Ахалазия – заболевание пищеварительного тракта, при котором не происходит рефлекторного открытия и закрытия необходимых отделов в пищеводе, которые активируются при перистальтике, жевании и глотании. Кардинальное отверстие не открывается, что и приводит к нарушению во время приема пищи. Попросту говоря, процесс попадания пищи из пищевода в желудок нарушается или вовсе не происходит.
Понятие ахалазии кардии, распространенность заболевания
Частота этого заболевания в странах Европы составляет 1 на 100 тысяч человек, в структуре всех заболеваний пищевода на её долю приходится от 2 до 25%.
Ахалазия кардии — это неспособность выходного отдела пищевода к расслаблению в результате врожденного отсутствия специфических нервных волокон в межмышечном слое. При ахалазии кардии пищевод становится как бы лишенным иннервации на небольшом участке. На этом фоне формируется его повышенная чувствительность к гастрину и холиномиметикам ( гормонам местной регуляции). За счёт этого, со временем, образуется место стойкого сужения пищевода перед входом в желудок. При этом заболевании пища поступает в желудок не посредством рефлекторного (при глотании), а путём механического раскрытия кардии на фоне гидростатического давления, оказываемого столбом жидкой пищи, скопившейся к этому времени в пищеводе. Первое время мышечная сила верхних отделов пищевода справляется с проталкиванием пищи через этот суженный участок, а затем мышца ослабевает, и пищевод растягивается, принимая S-образную форму.
Классификация ахалазии кардии
В развитие заболевания выделяют четыре стадии:
- Первая( функциональная) стадия
— происходит временное нарушение прохождения через кардиальный сфинктер пищи за счёт прекращения его расслабления в процессе глотания - Вторая стадия
— сопровождается умеренной дилатацией стенки пищевода - Третья стадия
характеризуется стойким надстенотическим расширением пищевода и наличием стойкого сужения в нижней части пищевода за счёт формирования рубцовых изменений - Четвертая стадия
характеризуется выраженной клинической картиной, которая развивается на фоне S-образного расширения пищевода и осложнений в виде эзофагита, периэзофагита, фиброзного медиастинита, хронического бронхита, хронической пневмонии и ателектазов в легких ( на фоне постоянного ночного заброса содержимого пищевода и аспирации в дыхательные пути пищевых масс)
2.Причины
На разных этапах развития медицины выдвигались самые разные гипотезы относительно этиопатогенеза ахалазии кардии. Часть этих гипотез уже однозначно и достоверно опровергнута, другие, кочуя из учебника в учебник, остаются дискутабельными и до сих пор не получают достаточного подтверждения. Примером могут послужить воспалительная, «медленно-инфекционная» и, особенно, психогенная гипотезы. Согласно последней, при определенных психических расстройствах, психотравмах или вариантах личностно-эмоциональной конституции в коре головного мозга могут образовываться очаги застойного возбуждения, вследствие чего ЦНС отдает неверные или избыточные команды, в том числе и блокирующие рефлекторное расслабление кардиального сфинктера. Однако другие авторы не менее убедительно доказывают, что такого рода психические или психологические расстройства являются не причиной, а следствием грубых нарушений работы ЖКТ.
Иногда среди вероятных причин кардиоспазма акцентируют пороки внутриутробного развития, врожденные аномалии иннервации пищеводной мускулатуры и т.п. Предлагается также считать ахалазию кардии полиэтиологическим нейромышечным заболеванием (т.е. таким, которое может развиваться по одному и тому же сценарию под действием любой комбинации из нескольких возможных причин), либо же, наоборот, группой симптоматически сходных заболеваний, у каждого из которых имеется собственный этиопатогенез. Все эти концепции весьма уязвимы для критики, а обсуждаемые потенциальные причины являются, скорее всего, не более чем факторами риска.
Истинные же причины, которыми охватывались и объяснялись бы абсолютно все (или хотя бы важнейшие) клинические, статистические, динамические особенности кардиоспазма, на сегодняшний день неизвестны.
Посетите нашу страницу Гастроэнтерология
Симптомы и клиническая картина ахалазии кардии
Первые жалобы больных — это нарушение глотания (дисфагия), ком в горле, далее появляется боль за грудиной, срыгивание пищей, кашель.
Развитие ахалазии кардии проходит достаточно медленно, но при этом степень выраженности основных симптомов заболевания постоянно нарастает.
Дисфагия возникает при употреблении самой разной пищи, причём как жидкой, так и твёрдой, как правило, через несколько секунд от начала осуществления акта глотания. При этом пища задерживается не в горле, а в грудной клетке, поэтому ощущения имеют загрудинную локализацию.
Регургитация
— обратный заброс пищи из ниже- в вышележащие отделы ( в ротовую полость). Усиление заброса отмечается при наклоне туловища вперёд, после обильной еды, а также ночью, когда пациент принимает горизонтальное положение. При этом часто происходит попадание остатков пищи в дыхательные пути с развитием соответствующих осложнений и клинических проявлений.
Одинофагия
— это боль в области грудной клетки связаная в основном со спазмом гладкой мускулатуры пищевода и переполнением его просвета пищевыми массами.
При развитии четвертой стадии появляются застойные симптомы, обусловленные длительным нахождением в пищеводе проглоченной пищи ( возникает неприятный запах изо рта, тошнота, отрыжки тухлым). На этом фоне в связи с образованием большого количества молочной кислоты возникает изжога и воспаление стенок пищевода — эзофагит, который может носить эрозивную и язвенную формы.
Для выявления ахалазии кардии и выбора правильной тактики хирургического лечения, необходимо прислать мне на личный электронный адрес полное описание гастроскопии, рентгена пищевода и желудка с барием, желательно УЗИ органов брюшной полости, необходимо указать возраст и основные жалобы. В редких случаях при несовпадении жалоб, данных рентгена и ФГС, необходимо выполнить манометрию пищевода,. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Диагностика ахалазии кардии
Пучков К.В., Иванов В.В. и др. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография. — М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005. — 176 с
Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии: Монография. — М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005. — 168 с.
Диагностика этого заболевания основывается на данных, полученных в ходе опроса (пациент предъявляет выше перечисленные жалобы), физикального осмотра пациента, а также результатов инструментального исследования.
Основным рентгенологическим признаком ахалазии кардии считается суженный дистальный отдел пищевода, имеющий ровные чёткие контуры, и находящийся над ним расширенный участок пищеварительного канала. При этом суженная часть зачастую располагается эксцентрично и над ней отмечается нависание стенок пищевода — симптом «писчего пера».
Фиброэндоскопический метод, позволяет визуально оценить состояние терминального отдела пищевода и гастроэзофагеального перехода. В большинстве случаев удаётся провести фиброскоп через суженную часть пищевода, что чаще встречается при функциональном характере изменений, и говорит в пользу ахалазии кардии.
Манометрия пищевода, дает возможность объективно оценить двигательную активность органа и судить о качестве работы верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров. Нарушения сократительной способности пищевода и кардиального жома возникают намного раньше развития клинических симптомов заболевания, в связи с этим манометрия становится основным методом ранней диагностики заболевания, когда на Фгс и рентгеноскопии еще нет четких данных за ахалазию кардии.
Какие бывают осложнения
При ахалазии во всем организме происходят необратимые изменения. Среди наиболее распространенных осложнений, связанных с заболеванием пищевода, называют:
- рак плоскоклеточный;
- безоары;
- объемные образования на шее;
- отслаивающийся подслизистый слой;
- дивертикул дистального отдела;
- варикозное расширение вен;
- заболевание легких;
- перикардит гнойный;
- пневмоперикард и др.
При продолжительном протекании заболевания пищевод расширяется, истончаются его стенки, что и становится причиной осложнений. У страдающих ахалазией в большинстве случаев (85%) отмечают заметное снижение веса.
Лечение ахалазии кардии. Медикаментозная терапия и кардиодилятация.
Необходимо отметить, что фармакотерапия (блокаторы кальциевых каналов, нитраты, миотропные спазмолитики, анестетики) эффективна только при первой стадии, при которой отмечается легкая и редкая преходящая дисфагия.
Общепринятым методом лечения является эндоскопическое бужирование пищевода, направленное на расширение суженного участка, но, к сожалению, это происходит через разрыв тканей, с образованием грубых рубцов в этой зоне, что в дальнейшем только ухудшает ситуацию. Эффект от бужирования пищевода непродолжительный, требуются повторные манипуляции и через 4—5 процедур облегчения не наступает. В этой ситуации предлагается операция — эзофагомиотомия (рассечение части стенки пищевода до подслизистого слоя без вскрытия просвета органа), которая позволяет восстановить нормальное глотание и вернуть пациенту обычный образ жизни.
В то же время эндоскопическая методика дилятации может быть полезной для лечения пациентов старшей возрастной группы и лиц с рецидивом ахалазии кардии, ранее перенесших операцию. То есть тем пациентам, кому по сопутствующим заболеваниям оперативное вмешательство противопоказано или его выполнение технически крайне затруднительно.
Также одним из малоинвазивных методов лечения ахалазии кардии является эндоскопическая интрасфинктерная инъекция ботулотоксина А. Он рассматривается в качестве довольно эффективного альтернативного варианта для лиц, имеющих абсолютные противопоказания к эндоскопической гидро- или пневматической кардиодилятации и хирургическому вмешательству, в особенности если речь идёт о пациентах старшей возрастной группы, о наличии выраженной, тяжёлой сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и бронхолёгочной систем. Лечение ботулиническим токсином безопасно, однако следует иметь в виду, что эффекты на нижний эзофагеальный сфинктер зачастую длятся всего лишь 2-3 месяца, в связи с чем может потребоваться дополнительное неоднократное введение данного препарата.
Раннее оперирование дает очень хорошие результаты, так как в суженной зоне отсутствуют рубцы от предшествующей кардиодилатации, и мышечная сила стенки пищевода ещё не истощилась. Но, даже при растянутом пищеводе, возможны хорошие результаты при использовании адекватного лапароскопического метода.
Очень важно!
Особенностью моего подхода к выбору тактики лечения пациентов с ахалазией кардии является более раннее определение показаний к оперативному лечению лапароскопическим методом (через несколько проколов брюшной стенки), не дожидаясь развития осложнений и не тратя время на бесполезные консервативные методы лечения.
Хирургические методы лечения ахалазии кардии
Пучков К.В., Родиченко Д.С. Ручной шов в эндоскопической хирургии: монография. — М.: МЕДПРАКТИКА, 2004. — 140 с.
Из множества хирургических методов, предложенных для лечения ахалазии пищевода в настоящее время в основном выполняются лишь те вмешательства, в основе которых лежит внеслизистая кардиомиотомия. Одним из основных, является метод экстрамукозной кардиопластики, выполняемой по Геллеру (Е. Heller). Суть метода заключается в продольном разрезе мышечной оболочки дистального отдела пищевода по его передней стенки на протяжении восьми-десяти сантиметров. При этом миотомия должна захватывать не только область сужения и кардиальный отдел желудка, но и частично расширенный участок пищевода. При этом края рассечённой мышечной оболочки расходятся в противоположные стороны, в результате в образовавшийся дефект начинает выбухать подлежащая неповреждённая слизистая оболочка.
По данным литературы, хорошие результаты после этого вида хирургического вмешательства наблюдаются до 90% случаев. Недостатки этой методики связаны с оставлением незащищенной на большом протяжении (8-10 см х 1 см) слизистой пищевода. Поэтому в местах рассечения мышечной оболочки пищевода могут образовываться дивертикулы и деформирующие кардию рубцы, вызывающих рецидив болезни.
Летальность после операции по Геллеру в среднем составляет около 1,5% (ряд авторов приводит цифру 4%). Основной причиной летальных исходов обычно являются упущенные из виду повреждения слизистой пищевода, которые приводят к медиастиниту (воспалению клетчатки средостения), плевриту (воспалению плевры) и перитониту (воспалению брюшины). Травма слизистой наблюдается в 6-10% всех операций, поэтому для профилактики тяжёлых осложнений крайне важно проводить очень тщательную ревизию этой зоны. Если хирург обнаруживает повреждение слизистой оболочки, то она должна быть обязательно ушита. Также неудовлетворительные результаты связаны с разрушением кардинального жома и развитием пептического рефлюкс-эзофагита. А из- за возможности смыкания и срастания рассеченых стенок мышечного слоя — рецидив заболевания , дисфагия и нарушение опорожнения пищевода.
Очень важно!
Для снижения летальности и количества послеоперационных осложнений необходимо укрывать хирургический дефект стенки пищевода собственными тканями, что редко выполняется хирургами, в связи с технической сложностью этого этапа операции.
На сегодняшний день существуют самые разные способы прикрытия слизистой оболочки. Для чего может быть использован сальник, передняя стенка желудка, участок диафрагмы. При этом необходимо отметить, что варианты закрытия дефекта мышечной оболочки пищевода какими-либо синтетическими материалами не желательно в связи с развитием пролежня в этом месте.
Очень важно!
Для профилактики развития недостаточности кардиального жома и рефлюкс-эзофагита, максимально, насколько возможно, сохранить естественные анатомические взаимоотношения пищевода, желудка и диафрагмы.
Что способствует заболеванию ахалазией
Конкретную причину, вызывающую развитие заболевания, специалисты не называют. Связывают его с инфекциями, сдавливанием пищевода, воспалениями, опухолями злокачественного происхождения, инфильтративными поражениями и т.д. В детском возрасте ахалазию пищевода обнаруживают обычно после пяти лет.
Первые проявления заболевания остаются незамеченными, поэтому диагностируется оно с опозданием. Если у ребенка дисфагия и после приема пищи у него начинается рвота, необходимо бить тревогу. Это распространенные симптомы, характерные для ахалазии.
Лапароскопия в хирургическом лечении ахалазии кардии и ее осложнений
Лапароскопические операции при заболеваниях пищевода и желудка отличаются своей деликатностью и функциональностью. Увеличенное изображение на мониторе позволяет великолепно визуализировать все тончайшие анатомические образования в этой области — блуждающий нерв, желудочные сосуды и фасциальные пространства для бережного оперирования. Лапароскопический доступ позволяет сократить продолжительность вмешательства, укорачивает постоперационный реабилитационный период и облегчает его течение, а также способствует существенному снижению количества осложнений и даёт хороший косметический эффект.
Мы усовершенствовали технику лапароскопической операции при лечении ахалазии кардии, которая позволяет снизить количество рецидивов до 0,2%, а количество осложнений снизить до 1%.
Моя тактика в подходе к хирургическому лечению пациентов с ахалазией кардии заключаются в следующем:
- Более раннее определение показаний к оперативному лечению, не дожидаясь развития осложнений и не тратя время на бесполезные консервативные методы лечения;
- Использование для операции только лапароскопический доступ — лучшая визуализация, меньшая травма, лучше косметический эффект и более быстрое восстановление;
- Выполнение экстрамукозной кардиопластики с обязательным рассечением мышечного и рубцового слоев на расстоянии 8-10 см, что обеспечивает гарантированную ликвидацию стеноза;
- С целью профилактики осложнений со стороны обнаженной слизистой оболочки, выполнение тщательной ревизии этой зоны, при необходимости ушивание и обязательное укрытие ее передней стенкой желудка;
- С целью профилактики рецидива заболевания ( срастание рассечённой мышечной оболочки) — укрытие этой зоны передней стенкой желудка, с обязательным подшиванием ее по всему периметру дефекта слизистой по собственной методике, только синтетическими рассасывающимися нитями на атравматичной игле;
- С целью профилактики недостаточности кардинального жома ( в следствии рассечения мышечного слоя) и развития пептического эзофагита, укрепление этой зоны передней стенкой желудка (фундопликация на 120градусов);
- При выделении пищевода и желудка я использую современный аппарат дозированного элекротермического лигирования тканей «LigaSure» (США), который дает возможность, не повреждая окружающие структуры, «заваривать» сосуды и тонким электродов рассекать мышечную оболочку пищевода, без повреждения слизистой;
- Разработанная мной методика позволяет после операции не оставлять трансгастрального зонда ( что значительно облегчает течение послеоперационного периода), а пациенту питаться жидкой пищей уже на следующие сутки.
Посмотреть видео операций в моемисполнении Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».
В результате использования нашего метода подавляющее большинство пациентов (97%) отмечают хорошие результаты. При этом положительный эффект подтверждается данными контрольной фиброэзофагогастродуоденоскопии, рентгенологического исследования и эзофагоманометрии. По результатам манометрических измерений у всех, оперированных больных, удаётся добиться снижения базального тонуса пищевода. Кроме того, имеет место заметное улучшение показателей сократительной активности пищевода и увеличение, хотя и незначительное, длины кардии благодаря формированию фундопликационной манжеты. Согласно показателям, полученным в ходе 24-часовой внутрипищеводной рН-метрии патологические гастроэзофагеальные рефлюксы (заброс содержимого желудка в пищевод) после операции по Геллеру, дополненной передней эзофагофундопликацией по Дору в нашей модификации, регистрируются на физиологическом уровне.
Мой опыт насчитывает более 600 операций по поводу ГПОД и рефлюкс-эзофагита и более 100 операций по поводу ахалазии кардии. Он обобщен в трех монографиях: «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы», «Ручной шов в эндоскопической хирургии» и «Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций», а также более, чем в 60 научных публикациях в различных профессиональных рецензируемых научных изданиях в России и за рубежом.
После операции на коже живота остаются 3—4 разреза длиной по 5—10 мм. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели, пить, а на следующие сутки принимать жидкую теплую пищу. Выписка из стационара проводится на 1 -3 день в зависимости от тяжести заболевания. К работе пациент может приступить через 2 — 3 недели. Строгую диету следует соблюдать в течение полутора-двух месяцев, более мягкую — на протяжении полугода. Далее, как правило, пациент ведет обычный образ жизни — без медикаментов и соблюдения диеты.
По желанию пациентов, в клинике перед операцией можно пройти полное обследование для определения оптимальной тактики лечения и выбора метода оперативного вмешательства.
Ахалазия кардии — нервно-мышечное заболевание пищевода (НМЗП), характеризующееся отсутствием рефлекторного раскрытия кардии при глотании, сопровождающееся нарушением перистальтики и снижением тонуса грудного отдела пищевода [1—4]. Вместе с диффузным эзофагоспазмом и другими моторными расстройствами ее относят в группу нейромышечных заболеваний пищевода [5].
Впервые это заболевание описал английский врач T. Willis в 1672 г. у пациента с постоянной прогрессировавшей рвотой; восстановить проходимость пищевода у него удалось с помощью губки, насаженной на китовый ус [5—7].
Распространенность ахалазии кардии, по данным мировой статистики [7—9], составляет 0,6—2 случая на 100 000 населения (вне зависимости от пола), в США — 1 случай на 100 000 населения. Доля ахалазии пищевода в структуре всех заболеваний этого органа равна 3—20%.
За все время было принято более 25 классификаций ахалазии кардии [10—13], например классификация Т.А. Суворовой (1966), в которой выделено два типа ахалазии пищевода. Трехстадийная классификация кардиоспазма была предложена Г.Д. Вилявиным в 1978 г. В 1987 г. классификация Т.А. Суворовой была изменена и дополнена А.Л. Гребеневым [7]. В нашей стране наиболее распространена классификация Б.В. Петровского (1962), согласно которой различают четыре стадии: I (начальная) — пищевод не расширен, рефлекс раскрытия кардии сохранен, но моторика пищевода усилена и дискоординирована; II — рефлекс раскрытия кардии отсутствует, отмечается расширение пищевода до 4—5 см; III — значительное расширение пищевода до 6—8 см, задержка в нем жидкости и пищи, отсутствие пропульсивной моторики; IV — резкое расширение (более 8 см), удлинение и s-образное искривление пищевода с атонией стенок, длительной задержкой жидкости и пищи [2, 5, 7, 12]. Эта классификация основывается на результатах рентгенологических и эндоскопических методов исследования.
При рентгеноконтрастном исследовании пищевода типичными признаками ахалазии кардии являются расширение просвета пищевода, отсутствие газового пузыря желудка, замедленное освобождение пищевода от контрастного вещества, отсутствие нормальных перистальтических сокращений пищевода, сужение терминального отдела пищевода («пламя свечи») [9, 10].
При эндоскопическом исследовании в первую очередь обращают внимание на степень дилатации просвета пищевода, наличие в нем остатков пищи, жидкости и слизи. Одновременно оценивают состояние слизистой оболочки пищевода, ее толщину, цвет, блеск, определяют наличие перистальтики. Типичные признаки при эзофагогастродуоденоскопии: ослабление перистальтики пищевода, отсутствие адекватного расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС), сужение пищевода в области НПС и его супрастенотическое расширение; незначительное сопротивление при проведении эндоскопа через НПС [14, 15]. В случае присоединения эзофагита наблюдаются утолщение складок, гиперемия слизистой оболочки, эрозии и изъязвления.
В настоящее время в мире общепринята Чикагская классификация нарушений моторики пищевода, впервые предложенная в 2008 г. и пересмотренная в 2011 и 2014 гг. (СС v3.0) [4, 16—18]. Эта классификация основывается на интерпретации объективных данных, регистрируемых при манометрии высокого разрешения (High-Resolution Manometry — HRM). HRM сегодня является общепринятым стандартом диагностики моторной функции пищевода.
Согласно данной классификации выделяют три типа ахалазии в зависимости от преобладания тех или иных моторных нарушений пищевода, таких как гипертензия НПС, диффузный спазм пищевода, неспецифическая или неэффективная моторика пищевода (см. рисунок).
Манометрическая картина ахалазии кардии. a — type I; b — type II; c — type III. При I типе ахалазии кардии (классическая ахалазия) в 100% влажных глотков отсутствует любая перистальтика грудного отдела пищевода — это выраженная гипокинезия. При II типе отсутствует нормальная перистальтическая волна сокращения, однако наблюдается равномерное спастическое сокращение умеренной интенсивности (>30 мм рт.ст.) по всей длине пищевода от верхнего до НПС более чем в 20% влажных глотков. При этом типе сохранена перистальтика грудного отдела пищевода. Тип III характеризуется отсутствием нормальной перистальтической волны, наличием отдельных эпизодов перистальтики в дистальном отделе пищевода или преждевременными спастическими сокращениями (дистальный эзофагоспазм), зарегистрированными более чем в 20% влажных глотков — это гиперкинетический тип ахалазии кардии. При нем нерасслабление НПС сопровождается чрезвычайно мощным сокращением грудного отдела пищевода [4, 19—21].
Клинические проявления ахалазии кардии чаще всего наблюдают в возрасте от 20 до 40 лет [1, 5, 7]. Основные симптомы заболевания — прогрессирующая дисфагия, регургитация и загрудинная боль, связанная с неполным опорожнением пищевода и хроническим эзофагитом [22—24]. Среди других симптомов заболевания отмечаются похудание, икота, тошнота, повышение слюноотделения, неприятный запах изо рта, изредка изжога [9].
Пациенты с ахалазией кардии могут испытывать вышеперечисленные клинические симптомы длительное время, симптомы могут носить волнообразный характер. Периоды усиления клинических проявлений могут резко сменяться периодами удовлетворительного самочувствия.
Несмотря на то что ахалазия кардии является относительно редкой болезнью, она несет риск тяжелых последствий, таких как, например, аденокарцинома пищевода [11, 25, 26]. Ахалазия кардии, по мнению разных авторов [25, 27], может быть отнесена к предраковым заболеваниям, поскольку известно, что рак развивается у 3—8% больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии и вероятность его возникновения возрастает с увеличением продолжительности заболевания, причем не только в кардии, но и в измененном пищеводе. В связи с этим необходимо ее своевременное выявление и лечение.
Консервативное лечение при ахалазии кардии включает медикаментозную терапию с коррекцией диеты [7, 12]. Фармакологическая терапия как самостоятельный метод является наименее эффективным, редко приводит к долгосрочным и стойким положительным результатам, не уменьшает проявление симптомов и часто сопровождается побочными эффектами, поэтому сейчас ему уделяется меньше внимания, чем остальным методам лечения [3, 28].
На протяжении последних 40—50 лет на начальном этапе лечения больных ахалазией кардии считалось целесообразным использовать неоперативные методы, и основным и наиболее доступным из них всегда была ступенчатая баллонная пневматическая дилатация (ПД) под рентгеноскопическим контролем [7, 12].
После дилатации и для мониторирования состояния после лечения, которое необходимо проводить 1 раз в год, жалобы пациентов могут быть оценены по шкале Eckardt (см. таблицу)
Шкала Eckardt Примечание. * 0—3 балла — ремиссия, более 4 баллов — неэффективность ПД. [29, 30].
Кроме регрессии клинических проявлений заболевания, прогностическим показателем длительной ремиссии после ПД является достижение давления НПС менее 10 мм рт.ст., измеренного по окончании процедуры. После П.Д. необходимо провести контрольное рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием.
В последние годы с развитием эндоскопических технологий многие авторы [7] предлагают воздержаться от применения ПД, для предотвращения образования рубцов в зоне кардиоэзофагеального перехода, что в дальнейшем затрудняет выполнение эндоскопических операций.
Первые сообщения в зарубежной литературе [31] об использовании ботулинового токсина, А для эндоскопического лечения кардиоспазма и ахалазии кардии появились еще в 1994 г. Процедура основана на интрамуральном эндоскопическом введении ботулинового токсина, А в НПС в дозе 80—100 ЕД, при этом 1 мл препарата (20—25 ЕД) вводят в каждый из четырех квадрантов НПС под визуальным контролем. Эффективность терапии составляет около 80% в течение 1-го месяца наблюдения, 70% после 3 мес, 50% через 6 мес и около 40% через 1 год, в связи с чем иногда требуется повторная инъекция [7].
За всю историю лечения больных с НМЗП было разработано более 60 оперативных методик, например операции J. Mikulicz-Radeck, G. Marwedel и W. Wendel, анастомоз пищевода с желудком в модификации Н. Гейровского, С.С. Юдина, Е.Л. Березова и др., которые из-за возникновения частых рецидивов и развития тяжелых послеоперационных осложнений (рефлюкс-эзофагит, стриктура пищевода) в наше время практически не выполняются и представляют лишь исторический интерес [13]. Неудовлетворительные результаты таких операций способствовали поиску новых подходов к хирургическому лечению ахалазии.
Впервые идею миотомии для лечения НМЗП высказал G. Gottstein в 1901 г. [32, 33]. В 1913 г. E. Heller [34] выполнил первую такую операцию и описал ее в своей статье «Внеслизистая кардиопластика при хроническом кардиоспазме с дилатацией пищевода», операция получила всемирное признание и стала основой для большинства выполняемых хирургических вмешательств [32]. Эзофагокардиомиотомия по E. Heller, заключающаяся в рассечении мышечной оболочки нижнего конца расширенного сегмента пищевода и кардиальной части желудка по передней и задней стенкам, в 15% наблюдений осложнялась развитием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [7].
Предложено множество модификаций, например разработанная в РНЦХ РАМН органосохраняющая кардиопластическая операция, основой которой является эзофагокардиомиотомия по E. Heller с неполной фундопликацией [5]. В связи с тем, что органосохраняющие операции удавалось выполнить не всегда, развитие осложнений в виде рецидивирующего рефлюкс-эзофагита и пептических стриктур пищевода вынуждало производить субтотальную резекцию пищевода с одномоментной эзофагопластикой изоперистальтической желудочной трубкой с анастомозом на шее [35].
Предложенный в 1972 г. Б.В. Петровским метод пластики пищеводно-желудочного перехода лоскутом диафрагмы на питающей ножке из левостороннего трансторакального доступа часто приводил к рецидиву дисфагии, обусловленному развитием «рубцового блока» вокруг пищевода и тяжелым пептическим рефлюкс-эзофагитом [36]. Во избежание нежелательных осложнений ученики Б.В. Петровского — А.Ф. Черноусов и Э.Н. Ванцян предложили пневматическую ступенчатую кардиодилатацию (как основной метод лечения ахалазии кардии I—II стадии), а у больных со II и III стадиями ахалазии кардии — органосохраняющую кардиопластическую операцию, в основе которой лежит модифицированная кардиомиотомия по E. Heller с неполной фундопликацией, позволяющей предотвратить рефлюкс-эзофагит и формирование пищеводного дивертикула [37]. Тем не менее после этой операции у некоторых больных может развиться резидуальная дисфагия, связанная с «гиперфункцией» фундопликационного клапана.
Прогресс в лечении ахалазии кардии связан с внедрением лапароскопии и торакоскопии в клиническую практику. Лапароскопические методы в современной хирургии заняли одно из ведущих мест в помощи больным НМЗП [2, 38]. По эффективности минимально инвазивные вмешательства не уступают открытым хирургическим операциям — 94 и 84% соответственно, а частота послеоперационных осложнений ниже при их выполнении [7].
Метаанализ результатов лечения больных ахалазией кардии, выполненный W. Hoogerwerf и P. Pasricha [39] в 2002 г., показал наибольшую эффективность лапароскопической миотомии среди всех методов лечения этого заболевания.
В терминальной стадии заболевания выполняют экстирпацию или субтотальную резекцию пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой, в том числе с применением лапаро- и торакоскопической техники [40]. Показания к выбору метода оперативного вмешательства определяют индивидуально [41]. В то же время у пациентов при наличии противопоказаний для радикальной операции возможны органосохраняющие методики [42].
Активное развитие миниинвазивной внутрипросветной эндоскопической хирургии привело к созданию на основе двух методик — миотомии и эндоскопической диссекции в подслизистом слое — нового миниинвазивного метода лечения ахалазии кардии — пероральной эндоскопической миотомии (ПOЭM). С 2000-х годов подслизистый слой желудочно-кишечного тракта стал рабочим пространством для оперативной эндоскопии [43]. Следующим шагом, позволившим приблизиться к ПОЭМ, была разработка метода транслюминальной эндоскопической хирургии (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (NOTES) — внутрипросветная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия) — выхода из стенки желудочно-кишечного тракта с помощью туннельного смещения точки входа для безопасного выхода в полость тела, в этом случае вышележащий слизистый лоскут служил заслонкой в качестве защитного герметика [44]. Данная методика основана на формировании подслизистого тоннеля с доступом из просвета пищевода через небольшой разрез слизистой оболочки его грудного отдела в зону повышенного мышечного тонуса и последующим рассечением циркулярных мышечных волокон дистального отдела пищевода, НПС и кардиального отдела желудка [45, 46].
В 2007 г. P. Pasricha и соавт. [47] предложили и успешно апробировали в эксперименте на животных технику эндоскопической миотомии — при контрольной манометрии в результате операции выявлено значительное снижение давления в области НПС, а при наблюдении в течение 7 дней признаков перитонита и медиастинита не отмечено. Дальнейшие исследования [48] показали, что влияние на давление НПС было сопоставимо с любым из ранее применяемых методов лечения ахалазии кардии.
У человека методику эндоскопической миотомии впервые разработал и выполнил в 2008 г. H. Inoue с коллегами (Иокогама, Япония). Он же предложил название новой методике: ПОЭМ [45]. На начальном этапе ПОЭМ была выполнена 17 больным ахалазией кардии. Методика заключалась в создании длинного подслизистого тоннеля (средняя длина около 10—12 см), последующей эндоскопической миотомией циркулярных мышечных волокон длиной 8 см (6 см в дистальном отделе пищевода и 2 см в кардиальном отделе желудка). В результате у всех больных купированы симптомы дисфагии и давление покоя нижнего пищеводного сфинктера уменьшилось в среднем с 52,4 до 19,9 мм рт.ст. [49].
В настоящее время ПОЭМ применяется у всех пациентов с симптоматической ахалазией всех типов [50]. Первоначально использование ПОЭМ было ограничено у пациентов младше 18 лет, но теперь оно успешно применяется в том числе и у больных в возрасте от 3 лет [51].
Результаты первых операций методом ПОЭМ, говорят о том, что новая методика может быть эффективной и являться альтернативой для лечения ахалазии кардии классическими методами, однако ее роль у больных с предшествующими операциями, возрастными ограничениями и сопутствующими заболеваниями пока полностью не изучена [52].
Главные преимущества данной методики заключаются в отсутствии риска неконтролируемой перфорации пищевода, миниинвазивности и малой травматичности хирургической операции, сохранении связочного аппарата пищевода, коротких сроках восстановления и реабилитации [53].
В 2015 г. H. Inoue [54] опубликовал отчет о самом крупном в настоящий момент опыте применения ПОЭМ — 500 больным ахалазией кардии, при этом получены следующие результаты: эндоскопическая миотомия успешно выполнена всем больным, побочные эффекты операции отмечены в 3,2% наблюдений, через 2 мес после ПОЭМ при анкетировании пациентов зафиксировано значительное уменьшение баллов по шкале Eckardt — с 6 до 1 балла, давление НПС в среднем с 25 мм рт. ст. до операции снизилось до 13 мм рт. ст. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь выявлена у 16,8% пациентов. Был завершен набор в рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее эндоскопическую и лапароскопическую миотомию при ахалазии. Он включает 240 пациентов из Чехии, Германии, Италии, Нидерландов и Швеции. Предполагаемая дата завершения исследования — декабрь 2021 г. В настоящий момент существует несколько систематических обзоров и результатов метаанализа, основанных на ретроспективных данных, опубликованных в последние годы. R. Talukdar и соавт. [46] пришли к выводу, что между ПОЭМ и лапароскопической миотомией нет различий по шкале Eckardt. Однако отмечено, что длительность операции значительно сокращалась при ПОЭМ.
Клиника Майо (Рочестер, США) в 2021 г. поделилась опытом успешного лечения 28 пациентов в период с апреля 2012 г. по май 2015 г. комбинированным методом, который включал в себя ПОЭМ и ПОЭМ, дополненный лапароскопической миотомией по E. Heller с неполной фундопликацией. Авторы отметили снижение баллов по шкале Eckardt с 6 до 0, и лишь 3 пациентов продолжали жаловаться на дисфагию в послеоперационном периоде [55].
L. Marano и соавт. [56] систематически анализировал данные 486 пациентов (196 в группе ПОЭМ и 290 в группе лапароскопической миотомии). Исследование показало, что разница в послеоперационных клинических проявлениях, продолжительности операции и побочных эффектах не достоверна. Продолжительность пребывания пациентов в стационаре была значительно короче при ПОЭМ.
В России ПОЭМ только начинает активно внедряется в клиническую практику, данные о его применения крайне малочисленны. В 2015 г. Е.Д. Федоров [2] привел результаты применения ПОЭМ у 4 больных ахалазией кардии и сделал вывод о непосредственной эффективности и относительной безопасности данного метода в ранние сроки. В 2021 г. К.В. Шишин опубликовал результаты успешного применения метода у 15 больных ахалазией кардии, свидетельствовавшие об его эффективности и безопасности.
Несмотря на положительные отзывы о новом методе лечения больных ахалазией кардии, имеется ряд проблем и вопросов, касающихся особенностей операции [57]. В процессе выполнения ПОЭМ должны быть решены такие технические аспекты, как выбор уровня доступа в пищеводе для формирования подслизистого тоннеля, идентификация НПС в сформированном тоннеле, протяженность миотомии, вопрос полнослойности миотомии — ограничиться только рассечением внутреннего циркулярного слоя или выполнять миотомию и наружных продольных мышечных волокон [58].
Таким образом, совершенствование технических аспектов, появление миниинвазивной оперативной методики ПОЭМ, разработка показаний и противопоказаний к этому, оценка непосредственных и отдаленных результатов вмешательства является перспективным направлением для дальнейших научных исследований.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare n conflicts of interest.
Сведения об авторах
Гасанов А.М
. — https://orcid.org/0000-0002-1994-2052
Алиев Н.А
. — https://orcid.org/0000-0002-9772-1351
Даниелян Ш.Н
. — https://orcid.org/0000-0001-6217-387Х; e-mail
Gasanov A.M.
— https://orcid.org/0000-0002-1994-2052
Aliev N.A.
— https://orcid.org/0000-0002-9772-1351
Danielyan Sh.N.
— https://orcid.org/0000-0001-6217-387Х
Вопросы, чаще всего задаваемые пациентами с ахалазией кардии
Каккую анестезию вы используете при лапароскопическом лечении ахалазии кардии?
Если вы хотите более подробно узнать о применяющихся методах обезболивания при хирургическом лечении ахалазии кардии, пожалуйста, ознакомьтесь внимательно с размещенной на сайте информацией.
Необходимо ли как-то готовиться к операции по поводу лапароскопического лечения ахалазии кардии?
Если Вы планируете хирургическое лечение по поводу ахалазии кардии, прошу Вас внимательно изучить раздел предоперационной подготовки.
Можно ли одновременно выполнить лапароскопическую операцию по поводу ахалазии кардии и например, миомы?
Методики малоинвазивной хирургии позволяют проводить две, а иногда три операции одновременно во время одной анестезии силами бригады из нескольких хирургов. Более детально вопрос симультанных операций рассмотрен в специальном разделе сайта. Одновременное выполнение нескольких оперативных вмешательств позволит сократить нагрузку на организм, уменьшить время госпитализации, ускорить восстановление организма по сравнению с выполнением нескольких операций с интервалом в 5-6 недель.
Где я могу прооперироваться у вас по поводу ахалазии кардии?
Первичный консультативный прием всех пациентов я провожу в Москве в Швейцарской университетской клинике. Ознакомиться более подробно с моими основными клиническими базами в Москве и в Швейцарии.
