Отрыжка, вздутие живота и кишечника: Что делать

Изжога и сопутствующие симптомы

Общая клиническая картина поможет определить предварительный диагноз и провести только необходимые исследования.
Изжога через 15-20 минут после еды — результат погрешности в питании или заболеваний желудка. После еды в верхней части желудка формируется «кислотный карман», из этого резервуара содержимое поступает обратно в пищевод. При гиперацидном гастрите изжога сопровождается резкой болью в эпигастрии. При гипоацидном гастрите боль тупая, часто сочетается с запором и вздутием живота.

Изжога до еды или в начале приема пищи — гастроэзофагеальный рефлюкс.

Изжога желчью — указывает на патологию печени и желчного пузыря. Жжение в пищеводе возникает через 30 минут — 2 часа после еды, езды на автомобиле или велосипеде и сопровождается тяжестью/болью в правом подреберье.

Изжога после курса антибиотиков — нарушение микрофлоры (дисбактериоз) провоцирует усиленное газообразование и повышение внутрибрюшного давления.

Изжога и горечь во рту по утрам — результат переедания на ночь, соблюдения строгой диеты для снижения веса, употребления «провоцирующих» продуктов.

Изжога и диарея (понос) — признаки воспалительного процесса в ЖКТ. Часто повышается температура тела.

Изжога и вздутие живота — употребление грубой клетчатки, переедание, дисбактериоз, хронические запоры, непереносимость молочных продуктов.

Кашель при изжоге — ГЭРБ, бронхит курильщика.

Изжога, тошнота и рвота — гастрит, язвы и эрозии желудка, побочное действие лек. препаратов, рак желудка.

Изжога, головокружение и слабость — заболевание ЖКТ сочетается с анемией/гипотонией. Внезапное появление болезненных симптомов может указывать на гипертонический криз, развивающийся инфаркт миокарда. Антациды не помогают.

Изжога и отрыжка — возникает при употреблении пищи взахлеб, разговорах во время еды, грыже диафрагмального отверстия пищевода.

Патология ЖКТ в амбулаторной практике

Заболевания желудочно-кишечного тракта. Основные синдромы, дифференциальная диагностика, клиническое и прогностическое значение: изжога, отрыжка, тошнота и рвота

Авторы: к.м.н., доц. Седякина Ю.В., Волкова А.С.
Ключевые слова: желудочно-кишечный тракт, изжога, отрыжка, тошнота, рвота.

Резюме: в статье разбираются наиболее распространённые симптомы заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Изжога

Функциональная изжога

Римские IV? Критерии функциональной изжоги:

1. Ретростернальное жжение или боль.
2. Отсутствие улучшения при оптимальной антисекреторной терапии.
3. Отсутствие доказательств, что гастроэзофагеальный рефлюкс или эозинофильный эзофагит является причиной симптомов.
4. Отсутствие выраженных эзофагеальных моторных расстройств (обструкции и др.).

Соответствие критериям должно иметь место при наличии симптомов в течение 3 месяцев с момента их появления, по крайней мере за 6 месяцев до установления диагноза.

Красные флаги

• Дисфагия — трудность при глотании
• Одинофагия — болезненное глотание
• Рецидивирующие бронхиальные симптомы, аспирационная пневмония
• Дисфония, рецидивирующий кашель
• Желудочно-кишечное кровотечение
• Микроцитарная анемия
• Прогрессирующая непланируемая потеря веса
• Лимфоаденопатия
• Образование в эпигастрии
• Появление изжоги в возрасте >50–55 лет
• Семейный анамнез пищеводной аденокарциномы

Пациент с симптомом изжоги на амбулаторном приёме

«Поел Борис Тимофеич на ночь грибков с кашицей, и началась у него изжога; вдруг схватило его под ложечкой…»

Н.С.Лесков. Леди Макбет Мценского уезда

«Николай Андреевич Капитонов, нотариус, пообедал, выкурил сигару и отправился к себе в спальную отдыхать. Он лёг, укрылся от комаров кисеёй и закрыл глаза, но уснуть не сумел. Лук, съеденный им вместе с окрошкой, поднял в нём такую изжогу, что о сне и думать нельзя было».

А.П. Чехов. От нечего делать. Рассказ. Фрагменты. 1886.

Три механизма защиты слизистой оболочки пищевода от последствий рефлюкса:

• Механическая очистка
• Нормализация значения рН
• Барьерные свойства эпителиальной выстилки пищевода

Причины рефлюкса:

• Факторы, снижающие давление на уровне нижнего сфинктера пищевода
• Частое временное открытие сфинктера
• Падение эффективности механической очистки
• Снижение скорости нормализации значения рН
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• Непосредственное раздражение и повреждение слизистой оболочки пищевода

Причины изжоги

• Замедленная желудочная эвакуация
• Нарушение желудочной аккомодации, контролируемой вагальным рефлексом
• Желудочная и дуоденальная гиперсенситивность к растяжению, кислоте и другим внутриполостным стимулам
• Нарушенная проницаемость слизистой оболочки ЖКТ
• Возможно, H. pylori
• Психосоциальные факторы

ЕСЛИ ПРИНИМАЛИСЬ КАКИЕ-ЛИБО ИЗ ЭТИХ ПРЕПАРАТОВ, ПАЦИЕНТУ НЕОБХОДИМО ОТМЕНИТЬ ИХ:

• НПВП, глюкокортикостероиды
• Антимикробные средства (макролиды, сульфаниламиды, метронидазол)
• Сердечные гликозиды
• Нитраты
• Петлевые диуретики
• иАПФ
• Блокаторы кальциевых канальцев
• Препараты железа
• Бифосфонаты
• Антихолинергические препараты, альфа-адренергические антагонисты, барбитураты
• β2-адренергические агонисты, бензодиазепины, допамин
• Эстрогены, наркотические анальгетики, прогестерон
• Трициклические антидепрессанты (ТЦА), химиотерапия

ДИАГНОЗ:

• Симптомы, длительность, частота, средства, приносящие облегчение
• Анамнез пациента
• Принимаемые лекарства
• Настораживающие признаки

ВЕДЕНИЕ:

• Рутинная эндоскопия не нужна пациентам без настораживающих признаков.
• Hаправление на срочную эндоскопию необходимо пациентам старше 55 лет с необъяснимой, персистирующей, недавно возникшей изжогой.
• Ранняя эндоскопия может рассматриваться в географических областях, где высока частота рака пищевода, желудка.
• Соблюдение диетических рекомендаций пациентом.
• Оценка ответа на лечение гастропротекторами.

НАБЛЮДЕНИЕ:

• Пациентам с настораживающими признаками должно быть предложено проведение ежегодного осмотра.

Самопомощь при изжоге:

• Антациды — рекомендованы для кратковременного или периодического облегчения.
• Альгинатсодержащие препараты.
• ИПП — эффект продолжается до 24 часов.

Триггеры: идентифицировать самые частые триггерные вещества и поведенческие моменты; избегать этих триггеров для уменьшения риска развития симптомов кислотного рефлюкса.

Изменения стиля жизни:

• Снижение веса.
• Исключить потребление никотина, кофе, алкоголя, газированных напитков, шоколада, мяты, жареной или жирной пищи, цитрусов или их соков, томатных продуктов, чеснока или лука, острой пищи.
• Есть меньшие порции, более часто.
• Приподнять изголовье кровати на 20–25 см.
• Избегать еды и напитков в течение 3 часов перед сном.

Лечение:

I линия

• Изменение образа жизни
• Диетические рекомендации
• Гастропротекторы (ИПП и др.)
• Прокинетики (домпиредон, итоприд и др.)

II линия

• Антидепрессанты (буспирпон, суматриптан и др.)

Пациентка И., 38 лет, госпитализирована в многопрофильный стационар 13.08.2020 г. бригадой скорой медицинской помощи с направительным диагнозом: острый холецистит.

Отмечает периодические боли в эпигастрии, тошноту, отрыжку, горечь во рту (усиливающуюся к утру), отрыгивание пищей при наклоне, в горизонтальном положении. Вышеописанные жалобы беспокоят в течение 2 лет. Периодически принимала омепразол и альмагель с кратковременным положительным эффектом. После отмены терапии жалобы вновь возвращались.

Объективно: Общее состояние средней тяжести, обусловлено болевым синдромом. Повышенного питания. Аускультативно над всей поверхностью лёгких везикулярное дыхание, без хрипов, ЧДД=18 в мин. При аускультации: тоны сердца сохранены, ритм правильный ЧСС = Ps = 72, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот не увеличен, аускультативно: перистальтика сохранена; при пальпации мягкий, слабоболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются.

Консультация хирурга: данных за острую хирургическую патологию нет.

Была проведена ЭГДС. Заключение: эндоскопические признаки аксиальной хиатальной грыжи. Дистальный хронический неэрозивный эзофагит. Очаговый гастрит.

Была также проведена рентгенография, на которой также был подтверждён гастроэзофагеальный рефлюкс.

Проведено УЗИ ОБП, поджелудочная железа, печень, желчный пузырь без патологии, в норме.

Лечение:

• ИПП 2 раза в день
• Прокинетики 3 раза в день
• Гастропротекторы

Через 14 дней положительная динамика: уменьшение изжоги, отрыжки воздухом (клинически), болевой синдром купирован.

ЭГДС-контроль: слизистая пищевода в абдоминальном отделе физиологической окраски, отёчности нет, кардия смыкается не полностью.

Алгори

Отрыжка

Отрыжка определяется как слышимый выход воздуха из пищевода или желудка через глотку.

Отрыжка считается расстройством, когда причиняет беспокойство.

Наджелудочная (супрагастральная)

• Отрыжка характеризуется быстрым антеградным и ретроградным движением в пищеводе воздуха, который обычно не доходит до желудка.
• Воздух попадает в пищевод через глотку и немедленно выбрасывается в ротовую полость.

Желудочная (гастральная)

• Выход воздуха за счёт расслабления нижнего пищеводного сфинктера.

* Термин «аэрофагия» признан ошибочным и рассматривается только в историческом плане.

Римские IV критерии отрыжки:

1. Беспокоящая (т.е. интенсивность такова, что снижает обычную активность) отрыжка из пищевода или желудка более трёх дней в неделю.

Соответствие критериям должно иметь место при наличии симптомов в течение 3 месяцев с момента их появления, по крайней мере за 6 месяцев до установления диагноза.

Красные флаги:

• Дисфагия — трудность при глотании
• Одинофагия — болезненное глотание
• Рецидивирующие бронхиальные симптомы, аспирационная пневмония
• Дисфония, рецидивирующий кашель
• Микроцитарная анемия
• Прогрессирующая непланируемая потеря веса
• Лимфоаденопатия
• Семейный анамнез пищеводной аденокарциномы

Причины:

• ГЭРБ
• Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
• Обсессивно-компульсивные расстройства
• Булимия
• Абсцесс брюшной полости
• ОКС (инфаркт миокарда и др.)
• Обструкция (нарушение проходимости) пищеварительного тракта

Диагностика:

• ЭКГ
• Эзофагогастродуоденоскопия
• РН- импедансометрия

Дополнительно

• УЗИ органов брюшной полости

Тошнота и рвота

ТОШНОТА – это субъективный симптом, и может быть определена как неприятное ощущение надвигающейся потребности во рвоте, обычно испытываемое в эпигастрии или горле.

РВОТА – это сложный рефлекс, вовлекающий как вегетативный, так и соматические нервные пути, синхронное сокращение диафрагмы, межрёберных мышц и мышц живота, повышает внутрибрюшное давление и в сочетании с расслаблением нижнего пищеводного сфинктера приводит к принудительному выбросу содержимого желудка.

• Центр рвоты расположен в латеральной части ретикулярной формации вблизи tractus solitarius.
• Сюда направляются все афферентные потоки из глотки, ЖКТ, средостения, из зрительного бугра, вестибулярного аппарата VIII пары ЧМН и триггерной (пусковой) зоны хеморецепторов, которая располагается в area postrema ствола мозга.

Рвотный центр возбуждается

• при непосредственном давлении на него (Нр опухолью головного мозга);
• через кровь (Нр при подкожном введении апоморфина);
• при накоплении в крови различных продуктов метаболизма, при экзо/эндотоксикозе и аутоинтоксикации (гиперазотемия, кетоацидоз, гипоксия, нарушения метаболизма, гипотония и др.).

Патогенез

• тошнота и рвота могут быть вызваны стимулами, исходящими от висцеральных, вестибулярных и хеморецепторных триггерных зон и опосредованных серотонином, дофамином, гистамином и нейротрансмиттерами ацетилхолина.
• рецепторы, которые, как считается, участвуют в тошноте и рвоте, различаются в зависимости от конкретной причины:
• гастроэнтерит — дофамин и серотонин;
• укачивание и вестибулярные расстройства — гистамин и ацетилхолин;
• тошнота, связанная с мигренью — дофамин.

Римские IV критерии тошноты и рвоты:

Синдром хронической тошноты и рвоты

• Беспокоящая (т.е. интенсивность такова, что снижает обычную активность) тошнота, возникающая по меньшей мере 1 раз в неделю и/или 1 или более эпизодов рвоты в неделю.
• Должны быть исключены: самопроизвольное вызывание рвоты пациентом, расстройство пищевого поведения, регургитация и руминация.
• Нет доказательств на основании рутинного обследования (включая верхнюю эндоскопию) наличия органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти симптомы.

Соответствие критериям должно иметь место при наличии симптомов в течение 3 месяцев с момента их появления, по крайней мере за 6 месяцев до установления диагноза.

Римские IV критерии тошноты и рвоты:

Синдром циклической рвоты

• Стереотипные по началу (острое) и продолжительности (менее чем 1 нед.) эпизоды рвоты.
• По меньшей мере 3 отдельных эпизода в предшествующий год и 2 эпизода в последние 6 мес. при промежутке не менее 1 нед.
• Отсутствие рвоты между эпизодами. Но другие более лёгкие симптомы могли присутствовать.

Подтверждающие критерии

• В анамнезе пациента или в его семейном анамнезе есть мигрень с головной болью.

Соответствие критериям должно иметь место при наличии симптомов в течение 3 месяцев с момента их появления, по крайней мере за 6 месяцев до установления диагноза.

Каннабиноидный гипереметический синдром

Тошнота и рвота. Красные флаги

• Боли в животе
• Лихорадка
• Диарея
• Связь с едой и употреблением лекарственных средств
• Головная боль
• Потеря массы тела

Причины:

1. Психогенные
2. Заболевания ЦНС (мигрень, повышенное внутричерепное давление, менингиты)
3. Синдром острого живота (аппендицит, холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость)
4. Уремия
5. Алкогольная поливисцеропатия
6. Инфекции (гастроэнтериты, гепатиты, инфекции мочевыводящих путей)
7. Метаболические (диабетический кетоацидоз, болезнь Аддисона, синдром циклической рвоты)
8. Лекарственные средства (НПВП, опиаты, Дигоксин, антибиотики, цитотоксины)
9. Беременность

Инфекции:

• наиболее часто
• бактериальный или вирусный гастроэнтерит
• пищевая токсикоинфекция
• пиелонефрит

• энцефалит
• абсцесс мозга
• менингит
• пневмония

Желудочно-кишечные причины:

• общие причины
• аппендицит
• холецистит
• жёлчекаменная болезнь
• толсто/тонкокишечная непроходимость
• острый гастрит
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• гастропарез
• язвенная болезнь желудка и\или двенадцатиперстной кишки

• панкреатит
• спаечная болезнь органов брюшной полости
• ахалазия пищевода
• ущемлённая грыжа
• мезентериальная ишемия
• бактериальный перитонит
• болезнь Крона
• функциональная диспепсия
• злокачественные новообразования верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Лекарства:

• антиаритмические средства
• дигоксин
• антибактериальные препараты
• противосудорожные препараты
• химиотерапевтические препараты
• пероральные противодиабетические препараты, особенно метформин
• оральные контрацептивы
• сульфасалазин
• никотин, включая никотиновые пластыри
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
• опиоиды
• высокие дозы витаминов

ЦНС наиболее частые причины острой рвоты

• мигрень
• доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение
• морская болезнь

менее частые причины

• повышенное внутричерепное давление
• эпилепсия
• цереброваскулярное событие
• закрытая черепно-мозговая травма
• гидроцефалия
• болезнь Меньера
• менингит

Эндокринные и метаболические

• уремия
• диабетический кетоацидоз
• надпочечники
• паращитовидные железы
• заболевания щитовидной железы

Психиатрические причины:

• булимия
• нервная анорексия
• шизофрения
• соматоформные расстройства
• ипохондрия
• болевые расстройства

Другие причины

• инфаркт миокарда (часто «нижний» инфаркт)
• беременность
• злоупотребление этанолом или передозировка
• лучевая терапия
• Нефролитиаз
• синдром каннабиноидной гиперемезии (сильная тошнота, непреодолимая рвота и боль в животе), связанный с хроническим тяжелым употреблением каннабиса
• послеоперационная тошнота и рвота
• воздействие токсинов (мышьяк, органофосфаты, пестициды)
• использование масочной анестезии закисью азота
• после лапароскопических операций в брюшной полости, проводимых с применением комбинированной анестезии закисью азота.

Причины этого лежат в токсическом действии закиси азота на рецепторный аппарат вестибулярной зоны,в изменении давления в области среднего уха, растяжении рецепторного аппарата желудка и кишечника в связи с диффузией газа в «третье пространство».

Частота рвоты не снизилась с применением новых ингаляционных галогеносодержащих средств (изофлуран, энфлуран, десфлуран и севофлуран).

Анамнез

• продолжительность симптомов;
• воздействие токсинов, подозрительной еды и контактов с больными с тошнотой и рвотой;
• было ли начало острое, что может указывать на гастроэнтерит, холецистит, лекарственный эффект или панкреатит;
• сопутствующая диарея, головная боль и миалгия, которые могут указывать на вирусный гастроэнтерит;
• время рвоты по сравнению с приёмом пищи, с отсроченной рвотой (> 1 часа после еды), указывающей на обструкцию выходного отверстия желудка или гастропарез.

Характеристика эпизодов рвоты

• рвота желчью или облегчение боли в животе с рвотой, что может указывать на непроходимость тонкого кишечника;
• регургитация непереваренной пищи может указывать на ахалазию, стриктуру пищевода или дивертикул Ценкера;
• регургитация кислотой может указывать на ГЭРБ.

Симптомы, требующие решения о немедленной госпитализации в стационар:

• острая боль в животе, которая может указывать на аппендицит, панкреатит, непроходимость тонкой кишки или острый холецистит;
• травма головы или другая травма;
• чёрный стул (мелена), что может указывать на ЖКК при эрозивно-язвенном поражении ЖКТ;
• кровянистый стул (гематохезия), который может указывать на колоректальный рак.

Симптомы заболеваний мочевыделительной системы:

• дизурия, учащение или позывы к позыву могут указывать на пиелонефрит;
• снижение диуреза может указывать на гиповолемию.

Приём препаратов, вызывающих тошноту и рвоту:

• нестероидные противовоспалительные препараты
• железо
• дигоксин
• опиоиды
• дофаминергические препараты (такие как леводопа и бромокриптин)
• химиотерапевтические препараты

Объективно:

• у пациентов с длительной или сильной тошнотой и рвотой снижен тургор кожи;
• сухие слизистые оболочки;
• тахикардия;
• потеря зубной эмали может указывать на повторяющуюся рвоту;
• болезненность в правом верхнем квадранте может указывать на холецистит;
• болезненность правого нижнего квадранта может указывать на аппендицит;
• болезненность в эпигастрии может указывать на язвенную болезнь желудка и\или двенадцатиперстной кишки;
• пальпируемое образование в брюшной полости;
• выполнить аускультацию — отсутствие кишечных звуков может указывать на непроходимость кишечника или полную непроходимость.

Общий анализ крови

• Лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, анемия, ускоренное СОЭ

Биохимический анализ крови

• Креатинин, СКФ, глюкоза крови, билирубин, АСТ, АЛТ, а-амилаза

Общий анализ мочи

• Гематурия

Иммунохимический анализ кала на скрытую кровь

У женщин

• Тест на беременность
• возраст> 55 лет
• непреднамеренная потеря веса
• прогрессирующая дисфагия
• постоянная рвота
• желудочно-кишечное кровотечение
• семейный анамнез рака желудочно-кишечного тракта

При подозрении

• на непроходимость кишечника — рентгенография брюшной полости (определение уровней жидкости);
• на аппендицит или острый холецистит (или в качестве дополнительного обследования на непроходимость кишечника или камни в почках, не обнаруженные при рентгенографии) — компьютерная томография брюшной полости;
• на камни в желчном пузыре — УЗИ правого верхнего квадранта;
• на внутричерепную патологию — компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головного мозга;
• на злокачественные новообразования верхних отделов желудочно-кишечного тракта – эзофагогастродуоденоскопия.
• Типы тошноты и рвоты у онкологических пациентов
• Острая рвота развивается в первые 24 ч после ХТ, отличается высокой
• интенсивностью, редко сопровождается тошнотой.
• Отсроченная рвота развивается на 2–5‑е сутки после начала ХТ, менее
• интенсивнее??????, чем острая, и, как правило, сопровождается постоянной тошнотой.
• Условно‑рефлекторная рвота представляет собой классический условный рефлекс на ХТ и / или сопутствующие ей манипуляции и окружающую обстановку.
• Неконтролируемая тошнота и рвота развивается на фоне адекватной антиэметической профилактики и требует дополнительной коррекции.
• Рефрактерная рвота возникает на последующих циклах ХТ при неэффективности противорвотной профилактики и / или препаратов резерва на предыдущих курсах лечения.

Группы препаратов для лечения тошноты и рвоты

Антагонисты 5‑HT3‑рецепторов: ондансетрон, гранисетрон, трописетрон, палоносетрон

• У пациентов с врождённым долгосрочным QT‑синдромом следует избегать применения 5‑HT3‑антагонистов первого поколения, за исключением палоносетрона, который не оказывает влияния на параметры ЭКГ (интервал QT).
• Рекомендуется мониторинг ЭКГ у больных с признаками кардиальных нарушений, включая сердечную недостаточность, брадиаритмию.
• Необходимо оценить концентрацию в сыворотке калия и магния и провести симптоматическую терапию в случае клинически значимых отклонений.
• Палоносетрон является препаратом последнего поколения, имеет самый длительный период полувыведения (до 40 часов), в 100 раз более сильное средство к 5НТ3 рецепторам, чем препараты первого поколения.

Кортикостероиды: дексаметазон

Отмечен определённый положительный профилактический эффект гидрокортикостероидов (дексаметазон) при лапароскопических операциях, позволяющий дополнять ими антиэметическую терапию.

Антагонисты NK1‑рецепторов: апрепитант, фосапрепитант

• Являются умеренными ингибиторами и индукторами CYP3A4, что необходимо учитывать при одновременном использовании препаратов, метаболизирующихся этой же системой.
• Апрепитант повышает концентрацию ГКС.
• У пациентов, получающих антивитамины К (варфарин), необходимо дополнительно, до 2 раз в нед., контролировать уровень МНО в связи с влиянием апрепитанта / фосапрепитанта на активность цитохромов.

Блокаторы рецепторов допамина: фенотиазины (хлорпромазин или аминазин, прометазин, метопемазин)

• противорвотное действие способно блокировать допаминовые рецепторы в триггерной зоне;
• могут вызвать значительный седативный эффект (вялость, сонливость, заторможенность, ортостатическую гипотензию), что ограничивает их применение в осложнённых случаях и в амбулаторных условиях.

Блокаторы рецепторов допамина: бензамиды (метоклопрамид, итоприд)

• метоклопрамид – является специфическим блокатором допаминовых (Д2) и частично серотониновых (5–НТ3) рецепторов, обладая как центральным, так и периферическим противорвотным действием;
• применяется для профилактики рвоты и регургитации у пациентов с высоким риском развития аспирационного синдрома;
• повышает тонус пищеводного сфинктера, повышает моторику желудка и кишечника, эффективен для профилактики рвоты, возникающей при химиотерапии, а также для профилактики ПОТР, особенно у тех пациентов, у которых во время анестезии применялись наркотические анальгетики (морфин, фентанил).

Применяется в гастроэнтерологической практике при дисфункции ЖКТ, а также при лечении диспепсии, неоднократной рвоте, икоте у кардиологических больных и при рвоте беременных.

Блокаторы рецепторов допамина: бутирофеноны (дроперидол, галоперидол)

• противорвотный эффект обусловлен блокадой допаминовых рецепторов и часто используется в практике анестезиологов для профилактики и лечения тошноты и рвоты в послеоперационном периоде;
• их применение не рекомендовано в амбулаторных условиях (за исключением отдельных случаев).

Антигистаминные средства (дифенгидрамин, гидроксицин, прометазин)

• действуют на рвотный центр и вестибулярный аппарат, им нашли применение для профилактики укачивания в транспорте;
• применяются в ЛОР–практике для профилактики рвоты после операции на среднем ухе;
• препараты этой группы уменьшают реакцию организма на гистамин, снижают проницаемость сосудов, оказывают седативное действие, тормозят нервный импульс в вегетативных ганглиях, обладают центральным холинолитическим и противовоспалительным действием;
• применяются при лечении лучевой болезни, при морской и воздушной болезни, рвоте беременных, при синдроме Меньера;
• обладают успокаивающим и снотворным действием.

Холинолитики: Антихолинергические средства (атропин, метацин, скополамин)

• предотвращают или ослабляют взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами;
• в хеморецепторной триггерной зоне и рвотном центре обнаружены различные виды холинергических (мускариновых) рецепторов, большинство холинолитиков могут составить основу для профилактики тошноты и рвоты;
• применение в премедикации атропина или метацина снижает частоту послеоперационной тошноты и рвоты, даже при использовании наркотических анальгетиков;
• применение скополамина эффективно купирует укачивание в транспорте и снижает частоту рвоты после амбулаторных лапароскопий.

Блокаторы рецепторов допамина: бензодиазепины (диазепам, лоразепам, альпрозолам)

• класс психоактивных веществ со снотворным, седативным, анксиолитическим (уменьшение тревожности), миорелаксирующим и противосудорожным эффектами;
• действие бензодиазепинов связано с воздействием на рецепторы гамма-аминомасляной кислоты;
• бензодиазепины входят в широкую группу депрессантов центральной нервной системы.

Нейролептики: оланзапин

Использование его в дозе 10 мг может вызвать седацию, особенно у пожилых больных.

• Чаще всего тошнота и рвота — проявления заболеваний органов, не относящихся к ЖКТ.
• Разнообразие причин тошноты и рвоты требует системного подхода к диагностике и лечению.
• Важно пересмотреть все препараты, которые получает больной, обращая внимание на их побочные эффекты.
• При обследовании больного необходимо учитывать обменные нарушения, вызванные рвотой, и её осложнения.
• Если и после тщательного обследования причина рвоты не найдена, имеет смысл попробовать противорвотные и прокинетические средства.
• При длительной необъяснимой тошноте и рвоте могут помочь трициклические антидепрессанты.

Заключение: в статье рассмотрены основные симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, а также их причины, дифференциальная диагностика и лечение.

Список использованной литературы:

1. WGO Global Guidelines Common Gl symptoms (long version) 19
2. World Gastroenterology Organisation 2013
3. Drossman D.A. Functional gastrointestinal disorders: history, pathopsysiology, clinical features and Rome IV 2016

Изжога у беременных

Изжога беспокоит 30-50% беременных женщин. При отсутствии органического поражения пищеварительного тракта жжение по ходу пищевода (функциональная изжога) вызвано гормонально обусловленным расслаблением нижнего сфинктера пищевода, повышением давления в брюшной полости и смещением желудка вследствие увеличения размеров матки. Однако не исключено, что у будущей матери развивается заболевание ЖКТ или обострилась имеющаяся патология.

Обычно изжога впервые появляется на 20-й неделе беременности и мучает женщину до самых родов. Распространен миф, что жжение в пищеводе обусловлено ростом волос на головке плода. Будущим мамам следует позаботиться о правильном питании и соблюдении режима дня, а не верить предрассудкам.

Беременным не рекомендуется самостоятельный прием антацидных препаратов. Во-первых, некоторые лекарства могут негативно повлиять на плод. Во-вторых, крайне нежелательно запустить серьезное заболевание. Нарушение всасывания питательных веществ может привести к гипотрофии плода и другим отклонениям.

Важно! Функциональная изжога не вредит будущему ребенку. Первый шаг к избавлению от жжения в пищеводе — соблюдение правильного питания.

Изжога у детей

Помимо проблем с пищеварительным трактом и погрешностями в питании, изжогу у детей могут вызвать совершенно нетривиальные причины:

• неврологическая патология,
• сколиоз,
• муковисцидоз,
• ЛОР-патология,
• болезни легких.

У большинства детей изжога не проявляется столь выраженно, как у взрослых. Однако неприятные ощущения причиняют дискомфорт малышам. Груднички выгибают спинку, часто срыгивают, выпускают газы и капризничают. При этом даже при малейшем нарушении в питании у малышей на первый план выходит боль. Даже незначительное вздутие живота вызывает регулярно повторяющиеся приступы кишечной колики, а изжога часто приводит к рвоте и отказу от еды. Это чревато недостаточной прибавкой в весе, и неукротимая рвота быстро приводит к обезвоживанию.

Советы родителям при изжоге у детей

• После кормления грудничка следует немного подержать в вертикальном положении.
• При изжоге в первую очередь следует проанализировать режим и характер питания, исключить все продукты, вызывающие изжогу (в том числе ограничить углеводы).
• Не стоит затягивать с посещением педиатра. На фоне длительной изжоги и нарушения пищеварения может развиться анемия, апноэ, появиться хрипы в легких.

Важно! Необходимо исключить врожденную аномалию развития пищеварительного сфинктера, непереносимость молочных белков и целиакию.

Проявления метеоризма

Метеоризм
При метеоризме обычно жалуются на вздутие живота (чувство распирания и тяжести в животе), а также на ноющую боль в области живота. Боль может быть и острой (так называемая «газовая колика»). Болевые ощущения обычно проходят или уменьшаются после отхождения газов.

Возможны два варианта проявления метеоризма.

При первом отхождение газов затруднено. В этом случае наблюдается увеличение живота в результате раздувания кишечника. Главными жалобами является дискомфорт или боли в области живота.

При втором варианте газы отходят, но сам этот процесс доставляет беспокойство. Это случается часто, бурно и не всегда поддаётся контролю. Подобное состояние способно значительно осложнить нашу жизнь. Боли при этом могут отсутствовать, жалобы пациентов обычно формулируются как «урчание» или «переливание» в животе. Метеоризм также может сопровождаться:

• отрыжкой;
• нарушениями стула (запорами или поносом);
• тошнотой;
• неприятным запахом изо рта;
• снижением аппетита;
• одышкой (нарушение дыхания при метеоризме называется диспептической астмой
  . Раздувшийся кишечник поджимает диафрагму, не давая сделать нормальный вдох).

Иногда при метеоризме наблюдаются проявления со стороны сердечно-сосудистой системы: ощущение жжения в области сердца, головная боль, нарушение сердцебиения и др.).

Изжога при коронавирусе

При COVID-19 болезненные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, в том числе и изжога, обусловлены несколькими факторами.

• Коронавирус попадает в ЖКТ и провоцирует функциональные изменения.
• Пациенты испытывают серьезный стресс во время болезни.
• При COVID-19 часто обостряются хронические болезни, а в нашей стране до 85% имеют проблемы с ЖКТ.
• Из-за частых желудочно-кишечных симптомов «дельта» штамм коронавируса уже назвали «желудочным ковидом».

Важно! Изжога при коронавирусе, особенно в сочетании с сильной слабостью, нарастающей одышкой и усиливающимся кашлем, может указывать на тяжелое течение болезни.

Последние исследования показали, что в течение последующего года у переболевших COVID-19 пациентов значительно возрастает риск развития сахарного диабета, аутоиммунных заболеваний ЖКТ и психосоматических расстройств, включая язвенную болезнь желудка. Поэтому при появлении изжоги пациенты, излечившиеся от коронавируса, должны посетить гастроэнтеролога.

Важно! В прессе появилась информация, что препарат от изжоги Фамотидин улучшает самочувствие больных коронавирусом. Однако в исследовании участвовало всего 10 человек, а потому преждевременно говорить об эффективности данного препарата и его безопасности при COVID-19. Крайне не рекомендуем самостоятельно принимать Фамотидин без назначения врача.

Диагностика при изжоге

Рекомендуемые лабораторные исследования

• Общий анализ крови.
• Биохимия и печеночные пробы.
• Анализ на антитела к Helicobacter pylori.
• Копрограмма.

Инструментальные исследования

• Уреазный дыхательный тест на хеликобактерию.
• ФГДС с возможностью взятия биопсии (для исключения рака).
• УЗИ, рентген с контрастным веществом и КТ.
• Мониторинг рН пищевода, манометрия пищевода.

При необходимости пациента направляют к эндокринологу, пульмонологу, кардиологу и другим узкопрофильным специалистам.

Лечение изжоги

• Коррекция режима питания — не переедать (особенно на ночь), последний прием пищи за 2,5-3 часа до сна, интервал между едой 4-5 часов, порции небольшие.
• Исключить из рациона все продукты, вызывающие изжогу — жирное, жареное, острое, цитрусовые, кофе, алкоголь, свежие овощи и фрукты, отказаться от жвачки (усиливает выделение желудочного сока).
• Разрешенные блюда: супы, отварное нежирное мясо и рыба, каши (овсянка, рис, греча), йогурты, молочка (нежирная сметана, мороженое, творог в ограниченном количестве), запеченные яблоки, отварные овощи.
• Гигиена сна — спать на левом боку с приподнятым изголовьем. Подъем верхней части туловища на 15% снизит риск приступа изжоги на 50%.
• Симптоматическая терапия — до еды принимают препараты, нейтрализующие кислоту (антациды, альгинаты). Следует помнить, что некоторые из них (например, Альмагель) не рекомендованы детям, а длительность их приема ограничена.
• Коррекция высокой кислотности желудка и лечение ГЭРБ — ингибиторы протонной помпы.
• Улучшение моторной функции ЖКТ — прокинетики (обязательно по назначению врача; имеют серьезные побочные эффекты).
• Антибактериальная терапия — при выявлении хеликобактерии комбинируют два-три антибиотика.
• Средства для улучшения пищеварения — ферментативные препараты.
• Общеукрепляющая терапия — витамины, пробиотики.
• Хирургическое лечение — при тяжелой ГЭРБ, неподдающейся лекарственной терапии язве желудка.

Препараты для лечения изжоги и основного заболевания подбираются в индивидуальном порядке. Ни один, даже самый эффективный препарат не поможет избавиться от изжоги без соблюдения диеты.

Особенности лечения пищевода Барретта с ночной гиперсекрецией желудочного сока

Пищевод Барретта является критическим состоянием, поскольку изменения слизистой оболочки пищевода могут прогрессировать до аденокарциномы. Остановить прогрессирование заболевания и предотвратить злокачественные новообразования может эффективный контроль над гиперсекрецией желудочного сока. Следовательно, для этой группы пациентов имеет решающее значение эффективное круглосуточное подавление кислоты желудочного сока. К сожалению, у пациентов со склеродермией и эзофагитом наладить контроль кислотности удается только в 50% случаев.

Удаление кислоты из пищевода – это двухэтапный процесс, включающий снижение объема и нейтрализацию кислоты. Во время этого процесса большая часть кислоты удаляется из пищевода во время первичной и вторичной перистальтики, влияния бикарбонатов, выделяемых слюнными и подслизистыми железами пищевода.

В норме кислотный клиренс уменьшается именно во время сна. Ночью глотание практически прекращается, соответственно нет стимуляции первичной перистальтики. Из-за низкого содержания пищи в желудке практически не стимулируется и вторичная перистальтика.

Основываясь на экспериментальных исследованиях, предполагается, что вторичная перистальтика у пациентов с ГЭРБ и пожилых людей не зависит от тех же условий, что и у здоровых людей. Кислотный клиренс пищевода у больных ночью хуже, чем днем, не только из-за положения лежа на спине, но и из-за отсутствия глотания, пониженного содержания бикарбоната в слюне, который нейтрализует кислоту.

Ночная секреция кислоты может быть особенно вредной из-за длительного контакта кислоты со слизистой оболочкой. Ночная гиперсекреция желудочного сока часто встречается у пациентов с тяжелыми рефлюксными эффектами, такими как эрозивный эзофагит и пищевод Барретта.

Пищевод Барретта

На ночные симптомы ГРЭБ влияет не только снижение перистальтической активности, но также нарушение нижнего давления в пищеводе и повышенная чувствительность слизистой оболочки пищевода.

При суточном наблюдении за pH у пациентов с симптомами ночного рефлюкса наиболее частой причиной проблем оказалась умеренная кислотность (pH 4–7), пепсин и желчь в составе рефлюкса.

Профилактика появления изжоги

• Исключение подъема тяжестей.
• Сон минимум 7 часов.
• Не наклоняться и не ложиться спать 1,5-2 часа после еды.
• Откажитесь от корсетов, бандажей и узких брюк.
• Бросьте курить, не злоупотребляйте алкоголем.
• Избавьтесь от лишних килограммов.
• Не пропускайте профилактические осмотры.
• При появлении первых жалоб обратитесь к врачу.
• При наличии заболеваний ЖКТ посещайте гастроэнтеролога 2 раза в год.
• Контроль эмоционального состояния, помощь психолога.

С учетом роста количества онкозаболеваний, которые на начальной стадии проявляются минимальными симптомами, нельзя оставлять без внимания повторяющуюся или постоянную изжогу. Обращайтесь в «Первую семейную клинику Петербурга». Вы пройдете необходимые исследования, а гастроэнтерологи назначат эффективное лечение.

Почему от сладкого может появляться изжога?

Неприятное жжение за грудиной имеет прямую связь с питанием. Переизбыток в рационе простых углеводов может способствовать увеличению выработки кислоты, а также провоцирует повышенное газообразование1. Оба параметра повышают риск заброса пищи из желудка в пищевод, что может провоцировать изжогу.

Углеводные продукты, которые могут вызывать жжение:

• шоколад;
• торты, сдобное печенье;
• сладкие газированные напитки;
• сладкие кофе и чай;
• любая сдоба;
• фруктовые соки с сахаром;
• конфеты2,3.

Изжога от сладкого возникает не у каждого человека. Риск развития симптома возрастает при наличии дополнительных факторов:

• переедание;
• употребление жареной, жирной пищи;
• курение;
• употребление алкоголя;
• избыточный вес;
• беременность;
• ношение тесных поясов;
• чрезмерные физические нагрузки после еды, особенно наклоны;
• горизонтальное положение после еды3.

Возникновение изжоги после сладкого чаще одного раза в неделю на протяжении нескольких месяцев может свидетельствовать о развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни2. Основные симптомы: изжога и кислая отрыжка3. Болезнь возникает из-за стойкого ослабления мышечного сфинктера между желудком и пищеводом2.