Возбудителем лейшманиоза являются паразитирующие простейшие рода Leishmania, который насчитывает более 20 видов. Установлено, что переносчиками паразитов Leishmania могут быть более 90 видов москитов. Существует 3 основные формы заболевания:
- Висцеральный лейшманиоз (ВЛ), также известный как кала-азар, который при отсутствии лечения в 95% случаев приводит к летальному исходу. Для него характерны нерегулярные приступы лихорадки, потеря веса, увеличение селезенки и печени и анемия. Большинство случаев происходит в Бразилии, Восточной Африке и Индии. По оценкам, в мире ежегодно происходит от 50 000 до 90 000 новых случаев ВЛ, однако ВОЗ получает уведомления лишь о 25-45% из них. Эта форма лейшманиоза остается одной из паразитарных инфекций с наиболее высоким эпидемическим потенциалом и смертностью. В 2018 г. более 95% новых случаев болезни, о которых была извещена ВОЗ, были зарегистрированы в 10 странах: Бразилии, Китае, Эфиопии, Индии, Ираке, Кении, Непале, Сомали, Южном Судане и Судане.
- Кожный лейшманиоз (КЛ) является наиболее распространенной формой лейшманиоза и сопровождается поражениями кожного покрова, главным образом язвами, на открытых участках тела. Поражения кожи могут оставлять перманентные шрамы и приводить к инвалидности или стигматизации. Около 95% случаев КЛ отмечаются в странах Америки, Средиземноморского бассейна, Ближнего Востока и Центральной Азии. В 2021 г. более 85% новых случаев КЛ были зарегистрированы в 10 странах: Афганистане, Алжире, Боливии, Бразилии, Колумбии, Иране (Исламской Республике), Ираке, Пакистане, и Сирийской Арабской Республике и Тунисе. По оценкам, в мире ежегодно имеет место от 600 000 до 1 миллиона новых случаев заболевания.
- Слизисто-кожный лейшманиоз приводит к частичному или полному разрушению слизистых оболочек носа, рта и гортани. Более 90% случаев слизисто-кожного лейшманиоза отмечаются в Боливии (Многонациональное Государство), Бразилии, Эфиопии и Перу.
Механизм передачи
Паразиты Leishmania передаются при укусах инфицированных самок москитов, которые питаются кровью для откладывания яиц. Эпидемиологические характеристики лейшманиоза могут быть разными в зависимости от вида паразитов и москитов, особенностей экологиии районов, где происходит передача инфекции, наличия у популяции контактов с возбудителем в данный момент или в прошлом, а также поведенческих факторов. Установлено, что естественными резервуарами паразитов Leishmania являются около 70 видов животных, в том числе человек.
Особенности эпидемиологии заболевания в различных регионах ВОЗ
Африканский регион
Висцеральная, кожная и слизисто-кожная формы лейшманиоза являются высокоэндемическими в Алжире и странах Восточной Африки. В Восточной Африке вспышки висцерального лейшманиоза – частое явление.
Регион стран Америки
Эпидемиология кожного лейшманиоза в странах Америки отличается высокой сложностью и большой неоднородностью в том, что касается циклов передачи, резервуаров, видов москитов-переносчиков, клинических проявлений и ответной реакции на лечение; кроме того, в одном и том же географическом районе могут циркулировать разные виды Leishmania. В 2021 г. более 97% случаев ВЛ в этом регионе было зарегистрировано в Бразилии.
Регион Восточного Средиземноморья
На этот регион приходится 70% всех случаев кожного лейшманиоза в мире. Висцеральный лейшманиоз является высокоэндемическим в Ираке, Сомали и Судане.
Европейский регион
Этот регион эндемичен по кожному и висцеральному лейшманиозу. В 2018 г. в регионе было зарегистрировано более 200 случаев, завезенных главным образом из Африки и региона стран Америки.
Регион Юго-Восточной Азии
Наиболее распространенной формой болезни в этом регионе является висцеральный лейшманиоз, но регион также эндемичен по кожному лейшманиозу. Это единственный регион, в котором реализуется региональная инициатива по ликвидации висцерального лейшманиоза как проблемы общественного здравоохранения к 2021 г. В 2021 г. в регионе было отмечено менее 5000 случаев заболевания, что стало беспрецедентно низким показателем. Регион уверено движется к достижению поставленной цели, и страны региона намерены получить от ВОЗ подтверждение элиминации заболевания к 2023 г.
Синонимы: лейшманиоз кожный остронекротизирующийся,лейшманиоз кожный влажный,лейшманиоз кожный сельский,фурункулоидный лейшманиоз. При укусе зараженного москита в кожу человека внедряются лейшмании-промастиготы,которые через 24 ч трансформируются в лейшмании-амастиготы. Инкубационный период при зоонозном кожном лейшманиозе составляет от нескольких суток до 2 мес.
Клинические проявления на коже делятся на 3 стадии: бугорка,изъязвления и рубцевания. После инкубационного периода на месте укуса появляется ограниченный,островоспалительный болезненный инфильтрат красного цвета (лейшманиома),величиной 2–4 мм,который потом трансформируется в бугорок. Вначале он плоский,затем принимает конусообразную форму,похожую на начальную стадию фурункула,отличаясь от него меньшими плотностью и болезненностью. Бугорок быстро растет,увеличивается по периферии и ко 2–3-му дню достигает 8–10 и даже 15–20 мм в диаметре. По мере роста инфильтрата увеличивается и окружающий отек кожи.
Затем бугорок изъязвляется,в центре формируется некроз,после отторжения некротической ткани образуется небольшая,диаметром 2–4 мм,язва с обрывистыми краями и некротическим дном. Вокруг некротической язвы имеется довольно широкая зона инфильтрата с воспалительным отеком окружающей кожи. Лейшманиома напоминает фурункул,однако в отличие от последнего при лейшманиоме нет болезненности и некротического стержня. Некротизация происходит быстро (на 3–7 день). Некроз расширяется по периферии как за счет распада окружающего инфильтрата,так и за счет новых некротических очагов вокруг инфильтрата.
Одиночные язвы более крупные,а множественные лейшманиомы небольшого размера. Отделяемое язв серозно-гнойное,обильное. Иногда это отделяемое ссыхается и язва покрывается рыхлой буровато-гнойной коркой,которая легко отторгается. В дальнейшем дно язв начинает постепенно очищаться от некротических масс,появляются красные сосочковые зернистые разрастания,напоминающие икру. Форма язв круглая,овальная или неправильная. Края ровные,подрытые или фестончатые,как бы изъеденные. В некоторых случаях края нависают над дном язвы,образуя карманы. Инфильтрат вокруг язвы мощный,по мере удаления от язвы он становится более пологим и постепенно выравнивается с поверхностью кожи. Ингода инфильтрат вовлекается в язвенный процесс в виде ободка, слегка возвышаясь вокруг язвы. Постепенно дно язвы полностью очищается от некротических наслоений,грануляции быстро разрастаются,сосочки становятся высокими,они покрываются белесоватым налетом,между ними образуются глубокие бороздки,из которых при надавливании выделяется серозно-гнойная жидкость. Сосочки вскоре высыхают,и начинают безболезненно отторгаться,оставляя шероховатую поверхность (симптом Добротворской). Длительность язвенной стадии без лечения 2–4 мес. После отторжения сосочков язва начинает рубцеваться (стадия рубцевания). В центре язвы возникают островки эпителизации,которые быстро увеличиваются,сливаются и покрывают все дно язвы. После начала эпителизации язвы может продолжаться дальнейший распад и некротизация инфильтрата. В этом случае дно язвы покрывается свежим эпителием,а его края продолжают изъязвляться,нависая над оформившимся рубцом. Стадия рубцевания при зоонозном лейшманиозе длится 15–30 сут. Период от появления лейшманиомы зоонозного типа до полного рубцевания составляет 3–6 мес. Иногда лейшманиомы осложняются бугорками обсеменения или лейшманиозными лимфангоитами.
Бугорки обсеменения появляются вокруг язвы на нераспавшемся инфильтрате. Это происходит либо в результате повторных укусов москитов,либо в результате миграции амастигот по межклеточным пространствам из основного очага. Клинически они представляют собой одиночные или многочисленные бугорки округлой формы темно-красного цвета величиной 2–5 мм. Они могут быть изолированными или сливаться друг с другом и с основной лейшманиомой. В бугорках обсеменения обнаруживают лейшмании,но появляются они в меньшем количестве, чем в основной лейшманиоме. При зоонозном типе кожного лейшманиоза бугорки обсеменения наблюдают у 75% больных
К другим осложнениям язвенной стадии лейшманиомы относятся лимфангииты и лимфадениты. Они возникают в первой половине язвенной стадии в результате миграции лейшманий по лимфатическим сосудам вплоть до лимфатических узлов. Лейшманиозные лимфангииты представляют собой плотные малоболезненные узлы величиной от мелкой горошины до лесного ореха. Кожа над ними вначале слегка натянута,не спаяна с узлами,нормального цвета,затем узлы начинают увеличиваться спаиваться с кожей,которая над ними приобретает сине-красный цвет,изъязвляется. Другие узлы не вскрываются и остаются в таком же состоянии длительное время,даже после заживления основной лейшманиомы.
К имеющемуся специфическому лейшманиозному лимфангииту может присоединиться вторичная инфекция. В таких случаях в некоторых узлах усиливается отечность,возникает ограниченное покраснение,не выходящее за пределы лимфангиита,местно повышается температура и также повышается температура тела,усиливается болезненность.
В язвенной стадии лейшманиоза бактериальная флора оказывает большое влияние как на клинические проявления,так и на длительность лейшманиозного процесса.
Гистология
Бугорок представляет собой инфекционную гранулему,состоящую из эпителиоидных клеток,зернистых лейкоцитов,лимфоидных и гистиоцитарных элементов. В центре,как правило,расположен сосуд с явлениями фибриноидного набухания и фибриноидного некроза стенки. Другие сосуды тромбированы. Периваскулярная зона пропитывается белковой жидкостью и лейкоцитами. Среди эпителиоидных клеток нередко можно видеть гигантские клетки,похожие на клетки Пирогова–Лангханса. Другие узелки образованы скоплением гистиоцитов,зернистых лейкоцитов и лимфоидных клеток. В них всегда присутствует множество внутриклеточно расположенных лейшманий.
Пост-кала-азарный кожный лейшманиоз (ПККЛ)
Пост-кала-азарный кожный лейшманиоз (ПККЛ), как правило, является последствием висцерального лейшманиоза и проявляется в виде макулезной, папулезной или узелковой сыпи, чаще всего на лице, плечах, туловище и других частях тела. Эта клиническая форма заболевания характерна в основном для стран Восточной Африки и индийского субконтинента, где она регистрируется у 5‑10% пациентов с висцеральным (кала-азарным) лейшманиозом. Обычно кожные высыпания появляются в промежутке от 6 месяцев до одного или более лет после исчезновения признаков перенесенного висцерального лейшманиоза, однако это может произойти и раньше. Люди с ПККЛ считаются потенциальным источником инфекции.
Лейшманиоз
В соответствии с особенностями клиники, этиологии и эпидемиологии лейшманиозы подразделяют на следующие виды. Висцеральный лейшманиоз (кала-азар) 1. Зоонозные: средиземноморско-среднеазиатский (детский кала-азар), восточно-африканский (лихорадка дум-дум), кожно-слизистый лейшманиоз (лейшманиоз Нового Света, носоглоточный лейшманиоз). 2. Антропонозный (индийский кала-азар).
Кожный лейшманиоз 1. Зоонозный (сельский тип болезни Боровского, пендинская язва). 2. Антропонозный (городской тип болезни Боровского, ашхабадская язва, багдадский фурункул). 3. Кожный и кожно-слизистый лейшманиоз Нового Света (эспундия, болезнь Бреды). 4. Эфиопский кожный лейшманиоз.
Висцеральный средиземноморско-азиатский лейшманиоз. Инкубационный период. Варьирует от 20 дней до 3-5 мес, в редких случаях до 1 года и более. У детей раннего возраста и редко у взрослых задолго до общих проявлений болезни возникает первичный аффект в виде папулы.
Начальный период заболевания. Характерны постепенное развитие слабости, снижение аппетита, адинамия, бледность кожных покровов, небольшое увеличение селезёнки. Незначительно повышается температура тела.
Период разгара. Обычно начинается с подъёма температуры тела до 39-40 °С. Лихорадка принимает волнообразный или неправильный характер и длится от нескольких дней до нескольких месяцев со сменой эпизодов высокой температуры и ремиссий. В отдельных случаях температура тела в течение первых 2-3 мес бывает субфебрильной или даже нормальной.
При осмотре больных определяют полилимфаденопатию (периферических, перибронхиальных, мезентериальных и других лимфатических узлов), увеличение и уплотнение печени и даже в большей степени селезёнки, безболезненных при пальпации. В случаях развития бронхаденита возможен кашель, нередки пневмонии вторично-бактериального характера.
По мере течения заболевания состояние больных прогрессивно ухудшается. Развиваются похудание (вплоть до кахексии), гиперспленизм. Поражения костного мозга ведут к прогрессирующей анемии, гранулоцитопении и агранулоцитозу, иногда с некрозом слизистых оболочек полости рта. Нередко возникают проявления геморрагического синдрома: кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровотечения из носа, ЖКТ. Фиброзные изменения в печени приводят к портальной гипертензии с отёками и асцитом, чему способствует прогрессирующая гипоальбуминемия.
Вследствие гиперспленизма и высокого стояния диафрагмы сердце несколько смещается вправо, тоны его становятся глухими, развиваются тахикардия и артериальная гипотензия. Эти изменения наряду с анемией и интоксикацией приводят к появлению и нарастанию признаков сердечной недостаточности. Возможны диарея, нарушения менструального цикла, импотенция.
Терминальный период. Наблюдают кахексию, падение мышечного тонуса, истончение кожи, развитие безбелковых отёков, резкую анемию.
Заболевание может проявляться в острой, подострой и хронической формах. • Острая форма. Изредка встречают у маленьких детей. Развивается бурно, без лечения быстро заканчивается летальным исходом. • Подострая форма. Встречают более часто. Характерны тяжёлые клинические проявления, длящиеся 5-6 мес. • Хроническая форма. Развивается наиболее часто, нередко протекает субклинически и латентно.
При висцеральном антропонозном лейшманиозе (индийский кала-азар) у 10% больных через несколько месяцев (до 1 года) после терапевтической ремиссии на коже появляются так называемые лейшманоиды. Они представляют собой мелкие узелки, папилломы, эритематозные пятна или участки кожи с пониженной пигментацией, в которых содержатся лейшмании в течение длительного времени (годами и десятилетиями).
Кожный зоонозный лейшманиоз (пендинская язва, болезнь Боровского). Встречают в тропических и субтропических странах. Инкубационный период варьирует от 1 нед до 1,5 мес, в среднем составляет 10-20 дней. В месте входных ворот появляется первичная лейшманиома, вначале представляющая собой гладкую папулу розового цвета диаметром 2-3 мм. Размеры бугорка быстро увеличиваются, при этом он иногда напоминает фурункул, но безболезненный или слабо болезненный при пальпации. Через 1-2 нед в центре лейшманиомы начинается некроз, напоминающий головку гнойника, а затем образуется болезненная язва до 1-1,5 см в диаметре, с подрытыми краями, мощным ободком инфильтрата и обильным серозно-гнойным или сукровичным экссудатом; Вокруг неё часто формируются мелкие вторичные бугорки, так называемые «бугорки обсеменения», также изъязвляющиеся и при слиянии образующие язвенные поля. Так формируется последовательная лейшманиома. Лейшманиомы чаще локализуются на открытых частях тела, их количество варьирует от единиц до десятков. Образование язв во многих случаях сопровождает развитие безболезненных лимфангитов и лимфаденитов. Через 2-6 мес начинаются эпителизация язв и их рубцевание. Общая длительность заболевания не превышает 6-7 мес.
Диффузно-инфильтрирующий лейшманиоз. Характеризуется выраженной инфильтрацией и утолщением кожи с большой зоной распространения. Постепенно инфильтрат рассасывается без следа. Мелкие изъязвления наблюдают лишь в исключительных случаях; они заживают с образованием едва заметных рубцов. Этот вариант кожного лейшманиоза встречают очень редко у пожилых людей.
Туберкулоидный кожный лейшманиоз. Иногда наблюдают у детей и молодых лиц. Он отличается образованием вокруг рубцов или на них мелких бугорков. Последние могут увеличиваться и сливаться друг с другом. В динамике заболевания они изредка изъязвляются; в последующем язвы заживают с рубцеванием.
Кожный анптропонозный лейшманиоз. Отличается длительным инкубационным периодом в несколько месяцев или даже лет и двумя основными особенностями: медленным развитием и меньшей выраженностью кожных поражений.
Осложнения и прогноз Запущенный лейшманиоз могут осложнять пневмонии, гнойно-некротические процессы, нефрит, агранулоцитоз, геморрагический диатез. Прогноз тяжёлых и осложнённых форм висцерального лейшманиоза при несвоевременном лечении часто неблагоприятный. При лёгких формах возможно спонтанное выздоровление. В случаях кожного лейшманиоза прогноз для жизни благоприятный, но возможны косметические дефекты.
Основные факторы риска
Социально-экономические условия
Нищета является фактором риска заболевания лейшманиозом. Плохие жилищные условия и антисанитарная обстановка (например, отсутствие системы утилизации отходов, открытая канализация) могут способствовать увеличению числа мест, благоприятных для размножения и жизни москитов, а также их близости к человеку. Москитов привлекают скученные жилищные условия, благоприятные для питания кровью людей. Поведенческие факторы, такие как сон на открытом воздухе или на земле, также могуть быть связаны с повышенным риском заражения.
Неполноценное питание
Белково-энергетическая недостаточность и дефицит железа, витамина А и цинка в рационе повышают риск развития клинической формы заболевания в случае инфекции.
Перемещение населения
Эпидемии двух наиболее распространенных форм лейшманиоза часто связаны с миграцией и перемещением не имеющих иммунитета людей на территорию районов, где циркулирует инфекция. Важными факторами заболеваемости остаются профессиональная деятельность и масштабное сведение лесов.
Экологические изменения
Факторами заболеваемости лейшманиозом могут быть урбанизация и повышение интенсивности хозяйственной деятельности в лесных районах.
Изменение климата
Эпидемиология лейшманиоза зависит от ряда климатических факторов:
- изменение температурного режима, режима осадков и влажности могут оказывать значительное влияние на ареал распространения, выживаемость и размеры популяций переносчиков и резервуаров инфекции;
- небольшие колебания температуры могут оказывать глубокое воздействие на цикл развития промастигот лейшманий в организме москитов, что может создавать условия для передачи простейших в районах, ранее не являвшихся эндемичными по этой болезни;
- засуха, голод и наводнения могут провоцировать массовое перемещение и миграцию населения в районы циркуляции лейшманиоза, а плохое питание может негативно сказываться на иммунитете.
Кожный лейшманиоз
Для сельского (зоонозного) типа характерны относительно короткий инкубационный период (от 1-2 до 3-5 нед.) и не очень длительное (3-6 мес.) течение. Обычно на открытых участках кожи появляются конические бугорки с широким основанием, красно-синюшного цвета с буроватым или желтоватым оттенком, тестоватой консистенции. В дальнейшем бугорки увеличиваются в размерах и через 1-3 мес. вскрываются с образованием округлой или неправильной формы язвы с неровным дном и обильным серозно-гнойным экссудатом, ссыхающимся в слоистые плотные корки. Края язвы как бы изъедены. В окружности формируется тестоватый инфильтрат розовато-синюшного цвета, за которым прощупываются тяжи воспаленных лимфатических сосудов и так называемые четки вторичных лейшманиом. У детей отмечается более острое течение с фурункулоподобным, флюктуирующим пустулезным образованием очага, быстро абсцедирующим и некротизирующимся. Нередко у взрослых и детей процесс осложняется гнойной инфекцией с развитием флегмоны, рожистого воспаления. Воспалительный процесс заканчивается через — 3-8 мес. с образованием рубца и стойкого иммунитета к данному тину возбудителя. Городской (антропонозный) тип встречается в городах и крупных населенных пунктах. Для него характерно удлинение инкубационного периода (в среднем 5-8 мес, а иногда 1-2 года) и медленное течение процесса, отсюда и название — годовик. Заболевание передается от больного человека или носителя через переносчика москита. На открытых участках кожи появляются небольшие бугорки розоватого или красновато-бурого цвета с желтоватым оттенком. Элементы округлых очертаний, тестоватой консистенции. Инфильтрат нерезко выражен, распадается поздно. Язвы поверхностные с неровными валикообразными краями и гранулирующим дном, покрытым серовато-желтым серозно-гнойным отделяемым. В окружности язв обычно образуется бордюр воспалительного инфильтрата. Так же как и при зоонозной форме, могут образовываться по периферии узелковые лимфангоиты («четки»). Они иногда изъязвляются, превращаясь в мелкие, вторичные (дочерние) лейшманиомы.
К антропонозной форме относится редкая клиническая форма лейшманиоза кожи — люпоидная, или туберкулоидный кожный лейшманиоз (металейшманиоз). Эту форму трудно отличить от обыкновенной волчанки ввиду появления бугорков на рубцах, образовавшихся после регресса лейшманиом или по периферии. Бугорки плоские, едва возвышающиеся над уровнем кожи, буроватого цвета, мягкой консистенции, дающие при диаскопии отчетливый коричневатый цвет (симптом яблочного желе). Количество бугорков может постепенно увеличиваться, длительно сохраняться, с трудом поддаваясь лечению. Туберкулоидный лейшманиоз чаще всего локализутеся на коже лица и наблюдается в детском и юношеском возрасте. Развитие этой формы лейшманиоза связывают с неполноценностью иммунитета вследствие наличия очага хронической инфекции, переохлаждения, травмы или возможной естественной суперинфекции.
К атипической форме антропонозного типа относятся кожно-слизистый и диффузный кожный лейшманиоз. Характерным для данных разновидностей является медленное формирование процесса. Изъязвления развиваются поздно или отсутствуют. Заживление происходит в течение 1-3 лет или даже более длительно. Первичные элементы кожно-слизистого лейшманиоза аналогичны обычному типу в виде бугорка с последующим изъязвлением. Метастатическое распространение процесса на слизистую оболочку рта, носа и глотки происходит на ранней стадии болезни, но иногда может возникнуть спустя несколько лет. Эрозирование и изъязвление бугорков сопровождается разрушением мягких тканей, хрящей полости рта и носоглотки. Одновременно развивается отек слизистой оболочки носа, красной каймы губ. Часто присоединяется вторичная инфекция. Процесс заканчивается выраженными мутиляциями.
Диффузный кожный лейшманиоз проявляется распространенными элементами множественных бугорков на лице и на открытых участках конечностей. Сливаясь, высыпания напоминают очаги поражения при лепре. Характерно отсутствие изъязвлений и поражений слизистых оболочек. Болезнь спонтанно не проходит и отличается склонностью к рецидивам после лечения.
Диагностика и лечение
Диагностика висцерального лейшманиоза выполняется на основе клинической картины в сочетании с паразитологическими или серологическимм исследованиями (например, экспресс-тестированием). Для диагностики кожного и слизисто-кожного лейшманиоза серологические исследования не представляют большого интереса; в этих случаях диагноз ставится на основе клинической картины и результатов паразитологического исследования.
Выбор лечения при лейшманиозе зависит от ряда факторов, таких как клиническая форма, наличие сопутствующих патологий, вид паразита и географический район. Лейшманиоз поддается лечению и может излечиваться полностью, однако эффективность лекарственных препаратов зависит от состояния иммунной системы пациента, и при ослабленном иммунитете не исключены рецидивы. Всем пациентам с висцеральным лейшманиозом показано безотлагательное назначение полного курса лечения. Детальная информация о лечении разных форм лейшманиоза в зависимости от географического района приведена в серии технических докладов ВОЗ №949, посвященной борьбе с лейшманиозом.
Публикации в СМИ
Лейшманиоз — общее название протозойных трансмиссивных инфекций, вызываемых внутриклеточно паразитирующими жгутиковыми простейшими рода Leishmania.
Этиология • Различные виды лейшманий • Переносчики — самки москитов рода Phlebotomus и Lutzomyia. Патоморфология • Выраженная лимфоцитарная инфильтрация в поражённых органах и тканях в сочетании с некротическими и дегенеративными процессами, скоплениями лейшманий, фиброзом • Изъязвления на коже и слизистой носоглотки.
Классификация, эпидемиология и клиническая картина • Лейшманиоз висцеральный (болезнь Лейшмана–Донована, лейшманиоз внутренний, лихорадка кахектическая, спленомегалия тропическая) •• Возбудитель — Leishmania donovani •• Основные резервуары в Евразии и Латинской Америке — грызуны, лисы, шакалы, дикобразы и собаки. В Восточной Индии и Бангладеш, где естественный резервуар — человек, эпидемии лейшманиоза регистрируют каждые 20 лет •• Симптомы формируются через 3–12 мес после заражения. В Азиатском регионе в 75% случаев отмечают появление симптомов в первый месяц после заражения •• Клиническая картина: неправильная лихорадка, лихорадочные приступы продолжаются, постепенно угасая, в течение 2–8 нед, затем проявляются с нерегулярными интервалами; мальабсорбция и диарея; увеличение печени и селезёнки; лимфаденопатии; отёки; у лиц со слабой пигментацией кожи наблюдают сероватые пятна на лице и голове; анемия и тромбоцитопения с последующими кровоизлияниями, агранулоцитоз, лейкопения; протекает остро и тяжело с возможным смертельным исходом.
• Лейшманиоз висцеральный восточно-африканский — разновидность висцерального лейшманиоза. Возбудитель — Leishmania donovani подвид archibaldi. Распространён на территории Восточной Африки (от Сахары на Севере до Экватора). Заболевание регистрируют чаще у мужчин в возрасте 10–25 лет; отличается поражением кожи в виде узлов, нередко изъязвляющихся, с последующим поражением внутренних органов.
• Лейшманиоз висцеральный индийский (кала-азар, лихорадка ассамская, лихорадка дум-дум) — разновидность висцерального лейшманиоза. Возбудитель — Leishmania donovani подвид donovani. Распространён в Восточной Индии и Бангладеш; отличается тёмной окраской кожи в связи с поражением коры надпочечников.
• Лейшманиоз висцеральный средиземноморско-среднеазиатский (кала-азар средиземноморский детский) — разновидность висцерального лейшманиоза. Возбудитель — Leishmania donovani подвид infantum. Распространён в Южной Европе, Северной Африке, Средней Азии, на Ближнем Востоке и Северо-Западе Китая. Наблюдают преимущественно у детей; характерно острое начало с высокой температурой тела и увеличением лимфатических узлов.
• Лейшманиоз кожный Нового света (лейшманиоз кожно-слизистый, лейшманиоз слизистых оболочек, лейшманиоз американский) •• Возбудители — Leishmania braziliensis, Leishmania mexicana •• Заболевание характерно для влажных лесов Центральной и Южной Америки; резервуар — крупные лесные грызуны. Обычно регистрируют у рабочих, занятых на лесных и дорожных работах, среди населения лесных посёлков •• Симптомы появляются через 1–4 нед после укуса переносчика •• Клиническая картина: характерны безболезненные, деформирующие поражения рта и носа, метастазирующие на соседние участки с появлением грибовидных и эрозивных язв на языке, слизистой щёк и носа; возможны рецидивы через несколько лет после спонтанного исчезновения первичных очагов; наблюдают разрушение носовой перегородки, твёрдого нёба и деструктивные поражения глотки; заболевание сопровождают лихорадка, снижение веса и вторичные бактериальные инфекции.
• Лейшманиоз кожно-слизистый бразильский (эспундия) — разновидность кожного лейшманиоза Нового света. Возбудитель — Leishmania braziliensis подвид braziliensis. Распространён в лесах Южной Америки к востоку от Анд, протекает с обширным поражением кожи, в последующем слизистых оболочек, обычно верхних дыхательных путей, иногда с глубоким разрушением мягких тканей и хрящей.
• Лейшманиоз Ута (ута) — разновидность кожного лейшманиоза Нового света. Возбудитель — Leishmania peruviana. Распространён в высокогорных районах Южной Америки. Протекает с образованием единичных язв, рубцующихся в течение года.
• Кожный диффузный лейшманиоз — разновидность кожного лейшманиоза Нового света. Возбудители — Leishmania mexicana подвид amazoniensis, Leishmania mexicana подвид pifanoi, Leishmania mexicana подвид venezuelensis, Leishmania mexicana подвид garnhami. Клинические проявления не отличаются от азиатских и африканских типов кожного лейшманиоза. Однако случаи спонтанного выздоровления наблюдают реже. Переносчики — москиты рода Lutzomyia. Исключения составляют поражения вызванные Leishmania mexicana подвид mexicana (каучуковая язва), распространённые в Мексике, Гватемале, Белизе; выявляют у сборщиков каучука (чиклеро) и лесорубов; переносчик — москит Lutzomyia olmeca. Характерно образование безболезненных неметастазирующих хронических (несколько лет) язв, обычно локализованных на шее и ушах. Как правило, наблюдают грубые деформации ушных раковин (ухо чиклеро).
• Лейшманиоз кожный Старого света (болезнь Боровского) •• Возбудитель — Leishmania tropica •• Эндемическая инфекция с наибольшей заболеваемостью в осенние месяцы •• Естественный резервуар — мелкие грызуны (мыши, крысы, даманы), переносчики — москиты Phlebotomus papatasi (основной переносчик), Phlebotomus duboscqi, Phlebotomus salehi, Phlebotomus longpipes и Phlebotomus pedifer •• Распространён в районах, граничащих с пустынями с низким расположением подпочвенных вод •• Клиническая картина: инкубационный период длится от 2 нед до 5 мес; характерны поражения на открытых участках тела, склонные к изъязвлению и центробежному распространению; дно язвы покрыто грануляционной тканью, края воспалённые; через 3–12 мес наблюдают спонтанное излечение с образованием грубого пигментированного шрама.
• Лейшманиоз кожный антропонозный (лейшманиоз кожный городской, лейшманиоз кожный поздноизъязвляющийся) — разновидность кожного лейшманиоза Старого Света. Возбудитель — Leishmania tropica подвид minor. Распространён в городах Средиземноморья, Ближнего и Среднего Востока, западной части полуострова Индостан; характеризуется продолжительным инкубационным периодом и затяжным некрозом инфильтратов.
• Лейшманиоз кожный зоонозный (лейшманиоз кожный остронекротизирующийся, лейшманиоз кожный сельский) — разновидность кожного лейшманиоза Старого Света. Возбудитель — Leishmania tropica подвид major. Распространён в оазисах пустынь и полупустынь Ближнего Востока, Средней Азии, Индии и Африки. Характеризуется коротким инкубационным периодом и быстрым некрозом инфильтратов.
• Рецидивирующий (волчаночный) лейшманиоз — разновидность кожного лейшманиоза Старого Света. Возбудитель — Leishmania tropica подвид tropica. Характеризуется частичным заживлением очагов поражения, интенсивным образованием гранулём, частым развитием сопутствующих поражений, способствующих образованию гранулематозной ткани без признаков излечения, иногда в течение многих лет.
• Лейшманиоз кожный люпоидный (лейшманиоз кожный туберкулоидный, металейшманиоз, паралейшманиоз) — рецидив кожного лейшманиоза, характеризующийся образованием плотных сливающихся буровато-красных бугорков вокруг зарубцевавшихся лейшманиом. Лабораторные исследования • Обнаружение возбудителей в мазках, окрашенных по Романовскому–Гимзе, и в культурах, выращенных после посева аспирационного материала лимфатических узлов, костного мозга, селезёнки, или биопсийного материала лимфатических узлов. В макрофагах обнаруживают амастиготы бобовидной формы с тёмным круглым ядром и короткими палочковидными кинетопластами (тельца Лейшмана–Донована) • Реакция прямой агглютинации выявляет IgM, характерные для острой фазы • Кожные пробы с лейшманином (проба Монтегоро): при кожной форме лейшманиоза положительны 6–8 нед после выздоровления, но не при диффузном лейшманиозе. При висцеральном лейшманиозе результаты отрицательные. Тест применяют только при эпидемиологических исследованиях • Для видовой идентификации используют моноклональные АТ или метод гибридизации ДНК • ИФА — высокочувствительный и специфичный метод в диагностике висцеральных поражений.
Дифференциальная диагностика • Малярия • Бруцеллез • Туберкулёз • Тиф • Абсцесс печени • Сифилис • Лепра • Фрамбезия. ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения • Постельный режим, гигиена полости рта, усиленное питание • Гемотрансфузии при анемии и антибактериальная химиотерапия при бактериальных осложнениях (дополнительно к специфической терапии) • Периодический контроль функций ССС, печени, почек • Для профилактики рецидивов проводят осмотры через 3 и 12 мес.
Хирургическое лечение — спленэктомия. Лекарственная терапия • Препараты выбора •• Меглумин антимониат (глюкантим) — по 20–60 мг/кг глубоко в/м 1 р/сут в течение 20–30 дней •• При рецидиве заболевания или недостаточной эффективности лечения следует провести повторный курс инъекций в течение 40–60 дней. Эффективно дополнительное назначение аллопуринола 20–30 мг/кг/сут в 3 приёма внутрь • Альтернативные препараты при рецидивах заболевания и резистентности возбудителя к препаратам выбора •• Амфотерицин В — 0,5–1,0 мг/кг в/в через день •• При отсутствии эффекта химиотерапии дополнительно человеческий рекомбинантный -ИФН.
Осложнения • На поздних стадиях заболевания возможны отёки, кахексия, гиперпигментация • Бактериальные суперинфекции и кровотечения из ЖКТ могут стать причиной смерти нелеченых больных с висцеральным лейшманиозом • У 3–10% леченых пациентов развиваются изменения кожных покровов в виде депигментированных пятен и бородавкообразных узелков на лице и разгибательной поверхности конечностей • У пациентов со слизисто-кожным лейшманиозом возможны метастатические деструктивные поражения слизистой носоглотки.
Течение и прогноз • При ранней диагностике и своевременном лечении выздоравливают более 90% больных • Даже на фоне химиотерапии смертность достигает 15–25% • При отсутствии лечения 95% взрослых и 85% детей погибают в течение 3–20 мес. Профилактика • Проводят уничтожение насекомых-переносчиков, грызунов и бродячих собак в районах, прилегающих к населённым пунктам • Лицам, посещающим эндемичные очаги, рекомендовано пользоваться индивидуальными средствами защиты (репелленты, противомоскитные сетки и т.д.) • Своевременное лечение больных лейшманиозом.
МКБ-10 • B55 Лейшманиоз
Профилактика и контроль
Профилактика и контроль лейшманиоза требуют комбинированного подхода, поскольку передача инфекции происходит в рамках сложной биологической системы, в которой участвуют человек или животное-резервуар (хозяева), паразит и его переносчик (москит). К основным мерам профилактики лейшманиоза относятся:
- Ранняя диагностика и быстрое начало эффективного лечения способствуют уменьшению распространенности болезни и предотвращают инвалидность и смерть пациентов. Это дает возможность снизить интенсивность передачи инфекции и вести мониторинг распространения и бремени болезни. В настоящее время существуют высокоэффективные и безопасные препараты для лечения лейшманиоза, особенно его висцеральной формы, хотя их применение может быть сопряжено с трудностями. Благодаря усилиям ВОЗ по согласованию цен и программе бесплатного обеспечения препаратами при посредничестве ВОЗ доступ к лекарственным средствам был значительным образом расширен.
- Борьба с переносчиками способствует снижению заболеваемости или прерыванию передачи инфекции путем сокращения численности популяций москитов. Для борьбы с переносчиками применяются распыление инсектицидов, обработанные инсектицидом сетки, меры инженерно-экологического обустройства и средства индивидуальной защиты.
- Эффективный эпиднадзор имеет большое значение, поскольку позволяет вести оперативный мониторинг обстановки и принимать меры во время эпидемий и в ситуациях, когда среди пациентов, находящихся на лечении, отмечаются высокие коэффициенты летальности.
- Контроль численности популяций животных-резервуаров инфекции требует сложного комплекса мероприятий и поэтому должен выполняться с учетом местных условий.
- Социальная мобилизация и укрепление партнерств: мобилизация и санитарное просвещение местного населения и проведение эффективных мероприятий, направленных на изменение поведения, всегда должны осуществляться с учетом местной специфики. Решающее значение имеют работа в партнерстве и сотрудничество с различными заинтересованными сторонами и программами по борьбе с другими трансмиссивными болезнями.
Деятельность ВОЗ
Работа ВОЗ по вопросам борьбы с лейшманиозом ведется по следующим направлениям:
- техническое и финансовое содействие национальным программам по борьбе с лейшманиозом в интересах обновления методических документов и составления планов борьбы с заболеванием, охватывающих создание устойчивых и эффективных систем эпиднадзора и систем обеспечения готовности к эпидемиям и реагирования на них;
- мониторинг эпидемиологических показателей и оценка эффективности мероприятий по борьбе с заболеванием, что способствует повышению осведомленности и ведению информационно-разъяснительной работы по вопросу о глобальном бремени лейшманиоза, а также обеспечению равноправного доступа к медицинской помощи;
- разработка научно обоснованных стратегий и стандартов в области профилактики лейшманиоза и борьбы с ним, а также мониторинг их осуществления;
- укрепление сотрудничества и координации среди партнеров и заинтересованных сторон;
- содействие научным исследованиям и использованию эффективных средств борьбы с лейшманиозом, в том числе безопасных, эффективных и доступных по стоимости лекарств, диагностических средств и вакцин;
- оказание поддержки национальным программам по борьбе с заболеванием в интересах обеспечения доступа пациентов к лекарственным препаратам гарантированного качества.
