Лямблиоз у детей: принципы базисной терапии (на основании Рабочего протокола диагностики и лечения лямблиоза у детей 2013 г.)

Паразит человека, кошек и собак Giardia duodenalis (также известная как Giardia lamblia) распространена во всем мире, а лямблиоз, вызванный G. Duodenalis, является наиболее распространенным кишечным паразитарным заболеванием. Наибольшее количество зарегистрированных случаев встречается у детей в возрасте от 1 до 9 лет и взрослых в возрасте от 35 до 44 лет. Большинство случаев заболевания регистрируется в период с начала лета до начала осени и связано с рекреационными водными видами спорта (например, плаванием) и выездами на природу. Люди являются основным резервуаром лямблий. Паразит также встречается у многих видов животных, хотя роль зоонозной передачи все еще не выяснена.

Что такое лямблии?

Лямблии — это жгутиковые простейшие, имеющие две формы: трофозоиты и цисты. Инфекционная и экологически устойчивая форма — циста. После проглатывания ребенком каждая циста продуцирует два трофозоита в тонком кишечнике. Отделенные трофозоиты проходят через кишечник и образуют гладкие, овальные, тонкостенные инфекционные цисты, которые выделяются с калом. Продолжительность выведения цисты обычно имеет конечный срок, но может длиться и месяцами. Исследования показали, что для инфицирования достаточно проглатывания от 10 до 100 цист фекального происхождения. Цисты лямблий становятся заразными сразу после выделения с калом и остаются жизнеспособными в течение не менее 3 месяцев в воде при 4°C. Хотя замораживание не устраняет полностью инфекционность цист лямблий, нагревание, сушка или погружение их в морскую воду делают их нежизнеспособными.

«Беда-печаль-огорчение», или чем грозит заражение лямблиями

Продукты жизнедеятельности лямблий способствуют развитию хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, нарушению некоторых компонентов иммунной системы, что приводит к частым рецидивам кожных заболеваний и аллергизации организма больного. В желчном пузыре, где концентрированная желчь, лямблии не живут, но оказывают раздражающее действие на желчевыводящие пути, вызывая дискинезии – нарушения моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей. В последнее время показано влияние лямблий на поджелудочную железу – лямблии, оказывая токсическое действие, нарушают внешнесекреторную функцию ее – образование ферментов. Если лямблии находятся длительно в организме, то накапливаются продукты жизнедеятельности и возникает хроническая интоксикация организма, которая может поражать любые его органы и системы.

Острая форма заболевания чаще встречается у детей и продолжается 5-7 дней по типу острого гастроэнтерита.

Хроническая форма инфекции наблюдается у взрослых и детей школьного возраста, продолжается до нескольких месяцев и имеет клинические проявления.

В 28% случаев лямблиоза у взрослых он протекает бессимптомно, без выраженных клинических проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Может латентного протекать, проявляясь ухудшением качества жизни, нарушением вегетативной нервной системы (лямблию называют «паразитом тоски и печали»), развитием аллергических и дерматологических заболеваний.

Как происходит заражение лямблиями?

Заражение лямблиями может происходить напрямую фекально-оральным путем или косвенно через прием зараженной воды или пищи. Вода, зараженная цистами лямблий, по-видимому, является основным резервуаром и средством распространения паразита. Большинство вспышек лямблиоза, передаваемого через воду, были связаны с употреблением неочищенной или неправильно обработанной поверхностной воды. Передача лямблиоза от человека к человеку часто происходит в детских учреждениях и в семьях, где есть дети с диареей. Иммунная защита человека зависит от В-клеток, при этом секреторный иммуноглобулин А играет главную роль в иммунитете. Дети с гуморальными иммунодефицитами, такими как Х-сцепленная агаммаглобулинемия и гипогаммаглобулинемия, у которых развивается лямблиоз, предрасположены к хроническому заболеванию.

Инфекция G. Duodenalis чаще встречается в определенных группах высокого риска, включая детей, сотрудников и посетителей детских учреждений, пациентов и персонал учреждений для людей с нарушениями развития, людей, употребляющих зараженную питьевую воду или воду из озер, рек или недостаточно очищенных бассейнов, путешественников в эндемичных районах мира, тесных контактов людей с лямблиями, людей , принимающих антибиотики, и людей, контактирующих с домашними и дикими животными (например, собаки, кошки, крупный рогатый скот, олени и бобры).

Расшифровка анализа

Результаты анализа на лямблии интерпретируются в зависимости от примененного метода.

Микроскопический анализ кала на лямблии

• Положительный результат – цисты лямблии обнаружены в кале.

Значение. Носительство паразита G. Lamblia. Острый или хронический лямблиоз.

• Отрицательный результат – цисты лямблии не обнаружены.

Значение. Пациент не инфицирован лямблиями.

Анализ на антиген G. Lamblia

• Положительный результат – антиген обнаружен.

Значение. Носительство паразита G. Lamblia. Острый или хронический лямблиоз.

• Отрицательный результат – антиген не обнаружен.

Значение. Пациент не инфицирован лямблиями.

Анализ крови на лямблии расшифровка

Определяется соотношение антител к антигенам лямблий в плазме крови.

• Отрицательный результат – 0,85 ОПд. Отсутствие лямблий в организме.
• Положительный результат – ≥ 1 ОПд. Лямблиоз или паразитарное носительство.
• Сомнительный – 0,85-1 ОПд. Требует повторного исследования.

Если при комплексном исследовании, анализ кала на лямблии обнаруживает цисты паразита, а специфические иммуноглобулины в крови отсутствуют, это говорит о недостаточности иммунитета и является неблагоприятным прогностическим признаком в плане эффективности лечения. Для такого пациента требуются индивидуальные методики лечения.

Какие симптомы и признаки лямблиоза?

Инкубационный период заболевания обычно длится от 1 до 2 недель, составляя в среднем 7 дней. Инфекция, вызванная G. Duodenalis, может вызывать широкий спектр клинических проявлений. У детей обычно наблюдается кратковременная острая водянистая диарея с субфебрильной температурой, тошнотой, анорексией и болями в животе или без нее. В других случаях инфекция имеет более длительное прерывистое течение, характеризующееся зловонным стулом, связанным с метеоризмом, вздутием живота и анорексией. Нарушение всасывания в сочетании с анорексией может привести к значительной потере веса, задержке роста и недоеданию у детей. Стул вначале может быть обильным и водянистым, а позже стать жирным и иметь неприятный запах. Кровь, слизь, лейкоциты в кале отсутствуют. Могут возникать различные степени мальабсорбции, и аномальный стул может чередоваться с периодами запора и нормального испражнения. Постинфекционная непереносимость лактозы может встречаться у 20% — 40% больных. Для разрешения этого синдрома может потребоваться несколько недель, и он может способствовать нарушению питания у детей. Недоедание и повторяющиеся эпизоды заражения лямблиями в первые годы жизни связаны с ухудшением когнитивных функций в позднем детстве. Кроме того, у части детей разовьются хронические желудочно-кишечные симптомы, такие как постинфекционный синдром раздраженного кишечника (PI-IBS).

Бессимптомный лямблиоз также является обычным явлением. Внекишечная инвазия может происходить при миграции трофозоитов в желчные или панкреатические протоки. Внекишечные проявления ранее считались необычными, но недавние исследования показывают, что у одной трети пациентов будут проявляться долгосрочные внекишечные симптомы, включая глазные, мышечные и метаболические осложнения. Последующее развитие реактивного артрита также может быть связано с лямблиозом.

Подготовка к анализу

Пациентов часто интересует – как сдавать анализ на лямблии?

Это зависит от способа исследования. При сдаче крови на иммунологию берется кровь из вены.

Перед этим не рекомендуется:

• принимать пищу в течение 10 часов до исследования;
• употреблять жирные и острые продукты и блюда;
• за день до сдачи анализа пить соки, кофе, чай, алкогольные напитки;
• активные физические нагрузки.

Анализ крови на лямблии у детей выполняется так же, как и у взрослых.

Диагностика лямблиоза

Окончательный диагноз инфекции Giardia устанавливается путем обнаружения трофозоитов или цист лямблий в образцах стула, внутрикишечного содержимого или в тканях тонкой кишки при микроскопическом исследовании с использованием таких методов окрашивания, как трихром. Также используются прямые флуоресцентные тесты на антитела (DFA), определение растворимых антигенов стула с помощью иммуноферментного анализа (EIA), использование молекулярных методов, включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР). EIA или мультиплексная ПЦР — это основная рекомендуемая в настоящее время диагностическая методология. В настоящее время имеются коммерчески доступные мультиплексные ПЦР-панели для обнаружения патогенов ЖКТ, включая лямблии. Эти тесты высокочувствительны (от 92% до 100%) и специфичны (от 96,9% до 100%) и могут одновременно выявлять несколько патогенов ЖКТ.

Идентификация как трофозоитов, так и цист может быть произведена на прямых мазках концентрированных образцов кала. Правильно проведенное прямое исследование кала позволяет установить диагноз лямблиоза у 70% пациентов при однократном осмотре и у 85% при повторном осмотре. Идентификация лямблий может быть затруднена из-за периодического выделения цист. Образцы стула следует исследовать в течение 1 часа после их сдачи. Трофозоиты чаще присутствуют в несформированном стуле из-за быстрого прохождения через кишечник. Цисты стабильны и вне желудочно-кишечного тракта.

При подозрении на лямблиоз и отрицательных результатах анализов кала следует выполнить аспирацию, биопсию или и то, и другое при эндоскопии двенадцатиперстной кишки или верхней части тощей кишки. В свежем образце трофозоиты обычно можно визуализировать на прямом влажном монтировании. Гистологическая оценка образцов биопсии двенадцатиперстной кишки имеет низкую чувствительность для выявления инфекции, однако этот диагностический подход может быть необходим пациентам с клиническими характеристиками инфекции Giardia, но с отрицательными образцами стула и двенадцатиперстной жидкости. Коммерчески доступный Энтеро-Тест — это альтернативный метод прямого получения двенадцатиперстной жидкости.

Лечение лямблиоза

Лечение лямблиоза преследует 2 главные цели – устранение возбудителя и коррекция самочувствия пациента. Для их реализации назначается диета, предусматривающая отказ от употребления жареного и копченого, уменьшение объема порций.
Препараты, которые назначаются для лечения лямблиоза:

• энтеросорбенты – вещества для связывания свободных токсинов и продуктов жизнедеятельности микроорганизмов;
• пробиотики и пребиотики – указанные препараты восстанавливают нормальную микрофлору и стимулируют ее самостоятельный рост в кишечнике;
• противомикробные средства из группы нитроимидазолов и производных нитрофуранов.

При нарушениях функции поджелудочной железы и/или желчного пузыря дополнительно могут назначаться ферменты или холекинетики.
Профилактика лямблиоза предусматривает одновременное лечение всех контактировавших людей (родители, братья и сестры), строгое соблюдение правил личной гигиены, мытье овощей, фруктов перед едой и отказ от употребления сырой воды.

«СМ-Доктор» — передовое медицинское учреждение, которое предлагает маленьким пациентам полный комплекс диагностических и лечебных услуг. Благодаря большому опыту работы с детьми наши специалисты в кратчайшие сроки помогут избавиться от лямблиоза и вернут малыша к полноценной жизни. Обращайтесь к профессионалам за квалифицированной помощью!

Лечение заболевания

Эффективная противопаразитарная терапия является основным начальным методом лечения лямблий у детей и взрослых. Больным следует обеспечить поддерживающую терапию с гидратацией, коррекцией электролитных нарушений и добавлением пищевых добавок. Препараты, снижающие моторику кишечника (противодиарейные средства) , следует применять с осторожностью у детей раннего возраста. Пациенты с хронической диареей должны находиться под наблюдением на предмет мальабсорбции, приводящей к истощению.

Терапевтическая эффективность метронидазола против лямблий привела к разработке других производных нитроимидазола, таких как тинидазол и секнидазол. Преимущество этих лекарств состоит в том, что они имеют более длительный период полураспада, чем у метронидазол, что делает их пригодными для лечения однократной суточной дозой. Разовая доза 2 г (или эквивалентная педиатрическая доза 50 мг/кг в разовой дозе) тинидазола продемонстрировала эффективность излечения от 80% до 100%. Показано, что показатели излечения пациентов с лямблиозом неизменно выше при использовании тинидазола, чем при использовании других антипаразитарных препаратов, таких как метронидазол, нитазоксанид, мебендазол, альбендазол и хлорохин. Тинидазол разрешен к применению у детей от 3 лет и старше. Препарат выпускается в таблетках, которые можно измельчить в ароматизированном сиропе для пациентов, которые не могут проглотить таблетки.

Метронидазол был признан терапевтическим средством против лямблиоза в 1962 году. С тех пор клиницисты использовали метронидазол и другие нитроимидазолы в качестве основы терапии лямблиоза. Метронидазол — препарат, наиболее часто применяемый для лечения лямблиоза во всем мире. Дети были включены во многие клинические испытания метронидазола с результатами, аналогичными таковым у взрослых (средняя эффективность 94%) с 5-дневными и 10-дневными курсовыми режимами. Метронидазол не доступен в стандартной жидкой форме, но суспензию можно приготовить путем тщательного измельчения таблеток метронидазола с использованием глицерина в качестве смазки и суспендирования смеси в ароматизированном сиропе.

Побочные эффекты тинидазола встречаются не так часто, как у метронидазола. Наиболее частые побочные эффекты лечения метронидазолом включают головную боль, головокружение, тошноту и металлический привкус во рту. Тошнота возникает у 5–15% пациентов, получающих стандартные многодневные курсы. Кроме того, метронидазолу приписывают возникновение реактивного панкреатита, токсическое воздействие на центральную нервную систему при высоких дозах и преходящую обратимую нейтропению.

ЛЯМБЛИОЗ У ДЕТЕЙ

Лямблиоз распространен повсеместно, причем зараженность детей лямблиями, особенно в раннем и школьном возрасте, в несколько раз превышает соответствующие показатели у взрослых. Среди детей, посещающих детские коллективы (ясли, сады, школы), пораженность лямблиями составляет, по данным различных авторов, до 33%.

Клиническая симптоматика лямблиоза складывается из нескольких симптомокомплексов: синдрома поражения желудочно-кишечного тракта и нарушений питания, синдрома интоксикации, в том числе поражение центральной нервной и вегетативной нервной системы, аллергического синдрома (поражение кожи и респираторных органов).

Гастроинтестинальный синдром. Основные клинические симптомы лямблиоза диагностируются со стороны желудочно-кишечного тракта, так как лямблии паразитируют в кишечнике человека. В клинической картине заболевания преобладают энтеральные расстройства, проявления которых в значительной степени зависят от возраста ребенка. Так как местом локализации лямблий является тонкая кишка, где происходит всасывание питательных веществ, у некоторых детей развивается синдром мальабсорбции в виде белково-энергетической и полигиповитаминозной недостаточности.

Симптомы интоксикации имеют прямую зависимость от массивности инвазии, тяжести заболевания, его продолжительности. Интоксикация при лямблиозе может проявляться гепатолиенальным синдромом и увеличением периферических лимфатических узлов, миндалин и аденоидов. Длительная интоксикация при лямблиозе может также привести к появлению таких неврологических симптомов, как скрип зубами (бруксизм), тики. Действие продуктов жизнедеятельности лямблий может оказывать угнетающее действие на центральную нервную систему и служить причиной быстрой утомляемости, снижения работоспособности, эмоционального тонуса. Недаром первооткрыватель этого патогенного простейшего Д. Ф. Лямбль назвал его «паразит тоски и печали».

Аллергические проявления на коже, а также со стороны респираторного, желудочно-кишечного тракта и крови могут проявляться при любой форме лямблиоза вне зависимости от тяжести и остроты процесса. Давно известно, что в ответ на внедрение паразита повышается уровень IgE и уровень эозинофилов в периферической крови [3, 4, 7] — гиперпродукция IgE и эозинофилия являются древнейшими филогенетическими способами антипаразитарной защиты. Именно этим можно объяснить хорошо известный клиницистам факт, что паразитозы усиливают аллергические признаки у детей с атопией и другими формами аллергических проявлений.

Следует отметить, что диагностика лямблиоза затруднена в связи с отсутствием патогномоничной симптоматики, а сам лямблиоз либо наслаивается на другие заболевания, либо все клинические проявления этой паразитарной инфекции объясняются прочими разными причинами [4].

Обследование на лямблиоз показано при следующих состояниях (Н. П. Шабалов, Ю. И. Староверов, 1998) [5]: наличие заболеваний пищеварительного тракта, тенденция к их хроническому течению с частыми, но умеренно выраженными обострениями; нейроциркуляторная дисфункция, особенно в сочетании с желудочно-кишечными нарушениями; стойкая эозинофилия крови; аллергические проявления.

По данным литературы, иммунологические методы, например определение антител к лямблиям в сыворотке крови, обладают высокой чувствительностью и специфичностью.

Выявление специфических IgM и IgG к антигенам лямблий методом иммунофлюоресцентного анализа (ИФА) возможно с 12–14-го дня заболевания.

После санации IgM быстро исчезают. Их выявление свидетельствует о заболевании лямблиозом, IgG сохраняются до 2 мес после санации.

Однако пока патогенные свойства паразита недостаточно изучены, в частности не идентифицированы лямблиозные токсины, представляется преждевременным полагаться в диагностике лямблиоза только на результаты иммунологического исследования.

По нашим наблюдениям, у детей с упорным, длительно текущим лямблиозом антитела к лямблиям в сыворотке крови могут не определяться. И. В. Куимова и Т. Н. Ткаченко (2002) также обнаружили антитела менее чем у половины инфицированных лямблиями детей [2], что, по нашему мнению, может свидетельствовать о неэффективности механизмов гуморальной защиты.

Поэтому отсутствие специфических иммуноглобулинов у детей с повторным обнаружением цист лямблий является плохим прогностическим признаком и требует от врача применения индивидуальных схем лечения. Достаточно часто антитела к лямблиям не обнаруживаются у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом.

В современных условиях диагностика лямблиоза осуществляется рутинным методом микроскопии фекалий, однако этот метод в значительной степени субъективен, многое зависит от правильности проведения всех этапов исследования.

Не всегда образцы кала доставляются в лабораторию «теплыми», что объясняется особенностями работы с детским контингентом: ребенок не может опорожнять кишечник по приказу. Это препятствие может быть преодолено благодаря использованию консервирующих растворов, таких, как феноло-формалиновая смесь — реактив Борроуза.

Также большое значение имеет правильное приготовление препарата для микроскопии. Материал должен наноситься на стекло тонким, прозрачным слоем, иначе цисты лямблий очень трудно рассмотреть в толще детрита. Микроскопию следует осуществлять сразу же после приготовления препарата.

В условиях in vitro цисты могут изменить свою форму — «съежиться», оболочка их становится неровной, сливается с детритом, что значительно затрудняет идентификацию.

Существует еще одно «естественное» препятствие, затрудняющее диагностику лямблиоза, — «феномен прерывистого цистовыделения». Ребенок, зараженный лямблиозом, выделяет цисты не каждый день — интервал в выделении цист составляет 8–14 дней, для лабораторного подтверждения диагноза следует проявить определенную настойчивость. Рекомендуется повторная многократная микроскопия фекалий.

Известно, что создание неблагоприятных условий способствует цистированию и выделению цист. Было отмечено, что при назначении желчегонных и противолямблиозных препаратов цисты обнаруживаются значительно чаще.

В качестве средств «провокации» используются различные препараты с учетом возраста ребенка, выраженности клинических проявлений и наличия сопутствующих показаний: настой кукурузных рыльцев, гомеопатический препарат холевит, макмирор, фуразолидон, метронидазол. При однократном обследовании цисты лямблий были обнаружены у 92,5% детей, у которых клинически был заподозрен лямблиоз. Таким образом, выполнение простых правил позволяет улучшить диагностику лямблиоза.

Еще большей настойчивости требуется при лечении лямблиоза. При назначении антипротозойных препаратов следует помнить, что терапия этой инфекции преследует цель не столько полной эрадикации лямблий из кишечника, сколько уменьшения клинических проявлений интоксикационного, гастроинтестинального и аллергического синдромов.

Эффективность применения противолямблиозных препаратов для уменьшения клинических проявлений аллергического синдрома достаточно выражена. Используя в качестве стартовой терапии макмирор или метронидазол, мы отмечали клиническое улучшение в течение первых 7–10 дней. У 85% детей с атопическим дерматитом отмечалось ослабление кожных проявлений; явления бронхиальной обструкции исчезли или сократились у 86% детей: исчезли одышка и удлинение выдоха, смягчился кашель; явления аллергического конъюнктивита уменьшились у всех детей.

Положительный эффект наблюдался как при назначении макмирора, так и при назначении метронидазола. В отличие от метронидазола и фуразолидона, в элиминации которых участвует печень, макмирор практически полностью элиминируется почками, и при этом не затрагиваются дезинтоксикационные резервы печени.

Следует помнить, что при назначении медикаментозных препаратов, эффективных в отношении Lamblia intestinalis, таких, как метронидазол и фуразолидон, на второй-третий день лечения может наступить ухудшение самочувствия ребенка в виде тошноты, рвоты, зуда, высыпаний на коже. Под влиянием лечения продукты массивного распада паразита всасываются в кровь и становятся причиной усиления интоксикации и сенсибилизации организма. Накопление продуктов распада паразитов в кишечнике способствует изменению рН внутренней среды и развитию дисбактериоза. Эта реакция носит название реакции Яриш-Гейксгеймера, как правило, она, длится не дольше 5–7 дней. Для уменьшения ее проявлений в течение курса лечения 1-2 раза в неделю рекомендуется проводить тюбажи с осмотическими слабительными — 25–30% раствором сульфата магния, сорбитом, ксилитом у детей старше 5–7 лет. Осмотические слабительные препятствуют всасыванию продуктов распада паразитов и ослабляют реакцию Яриш-Гейксгеймера.

Из-за опасности усиления интоксикации в первые дни лечения нецелесообразно применять противолямблиозные препараты короткими курсами. Длительность приема противолямблиозных препаратов 5–7 дней не приводит к эрадикации паразита, после отмены препарата клинические проявления заболевания возобновляются, и в результате такой курс может не привести к клиническому улучшению.

Уменьшению проявлений реакции Яриш-Гейксгеймера также способствует назначение препаратов системной энзимотерапии, в частности вобэнзима, представляющего собой комплекс высокоактивных ферментов растительного и животного происхождения. Препарат обычно назначается по 3–5 драже 3 раза/сут за 40 мин до еды, начиная со второго 10-дневного курса лечения макмирором или метронидазолом, на весь период проведения основного и противорецидивного курсов.

Следует отметить, что, во-первых, в условиях углубляющегося микробиоценотического дисбаланса кишечника нарастающий эндо- и экзотоксикоз приводит к сенсибилизации организма и создает риск возникновения и развития пищевой аллергии (рис.). Прямое системное и местное участие полиферментных препаратов в метаболизме и всасывании токсинов и сенситинов существенно улучшает эту ситуацию.

Во-вторых, растительные компоненты препарата (папаин и бромелаин) активны в толстой кишке, где рН среды смещен в кислую сторону. Тем самым обеспечивается глубокий протеолиз белков и гликопротеидов, что, по-видимому, лишает условно-патогенные (и патогенные) микробы-ауксотрофы факторов роста и пищевых субстратов, в то время как неприхотливые компоненты нормальной, сбалансированной микробиоценотической системы кишечника (например, микробы-сахаролитики) не нуждаются в белках для своей жизнедеятельности.

В-третьих, иммуномодулирующие свойства полиферментного препарата, прежде всего стимуляция макрофагов, позволяют противостоять антигенной гиперстимуляции с последующим истощением местного иммунитета [8].

Обобщив опыт наблюдения более чем 400 больных с лямблиозом, мы считаем, что для получения максимального эффекта целесообразно назначать противолямблиозный препарат двумя 10-дневными курсами с 5-дневным перерывом между ними.

За это время мы наблюдали уменьшение клинических проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта более чем у 95% детей и стойкое уменьшение аллергических проявлений (кожных, респираторных и т. д.) более чем у 80% детей.

Проведенный курс лечения не всегда приводит к эрадикации паразита, мы обнаруживали цисты лямблий в кале на 20–25-й день лечения макмирором и метронидазолом. В контрольных анализах цисты лямблий выявляются гораздо легче, чем до лечения, даже при полном клиническом благополучии. По всей видимости, этот феномен связан с тем, что в процессе лечения повышаются иммунологические свойства организма, что способствует «изгнанию» лямблий.

При излечении от лямблиоза сохраняется высокий риск повторного заражения, так как, во-первых, распространенность этой инфекции в популяции достаточно велика, во-вторых, все исследователи единодушно признают возможность повторного заражения. У многих пациентов мы наблюдали возврат клинических проявлений в течение ближайших недель и месяцев.

С другой стороны, отсутствие цист ляблий в кале не может служить критерием успешного лечения. Главный показатель выздоровления — исчезновение клинических симптомов: прекращение болей в животе, восстановление массы тела, очищение языка, ликвидация кожных проявлений, нормализация стула и размеров печени.

Увеличение размеров печени является одним из самых динамичных симптомов лямблиозной интоксикации. У подавляющего большинства больных безболезненный и эластичный край печени выступает из-под края реберной дуги на 1 — 4 см. На 5–7-й день от начала лечения размеры печени обычно нормализуются (т. е. край печени пальпируется по краю реберной дуги). Если в процессе лечения не удалось добиться эрадикации паразита, увеличение размеров печени происходит через 9–14 дней после окончания курса лечения. В этом случае показаны повторные противорецидивные курсы: однократный прием метронидазола в возрастной дозировке на ночь, утром тюбаж с осмотическим слабительным. Как правило, проводится не менее 4–6 противорецидивных курсов. За данный период времени удается добиться стойкого уменьшения аллергических проявлений более чем у 90% больных.

Дети, у которых методом копроскопии неоднократно обнаруживаются цисты лямблий, а иммунологическое исследование (ИФА) не выявляет антител к лямблиям (т. е. гуморальная защита против паразита неэффективна), составляют особую группу, нуждающуюся в проведении иммунокоррекции, которую мы осуществляли препаратом вобэнзим. Наш выбор был обусловлен еще и тем, что у многих больных лямблиозом — и детей, и взрослых — отмечались различные проявления синдрома мальдигестии — нарушения пищеварения в тонкой кишке.

Под нашим наблюдением находилось 27 детей в возрасте от 1 года. В клинической картине преобладали: синдром мальдигестии и мальабсорбции с отставанием в физическом развитии у всех детей, выраженный абдоминальный болевой синдром — у 23 детей. Все дети получили традиционные препараты макмирор и метронидазол двумя повторными курсами по 10 дней и противорецидивные курсы тинидазолом. Начиная со второго 10-дневного курса макмирора, 20 детям был назначен вобэнзим в течение 2-3 мес. Дети получали препарат из расчета 1 таблетка на 5 кг массы в сутки. В группе детей, получавших вобэнзим в течение 2-3 мес, восстановление массы тела произошло у 17 детей, абдоминальный болевой синдром уменьшился у 16 из 17. Количество противорецидивных курсов тинидазолом было сокращено до 2. В группе детей, получивших лечение только противолямблиозными препаратами за тот же период, болевой синдром уменьшился у 4 из 6, а полное восстановление массы тела произошло у 3 детей. В этой группе потребовалось провести 4 противорецидивных курса тинидазолом. Применение вобэнзима позволило быстрее достичь восстановления массы тела, уменьшения болевого синдрома и сократить количество противорецидивных курсов тинидазолом [1].

Для закрепления положительного эффекта лечения широко используются лекарственные травы с регенерирующим, эпителизирующим, противовоспалительным, желчегонным и обволакивающим действием. В летний период времени показана курортотерапия: морские купания, солнечные и воздушные ванны. При достижении клинической ремиссии заболевания дети продолжали находиться под наблюдением и при повторном появлении типичных симптомов заболевания получали противорецидивные курсы макмирора. Такой порядок ведения больных лямблиозом позволил удлинить клиническую ремиссию у детей до 6 лет с атопическим дерматитом и респираторными аллергозами.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Т. Ю. Бандурина, кандидат медицинских наук, доцент Г. Ю. Кнорринг, кандидат медицинских наук МАПО, Санкт-Петербург

Предотвращение рецидивов лямблиоза

Нет известных фармакологических средств, эффективно предотвращающих рецидив лямблиоза. Реинфекция часто встречается в эндемичных районах или в ситуациях, когда уровень гигиены плохой или загрязненная вода (например, в частных колодцах) не обрабатывается должным образом. Повторное заражение можно предотвратить, постоянно соблюдая правила гигиены рук, особенно после дефекации и обращения с грязными подгузниками. Перед приготовлением и употреблением пищи следует также соблюдать гигиену рук. Чтобы снизить риск передачи болезни, детей с диареей следует исключить из детских учреждений до тех пор, пока диарея не прекратится. Детям с лямблиозом не следует посещать развлекательные водные заведения в течение 2 недель после исчезновения симптомов.

Кто виновен в болезни?

Эта болезнь многие годы не заслуживала особого внимания врачей, хотя сами лямблии были известны еще с середины прошлого века. Их впервые описал русский ученый Д.Ф.Лямблий в 1959 году. Лямблиями называют патогенных простейших, обитающих в просвете тонкой кишки, они одноклеточные и приравнены к одному с амебами классу. Это простейшие патогены. То есть вызывают заболевание под названием лямблиоз.

Много лет ученые и медики считали, что лямблиоз может возникать только у ослабленного или очень маленького ребенка, а у здоровых детей, в подростковом и взрослом возрасте наличие лямблий не считали болезнью, а думали о простом носительстве. Однако позже было доказано, что наличие в организме лямблий приносит вред. Просто взрослые и подростки имеют более сильный иммунитет, который пытается сдержать вредное воздействие ляблий, и организм умеет справляться с нарушениями в работе органов. Потому, носительство в данном периоде времени недопустимо.

Лямблиоз относится к заразным болезням, и так называемый носитель даже за одни сутки может выделять огромное количество цист, которых будет при несоблюдении правил гигиены (которые малыши соблюдать почти не могут) достаточно для заражения целых классов или групп детских садов.

Лямблии – это паразиты человека и некоторых видов животных, в природе свободно они не живут. У каждого биологического вида паразитируют свои виды лямблий, не опасные для других видов, заболеть от домашних животных ребенок не сможет (однако, это не значит, что мерами гигиены в общении с ними надо пренебречь).

Это единственный вид паразитов, обитающий в агрессивной среде тонкой кишки, и для них это оптимальная среда для размножения. Если наступают неблагоприятные условия для жизни, при попадании в нижележащие отделы кишечника, лямблии превращаются в цисты с плотной оболочкой. Что позволяет им пережить неблагоприятные условия и найти новых хозяев. В виде цист во внешней среде они могут храниться годами.

Рекомендации по профилактике лямблиоза

Поскольку лямблии чаще всего передаются через зараженную воду и пищу или при контакте с инфицированным человеком или животным, следует избегать использования неочищенных источников воды и мыть руки водой с мылом после контакта с потенциально зараженным фекальным материалом или контакта с инфицированным человеком или животным. Гели на спиртовой основе неэффективны против цист лямблий, и их не следует использовать вместо мытья рук, когда имеется риск заражения лямблиями.

В больнице стандартные меры предосторожности включают использование перчаток и мытье рук после снятия перчаток.

Перед поездкой в районы, где вода может быть загрязнена или безопасность питьевой воды сомнительна, путешественников, туристов и отдыхающих следует проинформировать о методах, позволяющих сделать воду безопасной для питья. Эти меры включают использование воды в бутылках, дезинфекцию воды путем ее нагревания до кипения в течение 1 минуты или использование фильтра, который был протестирован и сертифицирован в соответствии со стандартом 53 или стандартом 58 Американского национального фонда безопасности для уменьшения кист и ооцист. Вспышки лямблиоза, передаваемые через воду, можно предотвратить, сочетая надлежащую фильтрацию источников воды, хлорирование и техническое обслуживание систем распределения воды. Путешественников также следует проинформировать о возможности передачи лямблиоза при использовании загрязненной воды для рекреационных целей (например, озер, рек, недостаточно обработанных плавательных бассейнов).
Вызвать врача на дом Записаться к врачу или по телефону +7 (812) 331-17-74

Источники и механизм заражения цистами лямблий

Источниками заражения лямблиями являются:

• питьевая вода,
• открытые водоемы, загрязнённые неочищенными канализационными стоками,
• немытые фрукты, овощи,
• грязные руки.

Входными воротами паразитарной инфекции является желудочно-кишечный тракт. Инфицирующая доза – от 100 цист. Инкубационный период развития инфекции составляет до 25 дней.

Как происходит заражение лямблиями

Цисты лямблий из окружающей среды попадают в желудочно-кишечный тракт человека или животного, причем на них не действует кислота желудочного сока, оболочка цист растворяется только под действием кишечного сока и они переходят в вегетативные формы, которые живут в двенадцатиперстной кишке и тощей кишке, быстро размножаются и повреждают слизистую тонкой кишки. Вегетативные формы лямблий присасываются на микроворсинки тонкой кишки, где происходит переваривание и всасывание пищевых веществ и таким образом паразитируют, используя питательные вещества больного человека. На 1 см2 может паразитировать до 1 млн лямблий.

Лечение гельминтоза

Принципы дегельминтизации определяются разновидностью паразитов, вызвавших развитие болезни. Основная цель лечебно-профилактических мероприятий – уменьшение количества глистных инвазий в кишечнике и укрепление неспецифического иммунитета. Для уничтожения глистов могут применяться следующие группы медикаментов:

• противонематодозные – «Вермокс», «Минтезол»;
• противоцестоидные – «Празиквантель», «Фенасан»;
• противотрематодозные – «Хлоксил», «Азинокс».

Многие из вышеперечисленных лекарств могут вызывать побочные эффекты в виде анемии, кишечных кровотечений. Чтобы предотвратить ухудшение самочувствия во время терапии, целесообразно использовать «Неопаген», «Метилурацил», «Урсосан», «Колеспитол».

Чем плохи лямблии?

При лямблиозе так или иначе страдает весь организм, так как лямблии обладают особенными эффектами. Период инкубации обычно недолог, в среднем длится одну-две недели. Лямблия имеет на своей поверхности особый белок, который вызывает токсические и аллергические реакции организма малыша. Они активируют иммунитет на чрезмерно резкий ответ, у ребенка тогда начинают проявляться экзема, дерматиты, приступы астмы. Кроме того, лямблии должны чем-то питаться, а значит, они начнут объедать ребенка и лишать его питательных веществ – лактозы, глюкозы, а также витамины группы В и витамин С. Из-за этого дети худеют и у них нарушается аппетит.

В результате массивного размножения лямблий в кишечнике выделяются токсические вещества, которые отрицательно влияют на рост и размножение полезной микрофлоры – лактобактерии и бифидофлора заменяется на активно разрастающихся условно-патогенных микробов и грибы рода Кандида. Из-за нарушения микробного баланса еще больше нарушается пищеварение и усвоение питательных веществ.

Ранее бытовало мнение, что лямблии обитают в желчных путях, но сегодня доказана несостоятельность этой теории – лямблиям губительно действие желчи. Поэтому, роль лямблий как причин гепатитов (воспаление печени) и развития холангита (воспаление желчных путей) не доказана. Однако, лямблии отрицательно воздействуют на процесс желчеотделения и могут способствовать формированию желчевыводящих путей из-за того, что происходит воспаление в двенадцатиперстной кишке и из-за того, что влияют токсины, образующиеся при размножении паразита.

Кроме того, выявляется и сильное аллергизирующее или рефлекторное действие лямблий. Лямблии за счет раздражающего влияния на особые точки кишечника, начинают изменять состав крови, вызывая эозинофилию, повышается общее количество эозинофилов (от 8 до 10-15) и общим лейкоцитозом. Кроме того, лямблии нарушают работу нервной системы, проявляющиеся в симпатикотонии или ваготонии, или в сердечно-сосудистой системе – поражения сердца (кардиопатия).

В результате длительного пребывания большого количества лямблий в кишечнике наблюдается снижение иммунитета, а также формируется хроническое самоотравление (это называют синдромом хронической эндогенной интоксикации). Это приводит к повреждению многих систем и органов ребенка, которые потом долго и упорно лечат врачи.

У обычного ребенка при очень строгом соблюдении всех гигиенических мер и при сильной иммунной системе инфицирование лямблиями может самостоятельно разрешиться в течение 5-6 недель, но такое будет возможно в основном в подростковом возрасте и не более чем в четверти случаев. У малышей же лямблиоз обычно долго принимают за различные болезни и он может не выявляться длительное время.

Схема лечения

Начинать лечить лямблиоз необходимо с момента выявления патологии. Основу диагностики составляет анализ кала на яйцеглист, развернутый анализ крови и иммунологические тесты. Лечение лямблиоза у детей состоит из трех основных этапов:

• Подготовительный, направленный на уменьшение интоксикации организма. С этой целью детям назначают желчегонные препараты, сорбенты, ферменты. Одновременно с этим может потребоваться использование спазмолитических средств, а также лекарств для укрепления иммунной системы. Немаловажная роль отводится диете. Пациентам придется отказаться от простых углеводов. Под строгим запретом находятся сладости, мучные изделия, цельное молоко.
• Противопаразитарная лечебная терапия. На этом этапе лечащий врач в индивидуальном порядке подбирает лекарственные средства. Во многом выбор определяется состоянием ребенка, а также имеющимися противопоказаниями. Врач подробно расписывает схему приема, дозировки, длительность лечебного курса. Вылечить заболевание у детей можно с помощью таких препаратов, как Метронидазол, Орнидазол, Макмирор, Фуразолидон, Немозол.
• Восстановительный этап. Его задачей является укрепление защитных сил организма и устранение нарушений, вызванных патологической деятельностью лямблий. Детям назначают поливитамины, а также пребиотики для восстановления микрофлоры ЖКТ.

Лечебное меню поможет составить специалист. Основу рациона должны составлять овощи, слизистые каши, сухофрукты, растительные масла. Особо ценным продуктом при паразитарных инфекциях считается тыква и тыквенное семя. Для усиления перистальтики рекомендуется употреблять зелень, овощное и фруктовое пюре, свежие фрукты.

Немаловажным является также соблюдение питьевого режима. Достаточное количество жидкости позволит быстрее избавиться от симптомов интоксикации. Улучшить состояние ребенка и ускорить процесс выздоровления поможет народное лечение. При лямблиозе большой популярностью пользуется огуречная настойка и отвар из корней одуванчика.

Для приготовления настоя понадобятся семечки из перезрелого овоща. Их следует смешать с измельченной мякотью и залить кипятком. А для приготовления отвара измельченные сухие корни растения заливают кипятком, проваривают на огне и употребляют в охлажденном и отфильтрованном виде.

Итак, профилактика лямблиоза заключается в соблюдении правил личной и общей гигиены. Конечно же, невозможно уследить, чтобы ребенок не брал руки в рот, но приучать его к соблюдению санитарных норм и закалять организм под силу родителям. Прогноз заболевания благоприятный при своевременно проведенной диагностике. Эффективное лечение подразумевает применение антипаразитарных препаратов, соблюдение диетического питания и укрепление иммунитета.

Как и где обычно заражаются лямблиозом

Лямблиоз – это повсеместная инфекция, встречается во всех странах мира и процент заболеваемости ею выше в странах с низким уровнем санитарной культуры. Россия в этом списке не на последних местах, выявляется ежегодно до 30-40 тысяч заболевших, но реальные цифры раз в пять выше. Дети по статистике составляют около четверти заболевших, а в детских садах и школах, по данным инфекционистов, заболеваемость достигает до 60-70%. Болеют обычно дети от двух до шести лет, хотя могут отмечаться случаи болезни даже у грудничков первых месяцев жизни. Считается, что до 20% проявлений острых кишечных инфекций у детей приходятся на долю лямблиоза.

Ребенок может постоянно выделять с фекалиями цисты лямблий, это бывает при ослаблении иммунитета и невозможности сдерживать за счет него размножения паразитов, либо выделение цист происходит периодами, через каждый 10-14 суток. Это обуславливается цикличностью развития и сезонностью заболевания, так как наиболее часто лямблии процветают в теплое время года. Кроме того, они чаще возникают при употреблении молочной и богатой углеводами пищи. Цисты лямблий выделяются с фекалиями и могут храниться в почве или воде многие месяцы. А вот живые (или их называют вегетативными) формы погибают при выходе из тонкой кишки за полчаса-час. Именно поэтому лямблиоз по анализу кала распознать крайне сложно.

Самым неприятным для развития лямблиоза является нечувствительность к почти всем бытовым средствам дезинфекции (и доместосам кстати тоже), даже хлор не убивает цисты лямблий. Они имеют устойчивость к кислоте и щелочи, уничтожить их может только очень низкая ниже -20-25°С, или очень высокая температура – то есть воду надо кипятить не менее 10 минут. Цисты лямблий не выносят солнечных лучей, ультрафиолета и кварца – они в течение получаса гибнут.

Пути заражения лямблиями классические для кишечных инфекций – фекально-оральный путь. А проще говоря – через грязные руки при играх в песочницах, загрязненных фекалиями животных и стоками, возможно заражение через общую посуду и игрушки. Дети, кто грызет ногти, ручки или сосет палец, практически в 100% имеют лямблии. Вторым важным путем заражения является вода. И это не только купание в водоемах и заглатывание воды, но и питье некипяченой воды из-под крана.

Факторы, которые способствуют быстрому росту и размножению паразита считаются углеводное питание, недостаток белка в пище, нарушение выделения желчи и ее слабая концентрированность, высокий уровень пищеварения около стенок кишки, снижение кислотности желудочного сока и нарушение микрофлоры кишки. А вот потребление белков и кислых напитков лямблии не любят.

Инфицирование

Вспышки заболевания обычно приходятся на весенний и летний периоды. Паразиты распространяются фекально-оральным путем. Они переходят не только от человека человеку. Заразиться можно от кошек, собак и морских свинок. Ребенок может легко подхватить паразитов, просто поиграв в песочнице или после контакта с животным.

Инфицирование может произойти даже в процессе ухода за любимыми питомцами, например, при мытье лотка. Привычка засовывать грязные пальцы в рот и обгрызать ногти также может послужить причиной распространения инфекции. Для того чтобы в организме развился лямблиоз, достаточно проникновения всего одной особи.

Цисты могут проникнуть в детский организм тремя путями:

• Водный. При использовании воды для питья из-под крана. Также при купании в водоеме ребенок может случайно наглотаться воды.
• Бытовой. Паразиты могут обитать на игрушках, одежде, посуде, полотенце, дверных ручках, а также других предметах домашнего обихода. Патогены могут легко проникнуть в детский организм через немытые руки. Вот почему с самого раннего детства детям важно прививать правила личной гигиены.
• Пищевой. После употребления плохо вымытых или не прошедших достаточную термическую обработку продуктов. Специалисты рекомендуют не просто мыть перед употреблением овощи и фрукты, но и обдавать их кипятком.

Заражение человека лямблиями (изображено на фото) длительное время может никак не проявляться

Часто жиардиаз наблюдается у детей, которые живут в частных домах с туалетом на улице. Зараженный ребенок активно распространяет паразитов вокруг себя. Через кал лямблии попадают на кожу, а затем на предметы личного пользования, в воду и пищу. Источниками инфицирования являются не только больные, но еще носители, а также некоторые млекопитающие (собаки).

Для того чтобы заразиться, достаточно проглотить совсем небольшое количество цист. В сутки больной лямблиозом выделяет паразитов с калом миллионами, поэтому можно только себе представить, какая вероятность заражения при условии несоблюдения норм гигиены.

Интересно! Специалисты отмечают, что если в рационе ребенка преобладает большое количество сладостей и углеводов, размножение паразитов происходит гораздо быстрее. Если же он употребляет больше белковой и растительной пищи, тогда патологический процесс замедляется.

Не обязательно после проникновения паразитов в кишечный тракт появятся клинические симптомы. Человек может стать бессимптомным носителем недуга. На развитие паразитарной инвазии могут повлиять некоторые факторы:

• состояние иммунной системы;
• наличие проблем в работе биллиарной системы. Если в тонком отделе кишечника желчного секрета недостаточно, лямблиям будет легче прижиться;
• уровень кислотности в желудке. Недостаток соляной кислоты создает идеальные условия для жизнедеятельности паразитов.

При формировании носительства очищение кишечного тракта от патогенов может произойти самопроизвольно, без какого-либо лечения. При этом не должно произойти самозаражение. Для этого человеку необходимо в должной мере соблюдать правила личной гигиены. В случае если паразиты прижились в кишечнике и активно размножаются, это вызывает проблемы с пищеварением, воспалительный процесс и недостаток питательных веществ в организме.

Лямблиоз может вызывать болезненные спазмы в животе. Это происходит по причине того, что патогены раздражают нервные окончания органа. Продукты обмена лямблий могут спровоцировать аллергические реакции. Кроме того, эти вещества отравляют организм, вызывая появление признаков интоксикации. Немаловажным аспектом в профилактике лямблиоза является борьба с бытовыми насекомыми: тараканами, мухами, клопами.

Риск развития лямблиоза у детей повышается в таких случаях:

• неправильно составленный рацион питания (недостаточное потребление белковой пищи);
• операции на органах брюшной полости;
• ослабленный иммунитет;
• нарушения в работе желчных протоков;
• сниженная ферментативная активность в ЖКТ.