Заглоточный абсцесс (ретрофарингеальный абсцесс): симптомы, диагностика, лечение

Этиология

Схематическое изображение вариантов распространения абсцесса (горизонтальный распил нижней трети головы): 1 — медиальная крыловидная мышца: 2 —ветвь нижней челюсти; 3 — жевательная мышца; 4 — околоушная железа; 5 — клетчатка окологлоточного пространства (участки перитонзиллярного и окологлоточного абсцессов заштрихованы, прямой стрелкой указано направление прорыва перитонзиллярного абсцесса); 6—длинные мышцы головы и шеи: 7 — небная миндалина; 8 — околоминдаликовая клетчатка; 9 — щечная мышца (стрелками указаны пути распространения окологлоточного абсцесса).
В большинстве случаев О. а. является осложнением острого наратонзиллярного абсцесса. Может возникнуть в результате прорыва гноя из абсцесса самой миндалины в паратонзиллярное, а затем и окологлоточное пространство (рис.), иногда О. а. развивается в результате травмы глотки или после тонзиллэк-томин. Причиной О. а. могут быть нек-рые формы мастоидита, напр, мастоидит Бецольда (см. Мастоидит).

Возбудителями О. а. чаще являются стрептококки, веретенообразная палочка, кишечная палочка, золотистый стафилококк и др. Инфекция распространяется по лимфатическим, венозным путям и контактным способом. Сначала процесс имеет разлитой характер, затем формируется гнойник.

Причины паратонзиллярного абсцесса

Как правило, паратонзиллярный абсцесс развивается как осложнение ангины или хронического тонзиллита. При тонзиллите в миндалинах могут образовываться шрамы, не дающие гною выходить из лакун (лакуны – это естественные узкие и сильно разветвлённые полости в теле миндалины). Гной, не находящий выхода наружу, скапливается внутри, откуда проникает в окружающую миндалину клетчатку.

Клиническая картина

Общее состояние больного тяжелое: температура тела повышена до 40— 41°, отмечается сильная боль в горле, иррадиирующая в ухо, дисфагия (см.), тризм (см.), резкая болезненность при попытках открыть рот.

Может наблюдаться вынужденное положение головы с наклоном в больную сторону, движения головой резко болезненны.

В крови определяется лейкоцитоз (до 20 000 и выше), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная РОЭ.

Если инфекция распространяется через внутреннее венозное крыловидное сплетение в полость черепа, возможно развитие гнойного менингита (см).Распространение инфекции через нижнеглазничную вену может вызвать тромбоз как этого сосуда, так и кавернозного синуса с последующим развитием сепсиса (см.). Сепсис может развиться и в результате тромбоза яремной вены. Возможен отек гортани с явлениями ларингостеноза (см.). Распространение инфекции по ходу сосудистого пучка шеи может обусловить развитие гнойного медиастинита (см.), чаще заднего. Описаны случаи возникновения ангины Людвига (см. Людвига ангина), остеомиелита нижней челюсти и шейных позвонков.

Диагноз

При осмотре и пальпации определяется болезненная припухлость позади и книзу от угла нижней челюсти, болезненность по ходу сосудистого пучка. Угол нижней челюсти прощупать не удается. При фарингоскопии (см.) определяется выпячивание (смещение к средней линии) боковой стенки глотки, миндалины и небных дужек.

При рентгенол, исследовании шеи на боковой рентгенограмме выявляется смещение трахеи кпереди, особенно если инфекция распространилась из пшофаринкса. Иногда определяются пузырьки газа в мягких тканях.

Общее описание

Ретрофарингеальный абсцесс (J39) — это гнойное воспаление лимфоузлов, рыхлой клетчатки, расположенных между фасцией мышц глотки и предпозвоночной фасцией.
Развивается преимущественно в детском возрасте (ретрофарингеальное пространство до 4-5 лет богато лимфоузлами, рыхлой клетчаткой). У взрослых людей это заболевание бывает очень редко, имеет вторичный характер; натечник при туберкулезном, сифилитическом воспалении верхних шейных позвонков, при их травме.

Причины: инфицирование лимфоузлов заглоточного пространства при назофарингите, тонзиллите, кори, дифтерии, скарлатине, остром гнойном среднем отите; вследствие травматизации задней стенки глотки, аденотомии.

Предрасполагающие факторы: нарушение обмена веществ, снижение иммунной реактивности организма, гипотрофия.

Лечение

При О. а. обязательна госпитализация. Назначают антибиотики широкого спектра действия, проводят лечение основного заболевания. Как правило, показано оперативное вмешательство.

О. а. вскрывают со стороны глотки (чаще после произведенной тонзиллэктомии) или наружным разрезом. Если имеется свищ в миндаликовой нише, его расширяют. При вскрытии О. а. со стороны рта разрез проводят латерально от крыловидного крючка сверху вниз. После рассечения слизистой оболочки обнаруживают сухожилия медиальной крыловидной мышцы. Тупым путем проникают между этой мышцей и стенкой глотки в окологлоточное пространство, при этом следует учитывать опасность повреждения язычного нерва.

При операции с наружным разрезом рассекают кожу и поверхностную фасцию шеи вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы так, чтобы середина его соответствовала углу нижней челюсти. Несколько ниже этого угла находят участок, где сухожилие двубрюшной мышцы прободает мышечные волокна шилоподъязычной мышцы. Над этими мышцами тупым путем проходят в направлении воображаемой линии, идущей от угла челюсти к кончику носа, и разделяют ткани окологлоточного пространства, обследуя область, соответствующую положению небной миндалины, область шиловидного отростка и шилоподъязычной мышцы.

В окологлоточном пространстве обнаруживают в зависимости от характера воспаления серозные, гнойные, гнилостные или некротические изменения. Иногда гнилостное воспаление протекает с образованием газа и неприятным запахом. В части случаев возможен некроз не только клетчатки, но и фасции. Иногда гнойник отграничен грануляционной тканью.

При подозрении на тромбоз внутренней яремной вены производят разрез кожи вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вскрывают ее ложе и влагалище сосудистого пучка шеи. Тупым путем разделяют ткани, окружающие сосудистый пучок и боковую стенку глотки. В случае необходимости перевязывают яремную вену, проникают в соединительную ткань позади ключичного и грудинного прикреплений грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Операцию заканчивают дренированием окологлоточного пространства. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, сульфаниламиды, по показаниям вводят про-тивогангренозную сыворотку.

Заглоточный абсцесс (ретрофарингеальный абсцесс): симптомы, диагностика, лечение

Заглоточный абсцесс

Заглоточный абсцесс (ЗГА) представляет собой инфекцию шеи с формированием абсцесса в пространстве между предпозвоночной фасцией и мышцами констрикторами. Чаще всего состояние возникает у детей, но его частота у взрослых увеличивается.

Этиология Остаточными явлениями инфекций верхних дыхательных путей (например, фарингит, тонзиллит, синусит, инфекции зубов) представлены 45% случаев ЗГА. Наиболее распространенные микроорганизмы, которые вызывают заболевание, включают Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Streptococcus epidermidis и бета-гемолитические стрептококки.

Менее распространенные причины включают виды вейлонеллы, Bacteroides melaninogenicus, Haemophilus parainfluenzae и Klebsiella pneumoniae. Также есть сообщения об инфекциях, вызванных как метициллинрезистентным золотистым стафилококком, так и Mycobacterium tuberculosis. Нормальные комменсалы верхних дыхательных путей могут стать патологическими провоцирующими организмами в случае ЗГА. Со случайными травмами заглоточной области, например, с попаданием внутрь инородного тела (у ребенка, бегущего с леденцом во рту) при падении или глотании острых предметов, таких как куриные кости, связаны 27% случаев ЗГА. Оставшиеся 28% являются идиопатическими.

Патофизиология

Заглоточное пространство находится непосредственно перед предпозвоночной фасцией, которая тянется вниз от основания черепа вдоль глотки. Она связана с парафарингеальным пространством и подвисочной ямкой. Ретро- и парафарингеальные пространства разделены крыловидной фасцией, которая, вероятно, является неэффективным барьером при распространении инфекции. Так как заглоточное пространство связано с верхним и задним средостением, оно является потенциальным путем распространения инфекции в грудную клетку.

Заглоточное пространство содержит рыхлую волокнистую соединительную ткань и лимфатические сети, позволяющие глотке и пищеводу двигаться при глотании. Циркуляция лимфы по пространствам берет начало от тканей полости носа, придаточных пазух носа, евстахиевых труб и прилегающих тканей глотки. Часто образование гноя в заглоточных лимфоузлах хорошо ограничено и, следовательно, вертикальное распространение инфекции может возникать на поздних стадиях прогрессирования заболевания, хотя на практике это возникает редко.

Большинство симптомов и признаков ЗГА связаны с нарастанием обструкции верхних отделов желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей и раздражением локальных групп мышц (например, грудинно-сосцевидной и крыловидной).

Пошаговый диагностический подход

Хотя при выявлении ЗГА анамнез и осмотр являются ключевыми, методы визуализации или спонтанное либо хирургическое дренирование абсцесса подтверждают диагноз.

Анамнез

Тщательный сбор анамнеза важен, так как в перечень дифференциальных диагнозов входят другие серьёзные состояния. Чаще всего ЗГА являются остаточными явлениями инфекций верхних дыхательных путей (например, фарингит, тонзиллит, синусит, инфекции зубов). Чаще всего они возникают у детей; следовательно, нужно обратить внимание на анамнез попадания внутрь инородного тела.

У детей проявления могут быть нечеткими и зависеть от стадии заболевания, но характерные симптомы включают лихорадку с пиками подъема температуры, боль в области шеи (особенно при движении) или кривошею, а также дисфагию. Другие распространенные симптомы включают раздражительность, слабость, невыраженную фотофобию и одинофагию (боль при глотании). Одинофагия может вызывать слюнотечение, ухудшение орального приема пищи и жидкости, а также анорексию. Менее распространенные симптомы включают тризм (спазм жевательных мышц), дисфонию (охриплость), стридор или апноэ во сне. Также можно увидеть, что ребенок тянется к ушам или горлу, что указывает на боль.

У взрослых проявления могут быть более специфическими, с наличием слюнотечения и дисфагии, но обычно их развитие более постепенное. Важно узнать о сопутствующих заболеваниях, таких как сахарный диабет, и при его наличии оптимизировать контроль гликемии. Около трети пациентов с глубокими абсцессами шеи имеют диабет.

Нарушение проходимости дыхательных путей обычно проявляется такими симптомами, как одышка, нарушение дыхания и слабость. Пациенты с осложненным клиническим течением заболевания более вероятно будут обращаться с признаками обструкции дыхательных путей или множественных абсцессов в отличие от пациентов с гладким клиническим течением заболевания.

Физикальное обследование

Следует попытаться осмотреть полость рта и шею с целью выявления увеличения миндалин, отечности тканей ротоглотки и лимфаденопатии. Другими важными наблюдениями могут быть слюнотечение, одышка, кривошея и отечность/образование в области шеи. У детей осмотр может быть ограничен в зависимости от возраста и сотрудничества ребенка (а также родителей).

Нарушение проходимости дыхательных путей обычно проявляется тахипноэ, цианозом, пульсацией трахеи или втяжением межреберных промежутков. Высокая частота дыхательных движений и определение насыщения кислородом являются полезными при диагностике нарушения проходимости дыхательных путей.

Лабораторные исследования

ОАК с формулой следует назначить в первую очередь для подтверждения нейтрофилии. Также можно определить СОЭ для установления степени тяжести воспалительного заболевания при отсутствии выраженной нейтрофилии. Обычно бактериологическое исследование крови не проводят, кроме случаев, когда подозревают сепсис.

Визуализационные методы

Для подтверждения диагноза необходимы рентгенологические исследования. Выбор исследования зависит от степени подозрения и доступности различных методов визуализации, а также от тяжести случая. Тем не менее, КТ является определяющим исследованием, и в случае проведения с контрастированием покажет кольцевидный очаг повреждения в заглоточных тканях, накапливающий контраст.

В случае обеспокоенности по поводу состояния дыхательных путей или вероятности хирургического дренирования следует рассмотреть вопрос седации и интубации ребенка перед проведением КТ с перспективой перевода в операционную.

УЗИ и простые рентгенограммы шеи выявляют некоторые признаки ЗГА, но эти методы являются менее чувствительными и менее специфичными, чем КТ. Их следует применять лишь в тех случаях, когда КТ недоступна.

МРТ не используется для диагностики этого состояния, поскольку в большинстве случаев КТ обеспечивает очевидный результат и обычно является более доступным и дешевым ресурсом.

Хирургическое вмешательство

Обследование под анестезией (ОПА) следует проводить в случае существенного подозрения на ЗГА и нарушения проходимости дыхательных путей или в случае отсутствия компьютерного томографа. Также ОПА следует проводить, если КТ (или другие методы визуализации в случае отсутствия КТ) были проведены и результат соответствует ЗГА. ОПА позволяет подтвердить диагноз и провести трансоральное вскрытие и дренирование. По возможности при дренировании следует взять образец гноя для проведения бактериологического исследования и определения чувствительности.

Факторы риска

• Попадание внутрь инородного тела У детей с анамнезом глотания инородных тел риск является высоким. Подозрение должно быть значительным, особенно если объект был острым.

Дифференциальная диагностика

Лечение

Лечение терапевтическое. Если это не удается, требуется хирургическое вмешательство с консультацией отоларинголога. Все пациенты должны быть госпитализированы. Безопасное и надлежащее управление дыхательными путями важно, когда им угрожает опасность. Обычно этого достигают с помощью консервативных или хирургических средств. Лечение в первую очередь зависит от тяжести респираторного дистресса.

Компрометация дыхательных путей

Если есть значительное подозрение на ретрофарингеальный абсцесс (РФА), и дыхательные пути скомпрометированы (об этом свидетельствует стридор, тахипноэ и сниженное насыщение кислородом по мере того, как пациент становится усталым), пациент должен быть немедленно госпитализирован в больницу. Начальное медицинское лечение включает использование кортикостероидов и антибиотиков. Если они не обеспечивают быстрого эффекта, то пациента следует немедленно перевести в операционную для проведения осмотра под анестезией с перспективой хирургического дренирования.

Интубация или хирургия дыхательных путей, например трахеостомия, могут потребоваться и должны выполняться опытным детским или взрослым анестезиологом. Волокнисто-оптическая интубация иногда способствует предотвращению разрыва абсцесса в этих случаях и помогает получить хороший обзор дыхательных путей. Если трубка без манжетки, полезно вставить пакет, позволяющий видеть заднюю стенку глотки для хирургического доступа.

Если РФА подтверждается при хирургическом обследовании (выбухание задней стенки ротоглотки и/или аспирация гнойной жидкости), хирург должен выполнить трансоральный разрез и дренаж. Забираются посевы и отправляются в лабораторию. В случаях, когда есть расширение к заднему средостению, может потребоваться дренаж гнойного выделения и удаление некротического материала из перикардиальной области и плеврального пространства.

Если дыхательные пути все еще нестабильны, пациента следует тщательно контролировать в отделении интенсивной терапии и начинать с эмпирических внутривенных антибиотиков; может потребоваться длительная интубация. Лечение пациентов со стабильными дыхательными путями после операции также следует начать с эмпирических внутривенных антибиотиков.

Проходимость дыхательных путей не нарушена

Даже при отсутствии компрометации дыхательных путей пациент должен быть госпитализирован. Если дыхательные пути не являются непосредственной проблемой, и нет никаких свидетельств распространения медиастинального абсцесса, лечение эмпирическими внутривенными антибиотиками в течение 24–48 часов должно начинаться незамедлительно.

Кортикостероиды можно применять в комбинации с антибиотиками внутривенно. Пациенту делают КТ. Незамедлительное лечение антибиотиками с кортикостероидами или без них может привести к разрешению или предотвращению прогрессирования заболевания у некоторых пациентов, застигнутых на ранних этапах заболевания (когда образовался только целлюлит, а не истинный абсцесс), тем самым избегая необходимости хирургического дренирования.

Неэффективность первоначального медикаментозного лечения (например, отсутствие положительной динамики симптомов, продолжение перемежающейся лихорадки, ухудшение основных показателей жизнедеятельности) и/или наличие установленного с помощью визуализации абсцесса должно вызывать необходимость проведения ОПА с перспективой перорального хирургического дренирования. Повторная КТ-визуализация может потребоваться для оценки прогрессирования абсцесса. У детей предпочтительно проводить анестезию перед КТ, тогда как взрослые обычно переносят визуализацию без проведения анестезии. После хирургического дренирования следует продолжить внутривенное введение антибиотиков или в виде схемы эмпирической терапии, или согласно данным чувствительности при их наличии.

Эмпирическая антибиотикотерапия

Спектр активности антибиотиков должен охватывать наиболее распространенные организмы: Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Streptococcus epidermidis и бета-гемолитические стрептококки. Менее распространенные причины включают такие виды вейлонеллы, как Bacteroides melaninogenicus, Haemophilus parainfluenzae и Klebsiella pneumoniae. Нормальные комменсалы верхних дыхательных путей могут стать патологическими провоцирующими организмами в случае ЗГА.

Типичные схемы антибиотиков включают ампициллин/ сульбактам, клиндамицин, цефуроксим, цефтриаксон, метронидазол и амоксициллин/ клавулановую кислоту. Комбинированные схемы этих антибиотиков могут быть необходимы для адекватного покрытия вероятных организмов (например, цефтриаксон плюс метронидазол или клиндамицин плюс цефуроксим).

Метронидазол будет покрывать анаэробные бактерии, поскольку может быть связь с парафарническим пространством и, следовательно, с полостью рта. Клиническое улучшение должно наблюдаться на протяжении 24–48 часов; в ином случае следует провести повторное оценивание пациента. Можно расширить спектр активности антибиотиков. При рефрактерных случаях следует подозревать наличие атипичных микобактерий или МРЗС. Эмпирические антибиотики следует продолжать до тех пор, пока пациент не станет афебрильным или не сможет переносить пероральные препараты для завершения 14-дневного курса. Пациенты могут быть переведены на целевую терапию на основе посева, если проводится дренаж.

Симптоматическая терапия

Необходимо наблюдать за состоянием дыхательных путей пациентов на протяжении всего лечения. Адекватную внутривенную гидратацию и питание следует давать до тех пор, пока не станет возможным пероральное потребление продуктов питания и напитков. Некоторым пациентам может понадобиться проведение анальгезии. Пациентов следует тщательно наблюдать на предмет развития осложнений.

Список источников

• BMJ
• Jennings CR. Surgical anatomy of the neck. In: Gleeson M, Hilbert JS, eds. Scott-Brown’s otorhinolaryngology, head and neck surgery. 7th ed. London: Hodder Arnold; 2008:1744-1745.
• Gaglani MJ, Edwards MS. Clinical indicators of childhood retropharyngeal abscess. Am J Emerg Med. 1995 May;13(3):333-6.
• Wajn J, von Buchwald C, Arndal H. Late diagnosis of retropharyngeal abscess in an infant. Ugeskr Laeger. 1993 Jul 12;155(28):2211-2.
• Wang LF, Tai CF, Kuo WR, et al. Predisposing factors of complicated deep neck infections: 12-year experience at a single institution. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Aug;39(4):335-41.
• Wang LF, Kuo WR, Tsai SM, et al. Characterizations of life-threatening deep cervical space infections: a review of one hundred ninety-six cases. Am J Otolaryngol. 2003 Mar-Apr;24(2):111-7.
• Philpott CM, Selvadurai D, Banerjee AR. Paediatric retropharyngeal abscess. J Laryngol Otol. 2004 Dec;118(12):919-26.
• Christoforidou A, Metallidis S, Kollaras P, et al. Tuberculous retropharyngeal abscess as a cause of oropharyngeal dysphagia. Am J Otolaryngol. 2012 Mar-Apr;33(2):272-4.
• Abdel-Haq N, Quezada M, Asmar BI. Retropharyngeal abscess in children: the rising incidence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Pediatr Infect Dis J. 2012 Jul;31(7):696-9.
• Kirse DJ, Roberson DW. Surgical management of retropharyngeal space infections in children. Laryngoscope. 2001 Aug;111(8):1413-22.
• Morrison JE Jr, Pashley NR. Retropharyngeal abscesses in children: a 10-year review. Pediatr Emerg Care. 1988 Mar;4(1):9-11.
• Ungkanont K, Yellon RF, Weissman JL, et al. Head and neck space infections in infants and children. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995 Mar;112(3):375-82.
• Parhiscar A, Har-El G. Deep neck abscess: a retrospective review of 210 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001 Nov;110(11):1051-4.
• Byramji A, Gilbert JD, Byard RW. Fatal retropharyngeal abscess: a possible marker of inflicted injury in infancy and early childhood. Forensic Sci Med Pathol. 2009 Dec;5(4):302-6.

0 0 голоса

Рейтинг статьи

Прогноз

При своевременном вскрытии О. а. и применении активной антибактериальной терапии прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Библиография:

Многотомное руководство по оториноларингологии, под ред. А. Г. Лихачева, т. 3, с. 327, М., 1963; Преображенский Б. С. и Попова Г. Н. Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ним заболевания, с. 164, М., 1970; Хирургические болезни глотки, гортани, трахеи, бронхов и пищевода, под ред. В. Г. Ермолаева и др., с. 65, М., 1954; Ballantyne J. a. Groves J. Scott-Brown’s diseases of the ear, nose and throat, v. 4, p. 70 a.o., L., 1971; Ballenger W. L. a. Ballenger H. Ch. Diseases of the nose, throat and ear, p. 324, Philadelphia, 1947; Falk P. u. Maurer H. Die entztindlichen Erkrankungen des Ra-chens, в кн.: Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, hrsg. v. J. Berendes u. a., Bd 2, T. 1, S. 71, Stuttgart, 1963.

Ю. Б. Преображенский.

Заболеваемость (на 100 000 человек)