Перитонит: причины, симптомы, диагностика, лечение

Опубликовано: 24.09.2021 12:05:00 Обновлено: 24.09.2021

Перитонит – воспалительное поражение брюшины, серозной оболочки, покрывающей большинство внутренних органов и выстилающей стенки брюшной полости изнутри. В большинстве случаев оно протекает как осложнение инфекционно-воспалительных заболеваний или травм в области груди и живота. Состояние больного при этом часто тяжелое, с интенсивной абдоминальной болью, рвотой, повышением температуры тела и другими симптомами. Лечение направлено на борьбу с инфекционным патогеном, чаще всего бактериального происхождения, и всегда включает хирургическое вмешательство на органах брюшной полости.

Брюшина осуществляет несколько важных функций:

• регулирует объем и состав жидкости, заполняющей брюшную полость;
• осуществляет механическую и иммунную защиту внутренних органов;
• ограничивает очаг инфекции за счет образования спаек, препятствуя распространению возбудителя по организму.

Ее воспаление приводит к нарушению работы жизненно важных органов и развитию неблагоприятных патофизиологических реакций, опасных для человека.

Причины

Как правило, воспаление брюшины вызвано бактериальной инфекцией. Часто это представители нормальной микрофлоры органов пищеварения – энтеробактерии, кишечная палочка, протей, кокки, клостридии и другие микроорганизмы. Реже возбудители гонореи, туберкулеза, гемолитический стрептококк либо пневмококк.
В зависимости от пути проникновения возбудителя в брюшную полость выделяют три вида патологии. Первичный перитонит развивается при миграции возбудителя из других очагов воспаления по кровяному руслу, фаллопиевым трубам у женщин или с током лимфы. Такое возможно при заболеваниях органов малого таза, включая гинекологические заболевания, воспаления в органах ЖКТ, инфекционных поражениях почек.

Вторичный перитонит – это не самостоятельная болезнь, а осложнение деструктивно-воспалительных поражений органов брюшной полости. Также причинами перитонита становятся проникающее ранение брюшной стенки или тупая травма живота с разрывом внутренних органов, послеоперационные осложнения и ошибки во время проведения хирургических вмешательств. Отдельно стоит отметить воспалительные поражения брюшины при злокачественных опухолях, глистной инвазии, гранулематозном и ревматоидном процессах в организме.

Третичный перитонит возникает спустя двое суток после удаления очага вторичного перитонита. Причина его появления в том, что организм больного не смог сформировать адекватную реакцию на инфекционный процесс.

Течение болезни (патогенез)

Брюшина воспаляется, когда в нее проникает инфекция. Это приводит к тому, что в организме нарушаются обменные процессы, снижается кровообращение и нарушается кислотно-щелочной баланс. Кровь плохо сворачивается, а температура тела растет. Мышцы брюшной стенки находятся в постоянном напряжении.

По времени возникновения и опасности выделяют три фазы перитонита. Первая — начальная, за ней следуют две другие. По мере развития болезни симптомы усиливаются, боль нарастает, человеку становится всё хуже и хуже. Отсутствие своевременного лечения может привести к смерти через 2–3 суток.

Первая фаза

Это реактивная фаза заболевания, она включает первые 24 часа с момента появления местных симптомов. Болезнь начинает проявлять себя регулярными болями в животе, температурой, рвотой и сильно напряженными мышцами живота.

Для лечения это самая лучшая фаза. При вовремя сделанной операции врачи говорят о 90% вероятности спасения пациента.

Вторая фаза

Вторая или токсическая фаза заболевания наступает через 24-72 часа после начала симптомов. Происходит интоксикация организма. Человек становится бледным из-за нарушения количества циркулирующей крови. Сильно нарушена моторика желудочно-кишечного тракта (парез кишечника): кишечнику сложно всасывать жидкости и газы, он растягивается, появляется метеоризм. Кислотность организма сильно повышена (ацидоз). Микрофлора кишечника выходит за его пределы, в результате чего микробы и токсины попадают в кровь и брюшную полость.

Третья фаза

Фаза сильнейшей интоксикации или терминальная фаза, которая наступает спустя 72 часа. Характеризуется токсическим шоком и необратимыми изменениями в организме.

Органы уже не способны обеспечивать жизнеспособность организма (полиорганная недостаточность). Происходит попадание бактерий в кровь (бактериемия). Лечение в этой фазе гораздо менее эффективно, а процент смертности больше.

Перитонит при сепсисе

Так как без лечения перитонит приводит к сепсису (заражению крови и тканей), в медицинском сообществе также выделяют четыре фазы перитонита, связанные с этим процессом:

• отсутствие сепсиса;
• сепсис;
• тяжелый сепсис;
• септический (инфекционно-токсический) шок. Пациент впадает в шок из-за критически низкого артериального давления, а органы начинают отказывать из-за инфекции и недостаточного количества поступающей крови.

Перитонит у детей

Развитие инфекции происходит быстрее, чем у взрослых. Часто начало болезни остается не зафиксированным: маленький ребенок просто не в состоянии рассказать, что и где у него болит. Частой причиной перитонита у детей является острый аппендицит. Наиболее подвержены инфекции дети с нефротическим синдромом и иммунодефицитом. Детский перитонит следует заподозрить, если ребенка тошнит, поднялась температура, присутствует кровь в стуле или появилась диарея.

Перитонит у взрослых

Перитонит становится причиной смерти пожилых людей гораздо чаще, чем молодых. Причиной тому может быть истощение организма при тяжелом протекании основного заболевания. Боль в этом случае, как правило, не сильная, напряжение мышц пресса может отсутствовать. При наличии сахарного диабета у пожилых людей инфекция может вообще не иметь симптомов.

Наиболее сложно распознать перитонит у пожилых людей после перенесенных операций на органы брюшной полости. Если в предоперационном периоде пациенты жалуются на боль, недомогание, напряжение пресса, то после операции признаки инфекции ярко не проявляются.

Классификация

Перитонит бывает следующих видов:

• бактериальный – обусловленный микробной флорой;
• абактериальный – при асептическом или токсико-химическом воспалении брюшины из-за ее раздражения агрессивными неинфицированными жидкостями (кровью, пищеварительными ферментами и секретами внутренних органов, мочой);
• особые формы – паразитарный, ревматоидный, канцероматозный и гранулематозный.

По течению заболевания перитонит подразделяется на острый и хронический.
По площади пораженной брюшины воспаление может быть ограниченным, местным (при поражении 1-2 анатомических областей), разлитым (охватывающим три и более области) и общим (при тотальном воспалении).

В своем развитии заболевание проходит раннюю фазу (менее двенадцати часов), позднюю (менее пяти дней) и конечную (от одной до трех недель от начала воспаления).

Профилактика

При наличии других заболеваний, например, асцита и цирроза печени, для профилактики инфекции применяют антибиотики. При первичном перитоните, когда инфекция переносится через кровь или лимфу из другого органа, предусмотреть и предупредить развитие болезни крайне затруднительно.

Кишечник недаром называют вторым мозгом человека. Желудочно-кишечный тракт — это отдельный организм внутри человека с собственной микрофлорой и процессами. Если он прекратит свою деятельность, последствия будут такими же необратимыми, как и при дисфункции мозга или сердца. Важно прислушиваться к необычным симптомам, не игнорировать боль и регулярно проходить обследование у врачей.

Симптомы

Острый перитонит протекает в три стадии, каждая из которых имеет свои проявления. В первые сутки от начала перитонита, в реактивную стадию, отмечается местная реакция на раздражение брюшины. Изначально болевые ощущения локализуются там, где находится источник воспаления, могут иррадиировать в плечо, под ключицу. В дальнейшем боль разливается по всему животу. Для облегчения состояния человек принимает позу «эмбриона», лежа с прижатыми к животу ногами. Пациента беспокоят сухость слизистой рта, тошнота и рвота, снижение аппетита.
Токсическая стадия развивается в промежутке от четырех до семидесяти восьми часов. Характерны нарастающая интоксикация вплоть до эндотоксического шока, усиление общих проявлений – снижается кровяное давление, учащается сердцебиение, повышается температура тела и появляются проблемы с дыханием. Боль носит разлитой характер, ее интенсивность снижается, так как начинается паралич нервных окончаний брюшины, отмечаются вздутие живота, запор.

В терминальной стадии, после семидесяти двух часов от начала воспаления брюшины, происходит грубое нарушение жизненно необходимых процессов внутри организма. Над симптомами перитонита преобладают проявления паралитической непроходимости кишечника – интенсивная боль в животе, сильная рвота, не приносящая облегчение, и выраженное вздутие. Состояние больного крайне тяжелое, черты лица заострены, артериальное давление резко снижено, моча не отходит, сознание спутано, конечности приобретают синюшный или желтый оттенок, характерны повышенная потливость и другие признаки полиорганной недостаточности.

Для хронического перитонита характерны «смазанные» симптомы, возникающие вследствие длительной интоксикации и образования спаек в брюшной полости, нарушающих работу внутренних органов.

Патология проявляется:

• отсутствием аппетита и похудением;
• повышенной потливостью;
• стойким субфебрилитетом до 37,5 °С;
• нарушением стула;
• периодической болью в животе и вздутием.

Спайки, плотные рубцовые тяжи затрудняют опорожнение полых органов, что сопровождается диспепсическими явлениями – тошнотой, рвотой, метеоризмом, нарушениями мочеиспускания и менструального цикла.

Клинические проявления патологии

Симптоматика различна, и зависит от стадии патологического процесса, а также причины воспаления. Наиболее распространенные проявления:

• боль в брюшной области, которая усиливается при движении;
• тошнота;
• рвота;
• повышение температуры, озноб.

В период реактивной стадии (первые сутки развития воспаления) главным признаком являются резкие болевые ощущения постоянного характера. Обычно человек лежит на боку, согнувшись, и старается не двигаться. Если источник перитонита находится в верхней области брюшины, то боль может отдавать в спину или область плеч. При локализации воспаления в нижнем отделе возможны ложные позывы в туалет, боли в области таза и промежности.

Рвота не приносит облегчения. Наблюдается учащенный пульс, более 100 ударов в минуту. Артериальное давление может быть немного понижено. При осложнении некоторых заболеваний кишечника может быть кал с примесью крови.

При повышении интоксикации организма наступает токсическая стадия перитонита. Симптоматика сглаживается, так как защитное напряжение мышц ослабляется. Боль может уменьшится. Наблюдается так называемый симптом гробового молчания, когда в кишечнике не слышно перистальтических шумов. Живот напряжен, возникает задержка газов и стула.

Температура тела повышается до 38—39° градусов. Сознание становится спутанным. Наступает терминальная стадия, которая характеризуется сильным упадком сил, поверхностным дыханием, и сильной обильной рвотой содержимого кишечника. На этой стадии увеличивается риск летального исхода без немедленной медицинской помощи.

Перитонит нередко приводит к развитию септического шока, сепсису или печеночно-почечной недостаточности.

Осложнения

Перитонит у детей и взрослых опасен развитием полиорганной недостаточности и интоксикации организма. Среди осложнений острого процесса:

• обезвоживание;
• почечная недостаточность;
• токсический шок;
• легочные патологии;
• печеночная недостаточность;
• вторичные воспалительные процессы.

Перитонит после операции может сопровождаться образованием свищей и абсцессов внутренних органов, нагноением послеоперационных швов. Появление ряда осложнений возможно и далеко за пределами брюшной полости – окклюзии глубоких вен, воспаление легких и плевры, медиастинита.

Летальные исходы

Смерть пациента при воспалении брюшины зависит от многих причин: скорость госпитализации, вовремя ли осуществлена операция и ее адекватность, насколько обширна область поражения, как давно пациент болеет, насколько крепкий иммунитет, что является возбудителем, насколько возбудитель способен заражать организм, каков возраст пациента, есть ли сопутствующие болезни, насколько опытны врачи.

Чем старше пациенты, тем риск летального исхода выше. Это объясняется тем, что развитие болезни вызывает изменения во многих органах и системах организма. А с прогрессированием процесса в порочный круг изменений гомеостаза вовлекаются все органы и системы и быстро поражаются агрессивными медиаторами, что может стать причиной скорой декомпенсации.

Главные причины смертности при перитоните, по мнению специалистов, – это прогрессирующий эндотоксикоз и гнойно-септические осложнения, вызывающие полиорганную недостаточность. Смертность при первой (реактивной) фазе перитонита – 9,1 %, во второй и третьей – 33,9 %.

Смертность пациентов на первой стадии болезни объяснялась, прежде всего, осложнениями, связанными с работой сердца, сосудов, легких, язвой органов системы пищеварения, в следствие которые появлялись желудочно-кишечные кровотечениями, обострение сопутствующих болезней. Проведение мер комплексной терапии, когда применяются активные методики (лапаротомия и дальнейшие орошения брюшной полости) приводит к снижению смертности в 1,3 раза, а на поздних стадиях перитонита – в 1,4 раза.

Итак, высокий уровень летальности при воспалении брюшины объясняется целым комплексом причин: несвоевременное обращение к врачу, возраст пациента, ошибки при диагностике на каждой стадии лечения, низкая отдача от терапии антибиотиками, возникновение и прогрессирование полиорганной недостаточности.

Диагностика

Если в ходе беседы с пациентом и осмотра врач подозревает у взрослого или ребенка перитонит, больной экстренно госпитализируется в стационар больницы, где проводятся дальнейшие лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза.
Перечень анализов при перитоните включает:

• Клинический анализ крови. При гнойном процессе определяется увеличение количества лейкоцитов, ускоренное СОЭ, изменяется гематокрит.
• Биохимический анализ крови для определения таких показателей, как С-реактивный белок, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, общий билирубин, сахар крови, креатинин, лактатдегидрогеназа, амилаза, липаза, прокальцитонин, интерлейкины 1, 6, 8, 10, фактор некроза опухоли, мочевина, общий белок и альбумины.
• Показатели гемостаза, концентрация фибриногена, протромбиновое время, МНО, АЧТВ.
• Содержание электролитов в крови.
• Общий анализ мочи.

Инструментальная диагностика перитонита заключается в проведении УЗИ и обзорной R-графии органов брюшной полости, электрокардиографии, магнитно-резонансной и компьютерной томографии. В сложных клинических случаях, для уточнения природы возбудителя заболевания и подтверждения перитонита, проводятся пункция брюшной полости, бактериологическое исследование перитонеального экссудата и лапароскопия.

Терапия перитонита в условиях стационара

1. Период до операции предусматривает такие мероприятия: дренаж желудка назогастральным зондом, постановка катетера в мочевой пузырь, наблюдение за объемом выделяемой мочи, постановка катетера в кубитальную или подключичную вену, исправление гомеостаза введенными растворами, снятие боли, терапия против бактерий, клизма для очистки кишечника, назначение антибиотиков широкого спектра действия.
2. Непосредственно операция направлена на то, чтобы очистить брюшную полость от болезнетворного содержимого, ввести в корень брыжейки тонкой кишки 100-150 мл полупроцентного раствора новокаина, определить и удалить источник воспаления брюшины, промывание (зависит от того, насколько большая область воспаления), дренаж тонкого кишечника назоэнтеральным зондом, дренаж брюшной полости или активная лапаротомия (в зависимости от медицинских показаний).
3. Период после операции: необходимо исправить дефекты гомеостаза, провести антибактериальное лечение, привести в норму моторику кишечника, устранить последствия отравления организма, повысить иммунитет, восполнить потери белка и энергии, ввести витамины, низкомолекулярные гепарины, провести комплекс мероприятий для предупреждения осложнений.
4. Восстановление.

Как только пациента доставили в лечебное заведение, нужно начать введение препаратов.

Комплекс мероприятий по подготовке к операции:

• недопущение шока;
• противовоспалительное лечение;
• нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы;
• приведение в норму деятельности дыхательной системы;
• исправление микроциркуляции;
• нормализация количества выделяемой мочи;
• установка в желудок назогастрального зонда для декомпрессии;
• введение в венозную систему питательных веществ;
• применение антибиотиков.

В случае тяжелого распространенного перитонита, тем более, с необратимыми последствиями, одноразовый надрез передней стенки брюшины часто не приносит результата. Тогда рационально прибегнуть к лапаротомии. Но во всех случаях воспаления брюшины за каждой дезинфекцией полости должно следовать интенсивное лечение для коррекции микроциркуляции, работы сердечно-сосудистой системы, улучшения иммунитета, компенсации водно-электролитных нарушений, потерь белка и энергетических ресурсов организма. Кроме того, для обеззараживания вводят мочегонные препараты.

Для терапии воспаления брюшины во всех случаях назначают специфическое и неспецифическое иммунное лечение с помощью:

• гамма-глобулина,
• Т-активина,
• тималина,
• лаферона,
• препаратами против интоксикации,
• полиоксизонином и пр.

Перед назначением антибиотиков определяют, насколько резистентная к ним микрофлора. Если перитонит имеет анаэробную форму, действенны: клиндамицин, далацин Ц, абактал, йокель, ципробай, тиенам. Также можно применять линкомицина гидрохлорид и эритромицин. Но важнейшую роль в уничтожении анаэробной микрофлоры, не образующей споры, играет метронидазол. Если есть подозрение именно на эту форму болезни, метронидазол или аналогичные препараты назначаются вместе с антибиотиками широкого спектра действия.

Если диагностируют неклостридиальный анаэробный перитонит, оправдано лечение кислородом в барокамере.

Чтобы после оперативного вмешательства не допустить парез кишечника, показано активное лечение такими препаратами:

• для улучшения моторики – прозерин, пиридостигмина бромид, ацеклидин, питуитрин;
• для улучшения кровотока в кишках – орыид, изобарин, пирроксан, аминазин, дроперидол, агапурин. Прекрасно помогают провести лечение декапептид, церулеин, убретид.

Все чаще используют такие методы воздействия на кишечник как электростимуляция и иглоукалывание.

В связи с тем, что для перитонита характерна повышенная свертываемость крови, прописывают прием 5000 ЕД гепарина раз в 6 часов или 0,3 мл фраксипарина 2 р/сут с контролем системы гемокоагуляции. Применяют также никотиновую и аскорбиновую кислоты и рибофлавин.

Если глубоко изучить медицинскую литературу, посвященную случаям летального исхода при воспалении брюшины, становится понятно, что сами изложенные факты неоднозначны, а результаты терапии заболевания неудовлетворительны. Эти факторы требуют от ученых искать другие пути лечения и профилактики указанной болезни. Большое количество исследователей отмечает, что смертность при воспалении брюшины связана с тем, сколько органов было поражено до госпитализации.

При лечении процент смертности связан с осложнениями болезни. Значительно хуже прогноз при наличии абсцессов. Также важными критериями для составления прогноза выздоровления медики считают такие факторы: возраст пациента больше 70 лет, болезни печени, органов дыхания, сердца, сосудов, не полное устранение изначального очага заражения во время лапаротомии, высокий уровень билирубина и креатинина в крови, выявление Pseudomonas aeruginosa в перитонеальном экссудате и Candida albicans в культуре микробов, выделенной из крови. Количество поврежденных инфекцией органов медики полагают дополнительным риском смерти пациента.

Если полностью удалить очаг заражения во время первого оперативного вмешательства, угроза смерти становится меньше на 14 % , тогда как его устранение при следующих лапаротомиях приводит к гибели 64 % больных. Если решение о проведении повторной операции запаздывает, до 90 % пациентов умирают, поскольку возникает повторное воспаление брюшины. Однако множественные плановые надрезы передней стенки брюшины понижают уровень смертности до 27 %. Когда врачи прибегают к управляемой лапаротомии и устанавливают застежку-молнию, уровень смертности – 31 %. Но в случае применения этапного орошения брюшной полости и назначения антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины, тиенам) до оперативного вмешательства летальность понижается до 20 %.

Лечение

Лечение перитонита всегда хирургическое, с обязательной предоперационной медикаментозной подготовкой. Последняя направлена на восполнение баланса жидкости, солей и нормализацию состояния пациента, а также адекватное обезболивание и нормализацию артериального давления.
Во время операции при перитоните устраняется очаг инфекции, удаляются гной и перитонеальный выпот, брюшная полость промывается антисептическими растворами и дренируется. Послеоперационное ведение больного включает курс мощной антибиотикотерапии, капельницы с детоксикационными растворами, препараты для поддержания работы органов сердечно-сосудистой системы, дыхания и нервной системы.

Автор:

Пугонина Татьяна Алексеевна , Терапевт

Терапия до госпитализации

Терапию пациентов нужно начинать до госпитализации. В силу этого доктора неотложной помощи и участковые семейные врачи обязаны определять клинические проявления перитонита, нарушения гомеостаза, возникающие в случае распространенного перитонита, не ошибиться в оценке общего состояния пациента. Больных нужно направить в специально обустроенное отделение. Если сильно выражено заражение и нарушена гемодинамика, сразу же положено начать проведение мероприятий для реанимации, которые не прекращают во время доставки пациента в больницу. Водят внутривенно:

• реополиглюкин,
• реосорбилакт,
• рефортан,
• растворы Рингера-Локка, Дарроу,
• раствор пятипроцентный глюкозы и инсулина (1 ЕД инсулина на 5 г сухой глюкозы),
• сердечные гликозиды (1-2 мл 0,025 % раствора дигоксина или 1-2 мл 0,02 % раствора целанида, который перед этим растворяют в 10 мл 5-го % раствора глюкозы),
• витамины,
• 100-150 мг гидрокортизона,
• противоаллергические средства.

Перевозить пациента нужно в полусидячей позе. Если есть рвота, нужно ввести в полость желудка постоянный зонд, чтобы удалять содержимое. Ни в коем случае нельзя вводить препараты обезболивающие, наркотические или спазмолитические.