Неврит зрительного нерва: виды, симптомы и лечение

Общие сведения

Неврит зрительного нерва представляет собой воспалительный процесс в зрительном нерве. Заболевание в большинстве случаев захватывает ствол и оболочки зрительного нерва (n. Opticus). Среди причин глазной инвалидности (слабовидения/слепоты) воспалительные заболевания зрительного нерва различного генеза по данным разных авторов занимают от 20 до 28%.

Зрительный нерв

Зрительный нерв — это 2 пара ЧМН (черепно-мозговых нервов), образованный аксонами ганглионарных клеток сетчатки. Зрительный нерв по своему развитию является частью мозга, что и отличает его от других черепно-мозговых нервов. Начинается он диском зрительного нерва, расположенного на сетчатке, через решетчатую пластинку склеры выходит из глазного яблока, направляясь назад в глазнице, затем проходит в полость черепа через костный зрительный канал. Далее после выхода из зрительного канала зрительные нервы на основании мозга образуют неполный зрительный перекрест и переходят в зрительные тракты (рис. ниже).

Длина зрительного нерва у взрослых варьирует в пределах 35-55 мм. На его протяжении выделяют несколько отделов:

• Интрабульбарный (внутриглазной) — длиной 0,5-1,5 мм, начало нерва от диска до места выхода из склеры.
• Ретробульбарный (орбитальный) — длиной 25-35 м, от места выхода нерва из склеры до орбитального отверстия зрительного канала.
• Внутриканальный — длиной 5-8 мм, от орбитального канала зрительного нерва до его внутричерепного отверстия.
• Интракраниальный (внутричерепной) — длиной 4-17 мм, от места выхода нерва из зрительного канала до перекреста.

Следует отметить, что по мере появления воспалительного экссудата и сдавлении отеком нервных волокон, а также токсического воздействия экссудата на них, осевые цилиндры/миелиновые оболочки зрительных волокон подвергаются дистрофическим процессам, дегенерации и атрофии (гибель ганглиозной материнской клетки сетчатки). При этом какой-либо регенеративной способностью структурные элементы зрительного нерва не обладают.

В соответствии с преимущественной локализацией воспалительного процесса выделяют:

• Cобственно неврит зрительного нерва (оптический неврит), при котором в воспаление захватывает и диск зрительного нерва. При этом, интрабульбарный неврит может протекать с изолированным поражение диска зрительного нерва (неврит диска зрительного нерва/папиллит).
• Ретробульбарный неврит — с преимущественной локализацией воспалительного процесса за глазным яблоком.

Поскольку зрительный анализатор через различные физиологические/анатомические механизмы связан со всем организмом, в нем при общих заболеваниях возникают функционально-морфологические изменения. По сути, большая часть патологических изменений органа зрения (за исключением локальных инфекций/травматических повреждений) является проявлением системных или общих заболеваний (например, с прогрессирующим хроническим демиелинизирующим заболеванием ЦНС, рассеянным склерозом).

Высокий уровень инвалидизации, обусловленный развитием частичной атрофии n. Opticus, приводящий к изменениям зрительного аппарата необратимого характера, а также распространенность заболевания среди лиц относительно молодого возраста придают невриту зрительного нерва высокую социальную значимость.

Полезная информация

Чтобы понять суть проблемы людей с диагнозом оптический неврит стоит более детально рассмотреть зрительный нерв. Известно, что анатомически он обладает отростковой структурой. Она представляет собой нейроны сетчатки глаза. Последние, могут поглощать визуализацию и транслировать информацию о ней в форме нервных колебаний. Их транспортировка передается по аксонам в зрительный отдел церебральной зоны. Все детали нерва состоят из миллионов отростков. Начало идет из диска, который располагается на сетчатке. Его можно увидеть при обычном осмотре у врача. Та часть, находящаяся во внутренней области глазницы носит наименование — интрабульбарная. Когда зрительный нерв покидает орбиту и прокладывает свой путь к полости черепной коробки, то эта его часть называется — ретробульбарной. Окончание проходит в зритцентрах среднего и промежуточного мозга. По всей длине присутствуют плотные оболочки, тесно связанные с рядом находящимися отделами орбиты, головного мозга и церебральными поверхностями. Поэтому достаточно часто неврит проявляется при формировании воспалительных аномалий.

Патогенез

Воспаление глазного нерва может охватывать как ствол, так и оболочки зрительного нерва. Развивающиеся при этом мелкоклеточная инфильтрация/воспалительный отек, в том числе и в диске зрительного нерва вызывают сдавление зрительных волокон с постепенно развивающейся дегенерацией, являющейся причиной резкого снижения остроты зрения. Некоторые волокна после стихания острого воспалительного процесса могут свою функцию восстанавливать, что проявляется клинически улучшением зрения. При тяжелом течении оптического неврита может иметь место распад нервных волокон и их замещение глиальной тканью с развитием атрофии зрительного нерва, сопровождающейся необратимым нарушением функции зрительного анализатора (падением остроты зрения).

Кроме воспалительного процесса в зрительном нерве в основе его поражения может лежать процесс разрушения его миелиновой оболочки (демиелинизация нервных волокон), встречающаяся при рассеянном склерозе. Демиелинизирующее поражение зрительного нерва на практике относятся к ретробульбарному невриту.

Указанные выше патологические процессы вызывают нарушение функции зрительного анализатора (передачи информации от рецепторов сетчатки, воспринимающих изображение), что клинически манифестирует снижением остроты зрения/расстройством цветового восприятия или выпадением в оптических полях. По мере прогрессирования заболевания образуются необратимые повреждения нарастающего количества оптических волокон с постепенным заполнением участков деструкции разрастаниями соединительной ткани.

Классификация оптических невритов

Первые признаки могут появиться неожиданно и резко. Обычно процесс начинается со снижения остроты зрения или боли в области глазницы. В зависимости от того, какая часть зрительного пути поражена, различают неврит ретробульбарный и интрабульбарный.

Виды:

• интрабульбарный (истинный) неврит, когда воспалительный процесс затрагивает зрительный нерв и диск зрительного нерва внутри орбиты;
• ретробульбарный неврит, когда воспаление сосредоточено за глазным яблоком и поражает аксиальный пучок нервных волокон.

Классификация

В основу классификации заболевания положены локализация патологического процесса и этиологические факторы его вызывающие. По локализации выделяют интрабульбарный и ретробульбарный неврит зрительного нерва. В свою очередь ретробульбарный неврит может протекать в 3-х формах:

• Аксиальная. Характерно поражение преимущественно аксиального пучка. Манифестирует появлением центральных скотом/резким падением центрального зрения.
• Периферическая. Локализация воспалительного процесса в периферических волокнах, притекает с выраженным болевым синдромом, что обусловлено образованием подоболочечного экссудата, провоцирующего болевой синдром. Характерно сужение зрительных полей при сохраненном центральном зрении.
• Трансверсальная. Воспалительный процесс охватывает весь поперечник нервного ствола. Характерно выраженное нарушение зрительной функция вплоть до полной слепоты.

По этиологическому фактору различают инфекционный, ишемический, параинфекционный, демиелинизирующий, аутоиммунный и токсический неврит.

По топографическому расположению выделяют следующие поражения n. оpticus:

• орбитальные;
• интраканаликулярные;
• интракраниальные.

Лечение неврита зрительного нерва

Лечение обязательно проводится в стационарных условиях, начинать его следует как можно раньше, во избежание перехода болезни в хроническую форму и развития осложненийИсточник: Современный взгляд на проблему оптического неврита (систематический обзор). Кривошеева М.С., Иойлева Е.Э. Саратовский научно-медицинский журнал, 2021. с. 602-605 . Больным с невритом зрительного нерва показана диета № 15 – общий стол, при отсутствии показаний к другим видам лечебных диет.

Основой лечения является этиотропная терапия, направленная на устранение первичного заболевания, послужившего причиной зрительного неврита. До выяснения этиологии болезни применяются средства, призванные уменьшить симптомы воспаления, убрать отечность, аллергические проявления, улучшить обмен веществ. Для этого применяются:

• глюкокортикостероидные препараты, при их непереносимости – нестероидные противовоспалительные средства (назначаются в редких случаях);
• антибактериальная или противовирусная терапия;
• противогрибковые средства с целью предотвращения грибковой инфекции вследствие длительного курса антибиотиков;
• дезинтоксикационная терапия – внутривенное капельное введение солевых растворов;
• антигистаминные препараты;
• диуретики;
• средства, улучшающие микроциркуляцию;
• нейропротекторы;
• витамины.

В дополнение к медикаментозным препаратам в лечении неврита зрительного нерва может использоваться физиотерапия.

При папиллите, а также инфекционно-токсической этиологии заболевания прогноз более благоприятный, чем при других видах невритов зрительного нерва, – в 75-90 % случаев при правильном лечении зрение восстанавливается полностью. При поражении глазного нерва вследствие аутоиммунных, демиелинизирующих заболеваний, коллагенозов, саркоидозов, специфических инфекций нередко возникают рецидивы, неполное восстановление зрения, возможна атрофия нерваИсточник: Результаты лечения оптического неврита. Латыпова Э.А. Саратовский научно-медицинский журнал, 2021. с. 875-879.

Причины

Этиология воспаления глазного нерва разнообразна. Основными этиологическими факторами являются:

• Вирусные инфекции, протекающие в хронической форме (герпетическая инфекция, мононуклеоз), вызывающие нарушения иммунной реактивности, что приводит к выработке антител к тканям зрительного нерва тканям и развитию аутоиммунного воспаления вне глазничной части нерва.
• Острые/хронические заболевания (ангина, грипп, рожа, оспа, туберкулёз, сыпной тиф, малярия, бруцеллёз, сифилис), персистирующие инфекционные очаги, расположенные вблизи (гайморит), реже — относительно удалённые очаги (цистит/пиелонефрит) при которых занос инфекционного агента в ткани зрительного нерва происходит гематогенным путем.
• Воспалительные процессы в области глазной орбиты: хориоретинит, увеит, иридоциклит.
• Фокальная инфекция зубов, пазух носа, ушей (отиты), носоглотки (тонзиллиты).
• Воспалительные заболевания оболочек головного мозга (менингиты/энцефалиты), поражения церебральных тканей (рассеянный склероз).
• Нейроинфекции (болезнь Лайма, нейроСПИД, нейросифилис, туберкулёзный менингит).
• Опухоли головного мозга (новообразования зрительного перекреста (хиазмы/глиомы), или другой локализации, сдавливающие непосредственно область хиазмы с нарушением метаболизма/кровоснабжения тканей зрительного нерва.
• Некоторые эндокринные (тиреотоксикоз/сахарный диабет) и обменные процессы в основе которых процессов лежит дистрофия нервных волокон (патология беременности, токсическое поражения зрительного нерва метиловым спиртом, табаком, свинцом, препаратами йода, ядохимикатами, некоторыми лекарственными препаратами), голодание, авитаминозы.

Лечение

Процесс лечения назначается офтальмологом и неврологом.

Прежде всего, происходит воздействие на первопричину. И, для любителей алкоголя тут неприятная новость. Так, в случае бактериального воспаления назначается курс антибиотиков, а при вирусном воздействии противовирусные препараты.

Далее следует дополнительная терапия в виде курса различных поддерживающих препаратов, действие которых призвано замедлить течение заболевания, снять симптоматику и облегчить процесс выздоровления.

Симптомы

Интротробульбарный неврит зрительного нерва

Характерно острое расстройство зрительной функции, а их характер/выраженность воспаления зрительного нерва определяются степенью поражения ствола и оболочек. Неврит глазного нерва проявляется прежде всего снижением остроты зрения, показатели которого зависит от изменений папилломакулярного пучка. При частичном поражении острота зрения может не нарушаться, однако в поле зрения появляются пятна — центральные/парацентральные, скотомы округлой или аркоподобной формы, но может и существенно снижаться (на начальной стадии близорукость до 2 диоптрий).

Симптомы неврита зрительного нерва проявляются сужением границ поля зрения, снижением темновой адаптации и цветового восприятия, отмечается высокая частота слияния мельканий, а также понижение электрической чувствительности и низким уровнем лабильности n. Opticus. При тотальном поражении поперечника нерва острота зрения может резко падать вплоть до полной слепоты. Симптомы патологии проявляются преимущественно на одном глазу.

На начальной стадии неврита патогномоничная картина представлена изменениями диска зрительного нерва: размытость границ, умеренное расширение сосудов, гиперемия, отечность экссудативного типа, наличие кровоизлияний в ткани диска/околодисковой области штрихообразной формы. При наполнении сосудистой воронки экссудом и имбибировании прилегающих слоев стекловидного тела отмечается нечеткая визуализиация глазного дна.

В остром периоде симптомы воспаление глазного нерва длятся 3-5 недель, а затем постепенно отечность/гиперемия диска проходят, рассасываются кровоизлияния и границы диска приобретают вновь четкие очертания. При тяжелом течении на офтальмоскопии выявляет бледный диск с выраженным сужением сосудов и четкими границами и атрофия n. opticus.

Ретробульбарный неврит зрительного нерва

Симптомы поражения зрительного нерва при ретробульбарном неврите n. opticus. определяются типом воспалительных изменений.

При аксиальном воспалении в патологический процесс вовлекаются преимущественно пучок аксонов, проходящих в зрительном нерве. Характерно выраженное расстройство центрального зрения с формированием центральных скотом по всему полю зрения и значительное снижение функциональных тестов.

При периферическом типе ретробульбарного неврита воспалительный процесс в оболочках нерва распространяется вглубь нервного ствола. Характерно скопление под оболочками зрительного нерва значительного количества экссудата, обуславливающего появление «оболочечных» болей в глазу, которые нарастают во время движения глазного яблока. Центральное зрение не страдает, но отмечается концентрическое сужение зрительных полей.

При наиболее тяжелой форме — трансверсальном типе ретробульбарного неврита, воспалительный процесс полностью охватывает все ткани зрительного нерва. Функциональные тесты с крайне низкими показателями. При остром течении острота зрения резко уменьшается, в ряде случаев до слепоты, в то время как при хроническом ретробульбарном неврите падение зрения происходит постепенно.

Однако, независимо от типа ретробульбарного неврита изменения диска зрительного нерва отсутствуют и только через 1-2 месяца после манифестации заболевания может определяться при офтальмоскопии деколорация диска, а также признаки частичной/тотальной атрофии n. opticus.

Диагностика оптического неврита

Распознать типичный случай неврита зрительного нерва легко. Гораздо сложнее диагностировать слабо выраженный неврит или воспаление с отеком, которые схожи с псевдоневритом и застойным диском. Основное отличие – сохранение зрительных функций.

Если имеются симптомы повышения внутричерепного давления, проводят спинномозговую пункцию для подтверждения застойного диска. Сложнее всего отличить неврит от отека или осложнений застойного диска, поскольку в обоих случаях имеются зрительные нарушения.

Подтвердить диагноз «неврит» позволяет наличие мелких кровоизлияний или очагов экссудата в тканях диска или сетчатке. Самым информативным методом диагностики неврита зрительного нерва является флуоресцентная ангиография глазного дна.

Признаки неврита по выраженности процесса:

• слабо выраженный: умеренная гиперемия диска зрительного нерва, нечеткие границы ДЗН, расширение артерий и вен;
• выраженный: резкая гиперемия диска, границы диска сливаются с сетчаткой, в перипапиллярной зоне возникают белые пятна и множество кровоизлияний;
• переход к атрофии: побледнение диска, сужение артерий, рассасывание экссудата и кровоизлияний.

Анализы и диагностика

Диагноз «неврит зрительного нерва» ставится на основании тщательного сбора анамнеза (предшествующие болезни, симптомы, скорость прогрессирования) и данных офтальмологического/неврологического обследования пациента.

Офтальмологические исследования включают:

• Визометрию. Характерно снижение остроты зрения до 0,1-0,2 диоптрии, реже до светоощущения, не корригируемые линзами.
• Определение цветоощущения по цветовым таблицам. Характерно снижение насыщенности восприятия цвета/яркости.
• Периметрию. Характерным является наличие в полях зрения скотом (центральных, периферических, парацентральных).
• Офтальмоскопия. Позволяет определить гиперемию/отёчность ДЗН, наличие петехиальных кровоизлияний, побледнение диска (при развитии атрофии).
• Тонометрию. С целью выявления повышения ВГД, характерного для ряда заболеваний, которые могут способствовать развитию неврита.

Неврологические исследования с целью оценки неврологического статуса пациента, позволяющие выявить общемозговую/очаговую церебральную:

• МРТ головного мозга/орбиты глаза. Для визуализации патологии мозга (зоны демиелинизации, воспалительные очаги, опухоль) и выявления сдавления/отека/повреждения орбитальной части n. Opticus. Рентгенография придаточных пазух носа/органов грудной клетки.
• УЗИ зрительного нерва.
• Исследование цереброспинальной жидкости (химического/клеточного состава ликвора).

Для выявления этиологии оптического неврита может назначаться посев крови на стерильность, ИФА/ПЦР-исследования, консультации иммунолога, невролога, инфекциониста, эндокринолога и др. специалистов.

Дифференциальная диагностика неврита зрительного нерва проводится с интрабульбарным поражением, ишемической нейропатией зрительного нерва, оптикомиелитом. При постепенном развитии атрофии n. Opticus необходимо исключить наследственное митохондриальное заболевание болезнь Лебера (син. синдром Лебера).

Диагностика заболевания

Как правило, пациенты, у которых появились первые симптомы неврита зрительного нерва, обращаются к офтальмологу. Заболевание считается междисциплинарной патологией, в его лечении обязательно принимают участие окулист либо невропатолог. Если неврит развивается на фоне других патологий, необходимо уточнять диагноз и проводить специфическую терапию первичных болезнейИсточник: Визуализация зрительного нерва в диагностике и мониторинге ретробульбарного неврита. Юрьева Т.Н., Бурлакова Е.В., Худоногов А.А., Аюева Е.К., Сухарчук О.В. Acta Biomedica Scientifica, 2011. с. 133-136. Тогда к лечению подключаются соответствующие специалисты – иммунолог, оториноларинголог, инфекционист, фтизиатр.

Первым этапом в диагностике неврита зрительного нерва являются сбор анамнеза, внешний осмотр пациента, пальпация. Во время сбора анамнеза врач уточнит наличие сопутствующих патологий, время начала заболевания, какие жалобы предъявляет больной (боль, снижение остроты зрения, изменение цветоощущения, появление «слепых» пятен), как быстро развивались симптомы и насколько они выражены, поражен один глаз или оба.

Внешний осмотр и пальпация зачастую могут не принести дополнительных данных. Боль, смещение вперед глазного яблока, ограничение его движений могут возникать при ретробульбарном неврите, но не являются обязательными.

Далее врач переходит к офтальмологическому осмотру. Он включает в себя:

• определение остроты зрения;
• исследование цветоощущения проводится по полихроматическим таблицам Рабкина;
• исследование реакции зрачка на свет;
• измерение внутриглазного давления, которое может быть симптомом глаукомы и других заболеваний, провоцирующих развитие неврита;
• биомикроскопия – осмотр переднего отрезка глаза для исключения его патологии;
• офтальмоскопия (осмотр глазного дна) после закапывания капель, расширяющих зрачок;
• компьютерное исследование полей зрения по 120 точкам;
• исследование полей зрения методом кинетической периметрии.

Для уточнения диагноза используются следующие методы:

• электрофизиологическая диагностика – исследование порога электрической чувствительности сетчатки и зрительных вызванных потенциалов;
• ультразвуковое исследование глаз, МРТ орбиты глаза и головного мозга;
• когерентная томография зрительного нерва;
• флюоресцентная ангиография сетчатки.

Лабораторная диагностика:

• общий анализ крови;
• кровь на ВИЧ, сифилис, ревматоидный фактор;
• посев крови на стерильность;
• ПЦР-исследования;
• гистологический, иммунохимический анализ.

При наличии у больного сопутствующих заболеваний, ему назначают консультации узких специалистов.

Прогноз

Неврит глазного нерва при легком течении протекает доброкачественно и в 75% случаев отмечается восстановление остроты зрения через 4-6 недель. Однако, при этом, другие параметры функции зрительного анализатора (контрастная чувствительность/цветовое видение) зачастую в полном объеме не восстанавливаются. Прогрессирующее хроническое приводит к стойким инвалидизирующими нарушениям — атрофии зрительного нерва и необратимой потере зрения, показатели развития которой варьируют в пределах 22-25%.

Симптомы неврита

Основными симптомами неврита являются:

Боль по ходу нерва

Наиболее частным симптомом при неврите является боль по ходу поражённого нерва. Боль, как правило, имеет тупой характер, усиливается на холоде, при физической нагрузке или неудобном положении тела.

Нарушение чувствительности

Распространено нарушение чувствительности в области поражённого нерва. Оно может проявляться в виде онемения, покалывания, «мурашек».

Снижение мышечной активности

Наблюдается частичное снижение мышечной силы (парез), снижение или выпадение сухожильных рефлексов, в отдельных случаях – паралич мышц (полное прекращение мышечной активности).

Вегетативные и трофические нарушения

При неврите могут быть такие вегетативные и трофические нарушения, как депигментация кожи, приобретение ею синюшного оттенка, местное выпадение волос, повышенная потливость и сухость кожи, отёчность.

Список источников

• Борисевич Е. С. Клинические проявления, диагностика и исходы невритов зрительного нерва / Борисевич Е. С., Шамаль Д. Ю., Клюйко Ю. Д., Качан Т. В. // Молодой ученый. — 2021. — № 13 (147). — С. 146-149.
• Жабоедов Г.Д. Поражения зрительного нерва / Г.Д. Жабоедов, Р.Л. Скрипник // ГЭОТАР-Медиа. — 2006. — 286 с.
• Густов А.В. Практическая нейроофтальмология / Густое А.В., Сигрианский К.И., Столярова Ж.П. // Нижегородская государственная медицинская академия, 2014. — С. 260-263.
• Кружкова Г.В. Патология глазного дна и зрительного нерва/Г.В. Кружкова, М.С. Агронович //МЕДпресс-информ, 2014. — С. 32-35.
• Кански, Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход. — М.: Логосфера., 2006. — 744 с.