контактировать с членами семьи, друзьями. Полностью утрачивается заинтересованность в тех занятиях и вещах, которые ранее были интересы. Низкая способность обучаться новому. Аппетит может быть неконтролируемым или отсутствовать.

Усталость, нехватка энергии ощущается круглосуточно. Сон прерывистый, часто случаются эпизоды пробуждения, особенно в раннее утреннее время. После сна человек не ощущает себя отдохнувшим. Возникают проблемы с памятью, концентрация внимания плохая. Появляются мысли о самоубийстве — человек переживает четкое убеждение в том, что жизнь не имеет смысла и никогда не принесет удовольствия. При парасуицидальном поведении отмечается синдром «туннельного мышления».

Депрессивная фаза очень опасна из-за высокого уровня суицидальных тенденций, парасуицидов, аутоагрессивных актов. Рекомендуется госпитализировать человека для последующей терапии в условиях стационара. Важен круглосуточный надзор за состоянием и показателями организма пациента.

Клиническая картина биполярного расстройства

Симптоматика БАР определяется проявлениями основных фаз – мания (гипомания), депрессия. Количество эпизодов непредсказуемо, как и их тяжесть. Длительность обострения может колебаться от нескольких дней до 1-2 лет. Интермиссии («светлый» промежуток с отсутствием симптомов) при контролируемом лечении сохраняются в течение 3-10 и более лет.

Симптомы и признаки маниакальной фазы

Маниакальный синдром имеет разную тяжесть – от гипомании до выраженных психотических нарушений. Классическая фаза должна включать триаду таких признаков: идеаторно-психическое и двигательное возбуждение, повышенное настроение (гипертимия). «Полный» эпизод протекает в 5 стадий, сопровождающихся усугублением симптоматики с последующим успокоением.

Гипомания – самая легкая степень, не сопровождающаяся бредово-галлюцинаторными явлениями. Больной необычно весел, активен, энергичен. Возможна усиленная социальная деятельность, гиперсексуальность, укорочение продолжительности сна. Люди совершают экстравагантные действия, бездумно тратят деньги или наоборот становятся агрессивными. Мышление ускорено, речь сбивчивая, а внимание легко отвлекаемо.

Примерно 86% больных с БАР сталкивались с тяжелой маниакальной фазой. Бредовые идеи величия, галлюцинации, наплыв мыслей (ментизм) вызывают социальную дезадаптацию. Изменения настроения должны быть отчетливыми, наблюдаясь минимум 4-7 дней (зависит от критериев фазы по МКБ-10).

Симптомы и признаки депрессивной фазы

Депрессивные эпизоды длятся обычно минимум в три раза дольше маниакальных. В классический синдром входят такие признаки, которые должны наблюдаться хотя бы 2 недели:

• Симптомы тяжелее с утра.
• Снижение/отсутствие привычной реакции на события или деятельность, которые в нормальных условиях находят отклик в человеке.
• Интересы снижены. Больной перестает получать удовольствие от индивидуально приятных явлений, вещей, пищи.
• Уменьшаются аппетит, масса тела, либидо.
• Психомоторная заторможенность, подтвержденная другими людьми.
• Быстрая утомляемость.
• Неуверенность в себе, снижение самооценки.
• Замедление мыслительной деятельности, неэффективная трудоспособность.
• Беспричинное появление чувства вины, самоосуждение, мысли о смерти или суицидальное поведение.
• Бессонница или сонливость.

Смешанные эпизоды состоят из симптомов обеих фаз, могут появляться на любой стадии заболевания. О быстрой цикличности (10-15% больных) говорят при развитии не менее 4 случаев обострения в год, сопровождающихся интермиссиями.

В фазе депрессии больные обычно пребывают большую часть жизни. Так, пациенты с БР Г типа в среднем 32 % времени находятся в состоянии депрессии и 9 % — в состоянии мании/гипомании. Пациенты с БР ГГ типа 50 % времени проводят в фазе депрессии и лишь 1 % — в состоянии гипомании. Депрессия, как правило, выступает первым симптомом БР, особенно у женщин. Риск суицида в эту фазу максимален.

Стуров Н. В., Романова О. Л. Биполярные расстройства: клиническая картина и принципы терапии // Трудный пациент. 2008. №4.

Диагностика

Диагностикой занимаются врачи-психиатры. Это важный этап перед лечением расстройства, поскольку симптомы многих психических отклонений схожи друг с другом. Чтобы исключить или подтвердить органические поражения, назначается МРТ головы, рентгенография, электроэнцефалография. Постановка диагноза проводится согласно критериям расстройства МКБ по категориальному разделению симптомов.

Эпизодом расстройства настроения считается состояние, при котором нарушение настроения выражено в определенной степени и определенное время: депрессия – 2 недели; мания – 1 неделя. По данным исследователей F.K. Goodwin, K.R. Jamison (в 1990), 65-70% установленных первоначально психиатрических диагнозов ошибочны — другие заболевания легко перепутать с БАР. Следствие — назначение неправильного медикаментозного лечения, усугубление течения МДП.

Диагноз маниакальной стадии устанавливается, если у обследуемого присутствует как минимум три из перечисленных симптомов:

• бредовые идеи величия;
• чрезмерно заниженная потребность организма во сне;
• несвойственная ранее бессвязность речи;
• неконтролируемый поток идей;
• несвойственная ранее сильная отвлекаемость;
• возбуждение психомоторной сферы;
• заинтересованность в мероприятиях с повышенным риском для жизни или здоровья;
• проблемы в трудовом, учебном, социальном функционировании личности.

Врач-психиатр устанавливает степень тяжести расстройства: легкую, умеренную или тяжелую с психотической симптоматикой. Согласно исследованиям авторов R.M. Hirschfield et al., (2003), G. Perugi (2010), аффективное расстройство чаще путают с депрессией (60%), тревожным расстройством (26%), шизофренией (18%), личностными нарушениями (17%), зависимостями от психоактивных веществ (14%).

Чтобы установить правильный диагноз, обращают внимание на такие моменты:

• при БАР наблюдается нестойкий ответ психики на лечение препаратами группы антидепрессантов;
• при БАР депрессия, тревожное состояние изначально не сочетается с приемом ПАВ;
• психотические симптомы развиваются при ранее нормальном уровне социальной адаптации;
• в семейном анамнезе, вероятно, присутствуют аффективные расстройства или другие психические патологии.

Сложность диагностики опирается на тот факт, что симптомокомплекс БАР в его депрессивную фазу во многом схож с клинической депрессией. Отличия биполярной депрессии от других ее типов: расстройство аппетита по типу гиперфагии, присутствие гиперсомнии, слабовыраженные психотические проявления. БАР также дифференцируется от классической депрессии тем, что проявления заметны в детский период и быстрее развиваются.

Лечение

Терапия маниакально-депрессивного психоза поэтапная. Сперва купируют текущее обострение, нормализуя психофизическое состояние человека. Далее индивидуально назначают поддерживающие и противорецидивные схемы лечения.

Суицидоопасное состояние является показанием для неотложной госпитализации. В отдельных случаях оправдана электросудорожная терапия (ЭСТ), необходимая для преодоления медикаментозной резистентности. ЭСТ относительно безопасна, так как проводится под наркозом с применением миорелаксантов, но существует целый ряд противопоказаний.

Медикаментозное

Выбор фармацевтических средств зависит не только от тяжести симптомов. Купирование острого состояния возможно с помощью рационально назначенных препаратов в адекватной дозировке. Нередко в процессе лечения приходится менять лекарственные средства, учитывая индивидуальную переносимость.

В терапии биполярных расстройств могут применять такие группы фармацевтических препаратов:

• нормотимики – устраняют психомоторное возбуждение, нормализуют настроение – «Вальпроат», препараты лития, бензодиазепины;
• нейролептики – вспомогательные средства при наличии тяжелой психотической симптоматики, устраняют бред и галлюцинации;
• антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина;
• комбинации психотропных средств в индивидуально переносимых дозах;
• симптоматическая терапия сопутствующих нарушений.

Быстрое взятие под контроль агрессии, психомоторного возбуждения препятствует затягиванию эпизода обострения. Профилактическое действие препаратов развивается постепенно, поэтому поддерживающая терапия назначается на длительный срок. Своевременное купирование явлений депрессии необходимо для предотвращения суицидального поведения.

Психотерапия и реабилитация

Фармакотерапия проводится на фоне психосоциальной поддержки. Реабилитационные мероприятия существенно помогают при ведении людей с депрессивной фазой, снижая частоту рецидивирования. Особое внимание уделяют следующим направлениям:

• повышение осведомленности больного, его опекунов о природе болезни, особенностях течения, методах терапии и прогнозе;
• формирование мотивации к улучшению качества жизни;
• разъяснение необходимости соблюдения предписанного режима;
• обучение распознаванию ранних признаков развивающегося рецидива;
• методики борьбы со стрессом, триггерами обострения, факторами риска;
• психотерапия – индивидуальная (когнитивно-поведенческая, рациональная), семейная, групповая (интерперсональная).

Запланированное консультирование у лечащего врача – ключевой момент лечения, поэтому нужно открыто обсуждать со специалистом все вопросы. Психиатр должен регулярно контролировать не только эффективность проводимых мероприятий, но следить за изменениями в статусе человека. При необходимости терапевтический курс видоизменяют.

Причины болезни

Точные научные данные о причинах МДП в настоящее время не установлены. Но существуют подтвержденные факторы, повышающие риск развития заболевания:

• генетическая предрасположенность;
• аутоинтоксикация психоактивными веществами;
• нарушенный эндокринный водный баланс, водно-электролитный обмен;
• органические нарушения.

В развитии патологии участвуют гормоны: норадреналин, серотонин, дофамин, ацетилхолин, ГАМК. При БАР наблюдается повышенный тонус симпатической нервной системы, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза.

В группе риска — лица со следующими особенностями:

• меланхоличный темперамент;
• чрезмерная добросовестность;
• черты психастенического типа личности;
• повышенная тревожность и мнительность;
• неустойчивость эмоциональной сферы.

Расстройство возникает либо без видимых причин, либо после провоцирующих факторов (стрессов, перенесенных инфекций, психологических травм, на фоне других психических патологий).

Основная роль среди причин отводится генетическому фактору. Установлено, что при наличии психических патологий у ближайшего родственника, риск формирования БАР — 14-15%. М.R. Post и S.R. Weiss в 1989 г. описали причины БАР, которые скрывались в воздействии различных стимуляторов и ПАВ.

Психотерапия при маниакально-депрессивном психозе

Лечение больного с таким видом расстройства лучше всего проводить с участием сразу нескольких специалистов – психолога, психотерапевта при постоянном участии психиатра. Поэтому для получения хорошего результата и достижения устойчивой ремиссии следует обращаться в лечебное учреждение с наличием полной команды врачей.

Важным компонентом комплексного лечения маниакально-депрессивного психоза является психотерапия. Она помогает:

• научиться управлять симптомами аффективных приступов;
• улучшить социализацию;
• оптимизировать профессиональное функционирование;
• самостоятельно совладать со стрессовыми ситуациями;
• улучшить внутрисемейные отношения.

Опытные специалисты нашей клинике подходят к выбору способа оказания помощи индивидуально. Для каждого пациента существует своя схема терапии.

Для выбора способа лечения учитывается множество факторов: возраст, тяжесть состояния, особенности личности больного. Хорошо помогает при данном расстройстве когнитивно-поведенческая, интерперсональная, семейная терапия, социальная поддержка. Для многие пациентов спасением становится терапия социальных ритмов.

Когнитивно-поведенческий метод помогает человеку справляться с проявлениями болезни, избегать факторов, способных спровоцировать очередное обострение. Одновременно пациент учится решать свои проблемы. Данная практика позволяет выявить на ранней стадии гипоманию и депрессию, нормализовать сон и уровень активности больного. Благодаря работе специалиста уязвимость человека перед внешними влияниями становится меньше, что позволяет снизить вероятность рецидива.

Высокую эффективность показывает семейная терапия при маниакально-депрессивном психозе. Опытный психотерапевт помогает не только пациенту, но и его близким:

• легче переживать аффективные эпизоды;
• принять неизбежность появления сильных перепадов настроения в будущем;
• понять необходимость применения нормотимиков для предупреждения очередного приступа и купирования его проявлений;
• разделять свойства личности больного и симптомов, характерных для расстройства;
• обнаруживать и справляться с психоэмоциональными жизненными ситуациями, которые способны вызвать обострение;
• восстанавливать функциональные отношения после купирования аффективного эпизода.

Правильно подобранное психотерапевтическое лечение позволяет человеку успешно нивелировать действие стрессовых факторов, которые чаще всего являются спусковым крючком для развития одной из фаз болезни.

Больной с диагнозом маниакально-депрессивного психоза проявляет высокую чувствительность даже к минимальным изменениям в чередовании сна и бодрствования. Часто очередной эпизод у них развивается по причине нарушения распорядка, например, в смене часовых поясов. Поэтому психотерапевты уделяют большое внимание обучению пациентов регуляции ритмов, особенно перед событиями в жизни, которые могут сильно их нарушить. Такое умение позволяет оптимизировать прогноз при этом заболевании и снизить количество обострений.

Как показывает практика, преодоление болезни во многом зависит от готовности человека и окружающих вслух обсуждать возникшую проблему. Сравнительная характеристика своего состояния и особенности проявления маниакально-депрессивного психоза у других людей положительно сказывается на здоровье пациента. Поэтому при заболевании ему полезно посещать групповые занятия, где он может поделиться своими переживаниями, выслушать лиц с похожими жалобами, получить поддержку. Такие собрания представляют собой минимизированную модель социума и помогают больному в дальнейшем успешно адаптироваться к обычной жизни.

Отличия у мужского и женского пола

Если верить статистике, то мужчины заболевают реже женщин. Соотношение: 3:2. Женской части пациентов свойственен быстроцикличный характер расстройства. У женщин низкая чувствительность к терапевтическим методикам. У них наблюдается более высокий риск суицидального поведения, более высокая частота госпитализаций. Симптоматика БАР у мужчин практически ничем не отличается от проявлений расстройства у женщин.

Незначительные отличия — у мужской части пациентов преобладают фазы мании и гипомании, а у женской — депрессивные состояния. Симптомы депрессии у женщин выражены в разы ярче.

Как лечат БАР

Лечение для каждого пациента подбирается индивидуально, в зависимости от особенностей его личности, течения болезни и состояния организма. Самые распространенные методы:

• медикаменты (антидепрессанты, нормотимики, нейролептики, нейрометаболические препараты);
• физиотерапия (электро-сон, ТКМС, электроанельгезия);
• БОС-терапия (биологическая обратная связь);
• психотерапия;
• массаж и ЛФК;
• диетотерапия.

МДП у детей

Биполярное аффективное расстройство в большинстве случаев диагностируется у лиц, возрастом от 15 до 55 лет. Симптомы наиболее яркие в возрасте 16-20 лет.

Очень редко БАР наблюдается в детском возрасте. Сложность диагностики в этом возрастном этапе — симптомы аффективного расстройства часто путают с СДВГ. Терапия СДВГ заключает в себе прием стимуляторов. И если у ребенка действительно БАР, то стимуляторы усиливают симптомы в фазе мании.

Течение заболевания у детей отличается от патологии взрослых. Дети в маниакальные периоды проявляют больше раздражительности, чем совершеннолетние пациенты. Симптоматика мании обычно более яркая, иногда присутствуют галлюцинации.

Пациенты детского возраста, переживая депрессивную фазу, страдают от физических симптомов, болевого синдрома. Заметное отличие детского БАР скрывается в частоте сменяемых циклов. У ребенка циклы меняются очень быстро, иногда даже в течение суток.

Детям подросткового возраста также сложно установить диагноз. Причина — симптомы трудно дифференцировать от депрессии или естественных для этого возраста колебаний настроения. При детских психических расстройствах помимо классической схемы терапии важно проводить консультации с родителями для повышения педагогической просвещенности.

Виды и классификация маниакально-депрессивного психоза

Современная клиническая классификация делит маниакально-депрессивный психоз на две большие разновидности, по преобладанию одной из фаз. Первый вариант – это униполярный вариант, когда наблюдается только периодическая мания или периодическая депрессия, второй – биполярный, при нем происходит чередование повышенного или сниженного настроения, с преобладанием одной из фаз или четкой их сменой. Биполярное расстройство подразделяется на типы:

• правильно перемежающийся, когда мания сменяет последовательно депрессию и наблюдается светлый промежуток между эпизодами;
• неправильно перемежающийся, фазы чередуются хаотично, при этом нет определенной очередности, между ними есть временные промежутки без изменения настроения;
• двойная, при ней отмечается подряд две противоположные фазы, а затем наступает интерфаза;
• циркулярный (континуальный), этот тип самый тяжелый, при нем происходит постоянная смена аффективных проявлений без промежутков меду ними.

Для точного определения типа заболевания требуется консультация опытного специалиста. В нашей клинике можно записаться к нему на прием по телефону, или вызвать врача на дом.

Наиболее часто встречается первый тип психоза или периодическая депрессия. В международной классификации она отнесена к рекурретной депрессии, хотя некоторые специалисты с этим не соглашаются. Количество фаз в течение жизни у человека бывает разным. У некоторых отмечается только один эпизод, а у других – более десятка. Длительность острого аффективного состояния может наблюдаться от одной недели до двух лет, при этом обычно депрессия продолжается несколько дольше мании. Светлый промежуток длится от трех до семи лет. Описываются случаи у ряда пациентов смешанных эпизодов, когда наблюдается одновременное проявление обеих фаз, или же они сменяют быстро друг друга в течение дня.

Вопросы и ответы

Когда требуется госпитализация больного с маниакальной фазой?

При выраженной мании госпитализация позволит избежать действий больного, направленных на себя и окружающих. Она также поможет выявить минимальные поддерживающие дозы препаратов для предупреждения очередного обострения. Если человек после купирования приступа продолжит следовать рекомендациям по приему медикаментов, то вероятность развития следующей фазы будет минимальной.

Что лучше всего предпринять, при появлении маниакальной стадии у родственника при отказе его от лечения?

Есть несколько вариантов действий. Один из них – вызов врача на дом и соблюдение его рекомендаций. Второй – принудительная госпитализация, если человек представляет угрозу для себя и окружающих. Обычно после стихания симптомов большая часть пациентов соглашаются идти к врачу самостоятельно, так как их состояние ухудшается, они чувствуют слабость и опустошенность.