Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ): показания, проведение и противопоказания

Холангиография — обследование желчных путей под рентгеном или МРТ с помощью контрастирования специальным веществом. Фактически холангиография «рисует» картину выведения желчи в данный конкретный период времени и показывает внутренние препятствия для нормального функционирования системы — камни, опухоль, рубцовое сужение. Холангиография — процесс обследования, а зафиксированная рентгеном картинка — холангиограмма.

• Показания
• Виды холангиографии
• Подготовка к ЭРХПГ
• Методика ЭРХПГ
• Осложнения

Показания

Желчь синтезируется клетками печени и по внутрипеченочным протокам собирается в желчном пузыре, лежащим на нижней поверхности печени. Через некоторое время после еды желчь из пузыря подается в двенадцатиперстную кишку, где она взаимодействует с полупереваренной пищей, расщепляя её компоненты на составные части. Желчный пузырь и двенадцатиперстная кишка соединены общим желчным протоком, куда чуть выше кишки впадает проток поджелудочной железы.

При холангиографии контрастное для рентгена вещество окрашивает внепеченочные протоки, показывая их структуру и проходимость, фиксируя места сужения и причину сужения. Поэтому к холангиографии прибегают в случаях:

• Желтухи неинфекционной природы, когда из-за механического препятствия нормальному току желчи желчные кислоты попадают не в кишку, а всасываются в кровь, что возможно при закупорке главного желчного протока — холедоха камнем, сдавлении его рубцами, а также блокировке опухолью дуоденального сосочка — места впадения протока в двенадцатиперстную кишку.
• Рака поджелудочной железы, когда необходимо восстановить проходимость сдавленного раковым конгломератом холедоха специальным дренажом или стентом, чтобы улучшилось состояние, регрессировала механическая желтуха и больного подготовили к плановой операции.
• Воспаления поджелудочной железы с частыми обострениями для поиска причины хронизации патологии.
• Наличия патологических гнойных ходов — свищей между поджелудочной и двенадцатиперстной, сформировавшихся после тяжелого панкреатита.

После установления точной причины патологии желчевыведения, холангиография из диагностического мероприятия может стать лечебной процедурой, ликвидирующей это патологическое препятствие.

Методика проведения ЭРХПГ

После подготовительных процедур пациента направляют в специально оборудованный кабинет, где и будет проводиться исследование.

Перед ЭРХПГ нередко используют препараты, которые обеспечивают расслабление двенадцатиперстной кишки (например, седативные).

Для снижения дискомфорта во время диагностики ротовую полость орошают местным анестетиком (чаще – с содержанием лидокаина). Это снижает чувствительность и уменьшает неприятные ощущения.

В начале исследования пациент укладывается на левый бок. После этого медленно специалист начинает введение эндоскопа (специальной трубки с камерой) через ротовую полость. Постепенно эндоскоп опускается через пищевод, желудок до двенадцатиперстной кишки. В это время на монитор проецируется изображение с камеры, производится оценка состояния слизистой оболочки пищеварительного тракта.

По достижении эндоскопом 12-перстной кишки производится ее ревизия и пробное введение контрастного вещества. Затем специальную тонкую трубку (катетер) проводят через эндоскоп в протоки поджелудочной железы и желчевыводящие протоки и вводят контрастное вещество. После этого делают серию снимков, проявляют их и анализируют полученные результаты.

Виды холангиографии

Контрастное вещество в желчь может попасть двумя путями — непосредственно смешиваясь с желчью в протоке или после внутривенного введения первоначально попадая в печеночный кровоток, а оттуда выделяясь с желчью.

Непосредственное смешивание контраста с желчью возможно несколькими способами:

• ретроградная или, по-русски, противоточная холангиография (РХПГ, ЭРХПГ) сегодня «золотой стандарт» обследования при патологии желчевыведения, осуществляется при одновременной эндоскопии двенадцатиперстной кишки и рентгеновском обследовании;
• чреспеченочная холангиография предполагает введение контраста в крупный желчный проток при пункции через брюшную стенку, процедура не свободна от непосредственных осложнений, поэтому предпочтительно проводить её перед операцией;
• чрескожная холангиография выполняется при лапароскопии, и контрастное вещество сначала иглой вводят в желчный пузырь, манипуляция чревата последующим истечением желчи по сформированному толстой иглой ходу;
• фистулохолангиография возможна при наличии свищей, потому что контрастируется свищевой ход и далее прослеживается выделение препарата соединённым с ним протоком.

Выделение контраста при введении его в кровеносную систему осуществляется:

• при внутривенной холангиографии, сегодня признанной не сильно результативной т точной манипуляцией, вследствие чего от неё отказались в пользу более точного обследования;
• магнитно-резонансная холангиография исключает прокол пузыря и желчных путей, гарантируя высокое качество обследования и 90% точность диагностики, но при крошечных камушках уступает эффективности ЭРХПГ, да и довольно дорогая процедура, требующая специального оборудования.

По времени выполнения холангиография подразделяется на следующие виды:

• предоперационную, чаще всего выполняется именно ЭРХПГ, реже — чрескожная-чреспеченочная диагностическая манипуляция;
• интраоперационную — во время хирургического вмешательства путём введения катетера в проток;
• послеоперационную, как правило используемую для контроля результата оперативного вмешательства, когда подача контраста осуществляется через ранее установленный дренажный катетер.

Безусловное лидерство принадлежит ЭРХПГ, сочетающей высокую чувствительность и такую же точность диагностики, возможность детального эндоскопического осмотра верхних отделов желудочно-кишечного тракта и выполнения лечебной процедуры сразу же после выявления причины патологии.

Подготовка к ЭРХПГ

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография не проводится амбулаторно в поликлинике, необходима кратковременная госпитализация пациента, поскольку требуется предварительная медикаментозная подготовка к процедуре. Вмешательство требует хорошей анестезии или даже наркотизации, а после манипуляции осуществляется мониторинг состояния и своевременное выявление осложнений, если таковые случились.

Накануне процедуры пациенту даются успокоительные средства, позитивно действующие на центральную и периферическую нервную систему, и расслабляющие мышечные слои желудочно-кишечного тракта спазмолитические препараты. Очень выраженная перистальтика кишечника купируется введением лекарственных средств. Перед введением гастроскопа обезболивается глотка, но также возможно выполнение диагностической манипуляции под наркозом, что облегчает переносимость пациентом и повышает возможности визуализации патологии.

Что касается личной подготовки пациента, то он должен отказаться от еды как минимум за 12 часов.

Наркоз при ЭРХПГ

Поделитесь информацией с друзьями Facebook

VK

Linkedin

Reddit

email

Мнения врачей

Dr. Kroh: В основном, я за такой подход. Это позволяет лучше контролировать дыхательные пути и проводить седацию. Однако общая анестезия не всегда нужна при удаление стента без холангиографии и других специфических показаний.

Dr. Schulman: Хотя в большинстве случаев следует применять глубокую седацию, общая анестезия с эндотрахеальной интубацией не является необходимой. При ЭРХПГ, непродолжительной по времени, риск и затраты, связанные с общей анестезией, необходимо сопоставлять с пользой.

Dr. Abu Dayyeh: ЭРХПГ остаётся передовой эндоскопической процедурой, которая несёт в себе значительный риск осложнений. Я не считаю, что нам нужна общая анестезия в простых случаях, таких как замена стента. Если пациента успокоить, это может помочь врачу провести процедуру с меньшим сопутствующим повреждением сосочка и лучше выполнять мельчайшие движения, необходимые для ЭРХПГ. Таким образом, в большинстве случаев рекомендуется общая анестезия. Вся антероградная двухбаллонная энтероскопия должна проводиться под общим наркозом.

Dr. Erim: Гипоксемия и аспирация являются широко распространёнными осложнениями процедуры энтероскопии при помощи антероградной трубки. Обзор нежелательных осложнений несколько лет назад побудил нас изменить практику и с 2013 года мы используем общую анестезию для всех процедур антероградной двойной баллонной энтероскопии. С тех пор показатели гипоксемии и аспирации значительно снизились.

Dr. Schulman: Учитывая трудоёмкий характер этих процедур и манипуляций с эндоскопом, которые могут потребоваться, лучших результатов данных процедур часто можно добиться с применением общего наркоза.

Dr. Abu Dayyeh: Процедура антероградной двухбаллонной энтероскопии требует длительного времени; таким образом, чтобы свести к минимуму риски, связанные с более длительными эндоскопическими процедурами и способствовать успешному завершению процедуры, рекомендуется общая анестезия.

Dr. Kroh: Это зависит от показаний и опыта эндоскописта. Общая анестезия часто способствует более комфортному проведению процедуры, как для пациентов, так и для врачей.

Версия для печати

Tagsанестезия Здоровье Наркоз Эндоскопия

Методика ЭРХПГ

Совмещение эндоскопии с рентгеновским обследованием оптимально во всех отношениях: максимально возможная диагностика и доступность для осмотра «укромных уголков» при фиксации всего процесса выявления патологии на рентгеновском снимке и диске, что позволит последующее консультирование привлечёнными специалистами не в слепую, а по видео.

Первым этапом выполняется последовательная эндоскопия пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Далее по специальному каналу эндоскопа вводится катетер, кончик которого направляется в общий желчный проток, куда и подается контрастное вещество. Расположение контраста в анатомической зоне снимается на рентгеновскую пленку, а процесс движения эндоскопической аппаратуры фиксируется на видео. При обнаружении какого-либо новообразования внутри кишки или протока щипчиками берётся кусочек ткани — биопсия, если камень блокирует проток — тоже щипчиками крошится и удаляется. При сужении протока устанавливается стент или дренажный катетер.

Осложнения

ЭРХПГ сопряжена с внедрением внутрь, то есть инвазивная процедура, плюс используется инородное для организма контрастного вещества. Самое частое, но по факту очень редкое осложнение — воспалительные изменения нежной ткани поджелудочной железы — в среднем у трёх на сотню пациентов. Проявляется клинически панкреатитом — боль в животе, втрое повышение специфического фермента крови — амилазы. Как правило, осложнение развивается уже на первые сутки, за пару дней купируется. В нашей клинике разработана методика снижения и профилактики этого вида осложнений ЭРХПГ.

Вдвое реже возникает кровотечение из места манипуляции, когда при рассечении дуоденального сосочка повреждается сосуд у пациента с нарушениями свёртывания крови, что нередко возникает при длительной или выраженной желтухе.

Разрыв протока возможен у одного-двух пациентов из сотни, что обусловлено рыхлостью тканей при сниженной из-за рубцов растяжимости. Осложнение успешно лечится при своевременном выявлении.

И самое банальное и частое — аллергическая реакция на контрастное вещество. Причём неоднократное обследование с использованием контраста не гарантирует её отсутствие в последующем, аллергия возникает по принципу: вчера не было, а сегодня возникла.

Холангиографию в «Евроонко» проводят опытные врачи-специалисты на современном оборудовании. Узнайте больше, свяжитесь с нами.

Запись на консультацию круглосуточно

+7+7+78

Пациентам: Что такое РХПГ

Полный текст статьи:

ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).
ЭРХПГ является одним из наиболее информативных методов диагностики патологии желчных и панкреатических протоков. Этот метод сочетает в себе возможности эндоскопического и рентгенологического исследований.

Показаниями к ЭРХПГ являются: симптомы механический желтухи, увеличение диаметра желчного протока, частые обострения хронического панкреатита, нарушения пищеварения, врожденные стриктуры протоков.

Перед ЭРХПГ обычно выполняется обычная ЭГДС. После достижения двенадцатиперстной кишки определяется место сообщения общей ампулы протоков с 12-перстной кишкой. Затем в эту ампулу вводится специальная тонкая канюля, по которой в желчевыводящий проток и проток поджелудочной железы вводится рентген-контрастное вещество.

Вторым этапом делается рентген-снимок соответствующей зоны. На снимке отчетливо визуализируются все структуры, содержащие введенный эндоскопическим методом контраст: общая ампула, холедох, вне- и внутрипеченочные желчные протоки, желчный пузырь, панкреатический проток, сеть мелких протоков в поджелудочной железе. Полученные данные анализируются, выявляется уровень нарушения оттока желчи или панкреатического сока, определяется возможная причина этого блока (желчные камни, сдавление опухолью извне).

После тщательной оценки полученных данных принимается решение о необходимости перехода к третьему этапу ЭРХПГ – лечебным манипуляциям.

В месте сообщения общей ампулы и просвета ДПК есть сфинктер, диаметр которого существенно меньше диаметра протоков, поэтому мелкие желчные камни очень часто собираются здесь и препятствуют нормальному попаданию желчи и секрета поджелудочной железы в ДПК. При ЭРХПГ камни в этой области хорошо визуализируются, а для их извлечения выполняется сфинктеротомия (эндоскопическое рассечение сфинктера, папиллосфинктеротомия, ЭПСТ, ЭПТ). В результате диаметр последнего увеличивается, а все камни имеют возможность выйти в просвет ДПК.

Если камни обнаружены в других отделах системы желчных протоков, они также могут быть извлечены с помощью специальных эндоскопических. Нарушения оттока желчи или панкреатического сока наблюдаются и при различных сужениях (стриктурах) протоков, что возникает после перенесенных воспалительных заболеваний (холангит, панкреатит), при сдавлении опухолью извне, при врожденных пороках развития. В этом случае под контролем ЭРХПГ в патологически измененный проток может быть поставлен стент – саморасширяющийся проволочный каркас, который устраняет локальное сужение и сохраняет необходимый диаметр.

После выполнения сфинктеротомии, удаления желчных камней или установки стента в желчевыводящие пути и панкреатический проток рекомендуется регулярное наблюдение и назначается консервативная терапия для профилактики рецидива болезни (повторного образования камней, обострения хронического панкреатита).