Гиперкальциемия - причины, диагностика и лечение

Кальций – это жизненно важный макроэлемент, выполняющий множество функций в организме человека (обеспечение мышечного сокращения, свертывания крови, проведение нервного импульса). Также кальций является основным компонентом костной ткани. В регуляции его метаболизма наиболее важное участие принимают кальцитриол (витамин Д), паратгормон. Гиперкальциемия – это довольно распространенное электролитное нарушение, оно возникает с частотой примерно 0,17 до 3,9 случая на 100 человек. Гендерные различия варьируют у людей разных возрастов. Этому состоянию больше подвержены мужчины молодого возраста, женщины старше 45 лет.

Причины гиперкальциемии

Гиперкальциемия практически всегда свидетельствует о каком-либо заболевании или патологическом процессе. Однако иногда она развивается вследствие физиологических причин (у новорожденных на 4 день жизни, у взрослых после приема пищи). Патологические причины данного состояния следующие:

Гиперпаратиреоз.
Это эндокринное заболевание, характеризующееся гиперсекрецией паратиреоидного гормона (ПТГ). Оно является наиболее частой причиной гиперкальциемии. Гиперпаратиреоз обусловлен аденомой, гиперплазией паращитовидных желез, почечной недостаточностью. Иногда гиперпаратиреоз возникает в рамках аутоиммунного полингландулярного синдрома или множественных эндокринных неоплазий.
Онкологические заболевания.
Признаны второй по частоте причиной данного электролитного нарушения. При раке оно возникает по двум механизмам. Первый — деструкция кости метастазами или первичным очагом (лейкозы, лимфомы, миеломная болезнь). Второй механизм заключается в синтезе раковыми клетками ПТГ-подобного пептида (рак легких, молочной железы, мочевого пузыря).
Гранулематозные процессы.
Хронические заболевания, характеризующиеся образованием в тканях (прежде всего в легких) клеточных гранулем, тоже могут являться причиной гиперкальциемии. К ним относятся туберкулез, саркоидоз, гистоплазмоз. Мононуклеарные фагоциты, входящие в состав гранулем, благодаря экспрессии 1-альфа гидроксилазы способны превращать витамин Д в активную форму (кальцитрирол, 1,25OH-D3), который усиливает всасывание кальциевых ионов тонким кишечником.
Длительная иммобилизация.
В результате длительного отсутствия двигательной активности активизируются остеокласты (клетки, разрушающие костную ткань путем растворения минеральных соединений). Это приводит к выходу кальциевых ионов из костей. Такое явление происходит при вынужденной иммобилизации после травм, нахождении в условиях невесомости (при полетах в космос).
Прием лекарственных препаратов.
В первую очередь это относится к витамину Д, препаратам кальция. Другие медикаменты (тиазидные диуретики, теофиллин, литий) тоже могут вызвать кальциевый дисбаланс путем усиления остеодеструкции или процессов реабсорбции в канальцах нефронов почек.
Другие эндокринные расстройства.
Помимо патологии паращитовидных желез, причиной гиперкальциемии иногда выступают другие эндокринные заболевания. Например, избыток тиреоидных гормонов при гипертиреозе усиливает деструкцию костной ткани. При надпочечниковой недостаточности снижается ингибирующее действие глюкокортикоидов на кальциевый метаболизм.

Гипокальциемия

этиология, патогенез Гипокальциемия и гипокальциемическая тетания (ГТ) – яркий обменно-эндокринный синдром, ведущими клиническими проявлениями которого служат парестезии и генерализованные, а иногда локальные, судороги, связанные со снижением концентрации кальция в крови. ГТ отмечают у 70–90% пациентов в блоках интенсивной терапии на фоне панкреатита, сепсиса, массивных операций и травм, а также других острых состояний [1]. Вместе с тем, ГТ нередко фиксируется как первое и даже единственное проявление различной хронической или скрытотекущей патологии [2, 3]. Многочисленные этиологические и патогенетические варианты ГТ приведены в классификации. Классификация гипокальциемии: • Нарушение регуляции кальций-фосфор-магниевого обмена. I. Дефицит паратгормона, т.е. гипопаратиреоз (ГиПТ): 1) удаление или повреждение околощитовидных желез (ОЩЖ) при хирургической операции; 2) радиойодтерапия или лучевая терапия при болезнях органов шеи; 3) гемохроматоз; 4) опухолевые метастазы в ОЩЖ; 5) врожденное недоразвитие ОЩЖ (идиопатический ГиПТ); 6) аутоиммунная деструкция ОЩЖ. II. Нарушение действия паратгормона: 1) псевдогипопаратиреоз (ПгиПТ) или синдром Мартена-Олбрайта: 1. ПгиПТ 1-го типа; 2. ПгиПТ 2-го типа; 2) псевдогипогиперпаратиреоз (синдром Костелло-Дента). III. Нарушение секреции или действия других гормонов, регулирующих кальций-фосфор-магниевый обмен: 1) избыточная секреция кальцитонина: 1. медуллярный рак щитовидной железы; 2. другие апудомы; 2) дефицит витамина D или нарушение действия D-гормона: 1. рахит или остеомаляция у взрослых; 2. мальабсорбционный синдром; 3. нечувствительность к витамину D. • Функциональная гипокальциемия: 1) алкалоз (респираторный, метаболический, ятрогенный); 2) гиперпротеинемия (гиперальбуминемия); 3) синдром «голодных костей»; 4) неонатальная гипокальциемия младенцев, родившихся у матерей с гиперпаратиреозом; 5) повышенный захват кальция остеобластическими опухолями; 6) хроническая почечная недостаточность (ХПН); 7) эндокринопатии (сахарный диабет, гипогонадизм, гипопитуитаризм); острый деструктивный панкреатит; 9) рабдомиолиз. • Токсигенная и ятрогенная гипокальциемия: 1) избыточное поступление в организм фосфора; 2) гипомагнезиемия; 3) введение ЭДТА; 4) лечение митрамицином, неомицином, цисплатином; 5) применение фенобарбитала, фенитоина, глюкагона, слабительных, антацидов; 6) массивная инфузия цитратной крови или экстракорпоральная гемоперфузия. По определению, патобиохимическим фактором ГТ служит низкая концентрация циркулирующего и цитозольного кальция, что сопровождается повышенной возбудимостью нейромышечных и межнейральных синапсов и, как следствие, парестезиями, мышечными судорогами и другими нарушениями нейрорегуляции. Самая частая причина ГТ – это гипопаратиреоз (ГиПТ), осложняющий примерно 8% хирургических операций на ЩЖ и практически все вмешательства на ОЩЖ [4, 5]. Тиреоидная хирургия даже у опытных хирургов чревата развитием ГиПТ, поскольку примерно у 2% людей ОЩЖ располагаются внутри щитовидной железы [6]. Необратимый ГиПТ иногда возникает после радиойодтерапии тиреотоксикоза, рака ЩЖ или лучевой терапии других злокачественных образований шеи [2, 3]. Разрушение ОЩЖ опухолевыми метастазами считается казуистической причиной ГиПТ и тетании. Между тем, такие случаи, видимо, нередки, т.к. некоторые авторы обнаружили метастазы в ОЩЖ у 5–12% пациентов с онкопатологией, особенно при раке молочных желез [2, 3, 5]. Аутоиммунный ГиПТ в составе аутоиммунного полигландулярного синдрома (АПС), как и сам синдром, – несомненная редкость, а врожденная аплазия или гемохроматоз ОЩЖ – просто казуистика. Известно только одно сообщение о ГиПТ вследствие гемохроматоза ОЩЖ после многократных инфузий препаратов железа по поводу гипохромной анемии [1, 5]. Идиопатический псевдогипопаратиреоз (ПгиПТ) – это нечувствительность органов-мишеней к паратгормону (ПТГ). Выделяют две формы синдрома, различающиеся тем, что при ПгиПТ-1 инъекция паратгормона не влияет на экскрецию цАМФ и фосфатурию, а при ПгиПТ-2 после введения ПТГ экскреция цАМФ возрастает, а фосфатурия нет (табл. 1). Псевдогипогиперпаратиреоз – вариант ПгиПТ, при котором почки резистентны к ПТГ, а скелетные ПТГ-рецепторы сохранны. В результате формируется костная форма первичного гиперпаратиреоза (кистозно-фиброзный остеит), но кальций в крови не повышен, а снижен [4, 5]. Псевдопсевдогипопаратиреоз – еще один генетически обусловленный синдром, но здесь дефект не в ПТГ-рецепторах, а в молекуле ПТГ [4, 5]. Синдром распознают пробой с ПТГ, в ходе которой усиливается как экскреция цАМФ, так и фосфатурия (табл. 1). По влиянию на кальций-фосфор-магниевый обмен кальцитонин (КТ) является антагонистом ПГТ и D-гормона. В этой связи логично ожидать, что медуллярная карцинома щитовидной железы и другие АПУД-клеточные опухоли, секретирующие много КТ, должны сопровождаться приступами тетании. Однако на практике у таких пациентов гипокальциемия встречается крайне редко, что объясняют мощным действием ПТГ и D-гормона, блокирующих эффекты кальцитонина. Патогенез тетании при дефиците витамина D или дефекте рецепторов D-гормона близок таковому при ГиПТ и ПгиПТ. Это затрудняет их дифференциальную диагностику, которая, тем не менее, возможна с помощью пробы с ПТГ. После устранения гипокальциемии введением кальция пациенты с дефицитом D-гормона дают нормальную фосфатурическую реакцию на введение ПТГ, в то время как при ГиПТ и ПгиПТ паратирин фосфатурию не усиливает. Гиперальбуминемия и алкалоз снижают уровень ионизированного кальция, что в сочетании с другими причинами может вызвать ГТ. Синдромом «голодных костей» называют гипокальциемию, часто возникающую после хирургического лечения тяжелого тиреотоксикоза или гиперпаратиреоза. Временная гипокальциемия в этих случаях обусловлена тем, что костная ткань усиленно поглощает кальций, который был «вымыт» из костей избытком тиреоидных гормонов или ПТГ. Неонатальную гипокальциемию младенцев, рожденных пациентками с гиперпаратиреозом, объясняют транзиторной гиперсекрецией КТ и подавлением функции ОЩЖ у младенцев на фоне избытка паратирина и кальция в крови у матери. Механизм развития гипокальциемии у больных с массивными остеобластоцитомами, поглощающими кальций, очевиден. Гипокальциемия при ХПН связана с усиленной потерей кальция с мочой вследствие падения почечной реабсорбции Са2+ и недостаточного синтеза D-гормона в почках. Гипокальциемия на фоне некоторых эндокринопатий объясняется ослаблением пермиссивного или усилением оппонирующего действия системных гормонов в отношении ПТГ, КТ и D-гормона. Наконец, гипокальциемия при панкреатите и рабдомиолизе обусловлена хелатизацией, т.е. оседанием кальция в очагах массивной деструкции жировой и мышечной ткани, а также гиперфосфатемией и гиперкалиемией, усиливающими экскрецию кальция. К тому же у этих больных нарушена функция почек, ЖКТ и эндокринной системы. Ион фосфата (РО3-) связан с ионом кальция реципрокно, поэтому гиперфосфатемия обязательно сопровождается гипокальциемией. Этим, в частности, объясняется поздняя постнатальная тетания и ятрогенный рахит, если ребенка вскармливают не грудью, а коровьим молоком, в котором содержится много фосфора. Не вполне ясна природа гипокальциемии на фоне гипомагниемии, как не всегда понятна природа самой гипомагниемии. Предполагают, что гипомагниемия тормозит секрецию ПТГ и связывание с рецепторами [7]. Наиболее частые причины гипомагниемии – алкоголизм, цитостатики, сахарный диабет, парентеральное питание, врожденный дефект кишечной абсорбции магния. Ятрогенная гипокальциемия от ряда лекарств обусловлена их хелатирующим действием или блокадой витамина D, или торможением кишечной абсорбции кальция. Синдром ГТ часто осложняет массивное переливание цитратной крови или процедуру искусственного кровообращения [3]. Содержащийся в консервированной крови натрия гидроцитрат переводит Са2+ в плохо диссоциирующийся гидроцитрат кальция. Клиническая картина и диагностика гипокальциемии Самим ярким проявлением гипокальциемии служат продолжительные, как правило, генерализованные тонические судороги, так называемая тетания. Тетания мучительна для больного, но опасность для жизни невелика. В немногочисленных сообщениях смерть от тетании на фоне послеоперационного гипопаратиреоза связывали с асфиксией от ларингеального стридора и судорожного сокращения диафрагмы или с тетанией сердца [1 – 3]. Вместе с тем, для здоровья больного хроническая гипокальциемия создает серьезные проблемы. С ней связывают развитие катаракты, метастатические кальцинаты в органах и головном мозге, тяжелые психические расстройства с депрессией и суицидами, бесплодие или невынашивание беременности с гибелью плода, наконец, на фоне гипокальциемии активизируется хроническая инфекция. Классическая триада начинающейся ГТ – это сочетание парестезии, затрудненного дыхания и судорог. Парестезии начинаются с губ и распространяются на кисти и стопы. Тонические судороги могут быть локальными – сардоническая маска на лице или «карпопедальный синдром». Почти всегда судорогам сопутствует яркая неврологическая симптоматика – дизартрия, дисфагия, парезы черепно-мозговых нервов, стигмы цереброваскулярных, экстрапирамидных и стволовых нарушений, спастические парезы конечностей. Нарушения соматической нервной системы сопровождаются дисфункцией вегетативной нервной системы: профузное потение, бронхоспазм, почечная или печеночная колика, рвота, диарея. Нередко фиксируется внутричерепная гипертензия и отек сосков зрительных нервов. Судорожный синдром у больных с ГТ часто расценивают как эпилепсию, хотя при эпилепсии судороги обычно клонические, с утратой сознания. Впрочем, и ГТ может протекать в виде клонических судорог с синкопе, т.е. с кратковременной потерей сознания. Иногда ГТ напоминает психические расстройства: паранойяльный или галлюцинаторный психоз, депрессивно-кататонический приступ. Выше упоминались такие проявления гипокальциемии, как ларингоспазм, тетания желудка и сердца. При этом атрибутируется асфиксия или синдром «острого живота», или приступ стенокардии и даже мелкоочаговый инфаркт миокарда, т.к. на ЭКГ фиксируется пролонгация QТ, депрессия SТ, заострение или инверсия Т. Понятно, что перечисленные фантомы могут стать причиной лечебно-диагностических ошибок, подчас драматических, к примеру, госпитализация в психиатрическую клинику или хирургическая операция. Распознают атипичную и латентную ГТ с помощью проб на спазмофилию: • симптом Хвостека: подергивание губ или сокращение круговой мышцы рта при постукивании кончиком пальца впереди от козелка ушной раковины или между скуловой дугой и углом рта. • симптом Вейса: сокращение мышц лица при постукивании по наружному краю глазной орбиты (наружный угол глаза). • симптом Труссо: появление так называемой «кисти акушера» после сдавления руки манжетой сфигмоманометра. • симптом Шлезингера: у лежащего на спине больного при пассивном сгибании в тазобедренном суставе судорожно сокращаются мышцы бедра и отмечается супинация стопы. Нужно помнить, что симптомы спазмофилии имеются у 10–25% здоровых людей и у всех больных с вегетодистонией и психастенией. В то же время у 30% пациентов с гипокальциемией знаков спазмофилии нет [1, 3]. В диагностике гипокальциемии важен анамнез: наблюдавшиеся ранее судорожные приступы, операции на щитовидной железе, радиойодтерапия или лучевая терапия на область шеи, ХПН, энтероколит, частые переломы. Есть специфические признаки у определенных вариантов хронической гипокальциемии. Например, для послеоперационного гипопаратиреоза, кроме рубца на шее, характерна экзема и другие дерматозы, сухая кожа, жесткие, сухие и ломкие волосы, неровные, ломкие ногти. Часто выявляется катаракта, которую считают специфическим осложнением хронической гипокальциемии. Ro-графия выявляет обызвествление базального ганглия, кальцинаты в подкожной клетчатке, мышцах, внутренних органах, субпериостальную оссификацию трубчатых костей, диффузный фиброзный остеит [8]. Псевдогипопаратиреоз в 75% случаев имеет яркие морфотипические стигмы: низкорослость, круглое лицо, короткая шея, брахидактилия, рахитические деформации скелета, умственное недоразвитие [2, 5]. Скрининг-тестом на гипокальциемию служит определение кальция в крови. Нижняя граница общего кальция – 2,2 ммоль/л, ионизированного – 1 ммоль/л. Диагноз уточняют с помощью дополнительных тестов (табл. 1). Лечение гипокальциемической тетании Стандартная экстренная терапия ГТ – это внутривенное струйное введение 10–20 мл 10% раствора хлорида кальция. Нужно остерегаться экстравазального попадания хлористого кальция, т.к. он вызывает массивный некроз тканей. Опасность экстравазата очень велика, поскольку инъекцию приходится делать на фоне судорог. Вместо хлорида кальция можно использовать 10% раствор глюконата или лактата кальция, однако для купирования ГТ этими растворами нужно ввести, как минимум, 20 мл, а лучше – 40 мл, поскольку на единицу объема они содержит вдвое меньше иона Са2+. Следует помнить, что массивные экстравазаты и этих препаратов тоже вызывают некроз тканей. Самый надежный способ предупредить такое осложнение – вводить растворы кальция не струйно, а инфузией через канюлю в вене 50 мл 10% раствора CaCL2, разведенные в 100–200 мл 5% раствора глюкозы. Если диагноз ГТ сомнений не вызывает, а введение кальцийсодержащих растворов не дает эффекта, следует подумать об алкалозе или гипомагниемии. Подтвердить и устранить эти состояния можно ех curantibus – введя внутривенно 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии. Но лучше уточнить диагноз, определив концентрацию магния и рН крови. Введение 10–20 мл 10% хлорида кальция купирует тетанию только на 2–3 ч. Поэтому целесообразно ввести сразу 40 мл 10% СаCL2, а лучше, как сказано выше, провести длительную внутривенную инфузию 50–100 мл 10% хлорида кальция, разведенных в 200–400 мл 5% глюкозы. Алгоритм диагностики и лечения ГТ приведен на рисунках 1 и 2. После купирования приступа ГТ препараты кальция и витамина D назначают перорально. Препараты кальция раздражают слизистую желудка и кишечника, поэтому их доза должна быть минимально возможной, и отказаться от них желательно как можно быстрее. Больному рекомендуют обогащенную кальцием диету, включающую молочные продукты, твердые сыры, сою, кунжут, миндаль, курагу, сельдерей, рыбные консервы «с костями»: сардины, шпроты, горбуша. В норме суточная потребность в Са2+ – не менее 1000 мг. Естественно, что у больных с большинством форм гипокальциемии потребность в кальции выше в 2–3 раза. Понятно, что за счет пищевых продуктов обеспечить поступление 2000–3000 мг Са2+ практически невозможно. Поэтому «кальциевую диету» все-таки приходится дополнять приемом препаратов кальция, лучше в режиме 2 раза/сут. Из многочисленных препаратов витамина D предпочтительны его активные метаболиты: кальцитриол и альфакальцидол, назначаемые в дозе 0,25–1,0 мкг 1 или 2 раза/сут. Богатая кальцием молочно-овощная диета содержит много фосфора, который усиливает экскрецию кальция с мочой и его поглощение скелетом. Для связывания фосфора во время еды принимают 20–40 мл гидроокиси алюминия. При недостаточно эффективном устранении гипокальциемии следует предположить дефицит магния и назначить соответствующие препараты. Это сульфат магния, калия и магния аспарагинат, магния оротат и т.д. Адекватность лечения контролируют клинически (отсутствие симптомов спазмофилии) и мониторингом уровня кальция, фосфора и магния в крови. В заключение следует заметить, что необходимо фокусировать внимание на профилактике ГТ, которая заключается в своевременной диагностике гипокальциемии, что достигается обязательным определением кальция в крови, лучше ионизированного, у всех амбулаторных и госпитальных пациентов.

Литература 1. Марино П. Интенсивная терапия; пер. с анг. М.: ГЭОТАР-Медиа, 1998. С . 461–463. 2. Лукьянчиков В.С., Королевская Л.И. Гипопаратиреоз и гипокальциемический синдром. // Клинич. медиц. 2003. № 1. С. 66–70. 3. Carlstedt F., Lind L. Hypocalcemic Syndrome // Critical. Care Clinics. 2001. Vol. 17. №. 1. P. 139–153. 4. Поттс Дж. Гипокальциемия // Внутренние болезни (пер. с англ.) /Под ред. Е. Браунвальд и соавт. М : Медицина, 1997. Т. 9. С. 397–411. 5. Wilson J., Foster D. Hypoparathyroidism. In: Williams Textbook of Endocrinology (8-th еd.). . Philad.: W.B. Sounders, 1992. P. 1456–1476. 6. Wheeler M., Williams E., Path F. et al. The Hyperfunctioning intrathyroidal parathyroid gland // World. J. Surg. 1987. № l. Р. 10–114. 7. Dacey M. Hypomagnesemic disorders // Critical. Care Clinics. 2001. Vol. 17. № 1. P. 155–179. 8. Общее руководство по радиологии (пер. с анг.) /Под ред. Н. Pettersson. М.: РА «Спас», 1996. Т. 2. С. 690–733.

Патогенез

Увеличение в крови содержания кальция изменяет мембранный потенциал клеток, что приводит к угнетению нервно-мышечной проводимости в скелетных мышцах, миокарде, желудочно-кишечном тракте. Патогенез психоневрологических симптомов не до конца ясен. Предполагается роль замедления проведения нервных импульсов. Развивается кальцификация сосудов, внутренних органов, дистрофия, сморщивание тканей.

Вследствие гиперкальциурии (увеличения фильтрации кальция в канальцах нефрона) повышается риск нефролитиаза. Кальций ингибирует аденилатциклазу, что подавляет почечный эффект антидиуретического гормона. Также из-за высокой внеклеточной концентрации этого катиона усиливается секреция соляной кислоты обкладочными клетками желудка, что ведет к развитию пептических язв.

Что такое гипокальциемия, как ее распознать?

Суть гипокальциемии – это снижение уровня кальция до уровня ниже нормы. Болезнь серьезная, поскольку чревата тяжелыми осложнениями. Различают острую и хроническую форму патологии.

Для справки – зачем организму нужен кальций?

Кальций циркулирует в крови и хранится в костях, к 18 годам в костях и зубах накапливается около 1 кг элемента. У кальция много функций, без него организм не будет крепким, он участвует в процессе свертывания крови, мышечной деятельности, работе нервной и иммунной систем. Организм регулирует уровень элемента, но иногда его содержание снижается, что негативно сказывается на здоровье.

Почему гипокальциемию нужно лечить?

Заболевание провоцирует серьезные осложнения, включая остеопороз (хрупкость костей), катаракту и другие проблемы со зрением, сбои в работе сердечно-сосудистой системы, неврит, деформацию скелета и пр. У людей, страдающих сахарным диабетом, повышается вероятность патологии.

Симптомы гипокальциемии

Признаки заболевания схожи независимо от причин его возникновения:

спазмы и мышечные судороги;
нарушения в работе сердца (поскольку ионы кальция участвуют в сокращении мышечных волокон);
шелушение и сухость кожного покрова;
повышенная ломкость волос и ногтей;
боли в костях;
вспыльчивость и резкая перемена настроения.

Больные часто испытывают слабость в теле и головокружение. Нередко возникают нарушения сна и проблемы с памятью. В тяжелых случаях пациенты страдают депрессией.

Клиническая картина дополняется симптомами, связанными с болезнью, приведшей к снижению уровня кальция. Если это патология пищеварительного тракта, больные сталкиваются с болями в животе, тошнотой, рвотой, снижением аппетита, нарушением дыхания и др.

Гипокальциемия сказывается и на состоянии зубов, точнее эмали. Повышается риск развития кариеса, воспаляются ткани и десны. В некоторых случаях наблюдается выпадение зубов.

Наиболее ярко выраженной считается хроническая гипокальциемия, возникающая на фоне рахита, почечной недостаточности и других заболеваний. Основной симптом – повышенная возбудимость в нервно-мышечной системе – спазмы, судороги, психоз, депрессии, раздражительность и пр.

Классификация

По течению выделяют хроническую и острую гиперкальциемию (гиперкальциемический криз). По уровню катиона (в ммоль/л) различают следующие степени тяжести гиперкальциемии:

Легкая.
Содержание общего Ca меньше 3, ионизированного — меньше 1,5.
Умеренная.
Уровень общего Ca до 3,5, ионизированного- до 1,8.
Тяжелая.
Общий Ca выше 3,5, ионизированный — более 1,8.

Отдельно рассматривается псевдогиперкальциемия. Часть кальция связывается с белками плазмы, поэтому такие заболевания как парапротеинемические гемобластозы (множественная миелома), характеризующиеся высоким содержанием белка в крови, сопровождаются увеличением уровня общего кальция. Исключить ложную гиперкальциемию помогает определение ионизированного кальция.

Рахит

В ряде случаев необходима дифференциальная диагностика с рахитоподобными заболеваниями (первичными тубулопатиями). К ним относится почечный тубулярный ацидоз, несовершенный остеогенез, синдром Фанкони, гидроцефалия, хондродистрофия, ДЦП. К каким врачам обращаться

Сначала необходимо обратиться к .

Задача врача – назначить соответствующую возрасту и состоянию ребенку дозу витамина D и направить малыша на прием к узким детским специалистам.
Лечение рахита
В первую очередь необходимо скорректировать режим: прогулки на свежем воздухе не менее 2–3 часов в день, соблюдение периодов бодрствования и сна в течение дня, организация глубокого сна в ночное время.

У младенцев, больных рахитом, оптимальным считается естественное вскармливание. Если грудничок находится на смешанном или искусственном вскармливании, то альтернативой грудному молоку являются адаптированные молочные смеси, в состав которых входит витамина D в профилактической дозе (400 МЕ в 1 л), комплекс других витаминов и микроэлементов. Важно своевременное введение в рацион фруктовых и овощных соков, пюре, мяса птицы, рыбы.

Через 2 недели после начала медикаментозной терапии в комплексное лечение включают лечебную физкультуру и массаж в течение 1,5-2 мес.

Применяют лечебные ванны (хвойные и хлоридно-натриевые), аппликации парафина и лечебных грязей, ультрафиолетовое облучение, которые назначают после окончания медикаментозного лечения.

Специфическая терапия рахита требует назначения витамина D в лечебных дозах в зависимости от степени тяжести заболевания. После окончания основного курса витамин D назначается в профилактической дозе. Поскольку при рахите часто отмечается полигиповитаминоз, детям показан прием мультивитаминных комплексов, препаратов группы В, кальция, фосфора. Особенно важна комбинация с витаминами В2 и С, так как при их дефиците эффект от лечения витамином D может быть низким.

Для устранения мышечной гипотонии и улучшения метаболических процессов назначают карнитин гидрохлорид, для коррекции обмена фосфора используют кальция глицерофосфат.

Улучшает всасывания солей кальция и фосфора в кишечнике цитратная смесь на основе лимонной кислоты.

Если заболевание вызвано нарушениями работы внутренних органов, то сначала терапию направляют на устранении этой патологии.

Важно понимать, что такие меры эффективны лишь на ранних стадиях. Если рахит выявлен на этапе деформации скелета, он не пройдет без последствий — возможно, потребуется оперативное вмешательство.

Осложнения

Рахит – опасное заболевание, которое может оставить след на всю жизнь. Если вовремя не принять меры, у малыша могут развиться серьезные патологии костной ткани. Чтобы этого не допустить, нужно внимательно относиться к любым изменениям в поведении ребенка и сообщать о них врачу.

Самые тяжелые последствия связаны с изменением формы скелета:

искривление челюсти и, как следствие, – затрудненное жевание, неправильный прикус, кариес и проблемы с дикцией;
деформация таза, позвоночника, плоскостопие;
мышечная дистрофия, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, снижение скорости всасывания макро- и микроэлементов;
умственная отсталость.

Нарушение секреторной активности желудка, кишечника и поджелудочной железы выражается в метеоризме, неустойчивом стуле, увеличении печени и селезенки.

Во время острого течения рахита у детей могут диагностировать гипохромную анемию. В редких случаях развивается тяжелая форма анемии Якш Гайема.

Дети, перенесшие рахит, склонны к частым простудным заболеваниям. Рахит является причиной сужения малого таза у женщин, что затрудняет в будущем нормальные роды.

Профилактика рахита

Начинать профилактику рахита следует уже во время беременности. Будущая мама должна ежедневно гулять, правильно питаться, принимать поливитамины, соблюдать режим дня.

К числу профилактических мер для детей грудного возраста относятся: грудное вскармливание, ежедневные прогулки, регулярная гимнастика, массаж, плавание, своевременное введение прикорма.

Детям старше 6 месяцев полезны ванны с морской солью.

Для профилактики рахита у здоровых доношенных детей используют водорастворимый витамин D по 1-2 капли ежедневно в зимнее время на 3-м году жизни.

Следует помнить, что витамин D содержится в молочных продуктах, в сливочном масле, рыбьем жире, яичном желтке, растительном масле.

Источники:

Захарова И.Н, Дмитриева Ю.А, Васильева С.В, Евсеева Е.А. Что нужно знать педиатру о витамине D: новые данные о его роли в организме (часть 1). //Педиатрия, 2014, Т. 93, № 3. – С.111-117.
Прокопцева Н. Л. Рахит у детей. (Лекция) // Сибирское медицинское обозрение, 2013, № 5. С. 88-98.
Клинические рекомендации. Рахит у детей в общей врачебной практике. Москва. 2014.

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Симптомы гиперкальциемии

При легкой степени патологии симптомы могут вообще отсутствовать. При умеренной, тяжелой степени появляются мышечная слабость, иногда достигающая такой выраженности, что пациенту трудно подняться с постели. Характерны симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта – тошнота, рвота абдоминальные боли. Значительно снижается аппетит, возникают запоры. Часто наблюдаются кардиологические симптомы (повышение артериального давления, тахикардия).

Даже при гиперкальциемии неонкологического происхождения вследствие анорексии и мышечной дистрофии больной сильно теряет вес, приобретает кахектичный вид, из-за чего может сложиться ложное впечатление о наличии у него злокачественного новообразования. Ослабление действия антидиуретического гормона на почки обусловливает появление таких симптомов как сильная жажда, увеличение мочеотделения до 5-6 литров за сутки.

Особенно ярко представлены нервно-психологические симптомы. Сначала возникает эмоциональная нестабильность, нарушение концентрации внимания, небольшая сонливость. При тяжелом течении патологии развивается спутанность сознания, делирий, психозы. Возможны галлюцинации. При длительно сохраняющемся высоком уровне кальция, он начинает откладывается в тканях суставов (хондрокальциноз), что вызывает артралгию.

Признаки и симптомы

Пурпура
Нервно-мышечные симптомы гипокальциемии вызваны положительным батмотропный эффект (т.е. повышенная чувствительность) из-за снижения взаимодействия кальция с натриевые каналы. Поскольку кальций блокирует натриевые каналы и подавляет деполяризацию нервных и мышечных волокон, пониженный уровень кальция снижает порог деполяризации.[7] О симптомах можно вспомнить мнемоническое «онемение кошек» — судороги, аритмии, тетания, онемение рук, ног и вокруг рта.[нужна цитата

]

Петехии которые появляются как включенные-выключенные пятна, а затем сливаются и выглядят как пурпура (более крупные участки синяков, обычно в зависимых областях тела).[нужна цитата
]
Оральный, периоральный и акральный парестезии, покалывание или ощущение «иголок» во рту и вокруг рта и губ, а также в конечностях рук и ног. Часто это самый ранний симптом гипокальциемии.
Карпопедальный и обобщенный тетания (наблюдаются неослабевающие и сильные сокращения рук и крупных мышц остального тела).
Скрытая тетания Признак Труссо скрытой тетании (выявление запястный спазм надуванием артериальное давление манжета и поддерживая давление в манжете выше систолический)
Примета Хвостека (постукивание нижней части скула вызовет спазмы лица)[8]

Сухожильные рефлексы гиперактивны

Опасные для жизни осложнения

Ларингоспазм

Сердечные аритмии

Влияние на сердечный выброс

Отрицательный хронотропный эффект, или уменьшение частота сердцебиения.

Отрицательный инотропный эффект, или уменьшение сократимость

Изменения ЭКГ включают следующее:

Прерывистый Удлинение интервала QT, или отмечается прерывистое удлинение QTc (скорректированного интервала QT) на ЭКГ (электрокардиограмме). Последствия прерывистого удлинения QTc предрасполагают к опасной для жизни электрической нестабильности сердца (и, следовательно, это более критическое состояние, чем постоянное удлинение QTc). Этот тип электрической нестабильности подвергает человека высокому риску пуанты, конкретный тип вентрикулярная тахикардия которая появляется на ЭКГ (или ЭКГ) как нечто похожее на синусоидальную волну с постоянно увеличивающейся и уменьшающейся амплитудой. (Torsades de pointes может привести к смерти, если человеку не удастся сделать кардиоверсию с помощью медицинских или электрических средств и вернуть нормальный сердечный ритм.)

Осложнения

Гиперкальциемия имеет широкий спектр неблагоприятных последствий. Наиболее частыми осложнениями являются остеопороз (из-за усиленного выхода из костей кальциевых ионов), патологические переломы, мочекаменная болезнь. Реже возникают острый панкреатит и кишечная непроходимость. Самым опасным для жизни состоянием считается гиперкальциемический криз, при котором летальность достигает 60%. Причиной смерти становятся сердечная или почечная недостаточность.

Еще одним тяжелым, но редким осложнением, признана кальцифилаксия (кальцифицирующая уремическая артериолопатия), характеризующаяся ишемическим некрозом кожи, подкожной жировой клетчатки. Она развивается у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Длительное повышение кальция в крови также может привести к ленточной кератопатии, кальцификации аорты и клапанов сердца с формированием сердечного порока.

Где пройти диагностику и лечение гипокальциемии в Москве

Записывайтесь на прием к эндокринологу в клинику «Эл.Эн.». Специалист проведет осмотр и назначит необходимые диагностические процедуры. Исследования можно пройти в клинике, мы располагаем современным оборудованием для постановки диагноза. При записи вы сами выбираете удобное время.

Заболевание лечится путем медикаментозной терапии, пациенту назначаются препараты, восполняющие нехватку нужных веществ – кальция, витамина D, магния и др.

На первой же консультации вы получите ответы на все вопросы, касающиеся данной патологии. Звоните нам или оставляйте запрос на сайте.

Диагностика

Профиль врача-специалиста, курирующего пациента с этой патологией, определяется причиной, вызвавшей данное состояние. Чаще всего такие больные наблюдаются у эндокринологов, нефрологов, онкологов. При опросе пациента обязательно уточняется, какие лекарственные препараты он принимает. Во время осмотра врач обращает внимание на такие симптомы, как снижение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов. Назначается дополнительное обследование, включающее:

Лабораторные исследования.
В биохимическом анализе крови измеряется уровень альбумина, мочевины, креатинина. Из электролитов, кроме общего и ионизированного Ca, определяется концентрация фосфора, хлоридов. Исследуется содержание витамина Д (25OH-D). ПТГ, ПТГ-подобных пептидов. Проверяется суточная экскреция Ca с мочой. При подозрении на тиреотоксикоз или гипокортицизм проводится анализ крови на гормоны (ТТГ, свободный Т4, кортизол).
Функциональные пробы.
Неоценимую помощь для дифференциальной диагностики причин данного расстройства оказывают специальные провоцирующие тесты. К ним относят пробы с нативным витамином Д, тиазидными диуретиками, кальцитонином. Исключить процесс, не связанный с повышенной секрецией ПТГ, позволяет проба стероидного подавления с преднизолоном.
Инструментальные исследования.
Для поиска аденомы или гиперплазии околощитовидных желез выполняется их УЗИ, компьютерная томография, сцинтиграфия. С целью определения минеральной плотности костной ткани проводится денситометрия, для диагностики нефролитиаза — УЗИ почек. При наличии симптомов, вызывающих подозрения на воспалительный процесс в легких или злокачественное новообразование, для их идентификации следует назначить рентгенографию, КТ легких, органов брюшной полости, маммографию.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить по преобладающим симптомам. Инсипидарный синдром нужно дифференцировать с сахарным и несахарным диабетом. Мышечную слабость, гипотонию следует отличать от таковой при мышечных дистрофиях, миастении, полимиозите. Нервно-психические симптомы требуют исключения психиатрических заболеваний.

Сцинтиграфия. Аденома паращитовидной железы

Лечение гиперкальциемии

Консервативная терапия

Пациентов с любой степенью тяжести для проведения лечения следует госпитализировать в стационар (эндокринологическое, нефрологическое отделение). Больные с тяжелыми неврологическими симптомами, гиперкальциемическим кризом должны быть переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии. Требуется отменить все лекарственные препараты, которые могут вызвать повышение уровня кальция. Лечение гиперкальциемии имеет следующие направления:

Усиление выведения кальция мочой.
Сначала необходимо обеспечить адекватную регидратацию физиологическим раствором NaCl (0,9%). Это позволит улучшить перфузию почек, увеличить фильтрацию кальциевых ионов почечными клубочками. Дополнительно проводится форсированный диурез с помощью петлевых диуретиков (фуросемид). Необходимо постоянно мониторировать уровень электролитов крови.
Снижение всасыванияCaв кишечнике.
Для этой цели хорошо подходят фосфатные соли натрия или калия. Фосфаты строго противопоказаны для лечения вторичного гиперпаратиреоза, вызванного почечной недостаточностью. Также для подавления абсорбции Ca в ЖКТ применяются глюкокортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон), синтетические противомалярийные препараты (гидроксихлорохин, хлорохин).
Подавление резорбции костной ткани.
Важный этап лечения гиперкальциемии, причиной которой стал гиперпаратиреоз или онкологическое заболевание. Наиболее эффективными препаратами для препятствования прогрессирования остеопороза являются бифосфонаты (памидроновая, золедроновая кислота), которые ингибируют активность остеокластов. Схожим механизмом действия, но более быстрым эффектом, обладает пептидный гормон кальцитонин, цитотоксический антибиотик митрамицин.
Подавление выработки ПТГ и ПТГ-подобного белка.
Для патогенетического лечения первичного и вторичного гиперпаратиреоза используются кальцимиметики (цинакальцет), которые повышают чувствительность рецепторов клеток ОЩЖ, тем самым уменьшая продукцию ПТГ. В качестве лечения гиперкальциемии, вызванной злокачественной опухолью, применяют нитрат галлия, ингибирующий секрецию клетками опухоли ПТГ-подобного протеина.
Интенсивная терапия.
Для лечения тяжелых жизнеугрожающих состояний (гиперкальциемический криз, кальцифилаксия), а также при неэффективности других консервативных методов терапии мерой экстренного снижения Ca в сыворотке является гемодиализ с использованием низкокальциевого диализирующего раствора.

Хирургическое лечение

Оперативное удаление паращитовидных желез – это главное лечение первичного гиперпаратиреоза. Основным показанием к хирургическому вмешательству считается уровень Ca выше 2,75 ммоль/л. Для профилактики послеоперационной гипокальциемии («синдрома голодных костей») пациенту назначаются витамин Д, препараты Ca. Злокачественные опухоли также подлежат удалению. Для лечения онкогематологических патологий выполняется трансплантация костного мозга.

Экспериментальное лечение

В настоящее время ведутся разработки новых лекарственных средств для лечения этого состояния. На стадии клинических испытаний находится препарат остеопротегерин, который является цитокином из семейства факторов некроза опухоли. Он тормозит дифференцировку остеокластов, стимулирует их апоптоз. В экспериментах in vitro аналог кальцитриола EB 1089 подавлял экспрессию гена ПТГ-пептида.

Применение кальция при гипокальциемии и других состояниях[править | править код]

Кальций применяют для восполнения дефицита этого вещества, а также в качестве пищевой добавки. Соли кальция служат специфическим средством неотложного лечения гипокальциемической тетании независимо от ее этиологии. При тяжелой тетании соли кальция вводят в/в. При гипокальциемической тетании и ларингоспазме обычно применяют кальция хлорид (СаС12 х 2Н20), содержащий 27% кальция. Его вводят в/в, избегая попадания в ткани. Инъекции кальция хлорида сопровождаются расширением периферических сосудов и ощущением жжения кожи. Для в/в введения обычно используют 10% раствор с концентрацией кальция 27 мг/мл (0,68 ммоль/мл). Во избежание нарушений ритма сердца раствор следует вводить медленно (не быстрее 1 мл/мин). При этом возможно некоторое снижение АД вследствие вазодилатации. Так как кальция хлорид закисляет мочу, он противопоказан при гипокальциемии, вызванной почечной недостаточностью. Кальция глюкогептонат вводят в/в при выраженной гипокальциемической тетании в дозе 5—20 мл 22% раствора с концентрацией кальция 18 мг/мл (0,45 ммоль/мл). При слишком быстром введении может временно возникнуть ощущение покалывания. Если в/в введение невозможно, раствор в количестве до 5 мл вводят в/м, что может вызывать слабую местную реакцию. Хорошим источником кальция служит кальция глюконат, 10% раствор которого содержит 9,3 мг/мл (0,23 ммоль/мл) кальция. В/в введение кальция глюконата — основной метод лечения тяжелой гипокальциемической тетании. При умеренной и тяжелой гипокальциемии кальция глюконат вводят в виде инфузии из расчета 10—15 мг/кг кальция в течение 4—6 ч. Приходится использовать много ампул, так как обычные ампулы с 10% раствором имеют объем лишь 10 мл и содержат 93 мг кальция. Кальция глюконат нельзя вводить в/м, так как высок риск образования абсцесса в месте инъекции.

При легких симптомах гипокальциемии достаточно назначить кальций внутрь, обычно в сочетании с витамином D или одним из его активных метаболитов. В продаже имеется множество солей кальция для приема внутрь. При гипокальциемии средняя доза составляет для кальция глюконата — 15 г/сут (дробно), для кальция лактата — 4 г/сут (дробно, во время еды; одновременно с кальцием принимают лактозу, 8 г/сут), для кальция карбоната или фосфата — 1—2 г/сут (дробно, во время еды).

Для того чтобы ограничить всасывание фосфата при ХПН и оксалата при хронических воспалительных заболеваниях кишечника, назначают внутрь кальция карбонат или кальция ацетат. Быстрое введение кальция может спасти жизнь при резко выраженной гиперкалиемии. С помощью глюконата кальция (10—30 мл 10% раствора) удается временно купировать некоторые кардиотоксические эффекты гиперкалиемии, пока предпринимаются усилия для снижения концентрации К+ в плазме.

Использование кальциевых добавок для профилактики и лечения остеопороза обсуждается: Остеопороз.

Прогноз и профилактика

Гиперкальциемия – это тяжелое, а в некоторых случаях (особенно при остром течении) жизнеугрожающее патологическое состояние. При гиперкальциемическом кризе смертность очень высокая (60%). Частота летальных исходов при хроническом течении в среднем составляет 20-25%. Однако в большей степени прогноз определяется причиной повышения уровня Ca.

Профилактика данной патологии заключается в своевременной диагностике и правильном лечении заболеваний, на фоне которых она развивается. Перед началом применения витамина Д или других лекарственных препаратов, которые могут увеличить содержание Ca в крови, необходимо провести анализ крови для оценки его концентрации.

Причины

Основными причинами гиперкальциемии являются избыток паратгормона в организме (гиперпаратиреоз), онкология и длительное употребление препаратов кальция. Гипокальциемия практически всегда развивается на фоне недостаточности паратгормона, за выработку которого отвечает верхняя и нижняя паращитовидная железа. Взаимодействуя с гормоном кальцитонином (щитовидка), регулируется обмен фосфора и кальция в организме. Избыток кальция в равной степени, как и недостача, развиваются при отклонениях в работе органов и систем.