Эндоскопическая диагностика и лечение острого холангита

28.06.2017

Заболевания грудной и брюшной полости | Печень и поджелудочная железа

Исходным пунктом отправления желчи служит место ее образования — клетки печени. Конечным — двенадцатиперстная кишка, где желчь и осуществляет свою основную работу. Между ними — транспортные магистрали разной протяженности и калибра, проходящие как внутри, так и вне печени. Называются они — желчные протоки или сосуды. На древнегреческом «χολή» — жёлчь и «ἀγγεῖον» — сосуд. Отсюда и принятое наименование их воспаления — холангит.

Причины и виды

Холангит возникает вследствие нарушения проходимости желчных протоков и присоединившейся инфекции. Проходимость протоков может быть затруднена из-за образования камней, образовавшихся рубцов, удаления желчного пузыря, кисты, различных паразитов и пр.

Инфекция обычно попадает двумя путями:

• восходящий путь (из кишечника);
• нисходящий путь (через кровь и лимфу).
• Различаются острый и хронический холангит.

При этом острый холангит бывает:

• катаральным (с возникновением отёка слизистой желчных протоков);
• гнойным (образуется гной, распространяемый на соседние органы);
• дифтеритическим (в ходе воспаления происходит некроз);
• некротический (происходит из-за попадания ферментов поджелудочно, разрушающих слизистую);
• Хроническая форма бывает скрытой, рецидивирующей, септической, абсценирующей, склерозирующией.

Первый случай этого заболевания был описан более 100 лет назад. РВС в 10 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и является наиболее распространенной причиной трансплантации печени у женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст от 50 до 70 лет. У детей не описаны случаи с классической клинической картиной заболевания. Самый молодой возраст пациента с РВС, описанный в литературе, — 15 лет. Согласно обзору эпидемиологических исследований в Европе, Северной Америке, Азии и Австралии, распространенность РВС составляет от 0,6 до 40 случаев на 100 тысяч жителей, среди заболевших 92 % женщины.

Этиопатогенез

Патогенез РВС остается неизвестным. Точная причина развития болезни, лежащая в основе повреждения внутрипеченочных желчных эпителиальных клеток, приводящая к холестазу, фиброзу и билиарному циррозу, остается неясной, но, скорее всего, является многофакторной, включая генетическую предрасположенность и триггерное воздействие факторов окружающей среды. Различные исследования постоянно находят связь между РВС и инфекциями мочевыводящих путей, вызываемыми E.coli. Другая бактерия, которая может быть вовлечена в этиологию РВС посредством перекрестной реактивности, — Novosphingobium aromaticivorans. Исследования «случай — контроль» с анализом различных факторов образа жизни пациентов с РВС показали связь повышенной восприимчивости к РВС с химическими веществами, широко распространенными в повседневной жизни, такими как лак для ногтей, краска для волос, курение, токсические отходы.

PBC имеет прочную генетическую основу с более высоким риском развития среди родственников по сравнению с большинством других аутоиммунных заболеваний. Относительный риск для родственника первой степени родства в 50–100 раз выше, чем для населения в целом. Исследование, проведенное в США, показало повышенную частоту появления антимитохондриальных антител (АМА) без каких-либо признаков заболевания у родственников первой степени и потомков пациентов с РВС, что косвенно свидетельствует о наличии сильной генетической предрасположенности к данному заболеванию.

Клиника

Клиническая картина РВС в начале заболевания скудна. Болезнь долгое время может протекать бессимптомно, лишь с повышением уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке крови, и выявляться случайно при рутинном обследовании по поводу других заболеваний.

Ключевые симптомы, о которых сообщают пациенты, — усталость и кожный зуд. Могут присутствовать другие жалобы в виде дисфагии, сухости слизистых оболочек, появления кальцинатов в коже. У 30 % пациентов заболевание прогрессирует с развитием цирроза и связанных с ним осложнений, гепатоцеллюлярной карциномы.

Объективные данные при осмотре обычно отсутствуют, но возможно появление ксантом и ксантелазм, сосудистых стигматов, гепато- и спленомегалии.

Диагностика

Заболевание протекает с повышением ферментов холестаза — ЩФ и g-глутамилтрансферазы (ГГТ). Однако следует помнить, что ЩФ может поступать в сыворотку крови из разных источников (печени, тонкой кишки, костей, плаценты). Повышение ее сывороточного уровня наблюдается не только при холестатических заболеваниях печени, но и при быстром росте костей у детей, внепеченочных заболеваниях (например, при болезни Педжета), дефиците витамина D, беременности. Для РВС обычным явлением также является гиперлипидемия.

Серологическим признаком PBC выступает наличие в сыворотке крови AMA с высоким титром, а также повышенный IgM и нескольких специфических для заболевания антиядерных антител (ANA).

Наиболее специфичными для заболевания аутоантителами, которые выявляются у 90–95 % пациентов с РВС, являются АМА, титр которых 1:40 или выше считается положительным. Однако уровень титра антител не коррелирует с тяжестью заболевания. AMA также можно обнаружить в желчи, моче и слюне при PBC. Чрезвычайно высокая чувствительность и специфичность АМА делают их одним из самых специфических диагностических тестов РВС. АМА часто продолжают определяться и после трансплантации печени.

Другими аутоантителами, которые идентифицируются у пациентов с РВС, являются ANA: аnti-Sp100 и anti-gp210 выявляются примерно в одной трети сывороток от пациентов с РВС и являются маркерами более тяжелого и быстро прогрессирующего течения заболевания. Их определение имеет диагностическое значение у АМА-негативных пациентов.

РВС не вызывает морфологических изменений печени, поддающихся визуализации. Такие инструментальные исследования, как ультразвуковое, магниторезонансное, лучевое, используются для исключения механической обструкции желчных путей, объемных образований, в т. ч. внепеченочных, и заболеваний желчного пузыря.

Золотым стандартом в диагностике РВС остается биопсия печени. Гистологически РВС проявляется как хронический негнойный деструктивный холангит с образованием гранулем в печени, дегенерацией и некрозом эпителиальных клеток желчевыводящих путей и исчезновением внутрипеченочных желчных протоков малого или среднего размера.

Учитывая высокую специфичность серологических маркеров, биопсия для подтверждения диагноза РВС необязательна. Необходимость в ней возникает только при отсутствии специфичных для РВС антител или подозрении на сопутствующий аутоиммунный гепатит либо неалкогольный стеатогепатит, при наличии системных или внепеченочных сопутствующих заболеваний. Биопсия также может быть информативна для качественной и количественной оценки гистологических изменений у пациентов без адекватного ответа на стандартную терапию.

С целью оценки степени фиброза при РВС, согласно современным рекомендациям, используется эластометрия печени.

Диагноз РВС устанавливается на основании клинических критериев, повышения уровня ЩФ более двух норм или ГГТП более пяти норм (в течение по крайней мере шести месяцев), наличия сывороточных АМА (титр ≥1:40) и характерной гистологической картины печени с «цветущим» повреждением желчных протоков.

Биопсия печени является необязательной при наличии предыдущих критериев, но она позволяет оценить активность и стадию заболевания, поэтому необходима для диагноза в отсутствие специфических аутоантител. Сывороточные АМА могут предшествовать началу заболевания в течение нескольких лет, но у людей, у которых обнаружены только положительные АМА при отсутствии других критериев, в конечном итоге развивается РВС в течение периода наблюдения.

Лечение

В соответствии с текущими рекомендациями препаратом первой линии в лечении РВС является урсодезоксихолевая кислота (УДХК) в дозе 13–15 мг/кг/день в два приема. Все пациенты с РВС и повышенным уровнем ЩФ в сыворотке крови, даже если заболевание протекает бессимптомно, должны получать УДХК в рекомендуемой дозировке пожизненно. Через один год после начала лечения для оценки его эффективности используются Парижские критерии, согласно которым терапия является эффективной при уровне сывороточного билирубина <17 мкмоль/л, ЩФ <3 норм, АсАТ <2 норм, или Барселонские критерии, где показателем эффективности считается снижение уровня ЩФ на 40 % или ее нормализация.

Хотя УДХК очень хорошо переносится и может в конечном итоге улучшить выживаемость без трансплантации печени, приблизительно 40 % пациентов не отвечают на данную терапию и подвержены риску прогрессирования заболевания. Таких пациентов следует выявлять на ранней стадии заболевания, так как для этой категории международными рекомендациями одобрена к применению обетихолевая кислота (ОБХК), которая является агонистом фарнезоидного Х-рецептора (FXR). ОБХК показана в дополнение к УДХК при недостаточном ответе на нее или как монотерапия при ее непереносимости. Назначается в начальной дозе 5 мг в сутки с последующим увеличением до 10 мг, если в течение 6 месяцев не достигнуто адекватное снижение ЩФ или общего билирубина.

Несмотря на продемонстрированное в исследованиях улучшение биохимических показателей на фоне применения ОБХК, частота и интенсивность зуда были значительно увеличены в группах лечения по сравнению с плацебо, что потенциально ограничивает использование ОБХК. Кроме того, сегодня нет определенных доказательств улучшения отдаленных клинических исходов при использовании ОБХК.

Опубликованы результаты отдельных клинических исследований по применению фибратов и будесонида с положительным эффектом при PBC, однако они не рекомендуются к использованию до получения убедительных данных их эффективности и безопасности.

Симптоматическая терапия

При кожном зуде используется рифампицин, при его неэффективности — сертралин, который международные эксперты рекомендуют как средство первой линии, несмотря на некоторые недостатки. Кроме того, назначается холестирамин.

У пациентов с РВС существует риск развития остеопороза — заболевания с уменьшением плотности и прочности костей, распространенного осложнения, которое встречается примерно у каждого третьего. Распространенность переломов у лиц с РВС, по данным литературы, составляет 10–20 %. Для своевременной диагностики этого осложнения всем пациентам при постановке диагноза РВС и в последующем при мониторировании заболевания должна выполняться остеоденситометрия. При наличии остеопороза назначаются препараты кальция, витамина D, бисфосфонаты.

Холестаз и снижение секреции желчных кислот как его следствие ухудшают всасывание жиров, однако истинный дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, E и K) при РВС наблюдается редко. В случае их дефицита с целью заместительной терапии могут использоваться ретинол, менадион, токоферол.

Для холестаза также характерна гиперлипидемия, но, согласно рекомендациям EASL, доказательств повышения в связи с этим сердечно-сосудистого риска при РВС нет. При сопутствующем метаболическом синдроме (с высоким уровнем холестерина, низким уровнем липопротеидов высокой плотности и высоким — липопротеидов низкой плотности) показания к назначению гиполипидемических лекарственных средств оцениваются индивидуально. РВС не является противопоказанием к их применению.

При наличии сухости слизистых оболочек используют искусственную слезу и искусственную слюну, при развитии рефрактерности к этой терапии рекомендуется закапывать в конъюнктивальный мешок пилокарпин 1 % по 1–2 капли 2–4 раза в сутки; при сухости влагалища используют его увлажнители.

Пациентам с РВС показано обычное питание с контролем поступления в организм натрия и белка. Потребность в энергии составляет 35–40 ккал/кг/сут., в белке — 1–1,5 г/кг/сут.

Трансплантация печени

Несмотря на рост заболеваемости РВС, его значимость как показания к трансплантации печени (ТП) за последние десятилетия уменьшилась. ТП при РВС проводят по тем же показаниям, что и при других заболеваниях, как правило, при стойкой гипербилирубинемии более 50 мкмоль/л, либо оценке по MELD >15 баллов или при упорном, неподдающемся медикаментозной коррекции зуде.

В большинстве случаев прогноз при ТП по поводу РВС благоприятный. Пятилетняя выживаемость составляет 80–85 %, что выше, чем при ТП по поводу других заболеваний.

Рецидив РВС после ТП, по опубликованным данным, наблюдается в среднем у 20 % больных, к потере трансплантата рецидив РВС приводит редко и, согласно литературным данным, на выживаемости реципиентов не сказывается.

Терапия УДХК снижает уровень печеночных ферментов и, возможно, частоту рецидивов РВС, но данных в пользу ее обязательного назначения после ТП недостаточно. На практике УДХК считается показанной и обычно назначается при подозрении на рецидив РВС. Реципиенты печени должны также получать профилактику остеопороза.

Гепатоцеллюлярный рак

Необходимо помнить, что пациенты с РВС относятся к группе риска по гепатоцеллюлярному раку. По данным недавно опубликованного многоцентрового проспективного исследования более 4,5 тысячи пациентов с РВС в Северной Америке и Европе, заболеваемость ГЦР у них составила 3,4 на 1 000 человеко-лет. Это исследование подтвердило значимость при РВС таких факторов риска ГЦР, как мужской пол и недостаточный ответ на терапию УДХК.

Пациенты с РВС подлежат пожизненному активному наблюдению врачом. Своевременное комплексное лечение позволяет не только контролировать заболевание, но и уменьшать риск развития осложнений, а также снижать необходимость в трансплантации печени.

Симптомы

Симптоматика острого холангита:

• лихорадка;
• озноб;
• повышенное потоотделение;
• интенсивная боль в районе подреберья справа;
• тошнота, рвота;
• изменение цвета кожи и белков глаз (приобретают жёлтый оттенок);
• кожный зуд.

Хроническая форма редко имеет ярко выраженную симптоматику, однако возможны следующие проявления:

• периодическая лихорадка;
• зуд;
• повышенная утомляемость;
• увеличение фаланг пальцев;
• покраснение ладоней.

Первичное воспаление желчных путей

Первичный холангит может поражать как внутрипеченочные, так и внепеченочные пути и является редким заболеванием. Это заболевание также называют склерозирующим заболеванием, потому что рубцы возникают в области желчных протоков, которые теряют свою эластичность. Наличие рубцовой ткани вызывает сужение желчных протоков, что, в свою очередь, приводит к задержке желчи в протоках внутри печени. Лечение и профилактика различаются, как и прогноз.

Остаточная желчь разрушает клетки печени, разливаясь по протокам печени, вызывает цирроз и отказ органа. Состояние цирроза печени прогрессирует и поначалу может протекать бессимптомно, поэтому его часто диагностируют на поздней стадии. При первичном холангите функция печени постепенно ухудшается, что приводит к серьезным последствиям для здоровья.

Цирроз печени

Лечение

Лечение холангита возможно как с помощью лекарственных препаратов, так и с помощью хирургии.

Терапия острой формы холангита осуществляется только в условиях стационара из-за риска возникновения осложнений в виде распространения инфекции на другие органы.

При консервативном лечении назначают:

• антибактериальные лекарства;
• средства для борьбы с интоксикацией;
• препараты, направленные на отток желчи;

Если лекарственная терапия не даёт результатов, то показано хирургическое вмешательство. В большинстве случаев применяется эндоскопическая методика, т.к. она наименее инвазивна. В ходе операции хирург может дренировать протоки, удалить камни, устранить сужения.

При обширных поражениях пациенту необходима полосная операция, в ходе которой удаляются разрушенные участки.

3.Диагностика болезни

В первую очередь врач осмотрит вас и зафиксирует симптомы. Для точной диагностики холангита могут проводиться следующие методы исследования внутренних органов:

• Также проводится дуоденальное зондирование с исследованием желчи. Это проводится для определения возбудителя холангита;
• УЗИ брюшной полости. УЗИ помогает оценить размеры печени и желчных протоков;
• ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангипанкреатография). ЭРХПГ позволяет исследовать желчные протоки рентгенологическим методом с помощью контрастирования;
• МРТ и КТ могут дополнить результаты ЭРХПГ.

Также для диагностики холангита проводятся следующие анализы:

• Общий анализ крови (ОАК). С помощью ОАК выявляют воспалительные процессы организма;
• Биохимический анализ крови (БАК). В ходе бак замеряют показатели АЛТ (аланинаминотрансфераза), АСТ (аспартатаминотрансфераза) и ГГТ (гамаглютамилтранспептидаза);
• Общий анализ мочи на желчные пигменты;
• Анализ кала на паразитов.

О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!

Как проявляется вторичный холангит?

У пациентов со вторичным холангитом могут наблюдаться:

• высокая температура;
• озноб;
• боль в верхней части живота (справа или посередине).

Высокая температура
Воспаление желчных протоков может быть очень опасным, поскольку в некоторых случаях может привести к опасному для жизни септическому шоку. У пациентов, у которых воспаление имеет бактериальное происхождение, в организме размножаются многие токсины, вырабатываемые инородными телами. Сепсис не только вызывает опасные для жизни осложнения, но и значительно ухудшает работу жизненно важных органов. Любой невылеченный септический шок приведет к смерти!

Как лечить холангит?

Лечение основано, прежде всего, на соблюдении правильного питания. Пациентам, госпитализированным по поводу вторичного холангита, проводят регидратацию с помощью капельного орошения. Кроме того, им дают антибиотики.

Некоторым пациентам может потребоваться хирургическое лечение с помощью ЭРХПГ с расширением желчных протоков.

ОНЛАЙН-ЗАПИСЬ в клинику ДИАНА

Вы можете записаться по бесплатному номеру телефона 8-800-707-15-60 или заполнить контактную форму. В этом случае мы свяжемся с вами сами.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter