Хронический бронхит – заболевание, характеризующееся избыточной продукцией мокроты и кашлем в течение как минимум 3 месяцев в год на протяжение по крайней мере 2 лет подряд1. Хронический бронхит может сопровождать многие хронические бронхо-легочные заболевания, например, бронхоэктазы, но основной и наиболее частой причиной хронического бронхита является курение. Помимо хронического бронхита, курение вызывает острые респираторные заболевания, включая пневмонию у лиц, не страдающих исходными хроническими обструктивными легочными заболеваниями; нарушенное развитие легких в детском и подростковом возрасте; раннее начало ухудшения функции легких (на поздней стадии пубертатного периода и ранней стадии полового созревания); преждевременное начало и ускоренное возрастное снижение респираторных показателей легочной функции у детей и подростков; включающие кашель, мокроту, хрипы и одышку; астматические симптомы (т.е. хрипы) в детском и подростковом возрасте; заболевание и смерть от хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)2. В настоящее время термин «бронхит курильщика практически заменен термином «хроническая обструктивная болезнь легких»3.
Основные симптомы
Основными симптомами хронического бронхита является кашель с откашливанием мокроты. Помимо этого, могут появляться дистанционные хрипы, тяжесть и заложенность в груди, одышка при физической нагрузке. У курящих людей нередко кашель с мокротой присутствуют круглогодично, и на этом фоне периодически развиваются обострения бронхита3.
Первоначально кашель возникает преимущественно в осенне-зимний период, значительно уменьшаясь или полностью исчезая в теплое время года. При отсутствии лечения с годами кашель прогрессирует и становится круглогодичным, обострения с появлением гнойной мокроты возникают чаще, продолжаются дольше и протекают тяжелее, постепенно присоединяется одышка при физической нагрузке.
При обострениях кашель обычно усиливается, объем мокроты увеличивается, хотя в первые дни может и уменьшаться; при этом откашливание затрудняется. Цвет мокроты при обострении нередко меняется на более темный: желтый, зеленый или коричневый. Обострения бронхита могут сопровождаться одышкой при физической нагрузке либо чувством заложенности или тяжести в груди даже у тех больных, которые в стабильном состоянии не испытывают подобных ощущений4.
Признаки кашля курильщика
Это стойкий сухой или влажный кашель с характерным хриплым звуком. Приступы появляются обычно в утреннее время, проходят в течение нескольких часов, но иногда дают о себе знать и на протяжении дня. Обусловлено это тем, что бронхам легче освободиться от загустевшего секрета в вертикальном положении тела.
После первой выкуренной утром сигареты кашель может отступать, либо начинает беспокоить сильнее. Смена привычной марки сигарет или резкий отказ от сигарет может также спровоцировать временное усиление кашля.
Другие причины хронического кашля
Патогенез
Курение нарушает работу ресничек, покрывающих внутреннюю выстилку бронхов (бронхиальный эпителий), и вызывает избыточное образование слизи в стенке бронха, причем неважно, что именно курит больной: трубочный табак, сигареты или марихуану. Таким образом, под воздействием компонентов табачного дыма в бронхах развивается неинфекционное воспаление. Помимо этого, никотин вызывает спазм мышечной оболочки бронха (бронхоспазм). Эти процессы выражаются в появлении кашля с мокротой, а иногда и одышки либо ощущений заложенности в груди или «тяжелого дыхания». Скопление мокроты в бронхах может становиться причиной дистанционных хрипов, которые пациент слышит сам при вдохе или выдохе4.
Аналогичные изменения в бронхиальном дереве могут возникать не только при курении, но и при длительном воздействии других неблагоприятных факторов: многолетнем вдыхании производственного дыма, например, при сварке, пайке, контакте с продуктами горения и т.д.5, поэтому перед постановкой диагноза необходима подробная беседа врача с пациентом для выяснения всех возможных причин бронхита.
Бывает ли кашель от электронных сигарет?
Электронные сигареты, мини-кальяны и другие устройства для вдыхания пара (вейпы) появились в качестве альтернативы обычным сигаретам, как изначально декларировалось — безопасной. Однако позже тезис о безопасности вейпов был опровергнут учеными, которые установили, что вдыхание пара с примесями, в том числе не содержащими никотин, негативно влияет на органы дыхания. Состояние получило официальное название — «повреждение легких, связанное с употреблением электронных сигарет» (англоязычная аббревиатура — EVALI).
Почему от электронных сигарет кашель? В паре от электронных сигарет тоже содержатся опасные химические вещества, хоть и в меньшей концентрации, чем в табачном дыме. Но эти вещества точно так же, как и продукты горения табака, раздражают дыхательные пути и провоцируют воспаление, что приводит к затрудненному дыханию и кашлю. Кроме того, ароматические добавки и пропиленгликоль в вейпах могут вызывать аллергическую реакцию, которая будет сопровождаться кашлем.
Классификация и стадии развития заболевания
Бронхит курильщика можно разделить на простой хронический бронхит, слизисто-гнойный или бронхит с обструкцией, то есть с сужением просвета бронхов (хронический обструктивный бронхит). У курящих больных с хроническим обструктивным бронхитом, как правило, диагностируют хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ)6.
При простом бронхите пациент откашливает небольшое количество светлой мокроты, и такой вариант бронхита в большинстве случаев не влияет на качество жизни пациента, то есть не доставляет никакого дискомфорта. Такие пациенты не считают себя больными и, как правило, не обращаются к врачам. При слизисто-гнойном бронхите курильщика количество мокроты больше, и она имеет желтовато-зеленоватый цвет, что свидетельствует о присоединении бронхиальной инфекции. Хронический обструктивный бронхит характеризуется, помимо кашля с мокротой, дистанционными хрипами, одышкой либо другими дискомфортными ощущениями, связанными с дыханием. В большинстве случаев одышка ограничивает физическую активность пациента и с годами постепенно нарастает, то есть появляется при меньших физических нагрузках, что и становится поводом для обращения за медицинской помощью. Это состояние требует дифференциации с бронхиальной астмой4.
Бронхиальная обструкция может иметь разную степень выраженности, что определяется при исследовании функции внешнего дыхания – спирометрии. В зависимости от степени снижения скорости выдыхаемого воздуха выделяют 5 степеней тяжести бронхиальной обструкции: легкую, умеренную, среднюю, тяжелую и очень тяжелую7.
Для определения лечения и прогноза дальнейшего течения бронхита большое значение имеет частота обострений; при наличии более 2 эпизодов обострений в год обострения расцениваются как частые, что требует более активного лечения8.
Хронический бронхит курильщика также может сопровождаться отдельными чертами бронхиальной астмы; в этом случае говорят о синдроме перекреста хронического бронхита и бронхиальной астмы. Хронический бронхит курильщика может сопровождаться поражением легочной ткани в виде разрушения ее компонентами табачного дыма; это называется эмфиземой9.
Осложнения. В целом, осложнения развиваются примерно у 10% больных бронхитом курильщика. Инфекционные обострения хронического бронхита могут осложниться развитием пневмонии (в 5% случаев). Редко у больных бронхитом наблюдается кровохарканье, чаще при обострении бронхита или при пневмонии.
При многолетнем течении хронический обструктивный бронхит курильщика (ХОБЛ) может осложняться развитием хронической дыхательной недостаточности или легочной гипертензией (повышением давления в легочных сосудах). Помимо осложнений, связанных непосредственно с бронхо-легочной системой, хронический обструктивный бронхит может вызывать внелегочные осложнения, например остеопороз, депрессивные состояния, мышечные дистрофии, усугублять течение ишемической болезни сердца, гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни. Хронический бронхит курильщика является фактором риска развития рака легкого и других локализаций3.
Диагностика. Диагностика бронхита курильщика, как и любого другого заболевания, начинается с расспроса и осмотра пациента врачом. Важно выяснить условия проживания и работы пациента, условия начала заболевания, частоту обострений, предшествующее лечение и динамику состояния пациента за время болезни. Обязательным исследованием при бронхите курильщика является исследование функции внешнего дыхания – спирометрии с бронходилатационным тестом, который позволяет установить наличие и степень выраженности бронхиальной обструкции, а также ее обратимость3. Нередко при первом обследовании пациента с бронхитом курильщика требуется рентгенография легких для исключения эмфиземы или других структурных изменений в легких и бронхах, связанных с курением3. Также полезную информацию может дать общий анализ мокроты4.
При первом обследовании больного с бронхитом курильщика необходимо исключить другие бронхо-легочные заболевания со сходными проявлениями: бронхиальную астму, бронхоэктазы, ХОБЛ, кашель, связанный с гастро-эзофагеальным рефлюксом (ГЭР), хронический риносинусит4. Дифференциальная диагностика также начинается с подробного анализа истории заболевания и жизни пациента. Все эти заболевания проявляются кашлем с мокротой или без нее, иногда кашель сопровождается одышкой при физической нагрузке, например, у больных бронхиальной астмой или бронхоэктазами4.
При необходимости выполняются специальные тесты, например, бронхопровокационные тесты для исключения бронхиальной астмы, компьютерная томография легких для исключения бронхоэктазов и эмфиземы как проявления ХОБЛ, гастроскопия, консультация ЛОР-врача. Нередко у пациента с бронхитом курильщика могут присутствовать и ГЭР, и риносинусит, и синдром перекреста с бронхиальной астмой.
При обострении бронхита, как и при любом остром инфекционном заболевании, выполняют клинический анализ крови, общий анализ мокроты для оценки степени выраженности воспалительного процесса в бронхах, маркеры воспаления в крови (С-реактивный белок, иногда прокальцитонин), иногда бактериологический анализ мокроты для установления конкретного вида инфекции, которая вызвала обострение бронхита, и рентгенографию легких для исключения пневмонии4.
Лечение. Основным условием успешного лечения бронхита курильщика является отказ от курения. С этой целью используются никотинаместительные препараты (медицинский никотин) и другие лекарственные препараты, уменьшающие тягу к курению10.
Бронхит курильщика требует длительного лечения в течение всего периода, пока пациент продолжает курить, и в течение некоторого времени после полного отказа от курения, поскольку длительное курение приводит к стойким изменениям в структуре и функции бронхов, которые с трудом поддаются коррекции, а иногда не исчезают полностью даже на фоне лечения. Основой длительной терапии бронхита курильщика являются ингаляторы, которые расширяют бронхи, уменьшают объем выделяемой мокроты и облегчают ее откашливание. Современная пульмонология располагает большим разнообразием ингаляционных лекарственных препаратов. Для каждого пациента врач подбирает индивидуальную терапию в зависимости от его состояния и особенностей течения бронхита. Помимо этого, применяют средства, разжижающие мокроту и облегчающие ее выведение из бронхиального дерева11.
В целом, лечение направлено на уменьшение выраженности симптомов заболевания. Продолжающееся курение или контакт с дымом, пылью либо с другими неблагоприятными внешними воздействиями снижает эффективность лечения. Для снижения частоты инфекционных обострений, в том числе частоты пневмоний, рекомендуют противогриппозную и противопневмококковую вакцинацию. Противогриппозная вакцинация проводится ежегодно в начале осени. Противопневмококковая вакцинация осуществляется двумя вакцинами: поливалентной конъюгированной вакциной (ПКВ-13) и затем – не ранее чем через 1 год — поливалентной полисахаридной вакциной (ППВ-23)12.
Чем опасна ХОБЛ
Запущенная болезнь приводит к серьезным последствиям, среди которых эмфизема легких — когда альвеолы перерастягиваются и теряют способность к сокращению, вследствие чего нарушается поступление кислорода в кровь и выведение из нее углекислого газа.
Может возникнуть бронхоэктазия — хроническое расширение бронхов со склонностью к нагноению. Пациенты с ХОБЛ чаще попадают в больницы с тромбоэмболией — закупоркой легочной артерии или ее ветвей тромбами. У них чаще наблюдается так называемое легочное сердце — увеличение и расширение правых отделов сердца в результате повышения артериального давления в малом круге кровообращения.
Лечение обострений
При обострении бронхита используют антибиотики, ингаляционные бронхорасширяющие препараты, отхаркивающие и разжижающие мокроту препараты (муколитики), противокашлевые средства. Если ингаляционная и муколитическая терапия использовалась регулярно в режиме базисной терапии, то при обострении бронхита она, как правило, усиливается.
При сильном сухом кашле, который нарушает сон и дневную активность, рекомендуются противокашлевые препараты. Обычно их назначают в начальный период лечения для более быстрого облегчения кашля. Современные противокашлевые препараты обладают достаточно слабым действием и даже при наличии небольшого количества мокроты у взрослых больных не могут оказать негативного влияния на ее откашливание, поэтому при необходимости противокашлевые препараты можно сочетать с отхаркивающими и разжижающими мокроту лекарственными средствами13.
Отхаркивающие лекарственные препараты и средства, разжижающие мокроту (муколитики), можно использовать в разных формах: как в виде таблеток, капсул или сиропов, так и в виде ингаляций через небулайзер. Ингаляции имеют свои преимущества перед таблетированными формами, поскольку при ингаляциях лекарство попадает непосредственно в дыхательные пути, создавая в них высокую концентрацию, при этом уменьшается риск побочных эффектов, поскольку лекарство не проходит через желудок, печень, почки и другие органы.
Антибиотики далеко не всегда нужны при обострении бронхита, так как не все обострения имеют инфекционную природу. Антибиотики предпочтительны у пожилых людей с серьезными сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность и т.д., а также у больных, которые часто (чаще двух раз в год) лечатся в стационарах независимо от причины госпитализации, либо постоянно принимают лекарства, угнетающие иммунитет (иммунодепрессанты).
При обострении хронического бронхита антибиотики рекомендуются в случаях усиления одышки наряду с появлением желтой или зеленой (гнойной) мокроты14.
При частых (более двух эпизодов в год) обострениях бронхита некоторые виды муколитиков, например N-ацетилцистеин или карбоцистеин, можно принимать длительно – до 1 года, особенно в зимнее время, поскольку получены данные, что у больных хроническим бронхитом эти препараты при длительном применении могут уменьшить риск обострений15.
Прогноз. При своевременном отказе от курения и начале терапии прогноз больных с бронхитом курильщика благоприятный2. На более поздних стадиях заболевания, у больных с хронической обструктивной болезнью легких основной задачей врача является не столько улучшение (которое не всегда достижимо), сколько торможение прогрессирования заболевания и предотвращение серьезных обострений и развития хронической дыхательной недостаточности4.
Профилактика. Важным компонентом профилактики бронхита курильщика является обучение пациентов, то есть беседы о негативных последствиях курения, о необходимости отказа от курения, об устранении контакта с другими неблагоприятными факторами окружающей среды, включая профессиональные факторы; о вакцинации, о профилактике обострений бронхита и т.д.3.5
Список литературы
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Bethesda, MD, USA: GOLD, 2013.
- Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. М.: Литтерра, 2021. Т. 1. C. 543.
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Bethesda, MD, USA: GOLD, 2010.
- Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Bethesda, MD, USA: GOLD, 2021.
- Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Чикина С.Ю. и др. Федеральные клинические рекомендации Российского респираторного общества по использованию спирометрии. Пульмонология. 2014; 6: 11–23.
- Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Авдеев С.Н. и др. Российское респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. М.: РРО; 2014
- Суховская О.А. Практический алгоритм по отказу от курения. Практическая пульмонология. 2021. №2. С. 30-32.
- Чикина С.Ю. Муколитики: современная роль в ведении больных хронической обструктивной болезнью легких. // Практическая пульмонология. 2015. №4. С. 18-22.
- Чучалин А.Г., Брико Н.И., Авдеев С.Н. и др. Федеральные клинические рекомендации по вакцинопрофилактике пневмококковой инфекции у взрослых. Пульмонология 2021. Т. 29. №1. С. 19-34. DOI: 10.18093/0869-0189-2019-29-1-19-34.
- Bolser D.C. Cough suppressant and pharmacologicprotussive therapy. Chest 2006;129; 238S-249S. DOI 10.1378/chest.129.1_suppl.238S.
- Stey C., Steurer J., Bachmann S. et al. The effect of oral N-acetylcysteine in chronic bronchitis: a quantitative systematic review. Eur. Respir. J. 2000; 16: 253–262.
Как лечат ХОБЛ
Как и любая хроническая болезнь, ХОБЛ неизлечима. Можно только медикаментозно поддерживать проходимость бронхов, а при обострении врачи назначают противовоспалительную и антимикробную терапию.
«При правильной терапии достигается ремиссия — состояние, равное здоровому, — говорит Ирина Бахарева. — Но беда в том, что ХОБЛ дает необратимые последствия, избавиться от которых совсем и навсегда невозможно».
Больным подбирают ингаляторы. При тяжелых формах дыхательной недостаточности назначают ингаляции препаратов через небулайзер (распылитель) и кислородотерапию.
Если у пациента уже не осталось резервов для самостоятельного дыхания, наступает время паллиативной терапии, и человек до конца жизни дышит через кислородный концентратор. Самая крайняя мера лечения — трансплантация легких.
Искусственное дыхание.
pixabay.com.
