Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): инвазивная и неинвазивная респираторная поддержка

• Что такое ИВЛ?
• Показания к искусственной вентиляции легких
• Инвазивная вентиляция легких
• Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?
• Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?
• Особенности оборудования для инвазивной вентиляции

• НИВЛ — что это?
• Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?
• Преимущества НИВЛ
• Неинвазивная вентиляция в режимах СИПАП и БИПАП
• СИПАП и БИПАП-аппараты для помощи пациентам с COVID-19
• Длительное использование неинвазивной вентиляции легких: польза или вред

К искусственной вентиляции легких (ИВЛ) прибегают для оказания помощи пациентам с острой или хронической дыхательной недостаточностью, когда больной не может самостоятельно вдыхать необходимый для полноценного функционирования организма объем кислорода и выдыхать углекислый газ. Необходимость в ИВЛ возникает при отсутствии естественного дыхания или при его серьезных нарушениях, а также во время хирургических операций под общим наркозом.

Неотложная помощь медицинской бригады: какой алгоритм действий?

Для оказания неотложной помощи при внезапной остановке сердца на выезд приезжает специальная кардиологическая бригада, чья задача – проведение расширенных реанимационных мероприятий и немедленная доставка пациента в больницу. Она работает по протоколу, включающему такую последовательность действий:

1. Проверка жизненных показателей и постановка диагноза. Для этого применяют более широкий арсенал оборудования, в том числе электрокардиограф. Необходимо исключить другие причины клинической смерти, такие как кровотечение или блокада.

2. 
   Возобновление проводимости верхних дыхательных путей. Для максимально эффективного обеспечения кислорода делают их интубацию.

3. Реанимационные мероприятия проводят по тому же алгоритму, что указан выше, но для ИВЛ используют дыхательные маски, мешок Амбу или аппарат искусственной вентиляции.
4. При наличии мерцательной тахикардии или фибрилляции желудочков на ЭКГ поднимают вопрос о применении дефибрилляции.
5. Производят медикаментозную поддержку путем внутривенного или внутрисердечного введения таких препаратов как «Адреналин» (1 мл 0,1% в 19 мл раствора NaCl 0,9%) и «Кордарон» (при наличии аритмий, 300 мг в/в).

Что такое искусственная вентиляция легких?

В процессе ИВЛ обеспечивается респираторная поддержка путем принудительного нагнетания воздуха или газовой смеси в легкие пациента и их вывода наружу. Процедуру можно проводить несколькими способами:

• без каких-либо приспособлений, обеспечивая пассивный вдох и выдох путем ритмичных нажатий на реберную область и дыхания «рот в рот»;
• с помощью реанимационного мешка (типа мешка Амбу);
• с применением аппарата для НИВЛ или инвазивной ИВЛ – при имеющейся возможности и необходимости.

Современные аппараты ИВЛ обеспечивают полноценную респираторную поддержку пациента

Подготовка к проведению искусственного дыхания

Перед тем, как проводить экспираторное искусственное дыхание, следует осмотреть больного. Подобные реанимационные меры противопоказаны при травмах лица, туберкулезе, полиомелите и отравлении трихлорэтиленом. В первом случае причина очевидна, а в последних трех проведение экспираторного искусственного дыхания подвергает опасности того, кто проводит реанимацию.

Прежде чем приступить к выполнению экспираторного искусственного дыхания, пострадавшего быстро освобождают от сдавливающей горло и грудь одежды. Воротник расстегивают, галстук развязывают, можно расстегнуть брючный ремень. Пострадавшего укладывают навзничь на спину на горизонтальную поверхность. Голову максимально запрокидывают назад, под затылок подкладывают ладонь одной руки, а второй ладонью давят на лоб, пока подбородок не будет находиться на одной линии с шеей. Это условие является необходимым для успешной реанимации, поскольку при таком положении головы рот раскрывается, а язык отходит от входа в гортань, в результате чего в легкие начинает свободно поступать воздух. Для того, чтобы голова оставалась в этом положении, под лопатки подкладывают валик из свернутой одежды.

Причины остановки дыхания

Существует множество различных причин проблем с дыханием. Общие причины включают некоторые состояния здоровья и внезапные медицинские чрезвычайные ситуации.

Проблемы с дыханием может вызвать:

• анемия (низкий уровень эритроцитов);
• удушье;
• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), эмфизема легких или хронический бронхит;
• сердечная недостаточность;
• рак легких или рак, который распространился на легкие;
• респираторные инфекции, включая пневмонию, острый бронхит, коклюш и другие;
• перикардиальный выпот (жидкость, окружающая сердце и не позволяющая ему правильно функционировать);
• плевральный выпот (жидкость, окружающая легкие и сжимающая их);
• сгусток крови в легких (тромбоэмболия);
• спавшееся легкое (пневмоторакс);
• инфаркт миокарда;
• травма шеи, грудной стенки или легких;
• сильная аллергическая реакция;
• утопление, при котором происходит накопление жидкости в легких.

Искусственное дыхание изо рта в нос

Этим методом искусственная вентиляция легких проводится в том случае, если не удается как следует разжать челюсти больного или присутствует травма губ или ротовой области.

Одну руку спасатель кладет на лоб пострадавшего, а другую — на его подбородок. При этом он одновременно запрокидывает голову и прижимает его верхнюю челюсть к нижней. Пальцами той руки, которой поддерживает подбородок, спасающий должен прижать нижнюю губу, чтобы рот пострадавшего был полностью закрыт. Сделав глубокий вдох, спасатель накрывает губами нос пострадавшего и с силой вдувает воздух через ноздри, при этом следя за движением грудной клетки.

После того, как искусственный вдох завершен, нужно освободить нос и рот больного. В некоторых случаях мягкое небо может препятствовать тому, чтобы воздух выходил через ноздри, поэтому, когда рот закрыт, выдоха вообще может не быть. При выдохе голову в обязательном порядке удерживают откинутой назад. Продолжительность искусственного выдоха составляет около двух секунд. За это время сам спасающий должен сделать несколько выдохов-вдохов «для себя».

ИВЛ И НИВЛ – в чем разница?

Существует две возможности доставки воздуха в дыхательные пути пациента:

• инвазивная вентиляция легких (ИВЛ);
• неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ).

Для проведения инвазивной вентиляции легких в трахею устанавливается интубационная трубка. Ее можно ввести через нос (назотрахеальная интубация) и/или рот. Если нужна длительная ИВЛ и пациент находится без сознания или в тяжелом состоянии, выполняется трахеостомия – хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи для введения трахеостомической трубки непосредственно в ее просвет.

После завершения вышеописанных манипуляций, подключается аппарат ИВЛ. Достоинством инвазивной ИВЛ считают ее эффективность, ведь воздушная смесь поставляется непосредственно в легкие без потерь.

При бульбарных нарушениях у пациента теряется разобщение пищеварительных и дыхательных путей, и это также берется в расчет при определении показаний к трахеостомии. Через трахеостому у пациента удаляется и мокрота.

Инвазивную респираторную поддержку принято проводить в следующих случаях:

• непереносимость НИВЛ у пациента или же отсутствие эффекта от проводимой терапии;
• повышенное слюнотечение, чрезмерное количество мокроты;
• необходимость срочной интубации при экстренной госпитализации,
• кома пациента, нарушения сознания;
• наличие ожогов лица, травм.

Хотя инвазивная вентиляция обладает высокой эффективностью, она используется лишь случае невозможности помочь пациенту более щадящим способом, т.е. без инвазивного вмешательства. Ведь подключенный к аппарату ИВЛ человек не может ни говорить, ни принимать пищу. Интубация доставляет не только неудобства, но и болезненные ощущения. Поэтому пациента на ИВЛ, как правило, вводят в медикаментозную кому. Процедура проводится только в условиях стационара под наблюдением специалистов, может иметь осложнения и побочные эффекты. В связи с вышесказанным, по возможности, предпочтение отдается неинвазивной вентиляции легких.

Принцип проведения неинвазивной вентиляции легких

Правила проверки аппарата для ИВЛ

Для безопасной эксплуатации и предотвращения ятрогении необходимо проверять дыхательную аппаратуру перед каждым подключением пациента. Алгоритм проверки дыхательной аппаратуры складывается из 1) проверки способности проводить ИВЛ, обеспечивая вдох и выдох и 2) работоспособности системы контроля, сигнализации и безопасности. Проверка аппарата на способность проводить ИВЛ осуществляется в два этапа – а) проверка способности обеспечить достаточный вдох и б) проверка способности обеспечить выдох. Это можно осуществить двумя способами. Первый способ, применимый для «старых» аппаратов ИВЛ. Для проверки способности сделать вдох, т.е. развить достаточное давление в дыхательном контуре, закрывают пальцем отверстие на тройнике для подключения пациента и наблюдают за показаниями манометра. Клапан разгерметизации при этом закрывают или устанавливают величину срабатывания на максимум. При установленных средних параметрах (ДО 500-600мл) аппарат должен создавать в контуре давление как минимум в 50-60 см вод.ст. Если аппарат создаёт такое давление и при этом нет слышимой утечки газовой смеси, то переходят ко второму этапу. Если аппарат не развивает достаточное давление, то необходимо проверить герметичность соединений шлангов, переходников, увлажнителя и т.д. Если негерметичностей нет и аппарат не развивает достаточное давление на вдохе, то он признаётся неисправным и не допускается к эксплуатации! Следующим этапом проводят проверку аппарата на способность обеспечить возможность пациенту сделать выдох. Для этого врач через марлевую салфетку должен попробовать сам сделать спокойный выдох в аппарат через тройник для присоединения пациента. Делается это в фазу выдоха. Если выдох осуществляется без затруднения, то аппарат и в этом плане можно считать исправным. Второй способ, применимый для любых аппаратов ИВЛ. Для его осуществления необходим резиновый мешок ёмкостью 1,5-2 литра – имитатор лёгких. Он присоединяется к тройнику вместо пациента. Устанавливаются близкие к максимальным параметры ИВЛ – ДО 900-1000мл, клапан разгерметизации при этом закрывают или устанавливают величину срабатывания на максимум, ПДКВ (РЕЕР) убирают. Наблюдают за мешком и манометром – мешок должен максимально раздуваться на вдохе, создавая сопротивление порядка 30 см вод.ст. и спадаться во время выдоха. Для большей уверенности можно попробовать сжать мешок во время вдоха и получить большее давление. Сжатие мешка во время выдоха подтвердит возможность сделать беспрепятственный выдох. Проверка работоспособности системы контроля, сигнализации и безопасности. Проводиться при открытии клапана разгерметизации (РО-5, РО-6) или устанавливают величину его срабатывания на обычные параметры – 30-40 см вод.ст. При закрытии пальцем отверстия на тройнике для подключения пациента или сжатии мешка-имитатора на вдохе, давление в контуре не должно превышать установленный предел и должна срабатывать система сигнализации. При разгерметизации контура – снятии мешка, также должна срабатывать система сигнализации. Следует подчеркнуть важность такой рутинной проверки перед каждым подключением аппарата, перед каждым наркозом. Практика показывает, что любой, даже самый совершенный аппарат способен сломаться, и если эта поломка не выявляется до начала эксплуатации, то её выявление во время ИВЛ обычно сопровождается существенными нарушениями внешнего дыхания и кровообращения, иногда и баротравмой. Эти осложнения смертельны и относятся к ятрогенным! Чаще всего причиной нарушений работы дыхательной аппаратуры является залипание резиновых мембран, подвергающихся воздействию конденсата. При высыхании – вне эксплуатации, конденсат способен приклеить или деформировать мембраны-клапаны. На это достаточно всего полчаса-час – как раз время перерыва между наркозами.

Снятие с аппарата

Конечно же, аппарат в большинстве случаев не отключают сразу одной кнопкой. Снимать пациента с ИВЛ надо правильно. Поддержка легких постепенно прекращается, пациент начинает самостоятельно дышать лучше. Процесс этот сложный, врачам надо определить, все ли под контролем. Обычно отключают от ИВЛ, если податливость близка к норме, нет признаков сердечной недостаточности, отсутствует или идет на убыль (если был) сепсис.

При кратковременном использовании аппарата длительное отключение не требуется, его выдерживают до конца действия анестетика. В остальных случаях, когда ИВЛ была длительной, начинают снижать параметры, в первую очередь те, что способны приводить к серьезным побочным эффектам.

Список литературы

1. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция лёгких. М.: Мед.лит., -2006 г. 2. Белебезьев Г.И., Козяр В.В. Физиология и патофизиология искусственной вентиляции легких. Киев, -2003 г. 3. Бутылин Ю. П., Бутылин В. Ю., Бутылин Д. Ю. Интенсивная терапия неотложных состояний. Киев. 2003 г. 4. Вайман В.А., Аваков В.Е. Критические и неотложные состояния в медицине. 5. Гриппи М. А., Патофизиология легких. Санкт-Петербург. 2001 г. 6. Зильбер А. П., Этюды критической медицины, том II, Респираторная медицина. Петрозаводск. 1996 г. 7. Кассиль В. Л., Лескин Г. С, Выжигина М. А., Респираторная поддержка. Москва «Медицина». 1997 г. 8. Малышева В. Д., Интенсивная терапия. Москва «Медицина». 2003 г. 9. Шурыгин И. А., Мониторинг дыхания в анестезиологии и интенсивной терапии. Санкт-Петербург. 2003 г.

Подготовка к оказанию помощи

Перед выполнением искусственного дыхания требуется совершить следующие манипуляции:

1. Освободить пострадавшего от тесной одежды.
2. Уложить его на горизонтальную поверхность положив на спину.
3. Запрокинуть голову человека, подложив ладонь под затылок, а второй давить на лоб, добиваясь того, чтобы подбородок был на одном уровне с шеей. Под лопатки поместить свернутую одежду, чтобы зафиксировать эту позу.
4. Проверить пальцами, нет ли ничего постороннего во рту. При необходимости – удалить. Также снять зубные протезы.

Помощь при массовых несчастных случаях[править | править код]

Основное внимание должно быть обращено на четкую организацию спасания, для чего опытный пловец или кто-либо из находящихся на берегу обязан возглавить общее руководство мероприятиями по оказанию помощи.

При отсутствии достаточного количества спасательного инвентаря могут быть использованы различные водоплавающие предметы (бревна, доски, скамейки и др.), которые спасатели толкают к месту происшествия. Оказывая помощь вплавь группе тонущих, вначале следует спасать детей и пожилых людей. При этом надо учитывать, что заплывание в середину группы пострадавших опасно для спасателей, и спасать необходимо только находящихся с краю, подбадривая и давая советы остальным. При выполнении этих элементарных правил спасание группы людей, терпящих бедствие, пройдет успешно и обеспечит сохранение многих жизней.

Отравление

Отравление — это расстройство жизнедеятельности организма, возникшее из-за попадания в него яда или токсина. В зависимости от вида токсина различают отравления:

• угарным газом
• ядохимикатами
• алкоголем
• лекарствами
• пищей и другие

От характера отравления зависят меры оказания первой помощи. Наиболее распространены пищевые отравления, сопровождаемые тошнотой, рвотой, поносом и болями в желудке. Пострадавшему в этом случае рекомендуется принимать по 3–5 граммов активированного угля через каждые 15 минут в течение часа, пить много воды, воздержаться от приёма пищи и обязательно обратиться к врачу.

Кроме того, распространены случайное или намеренное отравление лекарственными препаратами, а также алкогольные интоксикации.

В этих случаях первая помощь состоит из следующих шагов:

Читайте также: Как сделать слингобусы своими руками

1. Промойте пострадавшему желудок. Для этого заставьте его выпить несколько стаканов подсоленной воды (на 1 л — 10 г соли и 5 г соды). После 2–3 стаканов вызовите у пострадавшего рвоту. Повторяйте эти действия, пока рвотные массы не станут «чистыми».
   Промывание желудка возможно только в том случае, если пострадавший в сознании.
2. Растворите в стакане воды 10–20 таблеток активированного угля, дайте выпить это пострадавшему.
3. Дождитесь приезда специалистов.

НИВЛ, достоинства и недостатки

В ходе осуществления неинвазивной вентиляции пациент должен:

1. Находиться в сознании.
2. Быть в состоянии выполнять указания врачей.

Также должна присутствовать четкая перспектива стабилизации состояния пациента в течение нескольких часов или суток после начала этого вида респираторной поддержки.

Абсолютные противопоказания для НИВЛ:

• кома;
• остановка сердца;
• остановка дыхания;
• иное состояние, требующее немедленной интубации пациента.

Методика НИВЛ – наиболее простая и комфортная для пациента, ведь этим способом можно помочь больному с острой или хронической дыхательной недостаточностью, не прибегая к эндотрахеальной интубации или к трахеостомии.

Преимущества НИВЛ по сравнению с инвазивной вентиляцией легких:

• более низкая стоимость;
• лучшая переносимость (нет необходимости в седативных средствах);
• удобство использования;
• лучшая доступность за пределами отделения интенсивной терапии (например, на дому);
• возможность прерывать терапию, что позволяет легче отказаться от нее в дальнейшем;
• отсутствие необходимости навыков интубации дыхательных путей.

Недостатки НИВЛ по сравнению с инвазивной вентиляцией легких:

• трудности в коммуникации с пациентами, если они не готовы (или не могут в силу особенностей психики) взаимодействовать с доктором;
• невозможность использования у пациентов с ограниченными физическими возможностями (например, если при рвоте они не смогут снять маску);
• препятствие для эффективного удаления секрета (мокроты), затрудненный доступ для ее отсасывания;
• нельзя проводить пациентам со сниженным уровнем сознания;
• интерфейсом маски-лица непросто управлять – необходимо учитывать анатомические особенности лица пациента, что не всегда возможно;
• утечка кислорода из маски вызывает дискомфорт и снижает эффективность терапии;
• принудительные механические вдохи могут быть невозможны или опасны.

Возможность применения методики НИВЛ в домашних условиях является ее важным достоинством

Разумеется, при назначении НИВЛ ожидается достижение положительного эффекта, и он, скорее всего, не заставит себя ждать. Однако стоит упомянуть и о возможных осложнениях. К ним относятся:

• раздражение кожи в местах плотного прилегания маски (при длительном использовании);
• дискомфорт на выдохе из-за постоянного поступления воздуха;
• сухость слизистой и заложенность носа;
• ночные пробуждения от возможных сигналов прибора.

Существуют разные категории аппаратов для ИВЛ, разделяемые по принципу их работы