Выпадение прямой кишки (ректальный пролапс)

Что надо знать о выпадении прямой кишки (ректальном пролапсе)?

Эта информация предназначена для того, чтобы помочь вам лучше понять, что такое выпадение прямой кишки (ректальный пролапс). Она может быть полезна как пациентам, страдающим ректальным пролапсом или выпадением прямой кишки, так и их друзьям, родственникам и лицам, ухаживающим за ними во время болезни. Мы стремимся помочь понять, что это за болезнь, оценить тяжесть своего состояния и познакомить с методами лечения. Часто лечение требует хирургического вмешательства и в материале изложено, почему может быть рекомендовано хирургическое вмешательство, каковы различные варианты лечения, что оно включает и как мы можем помочь.

Диета

Несмотря на то, что диета при ректальном пролапсе как таковая отсутствует коррекция рациона питания является обязательной составляющей консервативного лечения. Поскольку выпадение прямой кишки очень часто обусловлено хроническими запорами может назначаться «Диета при запорах» или «Диета на клетчатке». В их основе, включение в рацион питания высоковолокнистых продуктов (клетчатки) и употребление большого количества жидкости. Источниками клетчатки являются продукты растительного происхождения: отруби, крупы (овсяная, пшеничная, ячневая, перловая), огородная зелень, бобовые, сырые овощ/фрукты, семечки, орехи (миндаль, арахис). То есть, по сути, необходимо включать в рацион питания цельную натуральную пищу в большом объеме.

К основными принципам формирования рациона питания, обогащенного клетчаткой, относятся:

добавление отрубей в супы, каш, кисломолочной продукции, соков, киселей;
употребление сырых овощей/после кулинарной обработки (свекла, кабачки, свежая капуста различных видов, морковь, огурцы, тыкву, помидоры) одновременно с мясными/рыбными (белковыми) продуктами;
использование вчерашнего хлеба из цельнозерновой муки или с добавлением клетчатки;
отдельное употребление бобовых/круп (ячневой, перловой, пшенной) сваренных на воде с овощными гарнирами;
по возможности более частое употребление фруктов вместе с кожицей в качестве перекуса, также сушеных размоченных фруктов в качестве добавка в кефир или различные блюда (инжир, курага, урюк);
употребление чернослива как в цельном виде, так и в виде настоя;
ежедневное употребление кисломолочных продуктов: ацидофильная простокваша, ряженка, кефир, мацони, кумыс;
ежедневное употребление свободной жидкости (в количестве 2.0-2.5л/сутки).

Исключению из рациона питания/ограничению подлежат:

хлебобулочные изделия из муки высших сортов, выпечка из слоеного/дрожжевого теста;
шоколад и изделия с кремом;
продукты/блюда с большим содержанием дубильных веществ (груши, кизил, кисели из айвы, черники, черемухи, какао и кофе, крепкий черный чай;
блюда вязкой консистенции (картофельное пюре, слизистые супы, кисели, протертые каши), замедляющие пассаж пищи по пищеводу;
приправы/специи (горчица соусы, хрен, чеснок, перец) и острые блюда, сильно раздражающие слизистую ЖКТ, а также трудно перевариваемые продукты (яйца вкрутую, жирные виды мяса/рыбы, консервы, копчености);
продукты, непосредственно вызывающие запор или длительно переваривающиеся (манную крупу, рис, лапшу, картофель, вермишель, бобовые).

Что такое выпадение прямой кишки?

Выпадение прямой кишки (последней части толстой кишки перед выходом из заднего прохода) — это состояние, вызванное слабостью мышечно-связочного аппарата таза, из-за чего кишка «выворачивается наизнанку» наружу через задний проход. Заболевание редко приводит к серьезным медицинским проблемам, но значительно влияет на уровень качества жизни.

В целом выпадение прямой кишки — редкая патология (2,5 случая на 100 000 человек). Это заболевание встречается в основном у взрослых, и у женщин старше 50 лет вероятность развития выпадения прямой кишки в шесть раз выше, чем у мужчин. Большинству женщин с выпадением прямой кишки более 60 лет, в то время как мужчинам в среднем 40 лет или меньше. У этих молодых пациентов чаще наблюдается аутизм, задержка развития и психические проблемы, требующие приема нескольких лекарственных препаратов. Хотя операция при данном заболевании не всегда требуется, консервативная тактика не дает полного излечения. Для радикального лечения выпадения прямой кишки требуется хирургическое вмешательство.

Осложнения после оперативного вмешательства

Крайне важно придерживаться к рекомендациям лечащего врача, чтобы избежать осложнений. Если соблюдать правил личной гигиены, обращать внимание на симптомы, то риск рецидива сводится к нулю. Повторное появление болезни диагностируют в том случае, если пациент принимает горячую ванну, посещает сауну.

Необходимо изменить рацион. Стоит включить в меню кисломолочную продукцию, каши и бульоны, овощи и фрукты. Позитивно на работу желудочно-кишечного тракта влияет обильно питье. Категорически запрещено принимать какие-либо лекарственные препараты без ведома врача. Самолечение приводит к негативным последствиям и даже к летальному исходу.

Осложнения возникают в том случае, если больной не обращается вовремя за медицинской помощью. Самолечение чревато кровотечениями. Развивается язвенный колит, язва двенадцатиперстной кишки. Больного беспокоит недержание, проблемы с дефекацией. В запущенных случаях развивается некроз стенок прямой кишки либо омертвение тканей.

Если не соблюдать правил личной гигиены, развивается инфекционный процесс, который поражает все внутренние органы, приводит к абсцессу. Рана начинает гноиться. Обратитесь за помощью к медицинским специалистам в частном проктологическом центре „Проктолог 81”. Запишитесь на прием в удобное для Вас время.

Как проявляется выпадение прямой кишки?

Выпадение прямой кишки имеет в большинстве случаев тенденцию проявляться постепенно. Сперва во время акта дефекации выпадает только слизистая оболочка, которая вскоре сама заходит обратно в задний проход. В это время пациенты описывают «что-то выпадающее из анального канала». Выпадение прямой кишки сопровождается ощущением инородного тела в заднем проходе. В начальном периоде выпадение прямой кишки можно спутать со значительным геморроидальным узлом, и иногда это может сбивать с толку даже врачей.

Как только пролапс становится очевидным, недержание кала (неспособность удерживать твердый, жидкий стул и газов в заднем проходе) возникает в 50-75% случаев и связано с рядом факторов. Анальный сфинктер — структура, состоящая из множества мышц, позволяющих удерживать кал в кишечнике. Когда прямая кишка выпадает, анальный сфинктер не выполняет свою функцию, и из-за этого стул и слизь бесконтрольно выходят из прямой кишки. Повреждение полового (пудендального) нерва имеется у многих пациентов с пролапсом. Половой нерв отвечает за работу анального сфинктера. Его повреждение может быть результатом прямой травмы (родовой травмы), хронических заболеваний, таких как диабет, а также травмы спины или хирургического вмешательства. Кроме того, анальный сфинктер постоянно растягивается из-за самого выпадения, что становится дополнительным фактором риска.

От 25% до 50% пациентов сообщают о запоре. Запор, который сопровождает выпадение прямой кишки, возникает в результате нарушения анатомии прямой кишки, она как бы вворачивается сама в себя, создавая как и механическую «закупорку», так и усугубляемой напряжением, общих проблем координации всего тазового дна и проблем со способностью толстой кишки продвигать стул вперед с нормальной скоростью. Со временем выпадающая слизистая оболочка прямой кишки может утолщаться и изъязвляться, вызывая сильное кровотечение.

Диагностика

Диагностика ректоцеле заключается в сборе жалоб пациентки, выяснении анамнеза заболевания и жизни. Это позволяет определить причины заболевания и предположить имеющиеся анатомические дефекты тазового дна. Далее выполняется стандартный гинекологический осмотр, который дает представление о степени выпадения и состоянии промежности. Всего выделяют четыре степени ректоцеле:

1 степень – когда имеется незначительное опущение, которое определяется только при гинекологическом осмотре и не доходит до входа во влагалище более чем на 1см;
2 степень – когда опущение задней стенки немного не доходит до входа во влагалище или опускается ниже него, но не более чем на 1см;
3 степень – в этом случае ректоцеле опускается более, чем на 1см от входа во влагалище, но не более чем на 5-7см;
4 степень – полный выворот задней стенки влагалища.

Для уточнения того, что же именно выходит вместе с задней стенкой влагалища гинекологический осмотр всегда дополняется пальцевым ректальным исследованием — осмотр прямой кишки пальцем через анус.

Как распознать выпадение кишки?

Для диагностирования выпадения кишки необходимо тщательно собрать анамнез и провести физикальное обследование пациента. Особое внимание уделяется жалобам на запор, недержание кала и любым жалобам на недержание мочи или выпячивание во влагалище. Непосредственный осмотр анальной области очень важен и часто выявляет сниженный тонус анального сфинктера (сфинктер кажется «расслабленным»). Пациента могут попросить сжать и расслабить его анальный сфинктер, в то время как врач держит палец в анальном канале или на ягодице пациента. Это помогает врачу понять, как работает анальный сфинктер. Иногда могут назначить выполнение анальной манометрии (непосредственное измерение давления анального сфинктера).

Выпадение прямой кишки и геморрой нелегко дифференцировать. Для того, чтобы оценить выпадение прямой кишки, пациента могут попросить напрячься, наблюдая за ним, сидя на корточках, в туалете. Хотя это может несколько смущать пациентов, очень важно поставить точный диагноз, так как лечение геморроя и выпадения прямой кишки сильно различается.

В процессе постановки диагноза используются и инструментальные методы. Колоноскопия часто необходима, чтобы исключить любые сочетанные заболевания, полипы или рак, прежде чем рассматривать возможность оперативного лечения выпадения прямой кишки. Это процедура, позволяющая при помощи специального инструмента, называемого колоноскопом, провести осмотр всей внутренней поверхности толстой кишки.

Если диагноз остается под сомнением, назначается выполнение дефекографии. Во время исследования пациенту вводится рентгеноконтрастная паста, затем он садится на специальное туалетное кресло и делаются рентгеновские снимки последовательных действий: покоя, удержания, натуживания, опорожнения кишки. Как уже упоминалось, выпадение прямой кишки может возникать на фоне общей несостоятельности мышц тазового дна. От 20 до 35% пациентов с выпадением прямой кишки жалуются на недержание мочи, у 15% женщин наблюдается выпадение прямой кишки во влагалище (ощущение, что что-то выпирает во влагалище). Эти дополнительные проблемы также могут быть выявлены при дефекографии.

У многих страдающих ректальным пролапсом наблюдается запор. Важно отметить, что в зависимости от тяжести симптомов пациента могут попросить пройти специальное обследование (пассаж рентгенконтрастного вещества по кишечнику), чтобы оценить способность его толстой кишки выводить стул. В течение пяти дней делают несколько рентгеновских снимков, чтобы увидеть, как контраст перемещается по тонкой и толстой кишке, что называется «временем прохождения».

Пластика анального сфинктера

Дополнением к оперативному лечению выпавшей прямой кишки является пластика анального сфинктера. Пластика необходима для восстановления функциональности сфинктера, удержания кишки, а также газов и каловых масс. Сужение анального прохода выполняют при помощи хирургических нитей или других синтетических пластических материалов.

Данный вид операции показан только в некоторых случаях и имеет высокий риск осложнений. Более результативным является сшивание краев сфинктера с образовавшимся дефектом после резекции участка прямой кишки. Укрепление ректовагинальной перегородки промежности осуществляется путем соединения края мышцы-леватора прочным кетгутовым швом.

Что будет, если не лечить?

Пациенты, решившие после постановки диагноза (особенно на ранних сроках) ничего не предпринимать, могут ожидать, что степень и частота выпадения со временем увеличится, а само выпадение прямой кишки будет более легким (может просто выпадать при стоянии). Если пациент откладывает лечение на длительный период времени, он должен знать, что, чем дольше времени проходит, тем выше вероятность возникновения необратимых проблем с недержанием кала, поскольку анальный сфинктер постоянно растягивается и также увеличивается шанс повреждения нервов. Продолжительность времени, в течение которого произойдут эти изменения, сильно различается от человека к человеку. В некоторых случаях пролапс незначительный или пациенту противопоказана операция. В этих случаях поддерживающая одежда может помочь предотвратить постоянное или периодическое выпадение. Без лечения выпадение прямой кишки в рак не перерастает.

Операция Делорма

При выпадении прямой кишки может быть показана операция Делорма, которая позволяет полностью избавиться от проблемы. Операция Делорма считается физиологичной, поскольку после ее проведения кишечник полностью сохраняет свои функции.

Операция Делорма может проводиться двумя способами:

С доступом через аноректальное отверстие. Вначале выполняют резекцию выпавшей части слизистой прямой кишки. Далее мышечный слой собирают с помощью нити и фиксируют в зоне анального канала. Оставшуюся часть слизистой ушивают. На мышечную стенку накладывают специальные швы, которые удерживают прямую кишку в анатомическом положении, и укрепляют сфинктер. Данный вид вмешательства считается наименее травматичным среди подобных операций и может назначаться пожилым людям и с ослабленным организмом.
С доступом через промежность. Разрез производится в области промежности. Вначале также выполняют иссечение выпавшего участка. В дальнейшем для укрепления мышечного слоя используют синтетическую сетку, которая должна фиксировать анатомическое положение прямой кишки. Подобная операция имеет низкий процент рецидивов и может применяться для всех групп возрастов.

Лечение ректального пролапса

Консервативное лечение

Все методы консервативного лечения ректального пролапса, включая мануальное вправление органа, параректальное введение склерозирующих препаратов, электростимуляцию мышц тазового дна и сфинктера, не гарантируют полного излечения пациента. Они могут использоваться только у лиц молодого возраста исключительно на начальной стадии заболевания. Но и при таких условиях нельзя гарантировать на 100% полного излечения и отсутствия рецидивов в дальнейшем.

Хирургическое лечение

Радикальное лечение выпадения прямой кишки возможно только хирургическим путем. Существует два основных доступа для оперативного лечения данного заболевания — операции трансабдоминальные (через живот) и промежностные операции (через промежность). Оба подхода направлены на предотвращение повторного возникновения выпадения и обычно приводят к значительному улучшению качества жизни.

Выбор типа операции зависит от двух факторов: особенностей самого пациента, так и от тяжести заболевания. Первые включают возраст пациента, пол, функцию кишечника, недержание мочи, предшествующие операции и тяжесть связанных с ними медицинских проблем. Ко вторым относятся: степень пролапса, то, какое влияние вмешательство может оказать на функцию кишечника и недержание мочи, частоту осложнений, частоту рецидивов и индивидуальный опыт хирурга.

Большинство хирургов согласятся, что абдоминальный доступ обеспечивает наилучшие шансы на долгосрочное успешное лечение выпадения прямой кишки. Промежностный доступ часто лучше подходит для очень пожилых пациентов, или пациентов с очень тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Для молодых мужчин также может быть рассмотрен промежностный доступ, так как существует небольшая вероятность (1-2%) вызвать сексуальную дисфункцию из-за повреждения нерва во время абдоминального доступа. Хотя это не типично, но следует учитывать при принятии решения о типе операции.

Как проходит операция

Оперативные вмешательства при выпадении прямой кишки могут проводиться под различными видами анестезии. Пациент и хирург решают, что подходит для данного пациента, исходя из их конкретных обстоятельств. Возможные варианты:

Общая анестезия (полный сон с установленной «дыхательной трубкой»).
Спинальная анестезия (аналогично эпидуральной инъекции во время родов).
Комбинация внутривенных расслабляющих препаратов и местной анестезии (обезболивающих), вводимых вокруг ануса после приема расслабляющих препаратов.

Врачи Университетской клиники МГУ им. М.В. Ломоносова во время хирургической операции на прямой кишке

Трансабдоминальные операции

Большинство абдоминальных техник включают разрез в нижней части живота и выделение прямой кишки от окружающих тканей. Затем выполняется ректопексия, при которой прямая кишка подтягивается вверх и различными способами прикрепляется к крестцу (задней стенке таза). В зависимости от предпочтений хирурга прямая кишка может фиксироваться швами или при помощи специальной сетки к передней поверхности крестца. Независимо от конкретной используемой техники, цель состоит в том, чтобы удерживать прямую кишку в соответствующем положении до тех пор, пока она там не зафиксируется новыми рубцами. В целом, оба этих метода дают очень хорошие результаты: рецидив (повторное) выпадения прямой кишки встречается примерно в 2-5% случаев.

Важно отметить, что, хотя пролапс можно исправить, от недержание кала или запора не всегда удается избавиться.

В последние годы возрастает популярность малоинвазивных методов, таких как лапароскопические или роботизированные вмешательства. Лапароскопия — это метод, при котором хирург проникает к оперируемой области без использования больших разрезов. В брюшной полости делают два маленьких разреза, через которые вводят специальные инструменты с оптикой и источником света. Оперируемую область хирург наблюдает на экране монитора. При этом выполняются те же процедуры, что и для абдоминальных доступов, описанные выше.

Одним из перспективных направлений развития малоинвазивной хирургии стало внедрение в практику робот-ассистированных операций. В каждом из этих случаев выполняемая операция идентична открытому доступу. Потенциальные преимущества малоинвазивных методов включают в себя: снижении травматичности и кровопотери, уменьшение боли, более короткое пребывание в стационаре и более раннее возвращение к полноценной активности и работе. Не все хирурги имеют опыт или знания для выполнения этих операций, и поэтому они не всегда доступны.

Промежностные операции

Промежностный доступ позволяет снизить процент послеоперационных осложнений и травматичность, а также сократить срок пребывания в стационаре, по сравнению с трансабдоминальными вмешательствами. До недавнего времени считалось, что эти преимущества компенсируются более высокой частотой рецидивов. Однако правильно выполненная операция на промежности может дать хорошие долгосрочные результаты.

Ректосигмоидэктомия

Наиболее распространенный перинеальный доступ часто называют промежностной ректосигмоидэктомией или «процедурой Альтемайера», названной в честь хирурга, который популяризировал эту операцию. Этот подход к хирургическому лечению выпадения прямой кишки осуществляется через задний проход без разреза брюшной полости. В операционной прямую кишку намеренно заставляют выпадать наружу. Производят циркулярный разрез всей толщи кишечной стенки. Далее отсекают избыточную слизистую, после чего накладывается аппаратный или ручной анастомоз (соединение толстой кишки с анальным отверстием). Отсутствие разреза брюшной полости, минимальная травматичность и более короткое пребывание в больнице делают этот вариант лечения предпочтительным для больных пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Данный метод дает высокую частоту рецидивов (> 10%), чем абдоминальные доступы (2–5%), частота осложнений колеблется от 5 до 24% и включает кровотечения и тазовую инфекцию. Недержание кала может быть более серьезной проблемой после этой процедуры по сравнению с ректопексией брюшной полости, хотя у большинства пациентов уже было недержание мочи. Задача прямой кишки — служить резервуаром для стула, а эта процедура удаляет прямую кишку. В результате толстая кишка теперь выполняет работу прямой кишки, и она может быть не в состоянии удерживать стул так же хорошо, как собственно прямая кишка. Для решения этой проблемы может быть проведена леваторопластика. Леваторопластика проводится одновременно с ректосигмоидэктомией промежности и включает в себя «подтягивание» мышц тазового дна путем сшивания некоторых из них ближе друг к другу. Это помогает удержанию кала у двух третей пациентов.