Заворот кишок у детей: симптомы, причина у грудничков, признаки у ребенка до года

Перекручивание кишечника вокруг кишечной или брыжеечной оси приводит к непроходимости кишок. Заболевание называется заворотом кишок. Происходит передавливание кишечных стенок, что приводит к нарушениям в стенках кишечника. Отсутствие поступления питательных компонентов, циркуляции крови приводит к некрозу, перитониту пищеварительного тракта.

Суть патологии

В случаях заворота кишечные петли перекручиваются вокруг своей оси или брыжеечной. Транспортировка пищи нарушается уже при отклонении у младенца хода кишечной петли на 90 градусов от своего нормального направления. Больший угол вызывает сдавливание артериальных сосудов и нервных веток, проходящих между листками брыжейки. Заворот может наблюдаться в нескольких участках или в одном месте.

В результате участок кишечника перестает получать питание, стенка некротизируется. Вслед за некрозом повышается проницаемость сосудов, начинается выпот в брюшную полость. Стенка кишки разрывается, содержимое выходит в брюшную полость. Это означает, что развивается каловый перитонит. Создается смертельная опасность для малыша. Единственный способ спасти ребенка — срочная операция.

Виды и формы заворота кишок

Болезнь классифицируется по локализации, этиологии возникновения, форме скручивания. Чаще перекручивание локализуется в толстой кишке — около 80% случаев. В сигмовидной кишке — 80% случаев, в слепой кишке — 15%, в поперечно-ободочной — 3%, в селезеночном изгибе — 2%.

Виды:

инвагинационный;
странгуляционный — тяжелая форма, возникает при слишком длинной брыжейке, перекручивающейся вокруг своей оси; чаще встречается у детей школьного возраста;
спаечный — образуется при формировании послеоперационных спаек в кишечнике на месте хирургического вмешательства.

Наружная трубка кишки при инвагинации называется влагалищем, внутренняя — инвагинатом. Головки инвагината — начальный отдел внедрившейся кишки. При скручивании петли создают внутренние узлы в 90 градусов. В тяжелых случаях угол заворота составляет 15010080 градусов. Поворот до 270 градусов свидетельствует о частичном перекручивании, до 360 градусов — полное закручивание вокруг своей оси. Встречается неоднократное и одиночное оборачивание кишечника.

Разновидность поворота:

кишка оборачивается вокруг своей оси;
заворот с брыжейкой вокруг другой петли кишечника;
заворот кишки вместе с брыжейкой вокруг ее оси.

По этиологии может быть на первичным и вторичным. При невыясненной причине развития ставится первичный заворот кишок, при наличии провоцирующих факторов — вторичный.

Почему возникает у грудных детей?

Наиболее частой причиной заворота кишок по наблюдению детских хирургов служат врожденные аномалии развития. Они более касаются тонкого кишечника. Определяются у новорожденного или в возрасте до года.

При нарушенном внутриутробном формировании плода возможны анатомические отклонения:

чрезмерно длинная брыжейка (наиболее частая причина заворота тонкой кишки);
нарушение размеров начального и конечного участков кишечника;
внутренняя грыжа;
формирование кисты или опухоли на брыжейке;
функциональная недостаточность системы сфинктеров и клапанов желудочно-кишечного тракта;
связь петель кишечника общей брыжейкой.

Развитие аномалий связывают:

с осложненной беременностью;
вынужденным лечением будущей матери антибактериальными препаратами;
недостаточным питанием;
наследственными нарушениями.

У грудных детей первые признаки непроходимости могут начинаться с введением прикорма или резкого перехода на искусственное вскармливание

Имеет значение неготовность недоразвитой системы пищеварения к приему нового пищевого вещества. Наступает реакция в виде нарушенной перистальтики: вместо поочередных сокращений циркулярных и продольных волокон образуются выраженные спазмы, обратная волна. К завороту приводят запоры у грудничка, застой каловых масс.

Причины возникновения

Спровоцировать перекрытие кишок способны указанные причины:

продолжительные запоры;
попадание инородного тела (может образоваться отёк);
защемления, травмы живота;
регулярные переедания;
грыжа пищеводного просвета;
инфекции, полипы;
длинная брыжейка;
гельминтоз, перекрывающий внутреннее пространство кишечника;
развитие спаек, опухолевых образований;
парез или кишечные спазмы.

Заворот петель у новорождённых возникает из-за патологий внутриутробного развития. Дефект органа проявляется перекрутом. У младенцев перекручивание возникает на фоне перекармливания грудным молоком. Перевод ребёнка до года на молочную смесь также может спровоцировать заворот. Раннее введение прикорма тоже проявляется перекрутом кишечника.

Заворот кишок может приводить к воспалительным процессам брюшной полости. Груднички чаще подвержены заболеванию, чем дети постарше. Ограничивается потребление кисломолочной продукции, твёрдых продуктов. Дети старше трёх лет подвержены завороту из-за несоблюдения режима питания.

Патологические состояния, способствующие завороту у ребенка

В возрасте до 6 лет частой причиной является образование глистного клубка в кишечнике до полной непроходимости. Среди других причин можно отметить:

обезвоживание организма при недостатке питья, в жару, в случаях выраженной интоксикации;
травмирование живота;
функциональный или патологический спазм и парез кишечника;
спаечный процесс после перенесенной операции или нелеченного энтероколита;
сдавливание петель кишечника опухолевым образованием, кистой;
болезнь Гиршпрунга — редкое врожденное заболевание, определяется отсутствием нервных окончаний в стенке толстого кишечника, в этих участках перистальтика невозможна, образуются запоры; но вышележащий кишечник активно сокращается, это и создает условия для заворота сигмовидной кишки у новорожденных;
мегаколон — аномалия врожденного характера, выражается в значительном увеличении толстого кишечника и недоразвитии системы нервных окончаний, проявляется с первого месяца жизни упорными запорами.

Клинические проявления

Симптомы заболевания связаны с возникающей интоксикацией организма. Механизм ее появления обуславливается перекрытием доступа крови в отделы кишечника. Во время перекрута значительная часть кишки сдавливается, прекращается кровоснабжение и иннервация этого и близлежащих участков и брыжейки. Без кровотока в ткани не поступают питательные элементы и кислород, развивается некроз. При отмирании оболочки кишечника повышается ее проницаемость, что служит входными воротами для проникновения токсинов и инфекции, вызывая каловый перитонит.

Начало заболевания характеризуется общими симптомами нарушения работы кишечника, которые переходят в симптомы непроходимости:

Диспепсические расстройства. Первые проявления — тошнота, рвота. Редкие рвотные позывы свидетельствуют о поражении толстого отдела, обильная рвота — тонкого. Рвотные массы имеют сильный резкий запах.
Прекращение газовыделения в течение нескольких дней.
Нарушения стула в виде запора из-за перекрытия участка кишки.
Вздутие живота или синдром твердого живота.
Боли в брюшной области. Появляется сильная схваткообразная боль в животе, больной принимает вынужденное положение в постели.

У грудных детей в начале заболевания сильные боли сменяются периодами облегчения состояния, ребенок может уснуть и принять пищу. При ухудшении появляется слабость, капризность. Во время периода интоксикации повышается температура тела, появляется рвота. До полного прекращения испражнения в кале обнаруживаются элементы крови.

Интоксикация опасна для жизни ребенка и взрослого. Состояние опасно развитием обезвоживания тканей головного мозга, систем и органов.

Симптомы заворота кишок у детей

Клинически заворот проявляется механической непроходимостью в месте перекрута. Начальную симптоматику способны заметить внимательные родители. Болевой синдром возникает внезапно, ребенок кричит. Старшие дети описывают схваткообразный характер болей. Возможно развитие болевого шока.

Повторяющаяся мучительная рвота с неприятным запахом. При тонкокишечной непроходимости сначала съеденной пищей, затем испражнениями кишечника. Рвота не приносит облегчения, более выражена при завороте тонкой кишки. Редкий рвотный рефлекс — указывает на очаг поражения в толстом кишечнике.

Ассиметричное вздутие живота за счет перераздувания приводящей кишки и спадение отводящего отдела, напряженность мышц брюшной стенки. В начальном периоде отхождение кала, затем полная задержка стула и газов. При постановке клизмы, если заворот происходит в тонкой кишке, отходит кал из нижних отделов, возможны включения крови.

Ущемление пупочной грыжи создает условия для перекрута кишки

Повышение температуры до высоких цифр со скачкообразным спадом. Малыши часто икают по трое суток, даже после операции. У новорожденного малыша при завороте обращают внимание на синюшность носогубного треугольника, стремление притянуть колени к туловищу. При подостром течении приступы сопровождаются перерывами и улучшением состояния. В разгар болезни малыш становится слабым, вялым, беспокойным. Это признаки нарастания интоксикации.

Работа кишечника

Патологическое перекручивание происходит тонкого и толстого отдела кишечника с брыжейкой или закупорка пространства новообразованиями. Это связано с анатомическими особенностями.

Пищеварительная система состоит из нескольких отделов желудочно-кишечного тракта, слюнных желез, печени, поджелудочной железы, желчного пузыря. Начинается ротовой полостью, переходит в глотку, затем пищевод. Последующие отделы:

желудок,
тонкая кишка,
толстая кишка,
прямая кишка.

Функция пищеварительной системы состоит в переработке поступающих питательных веществ в энергию, ее дальнейшем распределении в организме. После желудочного этапа переваривания пища поступает в двенадцатиперстный отдел тонкой кишки. Пищевой ком (химус) расщепляется под воздействием желчи.

Все необходимые ферменты поступают в 12-перстную кишку. Завершается переваривание в толстом кишечнике образованием каловых масс. Полезные вещества из расщепленной пищи всасываются в кровь через воротную вену печени.

К задней стенке брюшной полости органы крепятся с помощью брыжейки. Она представляет собой отдельный орган в виде тонкой пленки, покрывающей все органы полости. Брыжейка объединяет все отделы кишечника, кровеносные сосуды, связки, предотвращает их скручивание между собой. Перекручивание тонкой и толстой кишки сдавливает брыжейку.

Опасные осложнения

Целью начала терапии в первые 3 дня от появления симптоматики заворота является возможность избежать осложнений. При их возникновении резко ухудшается состояние ребенка, снижается прогноз благополучного исхода.

Обезвоживание

Частая мучительная рвота способствует потере значительного объема жидкости и электролитов. Не происходит всасывания жидкой части кала в толстой кишке при завороте, что еще более усугубляет состояние дегидратации:

сгущается кровь;
снижается артериальное давление;
падает сила сердечных сокращений.

В первую очередь страдает головной мозг (головокружения, сонливость, потеря сознания). При потере 15% жидкости наступает смерть пациента.

Интоксикация

В связи с повышением проницаемости некротизированных участков кишки сквозь нее в кровоток поступают необезвреженные шлаки и ядовитые вещества. Организм реагирует ростом температуры, ознобами, мышечными и головными болями.

Прободение стенки

Прободение (перфорация) стенки кишки происходит в результате ее истончения при нарушенном питании. Поэтому волна перистальтики вызывает разрыв потерявшей прочность кишки. Содержимое петли (шлаки, яды, испражнения, кишечные бактерии) попадают в брюшную полость. Так образуется каловый перитонит. Листки брюшины имеют высокую поглощающую способность. Через них все токсические вещества дополнительно попадут в кровоток и еще более усилят интоксикацию.

Гангрена стенки

Некроз участка кишечника с прекращением кровоснабжения называется гангреной. Омертвевшие ткани попадают в брюшную полость при перитоните. Поэтому для лечения так важно вовремя произвести удаление (иссечение) нежизнеспособных тканей. Затем многократно промыть брюшную полость противомикробными препаратами.

Сепсис

Сепсис — это патологическое состояние вызывают проникшие в кровоток патогенные микробы. Они разносятся по всему организму, образуют гнойники в любом органе. Проявляется тяжелой интоксикацией, устойчивостью к действию антибиотиков.

Спаечная болезнь

Спайками называют разрастания рубцовой ткани на месте бывшего воспаления. Они начинаются с выпадения пленки фибрина. Затем соседние петли склеиваются, а рубцовая ткань смещает и изменяет нормальное положение петель. При разрастании возможно сдавливание петли. Это способствует завороту и представляет угрозу для жизни, поскольку самостоятельно спайки не исчезнут.

Удаленный участок с внутренним заворотом тонкой кишки и гангреной

Осложнения

Запущенная форма непроходимости характеризуется попаданием кала в желудок, рвотные массы приобретают неприятный запах. Отмечаются симптомы интоксикации организма токсинами, шлаками. Если родители ребёнка не начинают беспокоиться в этот момент, возникают опасные осложнения;

перитонит;
заражение крови;
обезвоживание;
разрыв проблемного участка;
некроз тканей;
нарушение водно-солевого уровня.

Это может привести к смерти ребёнка. Лечение запущенной формы приводит к проблемам с пищеварительным трактом, пища плохо усваивается, что проявляется запором или поносом. Иногда симптомы исчезают, пациент не чувствует боли, успокаивается. Опасный показатель – на этом фоне происходит развитие перитонита.

Диагностика

Маленького ребенка трудно удержать перед экраном рентгеновского аппарата или дать ему выпить барий. Основа диагностики — опыт хирургов. При пальпации живота специалист прощупывает раздутое мягкое образование приводящей петли, пустое место в зоне отводящего кишечника.

Обращают внимание на асимметричное вздутие живота ребенка. При пальцевом исследовании определяется пустая прямая кишка. Об отсутствии перистальтики судят при аускультации живота, шуму плеска. Отличить заворот кишечника от аппендицита у маленького ребенка очень сложно. Практически окончательная уверенность в диагнозе приходит во время операции и визуальном осмотре кишечника.

По анализам предполагается воспаление: нарастает лейкоцитоз, СОЭ. В тяжелой стадии падает гематокрит за счет обезвоживания, снижаются электролиты.

Способы обследования при завороте кишок

Прием пациентов осуществляется врачом-гастроэнтерологом. Кроме сбора анамнеза и проведения пальпации патологических участков кишечника, доктор назначает дополнительную диагностику в виде:

рентгена внутренних органов брюшины;
клизмы на основе бария (рентгеноконтрастный препарат, помогающий получить картину состояния кишечных отделов);
лабораторного исследования крови;
ректороманоскопии (визуального осмотра оболочки отделов прямой и сигмовидной кишок);
эндоскопического исследования кишечника;
лапароскопического осмотра внутренних органов;
УЗИ.

Лечение

При появлении похожих симптомов необходимо вызвать «Скорую помощь». Детей вместе с одним из родителей госпитализируют в хирургическое отделения и сначала наблюдают. Снять заворот и боли пытаются новокаиновой блокадой. Смысл консервативных мероприятий — снятие повышенного напряжения в приводящей петле и самопроизвольное развертывание узла.

Через подключичную вену вводятся солевые растворы, противошоковые препараты, обезболивающие, Гемодез для борьбы с интоксикацией. Обязательно промывают кишечник сифонной клизмой. Состояние улучшается при промывании желудка, установки тонкой газоотводной трубки. Введение антибактериальных препаратов проводят внутривенным или внутримышечным способом, в зависимости от состояния ребенка.

Симптомы и лечение дивертикулеза кишечника

Хирургическое лечение заключается в расправлении петель, закреплении брыжейки, если ткани кишечника жизнеспособны. При наличии некротических участков их необходимо удалить (резекция кишки).

Неповрежденные концы соединяют одним из методов. Спайки рассекаются. В специализированных клиниках оперативное вмешательство проводят с помощью лапароскопической техники.

В тяжелых случаях перитонита и воспаления кишечных петель сшивать концы нельзя до снятия воспалительной реакции. Тогда приходится оперировать поэтапно:

сначала удаляют некротизированный участок и выводят стому на кожу живота (испражнения будут поступать в калоприемник);
после излечения перитонита, примерно спустя 3 месяца, проводят второй этап — соединяют концы кишечника и удаляют стому.

Новорожденным для длительного переливания жидкости устанавливают постоянный катетер в пупочную вену

Диагностика и обследование

При обращении больного с общими жалобами на рвоту и нарушение стула проводится тщательное обследование всех систем. На последних стадиях предварительный диагноз врача подтверждается инструментальными методами исследования.

Сбор анамнеза жизни необходим для выявления возможных причин, спровоцировавших патологию. Физический осмотр заключается в пальпации области живота. При завороте он твердый, вздутый.

На первых этапах обследования пациент сдает биохимический и клинический анализы крови, общий анализ мочи и кала. В крови обнаруживаются признаки воспалительного процесса в виде повышения количества лейкоцитов и увеличения скорости оседания эритроцитов. При некрозе выявляются элементы распада. В каловых массах — следы крови и элементы слизистой оболочки кишечника.

Эндоскопические методы:

Рентгенография визуализирует проходимость кишечника, обструкцию петель кишок. Использование окрашивающего контрастного вещества позволяет определить место и перекрученного участка.
Компьютерная томография — подробное сканирование стенок кишки, брыжейки.
Ультразвуковое сканирование позволяет определить повреждение тканей кишечника, оценить кровоток.

Особенности питания

После удачного консервативного выпрямления заворота остается опасность рецидива. Родителей ставят в известность о прогнозе и рекомендуют организовать малышу диетическое питание. Кормление необходимо проводить 6 раз в день. Все блюда должны быть протертыми, легкими в усвоении.

Подходят жидкие каши из овсянки, риса, гречки, кисели, слизистые супы. В них можно добавлять молоко, но не жирное. Грудничкам лучше всего продолжить грудное вскармливание. Нельзя допускать блюд из сырых овощей, соков, мучных изделий.

Что это такое?

Перекручивание кишок в медицинской практике называется «заворот». Патология имеет несколько форм развития и подразделяется на определенные виды в зависимости от масштаба распространения и области поражения.

Заболевание относится к числу редких, но крайне опасных состояний. В результате перекручивания кишки закрывается ее просвет, что приводит к непроходимости. Развивается патология стремительными темпами и всегда сопровождается определенными симптомами.

Виды и формы заворота кишок:

полная или частичная форма (в зависимости от масштаба патологии);
низкий и высокий вид (в зависимости от локализации);
толстокишечный или тонкокишечный вид (в зависимости от места развития патологии);
врожденная или приобретенная форма;
динамическая и паралитическая форма (спазм кишечника или парез мышечных волокон).

Почему возникают рецидивы?

Успешно прошла операция, заворот выпрямлен. Но пациента или родителей малыша предупреждают об опасности рецидива (повтора). Хирурги считают, что в возникновении рецидивов играют роль:

Сокращенный объем оперативного вмешательства из-за тяжести состояния пациента (петлю «раскрутили», но осталась длинная брыжейка, подвижная слепая кишка). Рецидива можно избежать, подшив завернувшуюся петлю к брюшной стенке.
Образование спаек между кишками, склеивающих разные участки кишечника и предрасполагающие к новому завороту.

С целью предотвращения рецидива советуют:

контролировать режим питания, не допускать длительных перерывов, перекорма;
предупреждать запоры, не использовать слабительных лекарственных средств;
помнить о важности двигательной активности для ребенка, делать совместную зарядку, больше гулять.

Клинико-анатомические аспекты мальротации кишечника у детей

Мальротация – аномалия положения тонкой и толстой кишки и порочное формирование брыжейки в результате незавершенного или неправильного вращения эмбриональной пуповинной петли. Общая брыжейка, недостаточная или её отсутствие, либо патологическая фиксация различных отделов средней кишки на этапах вращения, обусловленная различными анте и/или постнатальными нарушениями, может служить анатомической предпосылкой для возникновения многочисленных вариантов мальротации и аномалий фиксации кишечника [3, 5]. В зависимости от срока и стадии внутриутробного развития плода варианты аномалии проявляются при отсутствии или неполной ротации, обратной, чрезмерной ротации или образовании внутренней грыжи. На этапах вращения кишечника возможны патологическая фиксация в не свойственном ей месте, или отсутствие физиологического крепления брыжейки, или отдельных частей кишечника.

Аспекты эмбриогенеза и клинико-анатомическая характеристика отдельных форм мальротации кишечника освещены в классических руководствах по детской хирургии [1,7-10]. Имеющиеся в научной литературе данные о мальротации кишечника — единичные и в большинстве случаев сводятся лишь к описанию выявленных отдельных случаев, однако определенные анатомические варианты, имея отличия в клинико-рентгенологических проявлениях, требуют дифференцированной тактики лечения [2, 4, 6]. Мальротация кишечника нередко является случайной находкой при лапаротомии, предпринятой по поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости. Порою опытному хирургу будет трудно ориентироваться в диагнозе и идентифицировать отдельные ее морфологические варианты.

Цель настоящего исследования — на основании собственных клинических наблюдений и литературных данных систематизировать характерные интраоперационные проявления отдельных анатомических форм мальротации кишечника у детей.

Материалы и методы исследования. За 2002-2013 г. в клинических базах кафедры госпитальной детской хирургии Ташкентского педиатрического медицинского института находились 107 детей в возрасте от одного дня до 15 лет с различными формами мальротации кишечника. Среди больных преобладали мальчики – 71 (66,4%), девочек было — 36 (33,6%).

Из всех пациентов с аномалиями ротации и фиксации кишечника в 101 (94,4%) случае было проведено оперативное лечение, тогда как 6 (5,6%) детей получили консервативное лечение.

Возрастная градация обследованных детей представлена в табл. 1.

Встречаемость данной патологии в большинстве случаев (64,5%) регистрируется в период новорожденности. Из всех форм пороков ротации и фиксации кишечника наиболее чаще встречались заворот средней и тонкой кишки (31,8%) и синдром Ледда (27,1%).

Всем пациентам проводились комплексные клинико-лабораторные и лучевые методы диагностики: ультразвуковые, рентгенологические — обзорная рентгенография органов брюшной полости, контрастное исследование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), ирригография, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. При сложностях диагностики проводилась компьютерная томограмма (КТ) органов брюшной полости.

Таблица 1. Распределение больных детей с пороками ротации и фиксации кишечника в зависимости от возраста и формы патологии

Примечание: в скобках указано число неоперированных детей (n=6)

Результаты и их обсуждение. Анализ нашего клинического материала и данных литературы показывает, что при явлениях рецидивирующей кишечной непроходимости, отставании ребенка в физическом развитии, наличие приступообразных болей в животе, хронических запорах должна быть повышенная настороженность у врачей в отношении нарушения ротации и фиксации кишечника.

Подозрение на подобные аномалии должны возникать при выявлении у больного следующих рентгенологических признаков: растянутый газовый пузырь желудка; явления частичной кишечной непроходимости; атипичное расположение петель тонкой и толстой кишки, удлинение толстой кишки. При УЗИ органов брюшной полости отсутствие червеобразного отростка или выявление его в нетипичном месте, наличие эхоскопических признаков острой или хронической кишечной непроходимости, аномальное расположение внутренних органов также должны настораживать в отношении мальротации кишечника.

Независимо от возраста детей течение ротационных нарушений зависит от степени сдавления или заворота (частичный, полный), как в отдельных частях тонкой кишки, так и на протяжении всей средней кишки, или от выраженности нарушения пассажа по толстой кишке. У 87 (81,3%) больных мальротация протекала в виде острого, у 13 (12,1%) — хронического, у 7 (6,6%) — хронически рецидивирующего течения.

У 57 (50,44%) больных мальротация кишечника проявилась классическими клинико-рентгенологическими признаками высокой кишечной непроходимости: у 43 (75,4%) — частичной, у 14 (24,6%) — полной.

Выраженность клинических признаков высокой обструкции зависела от степени сдавления двенадцатиперстной кишки патологическими тяжами брюшины и/или аномальным расположением толстой кишки.

Ранними и основными признаками явились рвота и нарушения отхождения кишечного содержимого. При обструкциях выше большого дуоденального соска у больных рвотные массы выглядели створоженным молоком со значительным количеством липкой слизи со слабым щелочным запахом в отличие от кислого, характерного для желудочной непроходимости. При обструкциях ниже большого дуоденального соска, рвота с примесью желчи содержала комочки слизи.

При явлениях низкой кишечной непроходимости у больных наблюдалось рвота содержимым тонкой кишки, в запушенных случаях принимала каловый характер. Кровь в рвотных массах встречалась в виде прожилок, рвота – кофейной гущей или в виде гематемезиса. Рвота с примесью желчи и прожилками крови, выделение крови из прямой кишки явно свидетельствовали о завороте.

Нарушения отхождения кишечного содержимого колебалось от задержки стула и газов малыми порциями до полного их прекращения.

У новорожденных при мальротациях с заворотом меконий начинал отходить в обычные сроки и выделялся до 4-5-го дня жизни, затем становился скудным, с примесью крови и, наконец, его выделение прекращалось. В то же время у 4 новорожденных с первых же дней жизни отмечено преобладание кровавой массы в испражнениях, что свидетельствует о возникновении заворота еще во внутриутробном периоде. Признаки низкой кишечной непроходимости наблюдались при изолированном завороте участков тонкой кишки и мезоколикопариетальной грыже у новорожденных. У 5 детей несмотря на вовлечение в заворот значительного участка тонкой и толстой кишки ведущим клиническим признаком были явления высокой кишечной непроходимости.

Независимо от уровня непроходимости отмечались приступообразные боли и вздутие живота, выражавшиеся у новорожденных беспокойством и раздражительностью. Дети грудного возраста сучили ножками, в более старших возрастных группах отмечались явные приступообразные боли. В 6,5% случаях наблюдалась ассиметрия живота со вздутием в эпигастральной области и западением его ниже пупка. Пальпаторно определялись напряжение мышц передней брюшной стенки и усиление болезненной реакции ребенка. Состояние детей прогрессивно ухудшалось, нарастали проявления интоксикации, обезвоживания и электролитных нарушений. Раздражительность сменялась вялостью, адинамией, снижением физиологических рефлексов у новорожденных, бледно-серой окраской кожного покрова и его мраморностью.

При хронически рецидивирующем типе (7) клиническая манифестация мальротации в виде частичной кишечной непроходимости наблюдалась у детей в возрасте до одного года (3), 3 лет (2), 10 лет (1), старше 10 лет (1). Продолжительность приступа составила от 4 часов до 2-3 дней. У детей периодически отмечалась рвота, сопровождавшаяся болями в животе 2-3 раз в месяц; у части детей — 1 раз в два три месяца, иногда светлый промежуток длился от нескольких месяцев до нескольких лет. При данном типе мальротации физическое развитие ребенка не соответствовало фактическому возрасту. С увеличением возраста нарастал дефицит массы тела. При подобной клинической картине 4 пациента неоднократно госпитализировались с различными диагнозами в соматические, инфекционные или хирургические стационары. Несмотря на множество подобных эпизодов больным долгое время не было проведено полноценное комплексное обследование, что послужило причиной тактических ошибок.

Двое из 7 больных были оперированы с различными предположительными диагнозами. Однако в этих случаях проводимые операции оказались неэффективными. Анализ клинических проявлений и дооперационных исследований не всегда позволяет идентифицировать отдельные виды среди многочисленных форм. Для хирургической практики важно во время операции уточнить характерные анатомические изменения применительно к отдельным видам аномалий ротации и фиксации кишечника, поскольку оперативный подход при этом может иметь отличия. Ниже приводится клиническая семиотика и характерные анатомические находки при отдельных вариантах мальротации и аномалиях фиксации кишечника у детей.

Синдром Ледда, наиболее частый вид мальротации кишечника, наблюдался у 29 (27,1%) больных, преимущественно в периоде новорожденности. Характерным для данного вида мальротации являлся заворот средней кишки вокруг общей брыжейки. Дуоденальная непроходимость вызвана сдавлением ее тяжами брюшины, соединяющими duodenum с высоко расположенной и фиксированной слепой кишкой (рис. 1а).

Указанная классическая триада компонентов отмечена у 17 из 29 больных синдромом Ледда. В остальных 12 наблюдениях наряду с основными компонентами синдрома Ледда выявлены анатомические вариации, возникающие при аномалиях поворота средней кишки на пути из левого верхнего квадранта живота через правый верхний к правому нижнему. У 7 детей разные отделы толстой кишки были спаянными с двенадцатиперстной кишкой или отдельными участками тонкой кишки, не имея типичной локализации. Указанные обстоятельства нередко служили причиной изменения типичной анатомической структуры, прикрепления, нарушения ее синтопии и чрезмерного расширения верхней горизонтальной и нисходящей части двенадцатиперстной кишки. У 5 больных отсутствовала связка Трейца, дуоденальный переход располагался справа от нее, отсутствовало типичное прикрепление брыжейки.

Основным клиническим признаком синдрома Ледда явились признаки высокой частичной кишечной непроходимости, выявляемые у всех больных независимо от формы ее течения. Характерными для синдрома Ледда являются у части больных отсутствие трофических нарушений в кишечнике при наличии заворота или выявление расстройств мезентериального кровобращения от незначительного до некроза кишечника различной протяженности. Выраженность ишемических нарушений кишечника зависела от степени нарушения артериального притока и венозного оттока по верхним брыжеечным сосудам. Ишемия кишечника проявлялась симптомами острого живота, кишечным кровотечением, прогрессированием полиорганной недостаточности и обуславливает остроту течения синдрома Ледда.

Рис. 1. Схематические изображения вариантов нарушений ротаций и фиксации кишечника (объяснение в тексте) а) синдром Ледда б) правосторонняя мезоколикопариетальная грыжа в) левосторонняя мезоколикопариетальная грыжа г) неполная ротация д) обратная ротация е) гиперротация ж) патологическая фиксация з) мальротация с заворотом средней кишки и) мальротация с заворотом тонкой кишки

Среди 25 оперированных новорожденных у 7 отмечено расстройство кровообращения в кишечнике, причем 3 из них были оперированы на 1-2 сутки жизни, что свидетельствует о возникновении заворота еще до рождения ребенка. При хронически-рецидивирующем течении синдром Ледда, выявляемые у детей до одного года сосудисто-циркуляторные нарушения кишечника характеризовались умеренной выраженностью. Однако длительно существующий заворот приводил к венозному застою и лимфостазу в брыжейке кишечника, отчетливо выявленные во время операции, очевидно являющиеся причиной развития вторичных нарушений функций ЖКТ, усугубления дисбактериоза, расстройства кишечного всасывания и задержки физического развития ребенка.

Мезоколикопариетальные грыжи – перемещение тонкого кишечника и ретроперитонеальной его фиксации в мезоколон в пределах брюшной полости, образующиеся в брюшинных карманах и складках в процессе внутриутробного поворота. При правосторонней грыже (рис. 1 б) тонкая кишка не совершает нормального поворота вокруг верхней брыжеечной артерии, а остается в правом верхнем квадранте и оказывается заключенной справа позади мезоколон. Правая половина толстой кишки при этом ротируется и фиксируется ретроперитонеально на любом участке правого фланга живота. Мезоколикопариетальная грыжа слева (рис. 1 в) возникает в том случае, когда тонкая кишка ротируется влево и внедряется в мезоколон между нижней брыжеечной веной и забрюшинным пространством. Толстая же кишка продолжает ротацию до нормального положения, заключая тонкую кишку в мешок мезоколон, при этом нижняя мезентериальная вена образует довольно узкую шейку мешка [8].

Мы наблюдали 12 детей с мезоколикопариетальной грыжей, среди них: новорожденные — 5, один ребенок был в возрасте 7 месяцев, шесть старше одного года: 2, 6, 7(2), 13 и 14 лет. Четверо больных были женского пола, 8 — мужского.

Правосторонняя грыжа диагностирована у 7 больных, левосторонняя у 5. У 9 больных в грыжевом мешке оказалась часть кишечника, у 3 — отмечено полное внедрение петель тонкой кишки. У новорожденных при мезоколикопариетальной грыже отмечались клинические признаки острой кишечной непроходимости, у остальных больных периодически наблюдались и самостоятельно проходили признаки хронически-рецидивирующий кишечной непроходимости. В 7 наблюдениях мезоколикопариетальная грыжа была самостоятельным заболеванием, у 5 пациентов наряду с внутренней грыжей обнаружена сопутствующая патология. У двух из 5 новорожденных мезоколикопариетальная грыжа была одним из проявлений множественного порока развития ЖКТ: у одного сочеталась с некрозом и перфорацией атрезированного терминального отдела подвздошной кишки, оказавшегося в грыжевом мешке. У другого ребенка в грыжевом мешке, наряду с петлями тонкого кишечника оказался атрезированный участок поперечно-ободочной кишки, осложненной перфорацией приводящего сегмента. Киста брюшной полости у 1 ребенка и у 1 пациента болезнь Гиршпрунга также ассоциировались с мезоколикопариетальной грыжей, определенные, как и в остальных случаях, во время операции.

Неполная ротация – вращение против часовой стрелки прекращается при повороте на 180º. При этом фиксированная слепая кишка лежит под печенью в области правого подреберья. Ротация двенадцатиперстной кишки также не происходит, дуоденоеюнальный изгиб находится справа от средней линии и по отношению к верхним брыжеечным сосудам (рис. 1 г). Сужения корня общей брыжейки, содержавшие брыжеечные сосуды и прикрепления в виде узкой ножки, создают предпосылки для возникновения заворота, которые наблюдали у 12 (11,2%) больных. Характерными были умеренно выраженные признаки рецидивирующей кишечной непроходимости. Среди всех оперированных детей с данной патологией отсутствовало осложнение заворота в виде некроза, однако в трех наблюдениях были отмечены венозный застой и невыраженный лимфостаз в брыжейки кишечника. Отсутствие критического заворота с развитием некроза кишечника в этих случаях можно объяснить частичной фиксацией слепой кишки в области правого подреберья и наличием относительно большего участка фиксации (но неполной) корня брыжейки.

Отсутствие ротации возникает при задержке дальнейшего поворота средней кишки после повторного возвращения ее в брюшную полость из целома пупочного стебелька. При данном виде нарушение поворота, при наличии общей брыжейки желудка, двенадцатиперстная и вся толстая кишка лежат слева, а тонкая кишка справа. Уместно отметить трудности дооперационной верификации данного анатомического варианта мальротации и сочетание его с врожденной кишечной непроходимостью. Данные обзорной рентгенографии брюшной полости и контрастных исследований ЖКТ в виде расположения толстой кишки слева и тонкой кишки справа являются наиболее частой рентгенологической находкой, что позволяет оценить его как синистропозицию толстой кишки. Только во время оперативного вмешательства, предпринятого по поводу врожденной кишечной непроходимости, у 3 новорожденных были обнаружены вышеуказанные характерные изменения для отсутствия ротации кишечника.

Обратная ротация у 3 (2,8%) больных возникала в тех случаях, когда последние 180º поворота кишечника происходят в обратном направлении, то есть по часовой стрелке (при физиологическом вращении — против часовой стрелки), когда постартериальный сегмент кишечника входит в брюшную полость первым, при этом зачаток правой половины толстой кишки оттесняет дистальные части ее налево, и в результате участок, из которого образуется поперечная ободочная кишка, оказывается под верхней брыжеечной артерией (рис. 1 д). Дальнейшее формирование порока усугубляется неправильной фиксацией других отделов толстой кишки к задней брюшной стенке или брыжейке тонкой кишки. Дефекты фиксации, несоразмерный рост отдельных участков кишки и нередко сочетающиеся аномалии ЖКТ, создают благоприятные условия для возникновения заворота. Вариантами обратной ротации может быть правостороннее расположение всей толстой кишки или левостороннее расположение печени и всех отделов ободочной кишки, наблюдаемые при зеркальном расположении органов брюшной полости [1,4].

Гиперротация наблюдается при вращении части средней кишки на 360º и более. При этом слепая и восходящая кишка располагаются в левом верхнем квадрате живота медиально от селезеночного изгиба. Брыжейка довольно развитая и является общей для тонкой и толстой кишки. Подвздошная кишка впадает в слепую с медиальной стороны, и илеоцекальный угол имеет повернутый вид. Восходящая ободочная кишка, на некотором расстоянии, располагаясь вдоль нисходящей кишки и образуя петлю, принимает косо-восходящее направление, переходит в правый фланг живота, и продолжается в виде нормально расположенной поперечно-ободочной и дистальных отделов толстой кишки (рис. 1 е).

При патологической фиксации, у 14 (13,1%) больных, на фоне завершения вращения кишечника, или в случаях мальротации, отмечаются сращения различных отделов тонкой и или толстой кишки или необычное припаяние кишечных петель к париетальной брюшине, при котором отсутствует заворот (рис. 1 ж). Клиническая картина патологической фиксации отличалась скудностью клинической симптоматики, выражающейся в умеренном болевом синдроме при явлениях частичной кишечной непроходимости у новорожденных, или признаками толстокишечного стаза у детей более старших возрастных групп. Опорожнение кишечника при помощи клизм или на фоне приема слабительных средств приводило к исчезновению болей в животе и снижению остроты симптомов кишечной непроходимости. На обзорных рентгенограммах отмечены признаки частичной кишечной непроходимости – наличие уровней жидкости в расширенном желудке, верхних отделах кишечника и снижение пневмотизации, вплоть до полного отсутствия газа в нижележащих кишечных петлях. Контрастные исследования ЖКТ, проведенные у новорожденных детей, также выявляли признаки частичной низкой кишечной непроходимости. При ирригограммах не удалось определить специфичных признаков, однако удлинение отдельных частей, или всей толстой кишки, имелось у большинства обследованных, как и при других вариантах ротационных нарушений. Рентгенологические признаки и клинические данные являются непатогномоничными. Диагноз патологической фиксации во всех наших наблюдениях был интраоперационной находкой.

Мальротация с заворотом средней кишки у 16 (15,0%) больных характеризовалась наличием неротированной средней кишки с расположением всей толстой кишки с одной стороны (слева), в редких случаях и справа. Неправильно развитые сегменты двенадцатиперстной кишки и начальный отдел тонкой находятся латерально по отношению к верхним брыжеечным сосудам, отсутствует дуоденоеюнальная флексура и обычная фиксация двенадцатиперстной кишки к задней брюшной стенке. Меняются также взаимоотношения duodenum с поджелудочной железой и печенью. Толстая кишка, располагающаяся вместе с тонкой кишкой, имеющие общую брыжейку, чаще всего были не фиксированными (рис. 1з). Заворот средней кишки наблюдали у 16 (15,0%) детей с мальротациями. Патология преимущественно диагностирована у новорожденных -12 (75,0%) из 16, у 2-х до 3 месячного возраста и у 2-х — старше одного года. Среди новорожденных детей отмечены клинико-рентгенологические признаки высокой (56,3%) и низкой (43,7%) кишечной непроходимости. У 12 (75,0%) были признаки полной непроходимости, проявившейся в раннем неонатальном возрасте, у 4 (25,0%) частичной непроходимости.

Заворот средней кишки в 10 (62,5%) случаях был изолированной нозологической формой, у 6 (37,5%) больных сочетался с другими аномалиями развития ЖКТ: атрезия различных отделов кишечника — 4, дефект брыжейки — 1, лимфоидная киста -1. Среди 16 оперированных детей с заворотом средней кишки у 2 (12,5%) выявлены локальные участки некроза отдельных сегментов тонкой или толстой кишки. При наличии некроза в пределах средней кишки, в клинической картине превалирующими были симптомы острого живота.

Мальротация с заворотом тонкой кишки встречалась у 18 (16,8%) больных. В заворот вовлекается, преимущественно, часть тонкой кишки при нормальном расположении и фиксации толстой (рис. 1 и).

Патология, как правило, сопровождалась нарушением трофики до некроза различной протяженности и перфорации кишечника с развитием перитонита. Поэтому при мальротациях с заворотом тонкой кишки у всех больных отмечены клинико-рентгенологические признаки полной кишечной непроходимости и перитонита, у 4 из них перфоративного. В клинико-рентгенологической картине у 13 (72,2%) больных преобладали признаки полной низкой кишечной непроходимости, в тоже время, в 2 наблюдениях выявлены данные, характерные для высокой кишечной непроходимости, что было обусловлено сопутствующими аномалиями развития ЖКТ или сдавлением начального отдела тонкой кишки отдельными спайками или патологическими образованиями, создающими конгломерат вокруг завернутого отдела тонкой кишки. Заворот тонкой кишки в 13 (72,2%) случаях возник при наличии ряда предрасполагающих анатомических причин: аномалиях развития сосудов брыжейки, обуславливающих нарушение трофики кишечника (7); атрезии тонкой кишки (4); мембранах тонкой кишки (1); сочетанных аномалиях ЖКТ (атрезия подвздошной кишки, киста брыжейки) (1).

Заключение. Таким образом, нарушения ротации и аномалии фиксации кишечника представлены многочисленными анатомическими формами и различной частотой встречаемости. Среди них преобладают завороты средней и тонкой кишки, синдром Ледда, мезоколикопариетальные грыжи и патологическая фиксация встречаются с одинаковой частотой и наблюдались соответственно у 12 (11,2%) и 14 (13,1%) больных. Многообразные формы пороков ротации и фиксации кишечника преимущественно выявляются среди новорожденных и проявляются в виде острого течения. С увеличением возраста детей уменьшаются частота и вид ротационных нарушений с тенденцией увеличения аномалий фиксации толстой кишки, характеризующихся хронически-рецидивирующим течением и прогрессирующим колостазом. В клинической картине мальротации преобладают признаки высокой частичной или полной кишечной непроходимости в зависимости от степени обструкции, характера возникших осложнений и сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта. На основании клинико-рентгенологических данных до операции трудно определить точную анатомическую форму. Окончательный диагноз нередко устанавливается во время операции. При мальротациях, независимо от варианта нарушения ротации, во время операции путем тщательной ревизии и по ходу ликвидации имеющихся анатомических нарушений ротации и патологических фиксаций, необходимо оценить возможность придать тонкой, толстой кишке и брыжейке вид, соответствующий физиологическому положению, и проводить оперативную фиксацию в виде завершенной ротации. При этом правая половина толстой кишки перемешается вдоль брюшной стенки до подвздошной области с типичной локализацией тонкой кишки и илоцекального угла только при достаточной длине и ширине брыжейки без натяжения мезентериальных сосудов. В случаях невозможности достижения данной цели в виду недоразвития брыжейки или относительной краткости брыжеечных сосудов независимо от вида мальротации кишечнику следует придавать положение как при отсутствии ротации.

Что делать, когда малыш растет?

При взрослении детские анатомические аномалии становятся не настолько опасными или совсем устраняются. Налаживается состоятельность сфинктеров кишечника. Становятся пропорциональными размеры кишечника. Организм достаточно приспосабливается к жизни со своими особенностями.

Но угроза может возникнуть при появлении хронических заболеваний в подростковом периоде. Поэтому в воспитании ребенка нужно уделить внимание правильному питанию, отказу от любого алкоголя, газировки, фастфуда. Болезнь не щадит ни малышей, ни стариков. Обращение за медицинской помощью дает шанс не просто сохранить здоровье, но и выжить.

Какую опасность несет в себе заболевание

Игнорирование или несвоевременно оказанная медицинская помощь чреваты появлением осложненных состояний:

общего отравления (интоксикации) организма пострадавшего;
развитием состояния обезвоживания;
появлением перитонита – опасного воспаления брюшины;
на пораженном участке кишечника развивается гангрена;
прободение кишки.

Что делать не рекомендуется?

Заворот кишок у ребенка нив коем случае нельзя лечить в домашних условиях. Устранить патологию только народными средствами или медикаментами не возможно. Для восстановления нормального состояния кишок врачи применяют специальные методики, которые не всегда относятся к категории хирургических процедур. При появлении симптомов заболевания или установлении диагноза патологии, ребенку должна быть оказана квалифицированная медицинская помощь.

При завороте кишок у ребенка не рекомендуется:

игнорировать симптоматику патологии;
заниматься самолечением;
использовать народные средства в качестве основного способа терапии;
не соблюдать рекомендации специалиста;
прерывать курс терапии при первом облегчении состояния;
бесконтрольно давать препараты ребенку без назначения специалиста.

Симптомы и клиническая картина

Первые симптомы заворота кишок всегда связаны с нарушением системы пищеварения.

На ранних стадиях развития заболевания диагностировать патологию может только опытный специалист.

Интенсивность симптоматики зависит от степени закручивания кишок и индивидуальных особенностей организма ребенка. По некоторым признакам можно заранее заподозрить патологию.

Например, едкий запах рвотных масс указывает на скопление кала в кишечнике и нарушение его проходимости.

Симптомами заворота кишок могут стать следующие состояния:

внезапное повышение температуры тела;
болевые ощущения в области живота;
едкий запах рвотных масс;
приступы тошноты и рвоты;
отсутствие газообразования;
запор;
примеси крови в каловых массах;
снижение артериального давления;
уплотнение живота;
ухудшение общего состояния организма.

Рекомендации по лечению долихосигмы кишечника у ребенка вы найдете на нашем сайте.

Методы лечения

Лечение заворота кишок в большинстве случаев проводится в условиях стационара. Терапия может осуществляться консервативными или радикальными способами.

Если очистительная процедура с использованием сифонной клизмы не устраняет скопление каловых масс в кишечнике, то единственным методом решения проблемы становится хирургическое вмешательство.

Медикаментозное лечение не способно избавить от заворота кишок. Препараты используются только на этапе реабилитации.

Основными методами лечения заворота кишок у детей являются следующие процедуры:

Выдувание запавшей кишки (способ эффективен только при легкой степени болезни).
Лапаротомическая операция (метод используется при ранней диагностике патологии).
При наличии опухолей, спровоцировавших заворот кишок, образования вырезаются, а поврежденные участки кишечника соединяются.
Токсичные вещества выводятся из организма ребенка с помощью капельниц.
Спаечные процессы устраняются по алгоритму удаления опухоли.
Рассечение брюшины и ручное вправление кишок.