Мочекаменная болезнь – мочевые камни: диагностика, лечение, профилактика

Одним из проявлений мочекаменной болезни является образование конкрементов в мочевом пузыре. Такую патологию сопровождает болевой синдром, нарушенное мочеиспускание, кровь в моче. Чтобы диагностировать болезнь, пациенту назначается ультразвуковое исследование мочевых путей, общий анализ мочи, цистоскопия, цистография. Лечебные мероприятия заключаются во фрагментации и удалении камней. Может использоваться контактный способ (или литотрипсия) или оперативное вмешательство – открытая цистолитотомия.

Почему образуются мочевые камни

Содержание статьи

Моча обычно содержит вещества, которые предотвращают образование кристаллов. Если их мало или если имеется высокая концентрация кристаллических веществ (например, кальция, оксалата), могут образоваться мочевые камни.

Образование мочевых камней происходит в следующих случаях:

• образование высококонцентрированной мочи (недостаточное потребление жидкости, работа в условиях жары);
• при рецидиве воспаления почечной лоханки и мочевого пузыря;
• неправильное использование определенных лекарств;
• блокирование оттока мочи;
• длительное ограничение физической активности (лежачие больные);
• при генетически детерминированных нарушениях обмена веществ.

Может также диагностироваться сочетание нескольких факторов.

Почему появляются

Самая частая причина, способствующая формированию камней в мочевом пузыре, это наличие инфравезикальной обструкции. Это не является названием заболевания, а, точнее, целым списком возможных патологий. Такие патологии рано или поздно приводят к нарушению выведения полного объема урины из организма. Как результат – образовывается застой, накапливается моча. В дальнейшем происходит образование солевых кристаллов. Они являются основой будущего камня мочевого пузыря.

Кроме этого, существует ряд других причин, способствующих формирование конкрементов:

• Заболевания желудочно-кишечного тракта.
• Травма, патология костной системы.
• Воспалительный процесс в мочевом пузыре.
• Повреждается связь мочевого пузыря и центральной нервной системы. Это называется нейрогенным мочевым пузырем. Встречается при травмировании спинного мозга.
• Суженная уретра. Это тоже является причиной выведения не полного объема мочи.
• Наличие инородного тела в пузыре. К примеру, остался шовный материал, стенд, катетер.
• Повреждённая внутренняя мышечная оболочка, выпячивается слизистая.
• Если у женщины опустился мочевой пузырь вместе со стенками влагалища. Это называется цистоцеле.
• Выведение по мочеточнику в мочевой пузырь камня, который располагался в почке.
• Проведение оперативного вмешательства, с помощью которого устраняли недержание мочи. Такая операция подразумевает перенесение тканей.
• Если в организме присутствует на достаточное количество витаминов и ультрафиолета.
• Присутствует инфекция, из-за которой организм теряет воду.

Образование камней в мочевом пузыре может происходить из-за нарушенного обмена веществ. Существует ряд факторов, которые этому способствуют. К каким факторам относят:

• Человек регулярно употребляет воду, которая содержит много соли. Жесткая вода провоцирует быстрое формирование камня. Люди, которые проживают в регионе с жесткой водопроводной водой, должны пользоваться различными методами, с помощью которых вода смягчается. Это может быть фильтр или народный метод по смягчению воды. Благодаря этому, происходит значительное снижение риска образования конкрементов в мочевом пузыре.
• Неправильное питание. Если человек регулярно и в большом количестве употребляет кислые, соленые, острые, жареные блюда, повышается кислотность мочи, в результате чего формируются камни. Кроме этого, необходимо максимально исключить соль из рациона, употреблять достаточное количество жидкости в течении суток. Необходимо запомнить, что исключение из повседневного рациона вредных продуктов способствует минимизации риска возникновения как мочекаменного заболевания, так и любого другого.
• Организм не получает достаточное количество жидкости. Человек употребляет мало воды, урина становится более концентрированной. Она разжижается благодаря достаточному объему жидкости в организме. Также уменьшается вязкость крови. В этой ситуации организм не только интенсивнее избавляется от вредных веществ, но и снижается вероятность формирования камней. Общепринятая норма ежедневного употребления жидкости – от двух до трех литров. Этот объём может варьироваться в зависимости от наличие других патологий мочевыделительной и сердечно-сосудистой системы. Определить объём воды, которую необходимо употреблять каждый день, способен только квалифицированный специалист.
• Несоблюдение активного образа жизни. Физическая активность способствует нормальному циркулированию крови в организме. При малоподвижном образе жизни циркулирование нарушается, поэтому жизненноважные органы и системы получают недостаточное количество кислорода и других питательных веществ. Мочекаменная болезнь часто встречается у лежачих пациентов. Отсутствие достаточной двигательной активности является причиной нарушение в костно-мышечной системе. Происходит быстрое вымывание из костных тканей кальция, Как результат – повышение в крови кальция, который выводится организмом с мочой. Это значит, что начинается формирование камней.
• Климат. Жаркий климат способствует обезвоживанию организма. Тем более, если употреблять недостаточное количество жидкости. Происходит возрастание концентрации соли в моче, вследствие чего, формируются конкременты.
• Неправильно работают почки и мочевыводящие пути. Любое травмирование этого органа приводит к тому, что застаивается моча. Это также служит причиной сужения мочеточника и верхнего мочевыводящего пути. Также может присоединиться инфекция. Такое нарушение следует своевременно выявить и вылечить.
• Хроническое заболевание пищеварительной и мочеполовой системы. Это бывает при пиелонефрите, цистите, язве желудка. В основном, наличие любой инфекции может стать причиной нарушения обменных процессов. Это значит, что любое воспаление следует своевременно лечить.
• Костная болезнь, перенесенная травма. Стать причиной конкрементов в мочевом пузыре может наличие остеомиелита, остеопороза и других заболеваний костной системы. Необходимо следить, чтобы костно-мышечный аппарат нормально функционировал.
• Наследственные факторы. Если у близкого родственника диагностировали мочекаменную болезнь, повышается вероятность её возникновения. Наличие наследственной предрасположенности не является гарантией того, что заболевание появится в любом случае. Если человек будет придерживаться правильного питания и вести активный образ жизни, вероятность формирования камней в мочевом пузыре значительно понизится.
• Авитаминоз и гиповитаминоз. Формирование конкрементов может происходить, если в организме витамин C присутствует в большом количестве. Также заболевание может развиться, если не хватает витамина А и Д.
• Если человек страдает алкоголизмом или употребляет в чрезмерном количестве диуретики. Мочегонные препараты провоцируют быструю потерю жидкости организмом. В результате этого увеличивается концентрация мочи, формируются конкременты. Необходимо запомнить, что дозировка и длительность применения мочегонного препарата определяется исключительно лечащим и квалифицированным врачом. Строго запрещено заниматься самолечением.
• Лекарственные препараты. Спровоцировать камни может аскорбиновая кислота, сульфаниламиды и другие препараты, из-за которых нарушаются метаболические процессы.

Каковы симптомы мочекаменной болезни?

У многих пациентов наличие мочевых камней обнаруживается случайно при обследовании, например, ультразвуком или рентгеновском.

Наиболее типичным и наиболее болезненным симптомом является почечная колика. Это сильная боль в боку с иррадиацией в пах, иногда перемежающаяся, часто сопровождающаяся тошнотой и рвотой. Если камень достигает области соединения мочеточника, отток мочи может быть заблокирован. Если патология двусторонняя, может возникнуть острая почечная недостаточность.

Если камень попадет в мочевой пузырь, боль исчезнет, но проблема остается уже в мочевом пузыре. Частым проявлением камней в слизистой мочевыводящих путей является также наличие крови в моче, иногда наблюдаемой невооруженным глазом.

Каким должно быть правильное лечение

Консервативное лечение камней приносит хорошие результаты при небольших размерах. В таком случае принимают меры по ощелачиванию мочи. С этой целью назначают особую диету и прием лекарств, поддерживающих нужный щелочной баланс.

При больших размерах конкрементов прибегают к малоинвазивным хирургическим вмешательствам. Наиболее эффективные и безопасные методы удаления камней из мочевого пузыря:

• Трансуретральная цистолитолапаксия – дробление камня с помощью ультразвука, лазера или другого вида энергии, и его последующее выведение через цистоскоп.
• Чрескожная надлобковая литолапаксия (метод лечения в детском возрасте) – быстрое и безопасное дробление камня.
• Открытая надлобковая цистолитотомия. Назначается только при камнях очень больших размеров, если другими методами их не раздробить.

Лечение камней в мочевом пузыре у мужчин и женщин может отличаться, поскольку иногда их вызывают патологии, характерные только для одного пола. У мужчин это заболевания простаты, а у женщин – часто нейрогенный мочевой пузырь. В таком случае дополнительно необходимо лечить основное заболевание, ставшее причиной появлений камней, иначе в будущем они могут образовываться снова.

Множество причины и возможных осложнений делает камни в почках серьезным заболеванием, которое требует своевременного обращения к врачу. В Государственном центре урологии вы можете записаться на прием к урологу и попасть к нему даже в день обращения, а при необходимости – получить экстренную помощь. Все услуги в клинике оказываются в рамках ОМС, поэтому вы можете не переживать о стоимости диагностики и лечения.

По будням Вы можете попасть на прием к урологу в день обращения

Как диагностировать мочевые камни?

Чтобы лучше понять причины, приведшие к образованию мочевых камней, уролог опрашивает пациентов об их привычках питания, режиме питья, приеме лекарств, предыдущих заболеваниях и семейных болезнях.

Камни, содержащие кальций, могут выявляться с помощью простого рентгена. В других случаях необходимо использовать контрастный метод рентгеновского обследования, когда контрастное вещество вводится в вену, затем препарат выводится с мочой.

Другой распространенный метод визуализации камней – УЗИ почек, малого таза. Он идеален для оценки размера и местоположения камня.

Исследование мочи и крови может помочь объяснить причины образования мочевого пузыря. Такие исследования обязательно назначаются для контроля лечения и профилактики этих состояний.

УЗИ почек

Исследование мочи и крови

Диагностика

• Опрос больного и лабораторные методы: анализ крови (увеличение СОЭ, лейкоцитоз) и мочи (белок, соли).
• УЗИ — высокоэффективный, информативный, безопасный и безболезненный способ, не имеющий противопоказаний.
• Цистоскопия — вспомогательный метод диагностики, выявляющий степень нарушения функции и деструктивные изменения.
• КТ — высокоточное исследование, позволяющее получить объемное изображение.
• Рентген — выявление формы, величины, структуры, локализации, обнаружение осложнений (пиелонефрит, нефросклероз, гидронефроз).

Как лечить мочевые камни?

В качестве неотложной помощи при почечной колике используются лекарства для снятия спазмов мышц мочевыводящих путей. Такие препараты облегчают боль, но и часто помогают самопроизвольному выходу камней.

Большинство мочевых камней можно лечить с помощью увеличения потребления жидкости, диетических мер и лекарств. При правильном подходе 90% камней уходят естественным путем в течение трех-шести недель. Но для уролога важно получить камень, чтобы провести его химический анализ.

Некоторые типы камней (например, ураты, цистины) могут быть растворены специальными веществами. Камни, которые вызывают инфекцию мочевых путей или блокируют поток мочи, должны быть удалены. Сейчас доступно несколько методов такого лечения.

• Классическоеоперационноерешение
  . Требуется менее чем в 5% случаев. В редчайших случаях, уролог решает удалить всю почку. Это обычно тот случай, когда функция почек серьезно нарушена или камень является источником серьезной инфекции.
• Эндоскопические методы
  . Многие камни можно удалить или хотя бы уменьшить эндоскопически. В этом случае через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь в мочеточники вводятся специальные инструменты. с их помощью камень можно раздробить на более мелкие части, которые затем удаляются естественным образом.
• Волновая терапия
  . Распад мочевых камней возможен с помощью так называемой ударной волны (экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия). Волны высокой энергии без проблем проходят через ткани тела и воду и ударяются о твердые поверхности, такие как мочевые камни. Вследствие воздействия камни разрушаются. Мелкие камни можно раздробить бесконтактной литотрипсией.

Операционный метод

Волновая терапия

Эндоскопический метод

Камни мочевого пузыря и их эндоскопическое лечение. Современный взгляд на проблему

Иванов В.Ю., Малхасян В.А., Семенякин И.В., Пушкарь Д.Ю.

Камни мочевого пузыря на протяжении многих веков причиняют страдания людям. Некоторые врачи античных времен, такие как Гиппократ и Аммониус Александрийский могли диагностировать и пытались лечить камни мочевого пузыря [1]. Старейший камень мочевого пузыря, изученнный учеными, принадлежал мальчику, который жил в Древнем Египте более 7000 лет назад [2].

Недостаточное потребление витаминов А, В6, магния, в комбинации с низкобелковой диетой являются одним из патогенетических факторов образования камней в мочевых путях [3]. Поэтому произошедшее в последнее столетие улучшение качества питания и применение современной антибактерильной терапии привело к значительному уменьшению количества пациентов с камнями мочевого пузыря в развитых странах, где в настоящий момент они составляют порядка 5% всех камней мочевой системы [4]. Эти изменения так же привели к тому, что инфравезикальная обструкция и мочевая инфекция стала доминирующим этиологическим фактором образования камней мочевого пузыря. В то же время A. Trinchieri и соавт. в своем исследовании продемонстрировали, что изменение социоэкономических факторов приводит не только к изменениям заболеваемости мочекаменной болезни, но и вызывает изменение физических свойств и химического состава конкрементов, в том числе в мочевом пузыре [5]. Значительные изменения в тактике лечения пациентов с камнями мочевого пузыря произошли около 50 лет назад параллельно с развитием эндоурологии и с тех пор тактика остается неизменной. В настоящее время эндоскопическое удаление камней мочевого пузыря является наиболее распространенной лечебной опцией [6]. Клинические проявления при наличии камней мочевого пузыря хорошо известны, но возможно описанные выше изменения так же изменили и клиническую картину при данном заболевании.

К сожалению, имеются лишь немногочисленные современные исследования, посвященные данному вопросу, что несомненно связано с резким уменьшением количества этих пациентов в развитых странах. Целью нашего исследования являлось получение актуальной характеристики пациентов, страдающих камнями мочевого пузыря, а также оценка результатов эндоскопического лечения в условиях современного урологического отделения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В наше проспективное исследование были включены 79 пациентов, перенесших эндоскопическое удаление камней мочевого пузыря в течение 2021 года в урологических отделениях университетской клиники МГМСУ О пациентах собирались следующие сведения: пол, возраст, клинические проявления, интеркурентные заболевания, индекс массы тела (ИМТ), данные радиологического исследования о размере и количестве конкрементов, вид ассоциированных с литотрипсией оперативных вмешательств, осложнения оперативного лечения и длительность госпитализации.

Для подтверждения наличия камня мочевого пузыря и определения его размеров применялись ультразвуковое исследование мочевого пузыря и обзорная урография.

Все операции выполнялись под спинальной анестезией, разными хирургами. Использовалось эндоскопическое оборудование фирмы Storz и Olimpus. При размере конкремента до 1,5 см. применялась в основном механическая литотрипсия. При камнях большего размера использовалась сочетанная механическая и лазерная литотрипсия Ho:Yag лазером Lumenis®.

Статистическая обработка данных выполнялась в программе Microsoft Exel®. Описательная статистика для количественных данных с симметричным распределением представлена как среднеарифметическое с нормальным отклонением, для данных с асимметричным распределением в виде медианы с интерквартильным размахом. Качественные данные представлены как абсолютные и относительные величины. С целью определения статистической достоверности данных вычислялся доверительный интервал для доли.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Средний возраст пациентов составил 67,7±11,9 лет (мин. — 28 лет, макс. — 88 лет. ДИ: 65,2-70,4 лет). Из 79 пациентов 76 (96,2%, ДИ: 89,4%-98,7%) были мужчины, трое (3,8%, ДИ: 1,3%-98,7%) женщины. Подробная характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование

Наиболее частыми жалобами были: учащенное мочеиспускание у 51 (64,6%, ДИ: 53,6%-74,2%) пациента, затрудненное мочеиспускание у 49 (62%, ДИ: 51%-71,9), болезненное мочеиспускание отмечали 39 (40,5%, ДИ: 30,4%-51,5%), гематурия отмечалась у 30 (38%, ДИ: 28,1%-49%). Длительность жалоб более года была отмечена у 64 пациентов (81%, ДИ: 71%-88,1%). Подробные сведения о клинических проявлениях заболевания у пациентов, включенных в исследование, показаны в таблице 2.

Таблица 2. Клинические симптомы у пациентов с камнями мочевого пузыря, включенных в исследование

У 10 пациентов (12,7%, ДИ: 7%-21,8%) ранее была выполнена цистостомия. 27 пациентов (34,2%, ДИ: 24,7%-45,2%) ранее перенесли оперативные вмешательства на верхних мочевых путях, а у 10 (12,7%, ДИ: 7%-21,8%) пациентов ранее уже выполнялось удаление камня из мочевого пузыря. У 23 (29,1%, ДИ: 20,3%-29,9%) были диагностированы множественные камни мочевого пузыря. Средний размер камня составлял 22,8±9,07 мм (мин: 5 мм, макс: 45 мм ДИ: 19,76-24,4).

Этиологическими причинами образования камня мочевого пузыря являлись: у 53 пациентов (67,1%, ДИ: 51,1%-76,4%) — доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), у 7 (8,9%, ДИ: 4,4%-17,4%) — склероз шейки мочевого пузыря, у 6 (7,6%, ДИ: 3,5%-15,6%) -рак предстательной железы, у 4 пациентов (5,1%, ДИ: 2%-12,3%) нейрогенный мочевой пузырь, у 3(3,8%, ДИ: 1,3%-10,6%) — стриктура уретры, у 2 (2,5%, ДИ: 0,7%-8,8%) — дивертикул мочевого пузыря, у 1 больного (1,3% ДИ: 0,2%-6,8%) причиной являлось длительное дренирование мочевого пузыря. У всех трех женщин (3,8%, ДИ: 1,3%-10,6%), включенных в исследование, причиной камнеобразования была протрузия сетчатого протеза в мочевой пузырь после перенесенной пластики тазового дна.

Только 25 пациентов (35%, ДИ: 25,1%-46,8%) не имели существенных сопутствующих заболеваний, у 21 пациента (26,6%, ДИ 18,1%-37,2%) имелось два и более сопутствующих заболеваний. Наиболее частым сопутствующим заболеванием являлась гипертоническая болезнь, которая была отмечена у 32 (41%, ДИ: 30,8%-52,1%) пациентов. Средняя величина ИМТ составляла 28,7±5,8 мм. (ДИ: 27,13-30,28 мм).

Помимо цистолитотрипсии (ЦЛТ) 52 (65,8%, ДИ: 54,75%-75,3%) пациентам была выполнена трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР ПЖ), 18 пациентам (22,8%, ДИ: 14,9%-33,2%) дополнительные вмешательства не проводились, а выполнялась только ЦЛТ в виду того, что не было выявлено анатомических изменений, которые могли привести к камнеобразованию. 4 пациентам (5,1%, ДИ: 2%-12,3%) была выполнена трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря, а двум (2,5%, ДИ: 0,7%-8,8%) — внутренняя оптическая уретротомия. Среднее время операции составило 67,7±31,77 мин. (мин. — 20, макс. — 160 мин., мода — 60 мин., ДИ: 57,8-73,6). У большинства пациентов — 66 человек (83,5%, ДИ: 73,9%-90,1%) — не было отмечено ни интраоперационых, ни послеоперационных осложнений. Наиболее частым осложнением являлась конверсия и выполнение цистолитостомии, которая была выполнена у 5 пациентов (6,3%, ДИ: 2,7%-14%). Подробная характеристика осложнений представлена в таблице 3. Выполненный нами корреляционный анализ Спирмена не выявил взаимосвязи между вероятностью конверсии и возрастом пациента (р=0,29), ИМТ пациента (р=0,648), но была выявлена позитивная корреляция с размером конкремента (р=0,039). Согласно классификации хирургических осложнений Clavien, у 6 (7,6%, ДИ: 3,5%-15,6%) пациентов были отмечены осложнения степени IIIb, у 5 (6,3%, ДИ: 2,7%-14%) — степени IVa, у одного (1,3%, ДИ 0,02%-6,8%) -II степени.

Таблица 3. Вид и осложнения оперативного вмешательства у пациентов, включенных в исследование

Медиана продолжительности госпитализации составила 7 дней (интерквартильный размах 2-9 дней).

ОБСУЖДЕНИЕ

У взрослых пациентов камни мочевого пузыря редко возникают спонтанно и в основном обусловлены такими предрасполагающими факторами, как инфравезикальная обструкция, инфекция мочевых путей, инородное тело в просвете мочевого пузыря [4]. Из этого следует, что первичная этиологическая причина должна быть выявлена и устранена во избежание рецидива. У мужчин такие заболевания, как ДГПЖ, стриктура уретры, дивертикул мочевого пузыря, нейрогенный мочевой пузырь ассоциированы с образованием камней в мочевом пузыре.

По данным R. Douenias и соавт. инфравезикальная обструкция может являться причиной образования более 75% камней мочевого пузыря [7], что, согласно классическим рекомендациям, диктует обязательное оперативное лечение ДГПЖ при наличии камней в мочевом пузыре. В нашем исследовании так же наиболее частым этиологическим фактором являлась ДГПЖ, которая была выявлена у 67% пациентов и наиболее частой ассоциированной с литотрипсией операцией являлась ТУР ПЖ, которая была выполнена 65,8% пациентов. Ряд исследований ставит под сомнение роль инфравезикальной обструкции, как единственного фактора образования камней мочевого пузыря. Так в работе F. Millan-Rodriguez и соавт. у 18% пациентов с камнями мочевого пузыря не было выявлено нарушений при уродинамическом обследовании [8]. Косвенным подтверждением отсутствия влияния инфравезикальной обструкции на развитие камней мочевого пузыря является тот факт, что только у 1-2% пациентов с ДГПЖ имеются камни мочевого пузыря [7]. Например, в исследовании W.K. Mebust и соавт. отмечено, что из 3885 пациентов, перенесших трансуретральную резекцию предстательной железы только у 3% были показания для сочетанной операции, направленной на избавление от камня мочевого пузыря [9]. Наше исследование подтверждает тот факт, что инфравезикальная обструкция является не единственной причиной образования камней в мочевом пузыре. У 18(22,8%) пациентов, включенных в исследование, интраоперационно не было выявлено анатомической причины для формирования камней мочевого пузыря и им была выполнена только цистолитотрипсия.

Вероятно, формирование камней мочевого пузыря происходит вследствие сочетания факторов инфравезикальной обструкции и дисметаболических нарушений. Однако в исследовании W.M. Li и соавт. демострируется превосходящее влияние локальных факторов камнеобразования над системными у пациентов с камнями мочевого пузыря. В этом исследовании были проанализированы группы пациентов с камнями солей мочевой кислоты, локализованных в верхних мочевых путях и в мочевом пузыре. Так, в группе пациентов с локализацией камней в мочевом пузыре отмечался более низкий уровень креатинина и мочевой кислоты в плазме крови и более высокая частота инфравезикальной обструкции по сравнению с пациентами с конкрементами, локализованными в верхних мочевых путях [10].

Пациенты с нейрогенным мочевым пузырем подвержены высокому риску формирования камней мочевого пузыря. Так, по данным J.H. Ku и соавт., камни мочевого пузыря были выявлены у 28% пациентов с повреждениями спинного мозга [11]. В нашем исследовании нейрогенный мочевой пузырь был причиной образования камней мочевого пузыря у 4 пациентов (5,1%).

Длительное дренирование мочевого пузыря так же является фактором формирования камней мочевого пузыря. В исследовании A.A. Khan и соавт. выполнен анализ результатов длительного дренирования мочевого пузыря у 260 пациентов. У 147 (55,5%) из них были выявлены признаки инкрустации дренажа и этим пациентам выполнена фиброцистоскопия, при которой у 66 пациентов (45%) выявлены камни мочевого пузыря [12]. Так же в исследовании J. Ord и соавт. при наблюдении за 457 пациентами с нейрогенным мочевым пузырем было отмечено, что риск развития камней мочевого пузыря при наличии длительного дренирования мочевого пузыря составляет 4%, а при интермитирующей катетеризации — только 0,2%, авторами не было выявлено различий в частоте образования камней мочевого пузыря у пациентов с постоянным уретральным катетером и надлобковым цистосто-мическим дренажем [13]. В нашем исследовании наличие цистостомического дренажа было отмечено у 10 (12,7%) пациентов, а у одного пациента длительное дренирование мочевого пузыря постоянным уретральным катетером являлось ведущим этиологическим фактором.

Важным этиологическим фактором формирования камней мочевого пузыря является инфекция мочевых путей. Повышение pH мочи способствует агрегации кристаллов магния аммония фосфата и карбоната апатита. Ряд исследований связывает формирование мочевых камней с инфицированием мочевых путей уреазопродуцирующими микроорганизмами [14,15]. Косвенным подтверждением значения инфекционного процесса в формировании камней мочевого пузыря в нашем исследовании является тот факт, что 32,4% пациентов ранее перенесли оперативные вмешательства на мочевых путях, а у 12,7% были рецидивные камни мочевого пузыря.

У женщин камни мочевого пузыря в основном имеют вторичную природу и могут быть обусловлены пролапсом тазовых органов, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, наличием инородного тела мочевого пузыря. В последнее время значительно возросло количество операций с применением сетчатых синтетических протезов при недержании мочи и пролапсе тазовых органов. Протрузия сетчатого протеза в мочевой пузырь является одним из осложнений этих операций. В исследовании I. Levin и соавт. отмечено, что частота интравезикальной протрузии синтетической петли после выполнения операции TVT составляет 5,1% [16]. Наличие синтетического материала в просвете мочевого пузыря может приводить к его инкрустации и образованию конкрементов мочевого пузыря. Имеется небольшое количество публикаций, посвящённых этому вопросу, представленных в основном описанием клинических случаев. M. Blewniewski и соавт. описывают протрузию сетчатого протеза и образование камней мочевого пузыря после операции TVT у 6 пациенток. Пациенткам была выполнена успешная лазерная литотрипсия и одномоментное извлечение пузырного фрагмента синтетической петли, однако авторы не отражают результатов последующего наблюдения за этими пациентками [17]. В нашем исследовании у всех трех женщин с камнями мочевого пузыря этиологическим фактором являлась протрузия сетчатого протеза. Пациенткам так же выполнялась лазерная цистолитотрипсия и трансуретральное удаление фрагмента импланта. Однако наш опыт показывает, что всем этим женщинам в последствии выполнялись повторные вмешательства, связанные с рецидивной протрузией или рецидивным камнеобразованием. Поэтому проблема подобных камней мочевого пузыря является очень актуальной и требует детального исследования.

Одной из этиологических причин формирования камней мочевого пузыря является миграция камней из верхних мочевых путей. Так в исследовании F.T. Hammad и соавт. 33% пациентов с камнями мочевого пузыря имели анамнестические указания на почечную колику [18]. В нашем исследовании анамнестические указания на наличие конкрементов в верхних мочевых путях были только у 12,7% пациентов, таким образом данный фактор не является значительным у пациентов, проживающих в г. Москве.

Типичной симптоматикой при наличии камней мочевого пузыря является учащенное и болезненное мочеиспускание, которое может отмечаться у 40-50% пациентов. У 30-40% пациентов может отмечаться прерывистое мочеиспускание [19]. Одним из характерных симптомов является терминальная гематурия. По данным исследования В.А. Малхасяна и соавт., выполненного в 2021 году, камни мочевого пузыря были диагностированы у 3,7 % пациентов, обратившихся за стационарной помощью в г. Москве по поводу гематурии [20]. В нашем исследовании гематурия была отмечена у 30% пациентов, а наиболее частыми жалобами являлись учащенное и затрудненное мочеиспускание, которые были отмечены у 51% и 49% пациентов соответственно.

Считается, что уменьшение количество пациентов с камнями мочевого пузыря в развитых странах связано не только с изменениями качества питания, но и возросшей информированностью пациентов, доступностью медицинской помощи и ранним лечением возникшей инфравезикальной обструкции. Однако в нашем исследовании выявдено, что у большинства пациентов (81%) давность заболевания составляла более одного года. Данное обстоятельство может указывать на неадекватное наблюдение за пациентами с хронической инфравезикальной обструкцией и недостаточную регулярность обследований у этих больных. На недостаточное эффективное наблюдение за пациентами с инфравезикальной обструкций указывает и тот факт, что из 589 пациентов, которым была выполнена ТУР ПЖ в нашей клинике в указанный период, камни мочевого пузыря имелись у 52 (8,8% ДИ 6,7%-11,4%) пациентов, в то время как по данным многоцентрового европейского исследования камни мочевого пузыря имелись только у 3% пациентов, перенесших ТУР ПЖ [9].

Существует множество методов оперативного лечения камней мочевого пузыря, включающих дистанционную ударноволновую литотрипсию, трансуретральную и перкутанную цистолитотрипсию и цистолитотомию. Каждый метод имеет свои достоинства и недостатки. Выбор метода оперативного лечения обусловлен доступностью оборудования, квалификацией хирурга, состоянием пациентов (возраст, коморбидный статус), характеристикой камня (размер и его плотность)[21]. Клинические рекомендации европейской ассоциации урологов рассматривают наличие камней мочевого пузыря, как абсолютное показание к оперативному лечению ДГПЖ [22]. В настоящее время наиболее распространенной операций по поводу ДГПЖ является ТУР ПЖ [23]. Поэтому трансуретральный доступ к камню мочевого пузыря является наиболее привлекательным и является самым распространенным в наше время, так как позволяет не только избавить пациента от камня, но и одномоментно устранить причину инфравезикальной обструкции. Мы не нашли литературных источников, указывающих на эффективность и частоту осложнений при сочетанной выполнении ТУР ПЖ и цистолитотрипсии. Но по данным O. Reich и соавт. частота осложнений при ТУР ПЖ составляет порядка 11% [23]. По результатам S. Mandal и соавт. основная масса осложнений (90%) относились к I, II и III группе согласно классификации Clavien [24]. Ряд исследований указывает, что частота осложнений при цистолитотрипсии составляет от 9-25% [25,26 ]. В нашем исследовании у 11 (13,9%) пациентов были зафиксированы осложнения III и IV по классификации Clavien. Наиболее частым осложнением являлась необходимость конверсии и выполнении цистолитостомии. Нами была подтверждена взаимосвязь между размером конкремента и вероятность выполнения конверсии.

В настоящее время предложено несколько методов, увеличивающих эффективность цистолитотрипсии — применение нефроскопа, проведенного в мочевой пузырь как трансуретрально, так и через перкутанный доступ. Использование нефроскопа позволяет применять ультразвуковой и пневматический литотриптер и удалять крупные фрагменты камней через тубус нефроскопа при помощи щипцов. Так в исследовании K. Ener и соавт. при трансуретральном применении нефроскопа среднее время операции составило 48,2±13,2 минут, а при выполнении стандарной цистолитотрипсии через цистоскоп 68,1±22,7 минут [27]. В исследовании A. Bansal и соавт. демонстрируется, что цистолитотрипсия, выполненная нефроскопом трансуретрально, имеет преимущество по времени, затрачиваемого на операцию по сравнению со стандартной цистолитотрипсией, и при применении нефроскопа через перкутанный доступ. При дальнейшем наблюдении формирование стриктуры уретры было отмечено у 3,2% пациентов, перенесших стандартную цистолитотрипсию, у 7,8% пациентов, перенесших трансуретральную цистолитотрипсию с использованием нефроскопа, а у пациентов перенесших перкутанную цистолитотрипсию развития стриктуры уретры не отмечалось [28]. Наша клиника имеет опыт выполнения подобных операций при крупных конкрементах мочевого пузыря, однако мы не включили эти операции в настоящий анализ, так как они являются объектом наших последующих исследований.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Камни мочевого пузыря остаются актуальной проблемой современной урологии. Наше исследование не выявило существенных отличий социо-демографической и клинической характеристики пациентов по сравнению с опубликованными в мировой печати данными за последние 30 лет. Ведущим этиологическим фактором камнеобразования является инфравезикальная обструкция. Однако нами было отмечено почти трехкратное превышение доли пациентов с камнями мочевого пузыря, оперированных по поводу ДГПЖ, по сравнению с данными многоцентрового европейского исследования. Этот факт, наряду с тем, что большинство пациентов были прооперированы более чем через год после появления характерных жалоб, говорит о недостаточной эффективности амбулаторного наблюдения за пациентами с инфравезикальной обструкцией.

Трансуретральная цистолитотрипсия остается основным методом лечения камней мочевого пузыря с доказанной высокой эффективностью и безопасностью.

Наш анализ выявил ряд важных вопросов, для поиска ответа на которые требуется проведение дальнейших исследований. К этим вопросам относится развитие камней мочевого пузыря и тактика их лечения у пациенток, перенесших пластику тазового дна с применением сетчатых имплантов; относительно большая частота рецидивного камнеобразования в мочевом пузыре и большая частота пациентов с камнями мочевого пузыря, которые ранее выполнялись вмешательства на мочевых путях. Наше исследование позволяет предположить, что пациенты с инфравезикальной обструкцией, перенесшие ранее операции на мочевых путях, имеющие анамнестические указания на наличие конкрементов в верхних мочевых путях, являются группой риска формирования камней мочевого пузыря. Тщательное амбулаторное наблюдение за этими пациентами позволит своевременно поставить диагноз и оказать им медицинскую помощь в кратчайшие сроки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Shelley HS. Cutting for the stone. J Hist Med Allied Sci 1958;13 (1): 50-67.

2. Riches E. The history of lithotomy and lithotrity Ann R Coll Surg Engl 1968; 43(4):185-199.

3. Ali SH, Rifat UN. Etiological and clinical patterns of childhood urolithiasis in Iraq. Pediatr Nephrol 2005;20(10):1453-1457. doi: 10.1007/s00467-005-1971-0.

4. Schwartz BF, Stoller ML. The vesical calculus. Urol Clin North Am 2000;27(2):333-346.

5. Trinchieri A. Epidemiology of urolithiasis. Arch Ital di Urol Androl organo Uff 1996;68(4):203-249.

6. Papatsoris AG, Varkarakis I, Dellis A, Deliveliotis C. Bladder lithiasis: from open surgery to lithotripsy. Urol Res 2006; 34(3):163-167. doi: 10.1007/s00240-006-0045-5.

7. Douenias R, Rich M, Badlani G, Mazor D, Smith A. Predisposing factors in bladder calculi: review of 100 cases. Urology. 1991;37, (3):240-243. doi: 10.1016/0090-4295(91)80293-G.

8. Millan-Rodriguez F, Errando-Smet C, Rousaud-Baron F, Izquierdo-Latorre F, Rousaud-Baron A, Villavicencio-Mavrich H. Urodynamic findings before and after noninvasive management of bladder calculi. BJU Int 2004;93 (9):1267-1270. doi: 10.1111/j.1464-410X.2004.04815.x.

9. Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett ATK, Peters PC. Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative complications. a cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients. 1989. J Urol 2002;167 (2 Pt 2): 999-1003.

10. Li W-M, Chou Y-H, Li C-C, Liu C-C, Huang S-P, Wu W-J, et al. Local factors compared with systemic factors in the formation of bladder uric acid stones. Urol Int 2009;82(1): 48-52. doi: 10.1159/000176025.

11. Ku JH, Jung TY, Lee JK, Park WH, Shim HB. Risk factors for urinary stone formation in men with spinal cord injury: a 17-year follow-up study. BJU Int 2006;97 (4):790-793. doi: 10.1111/j. 1464-410X.2006.0 5991.x.

12. Khan AA, Mathur S, Feneley R, Timoney AG. Developing a strategy to reduce the high morbidity of patients with long-term urinary catheters: the BioMed catheter research clinic. BJU Int 2007;100(6):1298-1301. doi: 10.1111/j. 1464-410X.2007.07146 .x.

13. Ord J, Lunn D, Reynard J. Bladder management and risk of bladder stone formation in spinal cord injured patients. J Urol 2003;170(5):1734-1737. doi: 10.1097/01.ju.0000091780.59573.fa.

14. Schaffer JN, Norsworthy AN, Sun T-T, Pearson MM. Proteus mirabilis fimbriae- and urease-dependent clusters assemble in an extracellular niche to initiate bladder stone formation. Proc Natl Acad Sci 2016;113(16):4494-4499. doi: 10.1073/pnas.1601720113.

15. Satoh M, Munakata K, Kitoh K, Takeuchi H, Yoshida O. A newly designed model for infection-induced bladder stone formation in the rat. J Urol 1984;132(6):1247-1249.

16. Levin I, Groutz A, Gold R, Pauzner D, Lessing JB, Gordon D. Surgical complications and medium-term outcome results of tension-free vaginal tape: A prospective study of 313 consecutive patients. Neurourol Urodyn 2004;23(1):7-9. doi: 10.1002/nau.10164. 17. Blewniewski M, Markowski M, Klis R, Rozanski W. Cystolithiasis in women as a distant complication after minimal invasive treatment of stress urinary incontinence. Cent Eur J Urol 2014;67(3):277-281. doi: 10.5173/ceju.2014.03.art13.

18. Hammad FT, Kaya M, Kazim E. Bladder calculi: did the clinical picture change? Urology 2006;67(6):1154-1158. doi: 10.1016/j.urology.2005.12.038.

19. Menon M, Resnick MI.Urinary lithiasis: etiology, diagnosis, and medical management. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ (eds) Campbell’s urology. 8th edition. W.B. Saunders, Philadelphia, 2002. p. 3229.

20. Малхасян ВА, Иванов ВЮ, Ходырева ЛА, Дударева АА, Куприянов ЮА, Редькович ВИ, и др. Анализ оказания специализированной медицинской помощи пациентам с макрогематурией в урологических стационарах г. Москвы. Экспериментальная и клиническая урология 2016;(4):10-16.

21. Philippou P, Moraitis K, Masood J, Junaid I, Buchholz N. The management of bladder lithiasis in the modern era of endourology. Urology 2012;79(5):980-986. doi: 10.1016/j. urology.2011.09.014.

22. Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, Emberton M, Gravas S, Michel MC, et al. EAU Guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction. Eur Urol 2013; 64(1):118-140. doi: 10.1016/j.eururo.2013.03.004.

23. Reich O, Gratzke C, Bachmann A, Seitz M, Schlenker B, Hermanek P, et al. Morbidity, mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate: a prospective multicenter evaluation of 10,654 patients. J Urol 2008;180 (1):246-249. doi: 10.1016/j.juro.2008.03.058.

24. Mandal S, Sankhwar SN, Kathpalia R, Singh MK, Kumar M, Goel A, et al. Grading complications after transurethral resection of prostate using modified Clavien classification system and predicting complications using the Charlson comorbidity index. Int Urol Nephrol 2013;45(2):347-354. doi: 10.1007/s11255-013-0399-x.

25. Bhatia V, Biyani CS. Vesical lithiasis: open surgery versus cystolithotripsy versus extracor-poreal shock wave therapy. J Urol 1994;151(3):660-662.

26. Razvi HA, Song TY, Denstedt JD. Management of vesical calculi: comparison of lithotripsy devices. J Endourol 1996;10(6):559-563. doi: 10.1089/end.1996.10.559.

27. Ener K, Agras K, Aldemir M, Okulu E, Kayigil O. The randomized comparison of two different endoscopic techniques in the management of large bladder stones: transurethral use of nephroscope or cystoscope? J Endourol 2009;23(7):1151-1155. doi: 10.1089/end.2008.0647.

28. Bansal A, Kumar M, Sankhwar S, Goel S, Patodia M, Aeron R, et al. Prospective randomized comparison of three endoscopic modalities used in treatment of bladder stones. Riv Urol 2016;83(2):87-92. doi: 10.5301/uro.5000171

Статья опубликована в журнале «Экспериментальная и клиническая урология». Номер №3/2017 — стр. 44-50

Журнал

Журнал «Экспериментальная и клиническая урология» Выпуск №3, 2017

Комментарии

Гость — 03.01.2018 — 02:08:07

Мужу 90 лет .В 80 лет поставили диагноз ДГПЖ,назначали препараты альфа-адреноблокаторы .Он их плохо переносил. Через 5 лет обнаружены камни в мочевом пузыре.Уролог( г. Кинешма) сказал что живи с этими камнями, на мои уговоры сделать литотрипсию или даже операцию реагировал отрицательно.Назначала ему цистинал ,уралит U,цистон,фитолизин. ,магурлит.На этом лечении камни только увеличивались в размере и только роватинекс стал гнать камни.В декабре с14 по 30 лежал в кардиоцентре Областной больницы в городе Иваново с диагнозом СССУ. Был имплантирован злектрокардиостимулятор с ЧСС 70 в 1 мин.Осмотрен был урологом,который рекомендовал при задержки мочи обратиться к урологу в Кинешме для проведения цистолитотомии с цистостомией. В госпитализации в урологическое отделение ОКБ не нуждается Разве это выход?Муж участник ВОВ ст 17 и инвалид 2гр по общему заболеванию с июля 2021 года.Что посоветуете и какой наилучший выход из этой ситуации ?

Шадеркина Виктория Анатольевна — 17.01.2018 — 15:45:01

Уважаемая Нина Георгиевна! Обратитесь и задайте свой вопрос на наш консультативный портал Nethealth.ru.

Кокорев Валерий Серафимович — 24.12.2017 — 23:19:08

Спасибо за публикацию ! Один вопрос : возможно ли удаление камня мочевого пузыря размером 0,9 мм с помощью такого средства для литолиза , как Цистон ? Или обязательно оперативное удаление ? С уважением , Кокорев В.С.

Для отправки комментариев необходимо войти или зарегистрироваться

Как предотвратить образование мочевых камней?

После того, как мочевой камень был сформирован хотя бы раз, существует высокая вероятность того, что ситуация будет повторяться, если не соблюдать меры предосторожности.

Самая простая мера – это адекватный питьевой режим. Потребление жидкости следует поддерживать на уровне 2-3 литров в день.

Питьевой режим

Если можно установить причину и химический состав камня, существуют другие специальные диетические меры и лекарства, которые могут значительно снизить риск камнеобразования. Во многих случаях причина камней в мочевыводящих путях не может быть установлена.

Если пациенты испытывают рецидивы, им следует регулярно проходить обследование у уролога или нефролога, по крайней мере, один раз в год.

ОНЛАЙН-ЗАПИСЬ в клинику ДИАНА

Вы можете записаться по бесплатному номеру телефона 8-800-707-15-60 или заполнить контактную форму. В этом случае мы свяжемся с вами сами.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Как классифицируют конкременты

Камни отличаются между собой, учитывая их химический состав.

• Оксалаты. В состав такого камня входят соли кальция щавелевой кислоты. Они отличаются плотной структурой, темным цветом, шиповатой неровной поверхностью.
• Фосфаты. Такие камни состоят из солей кальция фосфорной кислоты. Имеют мягкую и крошащуюся консистенцию. Поверхность у них гладкая и немного шероховатая, цвет бело-серый. Отличаются интенсивным ростом, особенно, если в организме присутствует инфекция.
• Ураты. Это кристаллы соли мочевой кислоты отличаются плотной структурой светло желтым или кирпичным цветом, гладкой или мелко точечной поверхностью.
• Карбонаты. Формирование таких конкрементов происходит, когда оседают кальциевые соли угольной кислоты. У них мягкая структура, светлый оттенок, гладкая поверхность. Могут быть различной формы.
• Цистиновые. Состоят из сернистого соединения аминокислоты цистеина. Отличаются такие камни мягкой консистенцией, гладкой поверхностью, округлой формой, бело желтым цветом.
• Холестериновые. Их можно встретить довольно в редких случаях. В состав таких камней входит холестерин. Они отличаются мягкой крошащейся консистенцией, чёрным цветом.

В некоторых случаях может присутствовать неоднородный, а смешанный камень.

Профилактика

Профилактика необходима для предотвращения рецидивов камнеобразования. Основные правила:

Факторы, способствующие формированию камней

1. Потребление пищи, богатой камне-образующими веществами

2. Заболевания и состояния, связанные с камнеобразованием

• Гиперпаратиреоз
• Почечный канальцевый ацидоз
• Еюноилеакальный анастомоз
• Болезнь Крона
• Состояние после резекции подвздошной кишки
• Синдром мальабсорбции
• Саркоидоз
• Гипертиреоз

3. Семейный анамнез мочекаменной болезни

4. Лекарственные препараты, связанные с камнеобразованием

5. Аномалии строения мочевыделительной системы, связанные с камнеобразованием

• Канальцевая эктазия
• Стриктура ЛМС
• Дивертикул/киста чашечки
• Стриктура мочеточника
• Подковообразная почка
• Инфекции мочевыводящих путей

Причины

Все причины, приводящие к образованию камней в мочевыводящей системе, делят на экзогенные (внешние) и эндогенные (внутренние).

К экзогенным можно отнести следующие:

• длительное питье жесткой воды;
• проживание в климатических зонах, где недостаток ультрафиолетовых лучей;
• большое употребление кислой, соленой, острой пищи;
• недостаточное употребление воды в течение дня;
• малоподвижный образ жизни.

К эндогенным можно отнести следующие:

• нарушения функции почек в результате хронических заболеваний;
• генетическая предрасположенность к камнеобразованию;
• инфекционные заболевания, сопровождающиеся обезвоживанием организма;
• тяжелые заболевания, при которых больному необходима длительная иммобилизация;
• патология желудочно-кишечного тракта (вследствие нарушения процессов пищеварения и всасывания);
• нарушения обмена веществ (гиперпаратиреоз, подагра);
• врожденные аномалии строения почек и мочевыводящих путей.

Наиболее часто при мочекаменной болезни присутствуют воспалительные заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит), подагра, гиперпаратиреоз, желчнокаменная болезнь, цистит, простатит, панкреатит, колит.

Различают 5 типов камней:

• уратные, появляются при нарушениях обмена мочевой кислоты (при подагре);
• оксалатные, появляются при повышенном содержании оксалатных солей;
• фосфатные, появляются при нарушениях фосфорного обмена;
• цистиновые, они появляются при наследственной патологии;
• смешанные, сочетание нескольких видов обменных нарушений.

Диета

Подробнее о диете при камнях в почках написано в нашей отдельной статье.

Для больных с мочекаменной болезнью рекомендуется соблюдать следующие диетические рекомендации:

Обязательно выпивать в течение дня около двух литров жидкости;

При уратных камнях необходимо ограничить:

• мясо; рыбу;
• грибы;
• бобовые;
• пиво.

При оксалатных камнях:

• шоколад, какао;
• свекла, салат, шпинат;
• продукты богатые щавелевой кислотой;

При фосфатных камнях:

• соль;
• газированные напитки;
• алкоголь;
• смородина, клюква;
• молочные продукты.