Возможности ультразвуковой диагностики абсцесса печени (клиническое наблюдение)

Абсцесс печени – это воспалительное заболевание паренхимы данного органа, в результате которого в нем образуется полость, содержащая гной и ограниченная капсулой. Чаще всего данная патология является вторичной и развивается на фоне уже присутствующей в человеческом теле инфекции.

При своевременной диагностике и лечении, прогноз для жизни и трудоспособности пациентов благоприятный. Однако заподозрить и подтвердить такой диагноз крайне сложно. Вот почему не стоит недооценивать важность выбора верного метода обследования. В современном мире существует множество видов диагностики абсцессов печени, однако лидирующую позицию, несомненно, занимает МРТ. Чтобы в этом убедиться, рассмотрим поподробнее все, что касается данной патологии.

Причины

Формирование абсцесса может быть вызвано множеством микроорганизмов, основными из которых являются:

1. Стрепто- и стафилококки.
2. Кишечные палочки.
3. Протеи.
4. Клебсиеллы.
5. Синегнойные палочки.

Нередкое явление при абсцессе – это определение нескольких видов возбудителей при посеве его содержимого на питательные среды. К тому же бактерии далеко не единственные, кто служит причиной возникновения такой патологии. Воспаление в паренхиме печени может быть вызвано и попаданием в нее паразитов, например:

1. Амеб.
2. Эхинококков.
3. Аскарид.

Эхинококки

Прогноз и профилактика

Прогноз при абсцессе печени серьезный: как уже упоминалось, смертность достигает 30%, несмотря на наличие современных антибиотиков широкого спектра действия.

Профилактика абсцесса печени заключается в своевременном лечении гнойно-воспалительных заболеваний других органов, лечении хронических воспалительных заболеваний желчных путей, соблюдении личной гигиены и недопущении кишечных инфекций.

[1]П. С. Бушланов, Н. В. Мерзликин, Е. В. Семичев, В. Ф. Цхай. Современные тенденции в лечении абсцессов печени. Вестник хирургии. 2018.

Классификация

По пути проникновения инфекции в печень различают такие виды абсцессов:

1. Гематогенные – бактерии проникают в паренхиму органа из другого очага воспаления с током крови. Чаще всего это происходит при сепсисе (заражение крови). Такие абсцессы, в свою очередь, делятся на портальные и артериальные, в зависимости от того, какой сосуд «принес» патогенную микрофлору.
2. Холангиогенные – проникновение инфекции в орган через желчевыводящие протоки.
3. Посттравматические – являются следствием закрытой травмы живота.
4. Контактные – переход воспаления на ткань печени через ее соприкосновение с другим патологическим очагом (например, прорыв гноя из воспаленного желчного пузыря).
5. Криптогенные – когда причина не ясна.

Также выделяют абсцессы правой и левой доли печени, одиночные и множественные, и так далее.

Патолого-анатомические признаки

Очаг инфекции окружается расширенными венами, валом воспаленных отечных клеток паренхимы. В центре образуется полость. Сначала абсцесс отграничивается от окружающих тканей мембраной серовато-красного цвета. Затем она становится толще и образует плотную капсулу. Холангиогенные абсцессы располагаются по веткам желчных протоков. Одновременно в стенках образуется воспаление, в просвете протоков — застой желчи.

Если гнойник исходит непосредственно из желчного пузыря, то чаще он имеет одиночный характер, находится поблизости к ложу пузыря. Чем длительнее болезнь, тем больше шансов на проникновение инфекции вовнутрь печеночной ткани, образование толстостенных многокамерных структур.

Симптомы

Образование полости с гноем в данном органе обычно сопровождается давящей болью в правом подреберье, которая нередко отдает в лопатку или шею. Неприятные ощущения усиливаются лежа на левом боку, а уменьшаются на правом, особенно если подтянуть нижние конечности к груди. Печень при обследовании увеличена и выступает из-под ребер.

Боль из-под ребер

Возможно возникновение у пациента признаков диспепсии (потеря аппетита, тошнота, вздутие живота, частый жидкий стул и др.). Это происходит в результате нарушения образования печенью желчи и входящих в ее состав желчных кислот, которые необходимы для полноценного переваривания пищи. Любое воспаление также сопровождается интоксикационным синдромом: повышение температуры, потливость, увеличения числа сердечных сокращений и т.д. Однако нередко единственным симптомом является быстрая потеря веса.

Вышеперечисленные жалобы беспокоят пациента на начальных стадиях заболевания. Позже, когда уже образовалась капсула вокруг расплавленной гноем ткани, появляется желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек. Абсцесс печени может также сдавить ее кровеносные сосуды или усилить в них тромбообразование. В этом случае у пациента будет скапливаться жидкость в брюшной полости, и увеличиваться в объеме живот. Данное осложнение получило название «асцит».

Асцит

Одной из особенностей протекания такого процесса в печени является то, что на первом месте чаще стоят симптомы основной патологии, которая привела к возникновению абсцесса. Вот почему от момента появления первых жалоб и до выявления сформированного очага может пройти много времени.

Возможности ультразвуковой диагностики абсцесса печени (клиническое наблюдение)

УЗИ сканер RS80

Эталон новых стандартов!
Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Введение

Абсцесс печени — отграниченное гнойнодеструктивное нагноение ее паренхимы с очагом литического расплавления в центре, возникающее в результате заноса инфекции гематогенным, лимфогенным, холангиогенным или контактным путем, а также инфицирования интрапаренхиматозных и подкапсульных гематом. Впервые абсцесс печени был описан Гиппократом за 400 лет до н.э. Он предположил, что тяжесть течения заболевания может зависеть от характера содержимого абсцесса. В начале ХIХ века R. Bright впервые высказал предположение о возможности формировании абсцессов печени при амебиазе, а в 1890 г. W. Osler первым обнаружил амеб в абсцессе печени и каловых массах одного и того же пациента. P. Dieulafoy и H. Fitz среди различных причин формирования абсцессов печени рассматривали нагноительные болезни органов брюшной полости [1]. В 1926 г. впервые описан пилефлебитический абсцесс печени у больного дивертикулитом. В 1903 г. L. Rogers отметил связь между гнойным холангитом, обструкцией желчных протоков и абсцессами печени. До появления антибактериальных препаратов в 30-х годах прошлого века поздно диагностированный деструктивный аппендицит являлся основной причиной развития пилефлебитических абсцессов печени. В 1938 г. A. Ochsner и M. DeBakey, проанализировав протоколы операций и аутопсийный материал, установили, что в 35% наблюдений причиной формирования абсцессов печени являлся аппендицит [1].

Обычно абсцесс печени — вторичное заболевание, которое развивается на фоне уже имеющихся воспалительных изменений печени. Но встречаются абсцессы, которые являются проявлением первичного заболевания (паразитарной этиологии). Существует несколько классификаций абсцессов печени, единая классификация отсутствует. Наиболее ёмкой, на наш взгляд, является классификация абсцессов печени Б.И. Альперовича [2].

• Первичные абсцессы печени: бактериальные (кокковые, бациллярные, смешанные);
• паразитарные (амебные, аскаридные, эхинококковые, описторхозные, лямблиозные и др.).

Эпидемиология абсцессов печени изучена недостаточно. В разных странах показатели заболеваемости могут сильно отличаться, и составляют от 2,3 на 100 тыс. населения в Северной Америке до 275,4 на 100 тыс. на Тайване [3]. До начала эры антибактериальной терапии основной причиной развития абсцессов печени являлся острый аппендицит. Летальность была крайне высокой и составляла около 80%. С внедрением в клиническую практику антибиотиков и хирургических методов лечения этот показатель значительно снизился, оставаясь, однако, на уровне 10-40%. Параллельно изменилась и структура этиологических факторов абсцессов печени. На первый план стали выходить заболевания желчевыводящих путей и печени, злокачественные новообразования и осложнения инвазивных медицинских процедур [4, 5].

Этиология абсцессов печени гетерогенна. В качестве основных причин выделяют инфекционно-воспалительные заболевания, злокачественные новообразования, ятрогенные состояния и тупые травмы печени (см. таблицу). В развитых странах преобладают абсцессы бактериальной этиологии, в то время как в Юго-Восточной Азии и Африке наиболее частой их причиной остается амебиаз [3].

Таблица

. Основные причины развития абсцессов печени [1].

Основными факторами риска развития печеночных абсцессов служат сахарный диабет, цирроз печени, иммунодефицитные состояния, пожилой возраст, мужской пол [4].

Несмотря на значительный прогресс медицины, критически важной остается ранняя и точная диагностика абсцессов печени. Трудности при трактовке клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования могут стать причиной поздней диагностики, несвоевременного начала лечения, развития тяжелых осложнений и, как следствие, неблагоприятного исхода заболевания. Так, по данным T. Pang и соавт., диагноз абсцесса печени удавалось установить в среднем через неделю после появления его первых симптомов [6].

Клинические проявления абсцессов печени неспецифичны и могут зависеть от их размера, количества и локализации. Большинство пациентов предъявляют жалобы на боль в правом подреберье, лихорадку и другие симптомы интоксикации (озноб, миалгию, слабость, потливость, тахикардию, тошноту, анорексию). Боль нередко усиливается при глубоком вдохе, перемене положения тела, может иррадиировать в правое плечо, лопатку, надплечье. При объективном обследовании может быть выявлена гепатомегалия. Иногда имеют место желтуха и асцит. На первый план часто выходит клиническая картина заболевания, приведшего к развитию абсцесса [2, 5-8].

Лабораторные показатели мало специфичны и отражают наличие активного воспалительного процесса. В общем анализе крови отмечаются лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При биохимическом исследовании повышен уровень С-реактивного белка, билирубина, АЛТ, АСТ [1, 4].

Основными методами диагностики абсцессов печени являются УЗИ и КТ органов брюшной полости. Чувствительность этих методов составляет 96-100%. В то же время, по данным A. Lin и соавт., при обращении у 25% пациентов результаты УЗИ дают неопределенные результаты, а у 14% — ложноотрицательные [9].

Для определения этиологии абсцессов печени большое значение имеет бактериологическое исследование содержимого абсцесса и крови.

В ультразвуковой картине абсцесса печени имеется ряд особенностей, связанных со временем его существования. В фазе формирования при наличии соответствующих клинико-лабораторных данных в паренхиме печени можно выявить зону сниженной эхогенности с неоднородной структурой и нечеткими, переходящими в нормальную ткань контурами. В центральной части этой зоны сниженной эхогенности (зона интенсивного отека паренхимы) обычно выявляется анэхогенный бесструктурный участок, являющийся участком некроза ткани, пока без жидкостного компонента. Такая картина может наблюдаться непродолжительный отрезок времени (несколько часов). Впоследствии при параллельном нарастании клинических проявлений формируется жидкостьсодержащая анэхогенная полость с внутренним эхогенным содержимым, обусловленная наличием гноя и тканевого детрита. Помимо характерных для жидкостной структуры эхографических признаков (эффект усиления задней стенки, эффект боковых теней, эффект дистального псевдоусиления эхосигнала), наблюдаются некоторые особенные признаки: разделение содержимого полости абсцесса с образование границы «жидкость-жидкость» с горизонтальным уровнем, где более густая часть находится внизу; возможное появление в полости пузырьков воздуха (при наличии газпродуцирующей флоры, например род Klebsiella) в виде гиперэхогенных структур у верхней стенки, дающих эффект реверберации «хвост кометы»; перемещение всего внутреннего содержимого при изменении положения тела пациента; формирование четкого отграничения полости абсцесса от окружающей паренхимы печени в виде несколько неоднородного ободка (пиогенной оболочки) повышенной эхогенности толщиной 0,5-1,5 см [10].

В литературе нам встретилось описание ультразвуковой картины абсцесса печени в зависимости от преобладания инфильтративных или деструктивных изменений [11]. Авторы выделили два типа изображений абс цесса. Абсцессы I типа располагаются, как правило, в задних сегментах правой доли (VI, VII) и представляют собой участки паренхимы повышенной эхогенности различных размеров с нечеткими контурами неоднородной структуры с наличием очагов пониженной эхогенности или жидкостных образований неправильной формы, соответствующих участкам некроза. Такие абсцессы являются следствием воспалительной инфильтрации паренхимы при обострениях описторхозного холангита. Как показал опыт, учитывая преимущественно инфильтративный характер поражения, незначительный деструктивный компонент, эти абсцессы при своевременном обнаружении и адекватной антибактериальной терапии (лучше при внутрипортальном введении) могут быть излечены без оперативного вмешательства.

Абсцессы II типа являются следствием гнойного холангита, представляют собой неравномерно расширенные внутрипеченочные желчные протоки с утолщенными и уплотненными стенками, с наличием в просвете неоднородного эхогенного содержимого (гной, детрит). Для этих абсцессов характерны множественная локализация, небольшие размеры, связь с желчными протоками, стенки которых и являются стенками абсцессов. Абсцессы II типа развиваются из холангиоэктазов при длительной желчной гипертензии, обусловленной обструкцией протоков в результате склеротических изменений, стеноза большого дуоденального сосочка, обтурации описторхозным детритом.

Некоторые отличия может иметь эхографическая картина паразитарного абсцесса при амебиазе [10]. При попадании амеб развивается воспалительная инфильтрация с последующим формированием очагов некроза и лизиса печеночной ткани. При УЗИ вначале наблюдается умеренная, а затем и выраженная диффузно-очаговая неоднородность паренхимы печени со смешанной и преимущественно сниженной эхогенностью. Затем на этом фоне формируются гипоэхогенные участки неправильной формы различных размеров с неровными нечеткими контурами. В дальнейшем они образуют одну или несколько полостей, практически аналогичных по ультразвуковым признакам бактериальным абсцессам, но с рядом отличий: контуры обычно неровные с наличием «карманов», эхогенная оболочка вокруг абсцессов выражена нечетко, в полости абсцесса визуализируется неоднородное содержимое вплоть до наличия секвестров печеночной ткани и большого количества газов.

При прорывах абсцессов в брюшную, а иногда и плевральную полость, в забрюшинное пространство внепеченочно определяются скопления жидкости, аналогичной содержимому гнойника, может быть виден дефект капсулы печени.

Основным методом лечения абсцессов печени является их оперативное или чрескожное дренирование в сочетании с парентеральным введением антибиотиков [12-14]. Терапией первой линии обычно является комбинация цефалоспорина III поколения с метронидазолом. При небольших размерах абсцессов (менее 3 см) может применяться только системная антибиотикотерапия. При амебных абсцессах препаратами выбора являются метронидазол и тинидазол [1, 2, 4].

Ключом к успешному ведению пациентов с абсцессами печени часто являются своевременная диагностика и лечение заболеваний, ставших причиной их развития.

Для иллюстрации приведенного выше краткого обзора представляем клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациент А., 1971 года рождения, инструктор по лечебной гимнастике. Обратился с жалобами на озноб, жар, слабость, отсутствие аппетита, незначительный неопределенный дискомфорт в правом подреберье.

Заболел за неделю до обращения в поликлинику, когда без видимой причины возникла острая «стреляющая» боль в надплечье и под лопаткой справа, усиливающаяся при дыхании. Пациент расценил боль как «мышечную». Провел сеанс лечебной гимнастики. Боль стихла. На следующий день возникла ноющая и колющая боль в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, усиливающаяся при дыхании и движении. Температура тела повысилась до 37,8 °C.

На 3-й день после появления первых симптомов пациент обратился в поликлинику по месту жительства. При УЗИ органов брюшной полости выявлены признаки умеренной гепатомегалии, преимущественно правой доли печени, а в общем анализе крови отмечены лейкоцитоз до 14,6 • 109 /л и ускорение СОЭ до 59 мм/ч.

В последующие 4 дня боли в животе не возникали, однако нарастали слабость, анорексия, часто беспокоили жар и озноб. Сохранялась субфебрильная лихорадка. Принимал парацетамол. Обратился в нашу поликлинику.

Из анамнеза жизни известно, что пациент ведет здоровый образ жизни, не имеет вредных привычек. Три месяца назад выезжал в Японию, а около трех лет назад посещал Индию. Во время поездок и после них ничем не болел.

На момент обращения состояние средней тяжести. Температура тела 38,4 °C. Кожные покровы бледно-розового цвета. Подкожножировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, ослаблено справа в нижних отделах, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 120/75 мм рт.ст. Пульс 102 уд/мин.

Живот не увеличен, участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени перкуторно у края реберной дуги. При пальпации печень мягкоэластической консистенции, безболезненная. Симптомы Ортнера и Мерфи отрицательные. Однако при глубокой пальпации в правом подреберье возникала колющая боль в правом надплечье. Френикус-симптом отрицательный с обеих сторон.

Стул один раз в день, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Для уточнения диагноза пациенту было выполнено УЗИ органов гепатобилиарной зоны с ультразвуковой ангиографией:

Печень увеличена в размерах: переднезадний размер правой доли 14,3 см (N до 12,5 см), вертикальный размер правой доли 19,0 см (N до 15,0 см), переднезадний размер левой доли 9,3 см (N до 7,0 см). Диафрагмальный край ровный. Структура паренхимы печени неоднородная с наличием в правой доле в проекции V сегмента образования сниженной эхогенности, с несколько нечеткими контурами, размерами до 6,5 х 4,6 х 4,8 см, выраженно неоднородной структуры с наличием в центральных отделах участка умеренно повышенной эхогенности неоднородной структуры размерами 5,8 х 4,8 х 4,2 см, аваскулярного (рис. 1). По периферии образования — деформация сосудистого рисунка (рис. 2). Эхогенность печени обычная. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены, стенки их уплотнены. Диаметр воротной вены 1,2 см.

Рис. 1.

В-режим. В правой доле печени в проекции V сегмента визуализируется образование сниженной эхогенности с нечеткими контурами выраженно неоднородной структуры с наличием в центральных отделах участка умеренно повышенной эхогенности неоднородной структуры.

Рис. 2.

Режим ЦДК. Описываемое образование аваскулярное. По его периферии — деформация сосудистого рисунка.

Желчный пузырь типично расположен, размерами 7,0 х 1,7 см, с перегибом ближе к шейке. Контуры четкие, ровные. Стенка толщиной 0,3-0,4 см, эхогенность умеренно повышена. Содержимое пузыря гомогенное. Холедох визуализируется нечетко, диаметр проксимальной части 0,5 см.

Поджелудочная железа: вуализация поджелудочной железы удовлетворительная, в размерах не увеличена: головка 2,5 см, тело 0,9 см, хвост визуализируется нечетко — 2,7 см. Контуры головки и тела ровные, четкие; контуры хвоста несколько нечеткие. Структура паренхимы несколько неоднородная. Эхогенность умеренно повышена. Вирсунгов проток не визуализируется.

Селезенка в размерах не увеличена — 11,6 х 4,4 см, площадь 47,66 см² (N до 50,0 см²). Контуры ровные, четкие. Структура паренхимы диффузно неоднородная. Эхогенность средняя. Селезеночная вена диаметром до 0,6 см. Забрюшинные и парааортальные лимфатические узлы четко не визуализируются. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Заключение: подозрение на абсцесс правой доли печени. Гепатомегалия. Умеренные диффузные изменения селезенки.

Учитывая полученные данные, был установлен предварительный диагноз: «абсцесс печени». Пациент был экстренно госпитализирован в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. В стационаре при КТ органов брюшной полости диагноз был подтвержден.

Было выполнено чрескожное дренирование абсцесса. При посеве содержимого абсцесса рост патогенной флоры получен не был.

Проводились антибактериальная терапия и промывание полости абсцесса антисептиками. Явления интоксикации были полностью купированы, размеры полости абсцесса значительно уменьшились. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение хирурга поликлиники.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение иллюстрирует случай острого с формирующейся капсулой криптогенного абсцесса печени у молодого мужчины, не имеющего значимых факторов риска развития этой патологии. В клинической картине обращает на себя внимание нетипичное начало заболевания, манифестировавшего болями в грудной клетке, и самопроизвольное исчезновение боли при нарастании явлений интоксикации.

Трудности при трактовке клинической картины у данного пациента также были связаны с отсутствием значимой патологии печени и желчного пузыря по данным ранее проведенного УЗИ. Однако особенности болевого синдрома, наличие интоксикации, данные объективного обследования позволили предполагать острое воспалительное заболевание печени или желчного пузыря. Повторно проведенное УЗИ позволило быстро и точно установить диагноз на амбулаторном этапе, что обеспечило своевременное начало лечения и благоприятный клинический прогноз.

Литература

1. Ахаладзе Г.Г., Церетели И.Ю. Абсцессы печени // Анналы хирургической гепатологии. 2006; 11 (1): 97-105.
2. Альперович Б.И. Хирургия печени. М., 2010: 245-260.
3. McKaigney С. Hepatic abscess: case report and review // West J Emerg Med. 2013; XIV (2): 154-158.
4. Лебедев М.С. Экспериментальное обоснование малоинвазивного комбинированного хирургического лечения абсцессов печени (экспериментальное исследование): Дисс. … канд. мед. наук. Саратов, 2015. 173 с.
5. Roesch Dietlen F., Perez Morales A., Diaz Blanco F. Laparascopic surgical treatment of non-parasitic hepatic cyst // Rev Gastroenterol Мех. 1999; 64 (2): 56-60.
6. Pang T.C., Fung T., Samra J. et al. Pyogenic liver abscess: An audit of 10 years’ experience // Wld J Gastroenterol. 2011; 17: 1622-1630.
7. Mavilia M.G., Molina M., Wu G.Y. The Evolving nature of hepatic abscess: a review // J Clin Transl Hepatol. 2016; 4 (2): 158-168.
8. Lardiere-Degueltea S., Ragot E., Amrouna K. et al. Hepatic abscess: diagnosis and management // J Visc Surg. 2015; 152 (4): 231-243.
9. Lin A.C., Yeh D.Y., Hsu Y.H. et al. Diagnosis of pyogenic liver abscess by abdominal ultra sonography in the emergency department // Emerg Med J. 2009; 26: 273-275.
10. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика; Под ред. Митькова В.В. М.: Издательский дом «Видар-М», 2003: 106-108.
11. Цхай В.Ф., Бражникова Н.А., Мерзликин Н.В., Максимов М.А., Саипов М.Б., Еськов И.М., Хлебникова Ю.А. Описторхозные абсцессы печени // Бюллетень сибирской медицины. 2011; 3: 129-135.
12. Chen C.-H., Wu S.-S., Chang H.-C. Initial presentations and final outcomes of primary pyogenic liver abscess: a cross-sectional study // BMC Gastroenterol. 2014; 14: 133.
13. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Elsevier, 2010.
14. Бойко В.В., Тищенко А.М., Малоштан А.А., Скорый Д.И., Смачило P.M. Лечение солитарных абсцессов печени с учетом стадии формирования гнойника // Xipypгiя України. 2013; 1: 16-21.

УЗИ сканер RS80

Эталон новых стандартов!
Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Диагностика

Значительно облегчить постановку верного диагноза может правильно собранный анамнез. В данном случае нас интересует наличие какого-либо воспалительного заболевания (особенно в органах брюшной полости), травмы или опухоли. Следует также узнать, с чем больной связывает возникновение жалоб и как они менялись с течением времени.

Из лабораторных исследований первым делом проводится общий анализ крови. В нем появятся изменения, характерные для воспалительного процесса. Биохимия будет отражать повышение показателей, свидетельствующих о повреждении паренхимы печени (АлАТ, АсАТ, Щелочная фосфатаза, билирубин).

Среди инструментальных методов диагностики применяют рентгенографию органов брюшной полости. На снимке можно заметить очаг просветления в печени с уровнем жидкости, высокое стояние правого купола диафрагмы и другие косвенные признаки. Также полость абсцесса не редко обнаруживают и во время УЗИ. Под контролем этого исследования можно сделать тонкоигольную биопсию, чтобы посеять гнойное содержимое на питательные среды и определить микроорганизмы, вызвавшие данную патологию. Этот анализ сыграет ведущую роль в подборе препаратов для антибактериальной терапии.

УЗИ печени

МРТ

Ну и наконец-то мы добрались до основного метода исследования, который может со стопроцентной гарантией подтвердить наш диагноз. Магнитно-резонансная томография обладает высокой информативностью. Во время исследования с точностью определяется количество и расположение гнойных очагов, их размеры и степень повреждения печеночной ткани.

Процедура безболезненна, т.к. в ее ходе не нарушается целостность кожных покровов. Магнитные волны, используемые во время обследования, абсолютно безопасны для организма. Благодаря этому, МРТ можно проводить множество раз, не опасаясь негативных последствий для вашего здоровья, как это бывает в случае с рентгеновским облучением. Сканирование производится в нескольких плоскостях, в результате чего на экран томографа проецируется подробное изображение органов и тканей исследуемой области в формате 3D.

Исследование для пациентов проходит весьма комфортно. Всего-то и нужно оставаться во время процедуры неподвижным, чтобы не снизить качество изображения. Современные томографы оснащены вентиляцией, искусственным освещением и двухсторонней связью. Если возникнут какие-то проблемы, вы всегда сможете сообщить об этом врачу-рентгенологу, и обследование временно приостановят.

МРТ

Пройти МРТ органов брюшной полости может практически любой, за исключением людей с металлическими устройствами внутри тела (искусственный водитель ритма, кохлеарный имплантат и т.д.). Противопоказанием к проведению такой процедуры с контрастом является беременность, кормление грудью и тяжелое нарушение функции почек.

Лабораторные исследования

Результаты лабораторных анализов указывают на выраженную воспалительную реакцию и интоксикацию организма:

• лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;
• появление в крови ретикулоцитов;
• рост СОЭ;
• падение эритроцитов и гемоглобина.

О повреждении ткани печени говорят повышенные тесты на билирубин, аланиновую и аспарагиновую трансаминазы, щелочную фосфатазу.

В моче обнаруживают рост пигмента билирубина. В анализе кала — множество непереваренных остатков пищи, кровь.

Рентгенологическими признаками абсцесса печени являются:

• участки просветления ткани или одно большое образование с уровнем жидкости;
• ограниченная подвижность правого купола диафрагмы;
• реактивный плеврит (жидкость в плевральной полости справа).

Наиболее удобное для диагностических целей ультразвуковое исследование (УЗИ). Оно проводится пациентам по экстренным показаниям, позволяет выявить:

• увеличенные размеры печени и отдельных ее участков;
• наличие мелких и крупных полостей, заполненных жидкостью и гноем;
• диаметр и локализацию гнойников.

Абсцесс имеет вид гипоэхогенного образования с округлыми ровными контурами. Под контролем УЗИ в хирургическом отделении проводят взятие материала из предполагаемого абсцесса тонкой иглой для биопсии и бактериологического исследования.

По возможности осуществляется лечебное дренирование с эвакуацией содержимого

Последующий бак. анализ позволяет точно установить патологическую флору, ее чувствительность к антибиотикам. Специалисты считают обязательным исследование на гистологию капсулы абсцесса. От результата зависит диагностика туберкулезного абсцесса и выявление распада опухоли.

При необходимости уточнения и в ходе подготовки к операции проводятся магниторезонансная и компьютерная томография. Они выявляют даже мелкие очаги. Методы ангиографии и радиоизотопного сканирования требуются для выяснения особенностей кровоснабжения, подтверждения функционального состояния клеток печени в зоне абсцесса.

Диагностическая лапароскопия — введение эндоскопа через разрез в брюшной стенке. Проводится под наркозом. Необходим для дифференциальной диагностики с раком печени, поддиафрагмальным абсцессом, гнойным плевритом и холециститом. Позволяет также провести дренирование абсцесса и взять материал для анализа.

В дифференциальной диагностике с паразитарными абсцессами применяется анализ крови на серологические пробы. Он положителен в случае наличия в организме больного антител к предполагаемым паразитам (при амебиазе, эхинококкозе, альвеококкозе). Используются:

• реакция непрямой гемагглютинации;
• тест на преципитацию;
• латекс-тест.

Лечение

Тактика терапии в каждом конкретном случае подбирается индивидуально. При наличии одного или нескольких небольших абсцессов можно ограничиться консервативным лечением, которое заключается в длительном приеме антибиотиков, и дренированием патологического очага.

Препараты на начальных этапах назначаются методом подбора. Чтобы точно знать, какой микроорганизм стал виновником развития воспаления, нужно дождаться посева, а на это уходит не меньше недели. Поэтому врачи назначают антибиотик, влияющий на те возбудители, которые по статистике наиболее часто служат причиной данного заболевания. Когда приходят результаты посева, лечение, при необходимости, корректируют.

Медикаменты

Не стоит забывать и про симптоматическую терапию. Она включает в себя дезинтоксикацию организма (раствор Рингера, физиологический раствор), обезболивание (ибупрофен), снятие спазма (дротаверин), прием энтеросорбентов (смекта).

При множественных очагах обычно используют комбинацию аминогликозидов и пенициллинов. Можно также применять цефалоспорины третьего поколения. Они обладают широким спектром действия и хорошо зарекомендовали себя при данной патологии. Препаратом выбора при заражении амебами является метронидазол.

При невозможности дренировать полость абсцесса, а также при наличии одного и больше очагов значительных размеров, проводится хирургическое лечение. В ходе оперативного вмешательства хирург обеспечивает прямой доступ (лапоротомия), а потом дренирует и ушивает образовавшуюся после оттока гноя полость.

Операционное вмешательство

Хирургические методы

Хирургическому лечению предшествует пункция абсцесса под контролем УЗИ аппаратуры. Пункцию печени выполняют в зависимости от локализации через межреберные промежутки.

При вязком гное в полость сначала вводят раствор натрия хлорида, затем отсасывают аспиратором

Процедура заканчивается вставлением в иглу струны-проводника, извлечением иглы и установкой по проводнику дренажной трубки с боковыми отверстиями. Дренаж прикрепляют к коже отдельными швами. Через трубку можно не только промывать полость, но и ввести контрастное вещество. А по снимкам оценить размеры и качество дренирования.

Развитие эндоскопической хирургии позволило удалять небольшие абсцессы. Но крупные образования и очаги, расположенные в неудобной для обозрения зоне, иссекают после разреза брюшной стенки (лапаротомии). Каждый абсцесс осторожно вскрывают, аспиратором удаляют гной или другое содержимое. Опустевшую оболочку промывают раствором антисептика, затем удаляют в пределах здоровых тканей печени.

При такой операции увеличивается риск выделения гноя из абсцесса при его вскрытии в брюшную полость, затекания между кишечных петель. Поэтому требуются особые навыки и опыт хирурга. От них зависит жизнь больного. При холангиогенных абсцессах после вскрытия гнойника обязательно дренируют общий желчный проток для промывания и последующей санации его воспаления (холангита).

Хирургическое лечение обязательно сопровождается массивной антибиотикотерапией и другими консервативными способами поддержки печени.

Диета при абсцессе печени

Не стоит недооценивать роль правильного питания в комплексной терапии заболеваний органов брюшной полости. Пациентам с данной патологией рекомендуется придерживаться диеты №5.

Пищу необходимо принимать небольшими порциями, но часто (от 6 до 8 раз в день). Из рациона следует исключить трудноперевариваемые продукты с большим количеством растительных волокон. Также нужно забыть на время лечения о жирных, острых, копченых и жареных блюдах и ограничить количество потребляемой соли до 3 г в день.

Разрешаются нежирные сорта рыбы и мяса, приготовленные на пару, запеченные овощи и все виды каш. В качестве первого блюда рекомендованы супы на овощных бульонах. На завтрак можно побаловать себя не зажаренным омлетом.

Осложнения абсцесса печени

Прогноз для жизни и трудоспособности у пациентов с такой патологией вполне благоприятный при своевременно поставленном диагнозе и адекватной терапии. Если же эти условия не были соблюдены, могут развиться следующие осложнения:

1. Кровотечение из печеночных сосудов.
2. Образование гнойного очага под диафрагмой.
3. Асцит.
4. Кровотечение из вен пищевода в результате портальной гипертензии.
5. Прорыв абсцесса в:

• Плевральную полость с развитием эмпиемы (гнойное воспалительное заболевание).
• В рядом расположенный орган (например, любой отдел желудочно-кишечного тракта).
• Бронх.
• Брюшную полость (приводит к перитониту).
• Околосердечную сумку с развитием тампонады(гной давит на сердце, препятствуя его нормальной работе).

Срочная госпитализация

Консервативное лечение

Лечить больных с подозрением на абсцесс печени необходимо только в условиях хирургического стационара. Схема лечебных мероприятий вырабатывается индивидуально для каждого пациента. Если выявляется мелкий единичный или множественные очаги, то применяют консервативные средства. Из антибиотиков предпочтение отдается препаратам с широким спектром воздействия:

• цефалоспоринам третьего поколения;
• аминогликозидам;
• макролидам.

Препарат вводят внутривенно капельно

Паразитарный абсцесс требует обязательного назначения специфических противопаразитарных средств:

• при амебной этиологии — по показаниям применяют Ятрен, Эметин, Дийодохин, Хингамин, Хлорохин, Метронидазол, Тинидазол, Орнидазол;
• если выявлен альвеококкоз — Альбендазол, Мебендазол;
• при эхинококкозе — группу бензолимидазолов.

При возможности дренирования печеночного абсцесса после процедуры устанавливается трубка, через которую несколько дней вводятся антибиотики непосредственно в полость, проводится промывание антисептическим раствором.

Консервативное лечение должно обязательно сопровождаться:

• назначением витаминов для улучшения иммунитета и поддержки функций печени;
• средствами, снимающими интоксикацию (Гемодез, раствор Рингера, глюкозы);
• сердечными препаратами и мочегонными при асците;
• кровоостанавливающей терапией при склонности к кровотечениям;
• назначением жаропонижающих средств;
• достаточным обезболиванием;
• курсом энтеросорбентов для вывода шлаков и токсинов через кишечник (Смекта, Энтеросгель);
• по необходимости — противорвотными средствами.

Обязательно лечить основное заболевание, способствующее образованию абсцесса (сепсис, остеомиелит, холецистит, язвенную болезнь, опухоли).

Последствия

При правильном и своевременном лечении абсцесс печени рассасывается, а на его месте формируется рубец. Соединительная ткань, заменившая клетки данного органа, не выполняет их функцию. Следовательно, при большом объеме очага может развиться хроническая печеночная недостаточность. В некоторых случаях при значительном размере абсцесса полость может сохраняться. Позже она обрастает соединительной тканью от периферии к центу, а со временем и вовсе исчезает.

Неблагоприятный исход заболевания наступает лишь у 7-9% больных. Во многом смертность зависит и от основного заболевания, которое стало причиной развития очагового воспаления в печени. Процесс выздоровления занимает много времени, в основном из-за необходимости длительного дренирования абсцесса.

Частота распространения разных форм

Статистический учет и исследования этиологии абсцессов печени позволили выявить следующую распространенность среди пациентов:

• амебные — 64,7% больных;
• эхинококковые — 12,5%;
• бактериальные — 6,5% (включая последствия дизентерии, флегмонозного аппендицита, гнилостного колита, холецистита);
• холангиогенные — 5,2%;
• травматические — 1,8%;
• лямблиозные — 0,4%.

По другим данным, доля абсцессов печени аппендикулярной этиологии составляет до 32%, а холангиогенных — 39%. Выявлены редкие случаи первичного туберкулезного абсцедирования печени, описано всего около 100 подобных случаев.