Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — симптомы и лечение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — симптомы и лечение

Если у пациентов кашель, выделение мокроты, одышки, а также были выявлены факторы риска развития хронической обструктивной болезни лёгких, то у них у всех должен предполагаться диагноз ХОБЛ.

Для того, чтобы установить диагноз, учитываются данные клинического обследования (жалобы, анамнез, физикальное обследование).

При физикальном обследовании могут выявляться симптомы, характерные для длительно протекающего бронхита: «часовых стекол» и/или «барабанных палочек» (деформация пальцев), тахипноэ (учащённое дыхание) и одышка, изменение формы грудной клетки (для эмфиземы характерна бочкообразная форма), малая подвижность её во время дыхания, западение межреберных промежутков при развитии дыхательной недостаточности, опущение границ лёгких, изменение перкуторного звука на коробочный, ослабленное везикулярное дыхание или сухие свистящие хрипы, которые усиливаются при форсированном выдохе (то есть быстром выдохе после глубокого вдоха). Тоны сердца могут прослушиваться с трудом. На поздних стадиях может иметь место диффузный цианоз, выраженная одышка, появляются периферические отёки. Для удобства заболевание подразделяют на две клинические формы: эмфизематозную и бронхитическую. Хотя в практической медицине чаще встречаются случаи смешанной формы заболевания.

Самый важный этап диагностики ХОБЛ — анализ функции внешнего дыхания (ФВД). Он необходим не только для определения диагноза, но и для установления степени тяжести заболевания, составления индивидуального плана лечения, определения эффективности терапии, уточнения прогноза протекания болезни и оценки трудоспособности. Установление процентного соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ чаще всего применяется в лечебной практике. Уменьшение объема форсированного выдоха в первую секунду к форсированной жизненной ёмкости лёгких ОФВ1/ФЖЕЛ до 70 % — начальный признак ограничения воздушного потока даже при сохранённой ОФВ1>80% должной величины. Низкая пиковая скорость потока воздуха на выдохе, незначительно меняющаяся при применении бронходилятаторов также говорит в пользу ХОБЛ. При впервые диагностируемых жалобах и изменениях показателей ФВД спирометрия повторяется на протяжении года. Обструкция определяется как хроническая, если она фиксируется не менее 3-х раз за год (невзирая на проводимое лечение), и диагностируется ХОБЛ.

Мониторирование ОФВ1 — важный метод подтверждения диагноза. Спиреометрическое измерение показателя ОФВ1 осуществляется многократно на протяжении нескольких лет. Норма ежегодного падения ОФВ1 для людей зрелого возраста находится в пределах 30 мл в год. Для пациентов с ХОБЛ характерным показателем такого падения является 50 мл в год и более.

Бронхолитический тест — первичное обследование, при котором определяется максимальный показатель ОФВ1, устанавливаются стадия и степень тяжести ХОБЛ, а также исключается бронхиальная астма (при положительном результате), избирается тактика и объём лечения, оценивается эффективность терапии и прогнозируется течение заболевания. Очень важно отличить ХОБЛ от бронхиальной астмы, так как у этих часто встречаемых заболеваний одинаковое клиническое проявление — бронхообструктивный синдром. Однако подход к лечению одного заболевания отличается от другого. Главный отличительный признак при диагностике — обратимость бронхиальной обструкции, которая является характерной особенностью бронхиальной астмы. Установлено, что у людей с диагнозом ХОБЛ после приёма бронхолитика процент увеличения ОФВ1 — менее 12% от исходного (или ≤200 мл), а у пациентов с бронхиальной астмой он, как правило, превышает 15%.

Рентгенография грудной клетки имеет вспомогательное значение, так как изменения появляются лишь на поздних стадиях заболевания.

ЭКГ может выявлять изменения, которые характерны для лёгочного сердца.

ЭхоКГ необходима для выявления симптомов лёгочной гипертензии и изменений правых отделов сердца.

Общий анализ крови — с его помощью можно оценить показатели гемоглобина и гематокрита (могут быть повышены из-за эритроцитоза).

Определение уровня кислорода в крови (SpO2) – пульсоксиметрия, неинвазивное исследование для уточнения выраженности дыхательной недостаточности, как правило, у больных с тяжёлой бронхиальной обструкцией. Кислородная насыщенность крови менее 88%, определяемая в покое, указывает на выраженную гипоксемию и необходимость назначения оксигенотерапии.

ХОБЛ: обзор российских и международных клинических рекомендаций

Классификация ХОБЛ

Схема 1. Пересмотренная схема оценки ХОБЛ в рекомендациях GOLD 2021

Таблица 1. Спирометрическая классификация ХОБЛ

Примечания: *Классификация приводится для пациентов с соотношением ОФВ1/ ФЖЕЛ

** Согласно рекомендациям NICE 2021 и РРО 2021, критерием для ХОБЛ степени 4 может быть ОФВ1

Сокращения:

GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких; NICE, The National Institute for Health and Care Excellence – Национальный институт здоровья и клинического совершенствования Великобритании; РРО – Российское респираторное общество;

ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду; ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких.

Таблица 2. Группы больных с ХОБЛ

Сокращения:

mMRC, modified Medical Research Council Dyspnea Scale – шкала одышки Британского медицинского исследовательского совета;

CAT, COPD Assessment Test – тест оценки ХОБЛ.

Лекарственная терапия

Таблица 3. Фармакотерапия стабильной ХОБЛ

Примечания:

1Два и более среднетяжелых обострений в течение одного года или хотя бы одно тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации;

2При повторе обострений рекомендована фенотип-специфическая терапия (рофлумиласт, N-ацетилцистеин, азитромицин и др);

3Одно и более обострений ХОБЛ в течение последнего года, потребовавших приема антибиотиков, пероральных стероидов или госпитализации;

4У пациента сохраняется одышка или происходят обострения, несмотря на отказ от курения, вакцинацию, применение нефармакологических методов и короткодействующих бронходилататоров.

Сокращения:

ATS, American Thoracic Society – Американское торакальное общество;

БА – бронхиальная астма; ГКС — глюкокортикостероиды; ДДБА – длительнодействующие β2-агонисты; ДДАХ – длительнодействующие антихолинергики; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды.

Таблица 4. Фармакотерапия обострений ХОБЛ

Сокращения: КДБА – короткодействующие β2-агонисты, КДАХ – короткодействующие антихолинергики.

ХОБЛ и коронавирусная инфекция

Как указано в отчете GOLD 2021, экспрессия белка ACE2 повышена при ХОБЛ, а также может быть изменена вследствие применения ИГКС. Известно, что именно через эти рецепторы новый коронавирус проникает в клетки человека.

Однако, согласно текущим данным, у пациентов с ХОБЛ не наблюдается значительного увеличения риска заражения, но риск госпитализации с COVID-19 повышен. Также не исключены риски более тяжелого течения инфекции и смерти.

Таблица 5. Рекомендации GOLD 2021 на период пандемии COVID-19

ХОБЛ и COVID-19: кратко о взаимосвязях и подходах к оказанию медицинской помощи

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к наиболее распространенным хроническим болезням органов дыхания (ХБОД). Распространенность ХОБЛ среди взрослого населения в Российской Федерации составляет 15,3%, а в некоторых странах достигает 20%. Заболевание ассоциировано с плохим качеством жизни больного, существенным социальным бременем и риском неблагоприятных исходов. При ХОБЛ, помимо воспаления, существенную роль играют дисфункция эпителия, ремоделирование дыхательных путей и легочной ткани. Патологический процесс в нижних дыхательных путях при ХОБЛ носит необратимый и прогрессирующий характер. Частые и тяжелые обострения ХОБЛ связывают с быстрым снижением функции легких и риском неблагоприятного исхода, включая летальный. Тяжелое обострение, нарастающая дыхательная недостаточность и сердечно-сосудистые заболевания входят в основные причины смерти больных ХОБЛ.

Зачастую при обострении ХОБЛ идентифицируют патогенные микроорганизмы (вирусы, бактерии, их комбинацию), в том числе риновирус, респираторно-синцитиальный вирус, вирус гриппа, парагриппа, метапневмовирус и коронавирус, у 30-50% пациентов. Новая коронавирусная инфекция, вспыхнувшая в декабре 2021 г. в китайском городе Ухань, спровоцировала весьма тяжелую эпидемическую ситуацию, став всемирной проблемой. Поскольку новое заболевание уже в 2021 г. приводило к тяжелому поражению органов дыхания, зачастую осложненному дыхательной недостаточностью, острым респираторным дистресс-синдромом, уже при первых сведениях о нем стали предполагать, что у пациентов с ХБОД могут развиваться наиболее неблагоприятные варианты течения. Позднее это было подтверждено данными научных публикаций: пациенты с ХОБЛ входят в группу риска тяжелого течения COVID-19, ассоциированного с летальным исходом. Весьма вероятно, что пациент с ХОБЛ, заболевший тяжелой формой COVID-19, — это полиморбидный пациент, что еще более может отягощать прогноз.

Патогенетические механизмы COVID-19 продолжают изучаться. Выявлено, что основной мишенью вируса при тяжелом поражении легких являются клетки альвеолярного эпителия, в цитоплазме которых происходит его репликация. Вирус непосредственно использует в качестве рецептора для интрацеллюлярного входа ACE2. Аффинность S-протеина SARS-CoV и ACE2 напрямую взаимосвязана с репликацией вируса и тяжестью заболевания. Известно, что при ХОБЛ экспрессия ACE2 выше, особенно при наличии ожирения. Сочетание ХОБЛ и ожирения является, по-видимому, еще более весомым предиктором неблагоприятных исходов COVID-19. У больных ХОБЛ риск развития выраженных фиброзных изменений легочной ткани при COVID-19, вероятно, выше, что связывают с повышенной продукцией ИЛ-6 и других провоспалительных цитокинов на фоне COVID-19. В исследовании F. Zhou и соавт. среди пациентов с ХОБЛ и COVID-19 выжили только те, у которых уровень ИЛ-6 оставался нормальным.

Основные принципы ведения больного ХОБЛ в период эпидемии респираторной инфекции. Тактика ведения пациентов с любым заболеванием всегда должна соответствовать нормативным документам, включая действующие Федеральные клинические рекомендации (ФКР). Кроме того, в настоящее время она должна соответствовать утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации Временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19» (в настоящее время 10-й версии). В текущую пандемию COVID-19 отечественные и международные специалисты в области ХОБЛ опубликовали свое экспертное мнение на разных ресурсах: необходимо лечить ХОБЛ в период пандемии так же, как и ранее, в соответствии с разработанными принципами (GOLD, февраль 2021 г.). При этом в случае появления новых респираторных симптомов или усиления имевшихся симптомов у больного ХОБЛ важно оценить наличие/отсутствие признаков острой респираторной инфекции, провести дифференциальную диагностику с COVID-19 и другими, определить имеется ли обострение ХОБЛ или это признаки другого заболевания (например, сердечной недостаточности, другой патологии). Все эти обстоятельства и определяют дальнейшую тактику ведения больного. Ранее нами были опубликованы работы, в которых были предприняты попытки суммирования имевшихся к моменту их написания сведений о ХОБЛ и COVID-19, включая краткие алгоритмы дифференциальной диагностики и ведения.

Если при COVID-19, даже легкого течения, есть признаки обострения ХОБЛ, требуется определить степень тяжести обострения и вести пациента, учитывая подходы, описанные в разделе ФКР по ХОБЛ, посвященном лечению обострений, одновременно принимая все меры и по утвержденным протоколам лечения COVID-19, и другой коморбидности. Очевидно, что сразу после купирования обострения ХОБЛ следует назначить регулярную ингаляционную терапию ХОБЛ по принципам, описанным в актуальных рекомендациях. Профилактика COVID-19 у пациентов с ХОБЛ включает общепринятые меры, разработанные экспертами ВОЗ и национальной системой здравоохранения. Пациентам с ХОБЛ настоятельно рекомендуется следовать всем принципам профилактики респираторных инфекций, включая COVID-19, для минимизации риска заражения. Краткий перечень включает:

— ношение одноразовой медицинской маски (смена каждые 2 ч) и одноразовых перчаток в общественных местах; — соблюдение правил личной гигиены (мытье рук с мылом, использование одноразовых салфеток при чихании, сморкании и кашле, прикасаться к лицу только чистыми салфетками или вымытыми руками); — соблюдение физического дистанцирования; — промывание носа изотоническим раствором хлорида натрия; — использование лекарственных средств для местного (интраназального) применения, обладающих барьерными функциями; — при высоком риске инфицирования возможна медикаментозная профилактика (местное применение рекомбинантного интерферона-альфа, пероральные средства); — своевременное обращение за медицинской помощью (при появлении первых симптомов ухудшения состояния); — самоизоляция при подозрении на заболевание.

Врачам, у которых пациенты с ХОБЛ находятся на диспансерном наблюдении, необходимо его продолжать, однако в период распространения и эпидемии респираторных инфекций предпочитать дистанционный контроль состояния пациента, проводимой терапии и профилактики факторов риска.

Стадии протекания

Стадирование ХОБЛ производится на основании объективного измерения ограничения скорости воздушного потока на выдохе – параметра ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1с) при проведении спирометрии (исследования функции внешнего дыхания):

• 1 стадия (наиболее легкая) – ОФВ1 более 80 % от возрастной нормы;
• 2 стадия – ОФВ1 от 50 до 80 % от возрастной нормы;
• 3 стадия – ОФВ1 от 30 до 50 % от возрастной нормы;
• 4 стадия (наиболее тяжелая) – ОФВ1 менее 30% от возрастной нормы.

Кроме того, для стратификации риска развития осложнений и подбора оптимальной терапии ХОБЛ учитывается степень выраженности основных симптомов заболевания и частота развития обострений. В зависимости от этих параметров пациент включается в классификационные группы A, B, C или D (могут меняться в результате лечения).

2.Медикаментозное лечение заболевания

Для лечения ХОБЛ используются и лекарственные препараты, которые могут выполнять разную функцию. Так, бронхорасширители

помогают открыть бронхи, что в свою очередь облегчает дыхание. Эти лекарства могут иметь короткое действие (чтобы быстро облегчить симптомы болезни) или длительного, чтобы помочь предотвратить их.

Противовоспалительные препараты

для лечения симптомов ХОБЛ (например, кортикостероиды) могут иметь форму таблеток или ингаляторов, которые помогают лекарству попасть прямо в легкие.

Посетите нашу страницу Пульмонология

Причины

• курение (активное и пассивное вдыхание табачного дыма),
• регулярное вдыхание пыли, продуктов сгорания (вредные производства)

К сожалению, данное заболевание неизлечимо, именно поэтому Всемирная организация здравоохранения активно призывает страны бороться с курением табака, проводить профилактические и просветительские программы для населения. Ведь предотвратить угрозу возникновения ХОБЛ можно, бросив курить.

И даже если заболевание неизлечимо можно справиться с его проявлениями и перевести его течении в контролируемое русло, главное не заниматься самолечением и вовремя обратиться к квалифицированным специалистам.

Не стоит забывать, что практически все случаи ХОБЛ предотвратимы. И обезопасить себя можно, отказавшись от вредной привычки курения табака. Ввиду того, что ранее мужчины курили много больше женщин, то и заболевание считалось по большей части мужским, но с широким распространением этой вредной привычки среди женщин, увеличилось и число выявленных случаев ХОБЛ среди них. Поэтому в наше время гендерное разделение не прослеживается так четко. В зоне риска курящие люди 40-50 лет и старше.

Причины заболевания

В развитии ХОБЛ играют роль как свойства организма человека (генетическая предрасположенность), так и воздействие факторов внешней среды.

Основными факторами риска внешней среды для развития ХОБЛ являются:

1. Курение (активное и реже пассивное) – основная причина развития ХОБЛ в развитых странах.
2. Сжигание биомасс для приготовления пищи и обогрева жилых помещений – значимая причина развития ХОБЛ в развивающихся странах.
3. Профессиональные вредности.
4. Загрязнение воздуха вне помещений.
5. Нарушение развитие легких во внутриутробном и детском возрасте.
6. Наличие бронхиальной астмы и гиперреактивности бронхов.

Основным генетическим фактором риска для развития ХОБЛ и эмфиземы легких в первую очередь у пациентов молодого возраста являются недостаточность альфа-1-антитрипсина.

Диагностика

Диагностика ХОБЛ является одной из самых актуальных тем для врача-пульмонолога: заболевание широко распространено, при несвоевременном диагностировании есть высокий риск перетекания заболевания в тяжелую форму с высокой смертностью. Основной метод диагностики, применяемый повсеместно, — спирометрия — врач замеряет объем и скорость потока воздуха, выдыхаемого при максимальном усилии. Но в пульмонологическом отделении ФНКЦ ФМБА России помимо спирометрии специалисты проводят и другие обследования функциональности легких, которые позволяют уточнить диагноз и впоследствии подобрать эффективное лечение: бодиплетизмография, измерение диффузионной способности легких, кардиореспираторные нагрузочные тесты, исследование дыхания во время сна, определение оксида азота в выдыхаемом воздухе и др. Также может потребоваться и лабораторная диагностика — анализы крови и выделяемой мокроты для уточнения стадии заболевания.

ХОБЛ в практике терапевта

Хроническая обструктивная болезнь лёгких

К.м.н., доц. Е.Г. Силина, А.С. Волкова
Ключевые слова:

хроническая обструктивная болезнь лёгких, индекс Тиффно, GOLD

Резюме:

в статье рассматривается определение хронической обструктивной болезни лёгких, структура заболевания, патогенез, классификации, клиническая картина, методы диагностики и дифференциальная диагностика, а также методы лечения.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (определение GOLD) – это распространённое заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и лёгочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов.

GOLD — программа, которая была основана в 1998 году, занимается изучением ХОБЛ. Последний пересмотр был в 2021 г.

По данным ВОЗ ХОБЛ занимает 5 место по распространённости среди нозологий. Частота встречаемости ХОБЛ непрерывно возрастает. . В России при жизни ХОБЛ диагностируется гораздо реже, чем надо бы, а морфологи очень увлекаются этой диагностикой, поэтому клинический диагноз ХОБЛ ставится в 24% случаев, а по данным вскрытий – у более 68% умерших обнаружена ХОБЛ. Таким образом, мы можем сказать о прижизненной гиподиагностике ХОБЛ, а значит, и о недостаточном лечении, и о посмертной гипердиагностике.

В структуре смертности РФ от болезней органов дыхания ХОБЛ занимает 2 место и составляет 41%.

Рассмотрим патогенез. Под воздействием факторов риска, в качестве которых чаще всего выступает табачный дым, при наличии какой-то генетической предрасположенности происходит лёгочное воспаление и патологическое изменение в лёгких, в частности, обструктивный бронхиолит, гиперсекреция слизи и деструкция альвеолярной стенки.

Морфологический субстрат ХОБЛ давно известен. Речь идет об иммунном хроническом воспалении, которое развивается не в крупном бронхе, а именно в терминальных отделах дыхательных путей – бронхиолах. В итоге развивается терминальный бронхиолит, развивается эмфизема с постепенной утратой эластичности, возникают так называемые воздушные «ловушки», когда воздух при выдохе не покидает нужный объём альвеол, в итоге это приводит к необратимому ограничению воздушного потока.

Важнейшим патофизиологическим механизмом ХОБЛ является гиперинфляция. Лёгочная гиперинфляция является результатом увеличения потери эластической тяги лёгких и возникает при повышении резистентности дыхательных путей, потере эластической отдачи и при укорочении экспираторного времени (одышка).

Какие морфологические изменения мы можем увидеть у наших пациентов? Во-первых, эмфизема, которая может быть центрилобулярной и буллезной, и в результате длительного течения ХОБЛ развивается хроническое лёгочное сердце. В норме толщина стенки правого желудочкам 0,2-0,3 см, а здесь мы видим значительное превышение этой величины.

В зависимости от степени выраженности эмфиземы отличают 3 морфологических типа ХОБЛ: бронхоинтерстициальный, эмфизематозный и истинно обструктивный.

Учитывая то, что в диагнозе мы должны указать степень тяжести нарушения бронхиальной проходимости, выраженность симптомов, частоту обострений и фенотип, рассмотрим следующую классификацию. 1 – Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ. Для этой классификации мы должны провести спирометрию, и оценивать мы будем только 2 показателя: ОФВ1 и его отношение к ФЖЕЛ (так называемый индекс Тиффно). Если через 15 минут после ингаляции 400 мкг сальбутамола мф получаем индекс Тиффно менее 70%, диагноз ХОБЛ является подтверждённым. Далее в зависимости от ОФВ1 мы определяем степень и стадию ХОБЛ (1 лёгкая – более 80%, 2 среднетяжёлая – от 50 до 79, 3 тяжёлая – от 30 до 49, 4 крайне тяжёлая– 29 и менее).

Следующая классификация риска ХОБЛ ABCD. Она используется для выбора фармакологической терапии и базируется на выраженности симптомов и частоте обострений. В соответствии с этой классификацией выделяют 4 стадии риска ХОБЛ. А – редкие обострения, лёгкие симптомы, В – редкие обострения, выраженные симптомы, С – частые обострения, лёгкие симптомы, D – частые обострения, выраженные симптомы.

В зависимости от преобладающего механизма развития ХОБЛ выделяют 2 фенотипа – эмфизематозный, кахектический (пожилые пациенты с эмфиземой, «розовые» пыхтельщики) и метаболический, бронхитический («синие отёчники», более молодые пациенты с избыточной массой тела и сопутствующей сосудистой патологией, здесь раньше развивается хроническое лёгочное сердце, прогноз неблагоприятный именно у этого типа больных).

Классификация тяжести обострений. Обострение – это острое ухудшение респираторных симптомов, требующее дополнительной терапии. Выделяют 3 степени тяжести обострений. При лёгкой степени пациенту необходимо увеличение объёма проводимой терапии, которое может быть осуществлено собственными силами больного. При средней степени пациенту необходимо увеличение объёма проводимой терапии, которое требует консультации больного врачом. При тяжёлой степени пациент/врач отмечает явное и/или быстрое ухудшение состояния больного, требуется госпитализация больного.

Клиническая картина. Возраст пациента старше 40 лет, курильщик или бывший курильщик с многолетним стажем курения. Наличие следующих клинических симптомов: нарастающая экспираторная одышка в покое или при физической нагрузке, хронический кашель, отделение мокроты, рецидивирующие лёгочные инфекции, наличие факторов риска в окружающей среде, наличие генетической предрасположенности. Кашель ежедневный/перемежающийся. Чаще днём, редко ночью. Выделение мокроты любого характера. Одышка – прогрессирование, постоянство, нарастание при физической нагрузке, респираторных инфекциях, медленное, неуклонное нарастание респираторных симптомов. При осмотре: свистящее дыхание, диффузный тёплый цианоз, симптом «часовых стёкол», «барабанных палочек», бочкообразная грудная клетка, развёрнутый (более 90 градусов) эпигастральный угол, выбухание в надключичных областях, расширение межрёберных промежутков.

Описание больного с ХОБЛ мы можем увидеть в произведении Ивана Бунина «Веселый двор». «Егор был белёс, лохмат, не велик, но широк, с высокой грудью … постоянно сосал трубку, до слез надрываясь мучительным кашлем, и, откашлявшись, блестя запухшими глазами, долго сипел, носил своей всегда поднятой грудью.

Кашлял он от табаку, — курить начал по восьмому году, — а глубоко дышал от расширения лёгких…».

Диагностика ХОБЛ и последующее обследование включает следующие этапы: оценка факторов риска, выяснение жалоб и сбор анамнеза, физикальное обследование (признаки бронхообструкции, эмфиземы лёгких, лёгочного сердца), инструментальные методы исследований: спирометрия (диагностика ХОБЛ), рентгенография/ КТ лёгких (диф.диагноз, осложнения), ЭХО-КГ (лёгочное сердце). Дополнительно проводят исследование альфа-антитрипсина: ХОБЛ менее 50 лет, преимущественно базальная эмфизема, семейный анамнез эмфиземы в возрасте менее 50 лет.

К факторам риска ХОБЛ относятся внутренние, как правило, генетические, и внешние (курение, загрязнение окружающего воздуха, профессиональные вредности, социальные факторы).

При опросе требуют уточнения: наличие жалоб, воздействие факторов риска, выраженность клинических симптомов, частота, продолжительность и характеристика обострений, эффективность проводившихся ранее лечебных мероприятий, комплайнс, правильность техники применения ингаляторов, переносимость физической нагрузки, наличие наследственной предрасположенности к ХОБЛ и другим лёгочным болезням.

Для оценки выраженности симптомов существует САТ-тест с рядом вопросов. В зависимости от количества баллов мы определяем влияние симптомов на жизнь.

Для оценки выраженности одышки существует шкала mMRC. Границей по ней между симптомным и несимптомным пациентом является 1 балл, начиная с 2 баллов пациент считается с наличием множества симптомов (идёт из-за одышки медленнее, чем люди того же возраста).

Редкие обострения – не более одного среднетяжёлого обострения ХОБЛ за прошедший год, частые обострения – 2 и более обострений, либо 1 и более госпитализаций, связанных с обострениями ХОБЛ. Важно отметить то, что степень понимания пациентами термина «обострение» является низкой: 59,2% никогда не слышали этот термин/не знают, что он означает.

Таким образом, комплексная оценка ХОБЛ слагается из следующих компонентов: спирометрия: подтверждение диагноза (определение постБД Тиффно), оценка ограничения потока (определение ОФВ1), оценка симптомов/риска обострений (АВСD).

Для оценки клинического ответа на терапию мы используем следующее: оценка выраженности клинических симптомов (шкала одышки, САТ-тест), частоты и характера обострений, наличия госпитализаций по поводу ХОБЛ, частоты использования бронходилататоров короткого действия, приверженности к терапии, наличия побочных эффектов; проверка техники ингаляции, определение толерантности к физической нагрузке.

Далее мы проводим оценку физической нагрузки у пациента с ХОБЛ: шкалы одышки (mMRC, Borg, TDI), тест с 6-минутной ходьбой, челночный (Шаттл) тест, динамометрия, кардиореспираторный тест, опрос пациента.

Тест с 6-минутной ходьбой — наиболее распространённый нагрузочный тест, который используется для определения толерантности к физической нагрузке пациентов с патологией органов дыхания, оценки прогноза заболевания и эффективности терапии. Важным аспектом является прогнозирование летальности больных ХОБЛ, то есть уменьшение этой дистанции меньше 289 м повышает риск летального исхода в 2 раза.

Методика проведения теста 6-минутной ходьбы: ставится задача пройти по коридору длиной 30 м как можно большую дистанция за 6 минут в собственном темпе, перед началом и в конце исследования проводится оценка одышки по специальной шкале, исследуя ЧСС и сатурацию кислорода, по истечении 6 минут проводится измерение дистанции ходьбы с поворотами ( в метрах), по этой цифре определяется степень тяжести заболевания, оценивается эффективность лечения и определяются показания к кислородотерапии.

Дифференциальная диагностика:

Бронхиальная астма (факторы риска в виде аллергенов, отягощённая наследственность, начало в молодом возрасте чаще всего, волнообразность и яркость клинических проявлений, их обратимость).

Бронхоэктазия (большое количество гнойной мокроты, частые рецидивы бактериальной респираторной инфекции, грубые сухие, разного темпа и разнокалиберные влажные хрипы при аускультации, КТ: расширение бронхов и уплотнение их стенок).

Туберкулёз (начало в любом возрасте, характерные рентгенологические признаки, микробиологическое подтверждение, эпидемиологические признаки (высокая распространённость туберкулёза в регионе).

Облитерирующий бронхиолит (начало в молодом возрасте у некурящих, указание на ревматоидный полиартрит или острое воздействие вредных газов, КТ обнаруживает зоны пониженной плотности на выдохе).

ЗСН (соответствующий кардиологический анамнез, характерные хрипы при аускультации в базальных отделах, рентгенография – расширение тени сердца и признаки отёка лёгочной ткани, спирометрия – преобладание рестрикции).

Важно различать ХОБЛ с возрастными инволютивными изменениями лёгких, причём эти изменения часто сочетаются между собой. Основные отличия от ХОБЛ – при старении отсутствуют изменения на уровне терминальных бронхиол и не развивается артериальная лёгочная гипертензия и лёгочное сердце.

Диагноз ХОБЛ должен включать; степень тяжести, выраженность клинических симптомов, частоту обострений, фенотип ХОБЛ, осложнения, сопутствующие заболевания.

В лечении ХОБЛ выделяют лечение стабильной ХОБЛ и лечение обострений.

Тактика фармакотерапии стабильной ХОБЛ включает немедикаментозную терапию (отказ от курения, обучение технике ингаляций и основам самоконтроля, вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции, побуждение к физической активности, лечение сопутствующих заболеваний, бронхолитики короткого действия для облегчения симптомов, оценка необходимости дыхательной кислородотерапии и ИВЛ) и медикаментозную терапию. При лёгких симптомах можем начать со стартовой монотерапии (ДДАХ или ДДБА), при сохранении симптомов проводим двухкомпонентную терапию (ДДАХ/ДДБА), при отсутствии эффекта – ИГКС/ДДБА, при сохранении симптомов – ДДАХ/ДДБА/ИГКС. Если не помогает и эта терапия, мы проводим фенотипирование и назначаем фенотип-специфическую терапию (рофлумиласт, мукоактивные препараты, макролиды и др.).

Что касается электронных сигарет, то исследователи доказали связь электронных сигарет с развитием острых повреждений лёгких, эозинофильной пневмонии, альвеолярных кровоизлияний, бронхиолитов и других форм лёгочных нарушений. Остановить заболевание может только полное прекращение курения.

Программа реабилитации при ХОБЛ включает в себя психологическую и физическую реабилитацию в виде лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики.

Также используется физиотерапия, которая обладает противовоспалительным действием, ускоряет рассасывание воспалительного инфильтрата, способствует улучшению лёгочной вентиляции и дренажной функции, улучшению качества жизни больного.

Фармакологические классы препаратов представлены бронходилататорами (КДБА, ДДБА), антихолинергическими препаратами (КДАХ, ДДАХ), иГКС, ингибиторы фосфодиэстеразы-4, теофиллин. При этом бронходилататоры более эффективно снижают одышку, а М-холинолитики лучше снижают риск обострений, уменьшают продукцию мокроты.

Фиксированные («закрытые») комбинации ДДХБ/ДДБА:

1 раз в сутки: индакатерол/гликопиррония бромид (ультибра), олодатерол/тиотропия бромид (спиолто), вилантерол/умеклидия бромид (аноро).

2 раза в сутки: формотерол/ аклидиния бромид, формотерол фумарат/ гликопирролат.

ИГКС не назначаются в качестве стартовой терапии. Следует избегать необоснованного назначения тройной терапии. Возможна отмена назначенных без показаний ИГКС.

Показания к назначению ИГКС:

1. Частые обострения (более 2 среднетяжёлых обострений в течение 1 года или более 1 тяжёлого обострения, потребовавшего госпитализации).
2. Сочетание ХОБЛ и БА.
3. Эозинофильное воспаление (повышенное содержание эозинофилов в мокроте более 2-3% от общего числа клеток) или в крови (более 300 клеток в 1 мкл) вне обострения.

ИГКС могут применяться в составе либо двойной (ДДБА/ИГКС), либо тройной (ДДАХ, ДДБА, ИГКС) терапии.

ИГКС при ХОБЛ повышают риск развития пневмонии, остеопороза и переломов, диабета, катаракты и глаукомы).

Ситуации, когда следует избегать применения ИГКС при ХОБЛ: выраженная эмфизема, снижение индекса массы тела, пожилые пациенты, пациенты с пневмониями в анамнезе.

Показания к отмене ИГКС-содержащей терапии: несоответствие современным рекомендациям, риск побочных эффектов, возможность перевести пациента на фиксированную комбинацию ДДБА/ДДАХ.

Лечение при обострении:

1. Бронхолитики (КДБА)
2. Системные ГКС (преднизолон 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней, безопаснее иГКС).
3. Антибактериальное лечение (в зависимости от группы пациентов с ХОБЛ).

Потенциальные причины обострений: инфекция, загрязняющие среду агенты, слабая приверженность к лекарственной терапии, сопутствующие ССЗ, подавление дыхательной функции вследствие неправильного применения седативных препаратов.

Новый алгоритм терапии ХОБЛ: ключевые изменения:

1. Всем пациентам с ХОБЛ показаны бронхолитики длительного действия (ДДАХ, ДДБА или комбинация ДДАХ/ДДБА).
2. Пациентам с выраженными симптомами показана комбинация ДДАХ/ДДБА со старта терапии.
3. ИГКС не назначаются в качестве стартовой терапии. Следует избегать необоснованного назначения тройной терапии (ДДАХ/ДДБА/ИГКС).
4. Возможна отмена назначенных ИГКС.

Оценка необходимости изменения текущей терапии

1. 3 месяца – по выраженности симптомов.
2. От 6 месяцев – стабильность течения по обострениям.

Заключение:

Наша главная цель – достижение контроля ведения ХОБЛ в виде низкого влияния симптомов и стабильности течения с низкой частотой обострений.

Список использованной литературы:

1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни лёгких. Пересмотр 2021г.

3.Лечение при обострении болезни

Вспышка ХОБЛ, или ее обострение означает, что симптомы болезни – кашель, одышка, выработка слизи в легких – внезапно и быстро усиливаются. Справиться с приступом ХОБЛ можно как в стационаре, под наблюдением врача, так и в домашних условиях, если у вас нет возможности немедленно попасть в клинику. В любом случае, стоит знать, что приступ ХОБЛ может быть потенциально опасным для жизни

, поэтому лучше все-таки немедленно проконсультироваться с врачом и, если это возможно, только затем продолжить лечение дома.

Для лечения обострения ХОБЛ могут использоваться разные лекарства

– антихолинергики, оральные кортикостероиды, бета-2-агонисты, ингибиторы фосфодиэстеразы-4. Кроме того, в условиях стационара могут применяться
аппараты для искусственной вентиляции легких
. Они нужны в том случае, если лекарства не помогают справиться с приступом ХОБЛ, и состояние пациента ухудшается. Существуют
два типа ИВЛ. Неинвазивная вентиляция
с положительным давлением (НВЛ) предполагает подачу воздуха в легкие через лицевую маску. При
инвазивной вентиляции легких
в трахею вставляется дыхательная трубка, через которую аппарат подает воздух в легкие. Кислородная терапия – менее серьезная мера, но она тоже поможет дыханию.

При лечении ХОБЛ иногда назначается курс антибиотиков

. Эти лекарства необходимы, когда есть основания подозревать бактериальную инфекцию у больных ХОБЛ. Инфекционное заболевание часто становится причиной обострения ХОБЛ, поэтому важно его вовремя диагностировать и лечить.

О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!