«Осторожно, бронхи закрываются», или что такое ХОБЛ

Признаки бронхита и воспаления легких очень схожи, довольно часто острый бронхит переходит в пневмонию – серьезное заболевание, которое грозит развитием тяжелых последствий, вплоть до летального исхода, особенно, когда речь идет о лицах пожилого возраста. Несмотря на некоторые отличия, и бронхит, и пневмония зачастую имеют общие стертые симптомы. Поэтому, во избежание печального исхода, при наличии подозрений на воспаление легких ни в коем случае нельзя медлить с обращением к врачу, тем более, что бронхит, переходящий в пневмонию – явление достаточно частое. Одной из ведущих клиник, занимающихся диагностикой и лечением верхних дыхательных путей, в Москве является Юсуповская больница.

Респираторное поражение бронхов: особенности

При бронхите в бронхиолах дыхательных путей, ведущих в легкие, развивается отек и накапливается избыточная слизь. Заболевание провоцируется вирусным возбудителем, с последующим присоединением бактериальной инфекции. Наиболее восприимчивы к развитию бронхита дети раннего возраста. Этот факт обусловлен узостью их дыхательных путей и недостаточностью зрелости иммунной системы, не способной бороться с многочисленными респираторными инфекциями. Поэтому и бронхит, и пневмония у детей встречаются довольно часто.

Бронхит считается высококонтагиозным заболеванием, так как с легкостью передается воздушно-капельным путем. Заразиться опасным вирусом можно легко при чихании, кашле больных или при контактах с инфицированными выделениями на поверхности предметов.

«Осторожно, бронхи закрываются», или что такое ХОБЛ

Не секрет, что бронхи и легкие контактируют с воздухом «напрямую», ежесекундно «отбиваясь» от тысяч токсических или абразивных частиц воздуха. Разумеется, некая система очистки все же существует, однако ее возможности не безграничны.

«Система очистки» не всесильна

ХОБЛ, или хроническая обструктивная болезнь легких, больше известна как хронический бронхит и эмфизема.

По данным ВОЗ, от патологии страдает около 250 млн человек по всему миру. При этом в развитых странах основной причиной считают курение, а в государствах «третьего мира» — дым от твердого топлива (дрова или уголь) для приготовления пищи.

Свою роль оказывают и токсичные выбросы производств, общая запыленность воздуха и даже «атмосфера» в помещении.

Но решающее значение имеет не само качество воздуха, а частота и интенсивность его влияния.

Редкое воздействие сигаретного дыма, очевидно, не способно спровоцировать серьезные изменения, ведь воспаление единичных клеток быстро проходит, а на смену «погибшим» — приходят новые.

«Поверхностное» обновление клеток бронхов происходит примерно каждые 2-3 недели, а полная «реставрация» — в течение года.

Однако если агрессия происходит на регулярной основе, воспаление приобретает хронический характер.

Когда защита работает «против»

Любое агрессивное воздействие на клетки бронхов сопровождается рядом защитных реакций: кашель, выделение мокроты и привлечение в очаг иммунных клеток (воспаление).

В случае хронического влияния, чрезмерная секреция слизи приводят к накоплению мокроты, а повреждение эпителия – к нарушению ее продвижения «на выход». Кашель становится непродуктивным, а мокрота скапливается в бронхах, механически сужая их просвет.

Влияние медиаторов воспаления провоцирует спазм бронхов и бронхиол. Что, в норме, также является элементом защиты, «закрывающим» дорогу вредным веществам в дыхательные пути. Но при длительной реализации – приводит к значимым нарушениям дыхания.

А разрушение эластической ткани бронхов и легких под действием собственных, чрезмерно активных, ферментов, приводит к ограничению их нормального расширения и сужения при дыхании, «перерастяжению» легких, и субъективно ощущается как одышка.

ХОБЛ — угроза жизни

Согласно статистическим данным, ХОБЛ занимает лидирующие позиции в общей структуре причин смертности.

Дело в том, что заболевание развивается удивительно медленно, и чаще дает о себе знать после десятков лет влияния негативных факторов. Как, например, ХОБЛ курильщиков, получающий статус угрозы для жизни только спустя 30-40 лет курения. То есть в среднем к 50 и более годам пациента, когда чаще всего и выявляют заболевание.

Нарастающая одышка, сначала появляющаяся при движении, а затем и в покое провоцирует осложнения на сердце и общее кислородное голодание, особо значимое для мозга. Скопление мокроты – присоединение инфекций. А хроническое воспаление в таких быстро обновляющихся клетках, как эпителий бронхов, — значимо увеличивает риск онкологии.

Таким образом, причиной летального исхода при ХОБЛ может стать не только непосредственно легочная, но и сердечная недостаточность, а также рак.

А среди более легких «побочных эффектов» заболевания – истощение, хроническая усталость, снижение мыслительных способностей, головные боли и другие патологии.

Диагностика

Диагноз ХОБЛ можно установить только на основании рентгена легких (или КТ), а также их функционального исследования (определение емкости и объема).

В качестве дополнительных способов диагностики может применяться анализ крови на альфа-1-антитрипсин.

Генетически обусловленная недостаточность этого фермента провоцирует разрушение эластической ткани легких даже у некурящих людей и в, отличие от ХОБЛ, в любом возрасте. И поэтому анализ чаще назначается, если пациент моложе 40 лет жалуется на хрипы, хронический кашель, тяжелую одышку после физических нагрузок, но при этом не курит и не подвергается хроническому воздействию пыли.

Дефицит антитрипсина также указывает на высокий риск развития ХОБЛ в будущем, даже если в настоящий момент никаких симптомов не наблюдается. Поэтому анализ можно использовать как достоверный прогностический маркер.

Клиническая картина острого бронхита

Начало бронхита схоже с ОРЗ (острого респираторного заболевания). Оно проявляется следующими состояниями:

• насморком и заложенностью носа;
• сухим кашлем без отделения слизи в начале течения заболевания;
• появлением через несколько дней прозрачной, желтоватой или зеленой мокроты;
• возникновением головной боли, озноба (при отсутствии лихорадки либо наличии незначительной гипертермии);
• отсутствием патологий в легких, подтвержденном рентгенологическими исследованиями;
• наступлением выздоровления через две-три недели.

Симптомы бронхита и воспаления легких отличаются, однако обе данные патологии сопровождаются учащенным дыханием, хрипами и появлением на коже голубоватого оттенка, связанного с недостатком кислорода.

Лечение заболевания направлено на предупреждение проникновения инфекции в альвеолы. Для облегчения состояния назначается прием антигистаминных препаратов, бронхолитиков, стероидов, а также применение кислородной терапии. С помощью правильно подобранных лекарственных препаратов врачам-пульмонологам клиники терапии Юсуповской больницы удается предотвратить развитие пневмонии и хронического течения заболевания, которое может потребовать более длительного лечения.

Легкие

Строение легких

Легкие — парные органы, расположенные в грудной полости. Состоят из долей: правое легкое содержит три доли, левое — две. Легочная ткань состоит из пузырьков — альвеол, в которых происходит жизненно важный процесс — газообмен между кровью и атмосферным воздухом.

Легкое покрыто оболочкой — плеврой, которая переходит с поверхности легких на внутренние стенки грудной клетки. Между двумя листками плевры образуется плевральная полость, давление в которой ниже атмосферного (его называют отрицательным давлением), что имеет принципиальное значения для акта вдоха и выдоха.

Газообмен в легких и тканях

Воздух перемещается по воздухоносным путям и, наконец, достигает мельчайшей структуры легкого — легочного пузырька, или альвеолы. Стенка альвеолы оплетена густой сетью капилляров — сосудов с тонкой стенкой, через которую происходит диффузия газов: из крови в альвеолу выходит углекислый газ, а в кровь из альвеолы поступает кислород.

Кислород, растворившийся в крови, по кровеносным сосудам достигает внутренних органов и тканей организма. Замечу, что перемещаясь по крови, газы образуют соединения с гемоглобином эритроцитов:

• Кислород (O2) — оксигемоглобин
• Углекислый газ (CO2) — карбгемоглобин
• Угарный газ (CO) — карбоксигемоглобин

Соединение гемоглобина с угарным газом гораздо устойчивее, чем остальные: угарный газ легко выигрывает в конкуренции с кислородом и занимает его место. Этим объясняются тяжелые последствия отравлений угарным газом, который быстро скапливается при пожаре в замкнутом помещении.

По мере того, как кровь отдает углекислый газ и принимает кислород, из венозной крови (бедной кислородом) она превращается в кровь артериальную. В тканях происходит обратный процесс: клетки нуждаются в кислороде, необходимом для тканевого дыхания, а углекислый газ, побочный продукт обмена веществ, требует удаления из клетки в кровь.

Я часто спрашиваю учеников — «Что движет газом, что заставляет, к примеру, кислород перемещаться сначала из альвеолы в кровь, а в тканях — из крови к клеткам?» Запомните, что этой движущей силой является разность парциальных давлений газов.

Парциальным давлением газа называют ту часть от общего объема газа, которая приходится на долю данного газа. Не рекомендую вам заучивать таблицу, приведенную выше, но для понимания она весьма хороша.

Заметьте, парциальное давление кислорода в альвеоле 100-110, а в венозной крови капилляра, оплетающего стенку альвеолы, давление кислорода 40. Таким образом, кислород устремляется из области большего давления в область меньшего — из альвеолы в кровь.

Происходящие перемещения газов можно легко зафиксировать, измерив концентрацию газов во вдыхаемом и выдыхаемом человеком воздухе. Вероятно, многие из этих данных вам не пригодятся, но призываю вас запомнить, что в окружающем воздухе 21% кислорода и 0,03% углекислого газа — это важная информация.

Важное значение в транспорте газов имеет жидкость, покрывающая стенки альвеол — сурфактант. Изначально кислород растворяется в сурфактанте и только после этого диффундирует через стенку капилляра, попадая в кровь. Сурфактант также препятствует слипанию (спаданию) стенок альвеол во время выдоха.

Жизненная емкость легких

Одним из физиологически важных показателей является жизненная емкость легких (ЖЕЛ). ЖЕЛ — максимальное количество воздуха, которое человек может выдохнуть после самого глубокого вдоха.

Этот показатель весьма вариабельный, в среднем ЖЕЛ взрослого человека около 3500 см3. У спортсменов ЖЕЛ больше на 1000-1500 см3, а у пловцов может достигать 6500 см3. Чем больше ЖЕЛ, тем больше воздуха поступает в легкие и кислорода — в кровеносную систему, что очень важно для клеток тканей во время занятий спортом.

ЖЕЛ легко измеряется с помощью специального прибора — спирометра (от лат. spirare — дышать).

Механизм легочного дыхания

Между наружной поверхностью легкого и стенками грудной клетки имеется плевральная полость, которая играет важнейшую роль в процессе вдоха и выдоха, а также уменьшает трение легких при дыхательных движениях.

Давление в плевральной полости всегда ниже на 5-7 мм. рт. ст. атмосферного давления, поэтому легкие постоянно находятся в расправленном состоянии, скреплены через плевру со стенками грудной полости.

Вообразите: легкое подтягивается к плевре, которая скреплена с грудной клеткой. А грудная клетка постоянно совершает дыхательные движения, расширяясь и сужаясь, таким образом, легкое следует за дыхательными движениями грудной клетки.

Остается разобраться, как происходят эти дыхательные движения? Причина этому — сокращения и расслабления межреберных мышц, в результате которых грудная клетка соответственно — поднимается и опускается. Сейчас мы детально обсудим механизм вдоха и выдоха.

При вдохе сокращаются наружные межреберные мышцы, при этом ребра поднимаются, и грудина отодвигается вперед — грудная клетка расширяется в передне-заднем и фронтальном (в стороны) направлениях. Диафрагма — дыхательная мышца, во время вдоха сокращается и опускается вниз: грудная клетка расширяется в вертикальном направлении.

При выдохе сокращаются внутренние межреберные мышцы, ребра опускаются, грудина отодвигается назад — грудная клетка сужается в передне-заднем и фронтальном (в стороны) направлениях. Диафрагма во время выдоха расслабляется и поднимается вверх: грудная клетка сужается в вертикальном направлении. Благодаря этим движениям осуществляется вдох и выдох.

Можем ли мы брать под контроль свое дыхание? Легко. Но ведь мы далеко не всегда его контролируем даже в течение дня, не говоря о ночи. Процессом дыхания управляет дыхательный центр, расположенный в продолговатом отделе головного мозга. Дыхательный центр обладает автоматией — периодически импульсы сами поступают к дыхательным мышцам, к примеру — во время сна.

Состав крови сильно влияет на интенсивность дыхания. В многочисленных опытах было выявлено, что увеличение концентрации CO2 возбуждает дыхательный центр. Этим можно объяснить учащение дыхания во время физической нагрузки, к примеру, бега, когда в клетках мышц ног идет активное образование CO2 и поступление его в кровь, дыхание учащается рефлекторно.

Рефлекторную регуляцию дыхания наиболее ярко доказывает опыт с перекрестным кровообращением, при котором соединены кровеносные системы двух собак. При пережатии трахеи у первой собаки останавливается дыхание, и углекислый газ перестает удаляться из крови — его концентрация в крови возрастает, что приводит к возникновению одышки (учащенного дыхания) у второй собаки.

Пневмоторакс

В норме давление в плевральной полости отрицательное, оно обеспечивает растяжение легких. Однако при ранениях грудной клетки целостность плевральной полости может нарушаться: в таком случае давление в полости становится равным атмосферному.

Нарушение целостности плевральной полости называют — пневмоторакс (от др.-греч. πνεῦμα — дуновение, воздух и θώραξ — грудь). При наступлении пневмоторакса легкие спадаются и перестают участвовать в дыхании.

Горная и кессонная болезни

Альпинисты и любители горных походов (особенно новички) часто сталкиваются с горной болезнью. Это состояние возникает из-за того, что при подъеме на высоту парциальное давление кислорода падает, и его концентрация в крови не соответствует потребностям организма — ниже, чем должна быть.

Поначалу горная болезнь проявляется эйфорией (беспричинной радостью) и учащением пульса. Если покорение горных вершин продолжается, то к этим симптомам постепенно присоединяется апатия (состояние равнодушия), мышечная слабость, судороги и головная боль.

Что же делать, спросите вы? Необходимо немедленно прекратить дальнейший подъем, при усилении симптомов — начать спуск. Лучше всего предупредить горную болезнь, следуя правилу — не увеличивать высоты ночевки более чем на 300-600 метров.

Кессонная болезнь возникает у водолазов, связана с увеличением парциального давления газа — азота, которое возникает при погружении под воду. Существует закономерность: чем глубже водолаз опускается, тем больше становится растворенного в крови азота. В чем же опасность того, что азот растворяется в крови?

При резком быстром подъеме растворимость азота в крови понижается, и кровь буквально вскипает. Только представьте, в сосудах возникают настоящие пузыри газа! Они могут закупорить сосуды легких, сердца, других внутренних органов, в результате чего кровообращение остановится, и последствия могут быть самыми печальными, вплоть до летального исхода.

Как же предупредить кессонную болезнь? Можно использовать в дыхательной смеси вместо азота газ гелий, который не приводит к таким последствиям. Также необходимо придерживаться правила постепенного подъема, с остановками, избегать резкого всплытия.

© Беллевич Юрий Сергеевич 2018-2021

Данная статья написана Беллевичем Юрием Сергеевичем и является его интеллектуальной собственностью. Копирование, распространение (в том числе путем копирования на другие сайты и ресурсы в Интернете) или любое иное использование информации и объектов без предварительного согласия правообладателя преследуется по закону. Для получения материалов статьи и разрешения их использования, обратитесь, пожалуйста, к Беллевичу Юрию

.

Пневмония: особенности

Развитие воспаления легких обусловлено осложнением после инфекционного процесса в верхних дыхательных путях, бронхитом либо первичной инфекцией. При пневмонии поражаются альвеолы и терминальные дыхательные пути. Ввиду того, что болезнь проявляется симптомами, идентичными обычной простуде, её первыми признаками нередко пренебрегают.

Причина развития пневмонии зачастую кроется в инфекции либо аллергической реакции организма. Определить, чем отличается бронхит от воспаления легких, можно с помощью опытного диагноста, поскольку воспалительный процесс в альвеолах легких сопровождается немного другими симптомами.

О наличии пневмонии можно предполагать при следующих состояниях:

• высокой температуре (превышающей 38,5 градусов);
• активном выделении мокроты;
• кровохаркании;
• болях в области груди;
• затруднении дыхания;
• повышении сердечных сокращений (более 100 ударов в минуту);
• учащении дыхания (более 24 в минуту);
• длительности заболевания, превышающей две-три недели.

Осложнениями пневмонии могут быть:

• абсцесс легкого;
• дыхательная недостаточность;
• экссудативный плеврит;
• септическая лихорадка.

Поражение альвеол легких выявляется с помощью таких же диагностических исследований, которые проводятся и при бронхите. Правильный подбор препаратов антибактериального действия и своевременный их прием гарантируют эффективное лечение и устранение инфекции в легких.

Визуализация болезней бронхов (часть 2)

Стенограмма второй части видеолекции профессора Игоря Евгеньевича Тюрина о визуализации болезней бронхов изображении из второй передачи цикла лучевая диагностика для терапевтов.

Игорь Евгеньевич Тюрин, профессор, доктор медицинских наук:

— Поскольку обструктивные болезни сами по себе считаются фактором риска для развития многих социально значимых, важных, скрыто протекающих болезней, то рентгенологическое исследование для таких пациентов имеет определенное значение и для выявления злокачественной опухоли, туберкулеза. Он у такой категории пациентов может выявляться несколько чаще, чем в общей группе пациентов.

Какие изменения мы можем выявлять при рентгенографии, при КТ. Я попробовал разделить эти патологические состояния на несколько составных частей для того, чтобы это было более системно, понятно, методично, с точки зрения восприятия иногда достаточно сложных рентгеновских и томографических симптомов.

Изменения при рентгенографии. Признаки бронхита, бронхиальной обструкции и эмфиземы.

К сожалению, когда речь идет об обычном рентгеновском исследовании или даже компьютерно-томографическом исследовании, рентгенологи и лечащие врачи относительно редко дифференцируют эти симптомы, клинические рентгенологические проявления друг от друга. Хотя проявления даже при обычном рентгеновском исследовании совершенно различные. Мы должны уметь находить эти признаки даже на обычном рентгеновском снимке, чтобы точно характеризовать патологический процесс.

Что такое изменения при рентгенографии в виде признаков хронического бронхита. Именно хронического бронхита, потому что острое воспаление слизистой оболочки бронхов, как правило, не находит никакого отражения при рентгенологическом и томографическом исследовании. Фактически ни то ни другое не предназначено для диагностики острых респираторно-вирусных инфекций с поражением параксимальных или среднего калибра бронхов.

Обычные признаки, такие как усиление и деформация легочного рисунка, рентгенологи добавляют в свои протоколы за счет интерстициального компонента. Утолщение стенок бронхов, которое мы можем увидеть на рентгеновских снимках и на томограммах, определяют как перибронхиальные муфты. Одновременно с этим периваскулярные муфты.

Расширение бронхов возможно. Но при обычных рентгеновских исследованиях, в отличие от томографических исследований, мы видим расширенные бронхи значительно реже и не так уверенно, как при КТ.

Если вернуться к обычному рентгеновскому исследованию, то у больных с обструктивными болезнями эти изменения крупных бронхов мы видим в прикорневой области. Это связано с утолщением стенок бронхов.

(Демонстрация слайда).

Стрелками здесь указаны перибронхиальные муфты, то есть утолщение стенок бронхов, которое мы можем видеть в продольном или поперечном сечении. Оно достаточно точно и адекватно отражает степень выраженности хронического воспалительного процесса в самих бронхах. Плюс к этому – изменение легочного рисунка за счет легочного интерстиция, который мы можем наблюдать у таких пациентов.

03:22

Но на что мне бы хотелось обратить внимание. Мы к этому будем возвращаться сегодня не раз. Эти изменения сразу же на основании одного рентгеновского снимка нельзя интерпретировать как необратимые изменения, как проявления пневмосклероза, какого-то конкретного морфологического типа изменений в легочной ткани.

Чаще всего мы наблюдаем таких пациентов при обострении болезни, когда речь идет не столько и не только о склеротических изменениях в стенках бронхов или в перибронхиальной легочной ткани, сколько об отеках стенок бронхов, приходящих изменениях. Фактически эта картина, напоминающая интерстициальный отек с перибронхиальными изменениями.

Как только эти острые симптомы уходят и пациенты возвращаются в свое стабильное состояние, рентгенологическая картина очень часто тоже свидетельствует об исчезновении значительной части этих признаков, которые иногда не совсем корректно характеризуются как необратимые изменения.

При обычном рентгеновском исследовании относительно редко видим признаки расширения бронхов, бронхоэктазы, кистозные полости с относительно толстыми стенками. Иногда мы в них даже видим уровни жидкости (при обострении).

Это выраженные изменения, которые могут наблюдаться в далеко зашедших стадиях. Их нужно дифференцировать с другими заболеваниями, которые могут приводить к формированию бронхоэктазов помимо обструктивной болезни легких.

Принципиально важно, что на рентгеновских снимках мы видим достаточно четко признаки бронхиальной обструкции. Это:

— уплощение диафрагмы;

— ограничение ее подвижности;

— вертикальное расположение сердца;

— увеличение ретростернального пространства;

— признаки легочной артериальной гипертензии, которые могут возникать у такого рода пациента.

05:14

Уплощение диафрагмы и ограничение ее подвижности не случайно написаны в первых двух строчках. Давно известно и хорошо доказано, что это два наиболее важных, достоверных, точных признака, которые характеризуют нарушение прохождения воздуха через мелкие бронхи и увеличение остаточного объема в легких.

Когда мы интерпретируем или рассматриваем рентгеновские снимки грудной полости, то, прежде всего, мы внимание обращаем не на степень прозрачности легочной ткани, которая исключительно вариабельно зависит от возраста, от конституции, от физических условий выполнения рентгеновского снимка, сколько на положение средостения, диафрагмы, на ретростернальное пространство.

Уплощение диафрагмы и изменение конфигурации грудной клетки – это и есть два важнейших рентгенологических признака, которые позволяют нам говорить о формировании, о наличии обструктивных изменений в легочной ткани. Раньше для этой цели гораздо чаще использовалось рентгеноскопическое исследование. Рентгенологи могли оценивать подвижность диафрагмы, ограничение этой подвижности у больных с обструктивными болезнями.

Сейчас это делается значительно реже. Но мы хорошо это видим. Увеличение ретростернального пространства и уплощение купола диафрагмы, которая должна иметь куполообразную форму как основная дыхательная мышца. Это два важнейших признака наличия бронхиальной обструкции у такого рода пациентов.

Там, где эти изменения достигают значительной степени выраженности, мы видим не только изменения конфигурации грудной клетки, которая приобретает типичную пучкообразную форму. Не только плоскую или даже вогнутую в сторону брюшной полости диафрагму, но и те признаки, о которых рентгенологи упоминают в своих протоколах.

Это повышение воздушности легочной ткани, обеднение легочного рисунка, который практически неразличим на фоне исключительно высокого содержания воздуха в легочной ткани. Классический пример такого обструктивного заболевания при рентгеновском исследовании.

07:40

Эти изменения прослеживаются в динамике, если мы наблюдаем таких пациентов достаточно долгое время. Это может приводить к типичному изменению конфигурации грудной полости и изменению положения диафрагмы и органов средостения.

Сомнительные признаки (я бы так их обозначил). Я специально обращаю ваше внимание на это, потому что в протоколах нередко эти признаки обозначаются как характерные проявления именно обструктивного состояния или проявления эмфиземы.

Это не совсем верно, потому что и повышение воздушности легочной ткани, и низкое расположение диафрагмы, которую мы видим на снимках в прямой проекции, и расширение межреберных промежутков – это признаки, которые в очень существенной степени зависят от конституции, от многих других технологических факторов. Не всегда корректно отражают состояние легочной ткани.

Какие признаки характеризуют эти же изменения при КТ. Все то, что мы сейчас говорили для обычного рентгеновского исследования, можем наблюдать и при КТ. Но плюс к этому наблюдаем еще несколько очень важных и интересных признаков, о которых сегодня будем говорить более подробно.

Это экспираторные воздушные ловушки, деформация трахеи, которая видна и при рентгеновском исследовании, но точно и отчетливо выявляется и при КТ. Это экспираторный коллапс бронхов. В некоторых случаях это симптом мозаичной плотности, который характеризует плотность и неравномерную воздушность легочной ткани.

Воздушные ловушки – классический признак бронхиальной обструкции, который выявляется при КТ.

(Демонстрация слайда).

У этого пациента при исследовании на выдохе нижние доли легких оказываются такими же воздушными как на вдохе. Верхние закономерно повышают свою плотность, или воздушность их уменьшается в силу того, что объем воздуха в альвеолах на выдохе становится меньше.

Такие крупные воздушные ловушки, которые занимают доли легкого или несколько сегментов или сегмент легкого, действительно имеют большое диагностическое значение и позволяют судить о характере патологического процесса.

10:03

Они выявляются при высокоразрешающей КТ, на высоте глубокого задержанного выдоха и возникают при задержке прохождения воздуха по мелким бронхам. Различаются по объему. Клиническое значение имеют только относительно крупные изменения (сегментарные, долевые воздушные ловушки).

Мелкие участки повышения воздушности при исследовании на выдохе могут наблюдаться и у совершенно здоровых людей без каких-либо заболеваний в этой области.

Саблевидная трахея или трахея по типу сабельных ножен – рентгенологический синдром бронхиальной обструкции, когда трахея сдавливается увеличенными в объеме легкими с двух сторон сагиттальной плоскости и приобретает своеобразную форму. В прямой проекции или во фронтальной она имеет небольшие размеры, узкая. В боковой проекции сагиттальной плоскости достаточно широкие размеры.

Экспираторный коллапс бронхов тоже может быть проявлением бронхиальной обструкции и создавать очень интересную клиническую картину, не совсем характерную для обычной клинической картины обструктивной болезни легких.

Мы это хорошо видим при КТ на выдохе. Бронхи, сегментарные и субсегментарные, хорошо видимые при исследовании на вдохе, оказываются спавшимися и практически неразличимыми на фоне легочной ткани при исследовании на выдохе. Это замедляет выход воздуха из легочной ткани и создает соответствующую клиническую симптоматику.

11:36

Эмфизема как одно из важнейших проявлений обструктивной болезни легких и хронической обструктивной болезни легких. Стандартное, традиционное, существующее уже много лет, определение. Патологическое необратимое увеличение воздухосодержащих пространств легкого в результате разрушения легочной ткани при отсутствии воспалительных изменений.

Принципиально важно в этом определении, что важно для лучевой диагностики, для томографических исследований, для оценки данных рентгеновских исследований. Эмфизема – это необратимое патологическое состояние, которое сопровождается выраженными морфологическими изменениями в легочной ткани. Это увеличение количества воздуха в легочной ткани, связанное с разрушением легочной ткани.

Этим принципиально эмфизема отличается от множества других функциональных нарушений, которые могут возникать в легочной ткани. Функциональных изменений в результате гипервентиляции, увеличения объема легочной ткани, при которых никаких нарушений структуры легочной ткани не возникает.

Задача рентгенологического исследования и КТ заключается именно в том, чтобы попытаться выявить эти морфологические признаки, определить их локализацию, степень выраженности. На этом основании определить или предложить какой-то характер возможных лечебных мероприятий.

Виды эмфиземы всем хорошо знакомы. Она различается по характеру изменений в легочной ткани. Локализоваться она может в верхних и нижних долях, иметь диффузное распределение.

С точки зрения морфологических изменений на хорошо известных схемах патологии мелких дыхательных путей и легочной ткани хорошо видно, почему нормальные дыхательные пути и прилежащие к ним воздухосодержащие пространства, расширяясь, формируют панацинарную, центриацинарную и дистальную ацинарную эмфизему.

13:39

Эти изменения, если мы говорим о рентгенографических исследованиях, выявить не так просто. При рентгенологическом исследовании мы должны определить морфологические изменения в легочной ткани. Не функциональные, связанные с повышением количества воздуха, остающегося в легочной ткани, а именно морфологические.

В разграничении двух этих патологических состояний обычная рентгенография не очень точно имеет. Мы можем обнаружить прямые рентгенологические признаки эмфиземы. Это локальное обеднение легочного рисунка (васкулярные зоны). Это нарушение архитектоники легочного рисунка (оттеснение, раздвигание, смещение сосудов, какие-то отдельные участки за счет формирования отдельных полостей).

Прямая визуализация стенок булл, которые мы можем обнаружить на рентгеновских снимках. Это будет прямым показанием для утверждения наличия эмфиземы как патологического состояния.

(Демонстрация слайда).

Это один из примеров того, что далеко не всегда просто сориентироваться в характере изменения легочной ткани и надежно и точно утверждать, что здесь действительно есть эмфизема. Признаки эмфиземы, увеличения объема легких у этой пациентки выражены совсем не так, как у прошлых пациентов.

Тем не менее, если посмотреть на снимок в боковой проекции на верхнюю часть легочного поля, то обращает на себя внимание не совсем обычный легочный рисунок – нечто подобное полостям, которые формируются в этой части легкого.

Если вернуться к КТ, то в левом легком практически вся верхняя доля замещена большим количеством воздушных полостей с тонкими стенками. Между ними находится компримированная сдавленная легочная ткань. Эта картина и есть причина патологических изменений, которые есть на рентгеновском снимке.

Выявление таких васкулярных зон или участков, лишенных легочного рисунка, или самих стенок воздушных полостей, которые иногда мы можем увидеть у таких пациентов, помогает нам правильно оценить характер патологических изменений.

Но когда мы видим такую картину, когда практически все правое легкое замещено огромными воздушными полостями, сохранившаяся легочная ткань смещена в сторону средостения, а большую часть правого легкого и всю верхнюю долю левого легкого занимают огромные воздушные полости, в этом случае заключение рентгенолога о наличии эмфиземы является корректным, строгим и совершенно объективным.

16:27

К чему нужно относиться критически. Когда мы не видим подобного рода прямых признаков эмфиземы, то говорить о наличии эмфиземы только на основании деформации легочного рисунка или каких-то аскеологических особенностей легочного рисунка (особенно при флюорографических исследованиях) – это элемент гипердиагностики или рентгенологического штампа. Его вряд ли разумно использовать в протоколах, в описаниях рентгенологических исследований.

Типы эмфиземы, которые мы можем увидеть при КТ – центриацинарная, панацинарная и дистально ацинарная эмфизема.

(Демонстрация слайда).

Так они выглядят при КТ. В чем преимущество этой технологии. В том, что мы можем найти прямые морфологические признаки этого состояния в тех ситуациях, когда это практически невозможно при обычном рентгенологическом исследовании.

Особенно это касается небольших центрилобулярных или центриацинарных изменений, когда в легочной ткани формируются небольшие воздухосодержащие полости, граничащие с легочной тканью. Их можно увидеть только при КТ, если речь идет о прижизненном исследовании легких. В сравнении с морфологическими исследованиями (неразборчиво, 17:42) здесь очень велика.

Центрилобулярная эмфизема – это обычное патологическое состояние, которое возникает у значительной части людей, злоупотребляющих курением, у большинства пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, которую мы наблюдаем практически у всех пациентов в 3-ей и 4-ой стадии этого заболевания.

Оно характеризуется преобладанием изменений в верхних долях легких, иногда в 6-х бронхолегочных сегментах, и формированием в легочной ткани относительно небольших воздушных полостей, стенками которой может являться либо сама легочная ткань, либо междольковые перегородки.

Эта преимущественная локализация в верхних долях легкого без выраженной субплевральной локализации, является типичной картиной для такого рода пациентов. Она уверенно выявляется при КТ. Хотя совершенно неочевидна при обычных рентгеновских исследованиях.

18:43

Панлобулярная эмфизема – гораздо более редкое состояние. Оно характеризуется диффузным расширением ацинусов и слиянием внутридольковых структур в единое воздушное пространство. Это состояние нередко может наблюдаться при диффузных формах эмфиземы, при дефиците ?-антитрипсина.

Врожденная патология, особенно, если речь идет о молодых людях. Особенно в тех случаях, когда у этих молодых людей нет очевидной клинической симптоматики для обструктивной болезни легких, и нет причин для ее развития.

В этом случае выполнение томографического исследования и обнаружение подобной компьютерно-томографической картины, когда мы видим преобладание этих изменений (повышение воздушности, разрушение легочной ткани, формирование внутрилегочных полостей преимущественно в нижних отделах легких), наводит на мысль о возможном характере эмфиземы у этих пациентов и заставляет выполнить необходимый объем дополнительных исследований.

Самое знакомое патологическое состояние – это парасептальная или буллезная эмфизема. Воздушные полости локализуются вдоль висцеральной плевры, особенно вдоль медиастинальной плевры, реберной плевры. Этот вид эмфиземы является и нередко служит причиной для формирования спонтанного пневмоторакса. Именно в этом клиническое значение такого типа эмфиземы.

Для пациентов со спонтанным пневмотораксом выполнение КТ после расправления легочной ткани является принципиально важным, чтобы можно было определить дальнейшую тактику, ход лечения пациента.

Буллезная эмфизема – состояние, которое можно практически всегда увидеть при обычном рентгеновском исследовании. Оно характеризуется очевидными изменениями при КТ. Здесь компьютерно-томографические исследования выполняются не столько для диагностики этого состояния, а в большинстве случаев тем пациентам, которым планируется выполнение операции по уменьшению объема легких, чтобы оценить точную локализацию булл и возможный вид хирургического вмешательства для пациента.

21:00

Такие буллы могут приводить к сдавлению, компрессии легочной ткани. Это хорошо видно по состоянию нижней доли правого легкого у этого пациента. Как следствие, удаление хирургической резекции этих булл приводит к расправлению легочной ткани. Во многих случаях улучшает качество жизни такого пациента.

КТ, в отличие от обычного рентгеновского исследования, которое направлено в большей степени на выявление функциональных изменений, признаков бронхиальной обструкции, является очень точным, достоверным инструментом определения фенотипов хронической обструктивной болезни легких и вообще изменений в легочной ткани, которые возникают у больных с любым обструктивным заболеванием легких.

Клиническая картина у этих пациентов может существенно различаться. Морфологические изменения в легочной ткани у них тоже могут быть совершенно разными. В зависимости от того, преобладают ли у этого пациента изменения в бронхиальном дереве (в средних, в мелких бронхах) или в легочной ткани в виде развития эмфиземы и различных видов воздушных полостей этой локализации.

Решение анатомических вопросов, разграничение типов обструктивной болезни легких, КТ имеют принципиально важное значение в дифференциальной диагностике.

В качестве заключения, краткого обзора того, что мы видим на рентгеновских снимках, на КТ у больных с бронхиальной обструкцией, еще раз повторю. У большинства больных наличие эмфиземы и бронхиальной обструкции можно уверенно предположить по данным обычной обзорной рентгенографии.

На сегодняшний день это является первоначальной методикой, исследованием, предназначенным для таких пациентов.

Для чего нужна высокоразрешающая КТ. Имеется ли в виду обычное пошаговое исследование или многосрезовая КТ. Она позволяет выявить эмфизему, уточнить характер изменения в легочной ткани, тип эмфиземы, дать ей количественную характеристику.

К этому добавим, что многослойная КТ сегодня – это очень точный мощный инструмент для оценки вообще бронхиального дерева. Не только у этой категории пациентов, но и у пациентов с другими патологическими процессами в легочной ткани (бронхоэктазы, бронхиолиты).

Об этом Ирина Александровна будет в подробностях говорить. На этом я закончу.

Чем отличается бронхит от пневмонии

Независимо, какое именно заболевание подозревается у больного – бронхит или пневмония, отличия в диагностических исследованиях для его выявления отсутствуют. Для того, чтобы дифференцировать обе патологии, необходимо знать следующие признаки отличия бронхита от пневмонии:

• воспаление бронхов вызывается преимущественно вирусным агентом, в то время, как пневмония имеет бактериальный генез;
• у больных с воспалением легких отмечается высокая температура и озноб, тогда как при бронхите наблюдается лишь незначительная лихорадка;
• заболеваниям характерны разные характеры хрипов: при бронхитах хрип со свистом, при воспалении хрип влажный и сухой;
• поражение бронхов сопровождается формированием рубцов и развитием отека на дыхательных путях, в отличии от пневмонии, при которой отек и накопление жидкости происходит в легочных альвеолах.

Острый бронхит — симптомы и лечение

Неосложнённые формы острого бронхита

Лечение неосложнённых форм острого бронхита проводится амбулаторно. Пациентам необходимо знать «красные флаги», т. е. симптомы, при появлении которых нужно срочно обратиться к врачу.
«Красные флаги» при бронхите:

• Высокая температура, боли в груди или головные боли нарастают после 2-3 дней лечения.
• Возникают проблемы с дыханием, такие как хрипы или одышка.
• Кашель с отделением крови. Кровь может быть ярко-красной, но мокрота может быть тёмного или ржавого цвета.
• Выраженная слабость, вялость.
• Кашель длится дольше 3-4 недель.

Эти симптомы могут свидетельствовать об осложнённом течении или развитии хронического бронхита.

В терапии не рекомендовано использовать:

• Антигистаминные препараты (применение оправдано только при проявлении аллергии при остром бронхите) и физиотерапевтическое лечение в связи с отсутствием доказательств их эффективности.
• Горчичники, перцовые пластыри, банки. Вред от их применения существенно превышает возможную пользу (есть вероятность аллергических реакций и термических ожогов).
• Антибиотики при вирусном, неосложнённом остром бронхите [9].
• Лекарственные травы, так как недостаточно доказательств их эффективности и безопасности [10].

Не существует «быстрого средства» от кашля при вирусной инфекции. Основной целью лечения бронхита является облегчение симптомов, пока иммунная система больного уничтожает инфекцию. Самые эффективные методы лечения острого вирусного бронхита:

• Назначение противовирусных препаратов (только при симптомах гриппа) [11].
• Приём парацетамола, ибупрофена в возрастной дозировке для снижения высокой температуры и облегчения любых болей.
• Обильное питьё, чтобы предотвратить обезвоживание организма [12].
• Частое проветривание помещения, создание оптимальных показателей влажности (40-50 %) и температуры 19-22 °C.
• Отказ от курения. Кашель и серьёзные заболевания лёгких чаще встречаются у курильщиков.

Больные, как правило, покупают в аптеке много разнообразных средств от простуды и кашля. Существует мало доказательств какого-либо их воздействия на инфекцию, но некоторые из них могут быть полезны для купирования определённых симптомов. Например, сосудосуживающие капли помогают облегчить симптомы заложенности носа.

В марте 2009 года Агентством по регулированию лекарственных средств и медицинской продукции (MHRA, Великобритания) было выпущено важное заявление, в котором говорится:

Родители и опекуны больше не должны использовать лекарства от кашля и простуды, отпускаемые без рецепта, у детей до 6 лет. Нет никаких доказательств того, что они работают, при этом они могут вызывать побочные эффекты, такие как аллергические реакции, нарушение сна и др. Для взрослых, которые ищут противокашлевое средство (только для краткосрочного применения), безрецептурными препаратами с некоторыми доказательствами эффективности являются декстрометорфан, гвайфенезин, дексбромфенирамин/псевдоэфедрин и бромгексин. Кодеин не является эффективным противокашлевым средством и его следует избегать. Препараты с экстрактом пеларгонии (Pelargonium sidoides), например «Umcka ColdCare», могут уменьшить симптомы и ускорить разрешение острого бронхита у взрослых. Значимые улучшения в облегчении кашля наблюдаются при приёме сиропа «Vicks Medinite» [13]

Рекомендации РФ

При сухом мучительном болезненном кашле, отсутствии хрипов в лёгких и других признаков бронхообструкции может быть использован бутамират. При вязкой, плохо отходящей мокроте возможно назначение препаратов амброксола, а с двухлетнего возраста — ацетилцистеина и карбоцистеина.

Острый обструктивный бронхит

Терапия острого обструктивного бронхита имеет свои особенности. Показано проведение лечения с помощью устройства, распыляющего препараты непосредственно в дыхательные пути — компресорного ингалятора (небулайзера). Детям до 5 лет — с использованием маски, старше 5 лет — мундштука.

Используются следующие препараты:

1. Ингаляционные β2-агонисты (сальбутамол/»Вентолин небулы») или комбинированные препараты (фенотерол + ипратропия бромид — «Беродуал») смешиваются с растворителем (0,9 % раствором натрия хлорида) и используются для расширения бронхов и купирования их отёка [14].
2. Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) — суспензия будесонид в небулах. Это эффективный противовоспалительный препарат с высоким уровнем безопасности.

Второй способ, менее предпочтительный, это введение этих же групп лекарственных средств через дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) со спейсером (специальным переходником) и соответствующей лицевой маской или мундштуком. Длительность курса, дозы препаратов и кратность их применения устанавливает доктор.

Не рекомендованы сиропные формы бронхоспазмолитиков, в том числе аминофиллин, в связи с возможными побочными действиями [15]:

• Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, повышенная нервная возбудимость, нарушения сна, сонливость, тремор, судороги.
• Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, повышение активности печёночных трансаминаз (ферментов, который отражают функциональность печени). Бывает крайне редко.
• Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, снижение артериального давления, коллапс (жизнеугрожающее состояние, вызванное падением кровяного давления и ухудшением кровоснабжения жизненно важных органов).
• Со стороны мочевыделительной системы: окрашивание мочи в розовый цвет.
• Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница, парадоксальный бронхоспазм.

Лечение острого бронхиолита

• Использование общих принципов лечения острого бронхита.
• Рекомендуется терапия увлажнённым кислородом, если количество кислорода в крови (SpО2) меньше 92-94 % (норма 95-98 %). Чаще всего оксигенотерапию проводят путём инсуффляции кислорода через носовые катетеры (канюли) или маску.
• Небулайзерная терапия подбирается индивидуально, может включать в себя бронходилататоры (препараты, которые расслабляют мышечные элементы в стенке бронхов и тем самым увеличивают их просвет), 3% раствор натрия хлорида и др. Эффект терапии глюкокортикостероидами не имеет доказательств [16].

Бактериальный бронхит

При бронхите, вызванном микоплазмой, хламидиями или коклюшем рекомендовано назначение антибактериальной терапии препаратами из группы макролидов (джозамицин, азитромицин, кларитромицин) [17]. При необходимости проводится небулайзерная терапия.

Антибактериальную терапию назначают более активно, если речь идёт о группах риска:

• пациенты старше 75 лет с высокой температурой;
• пациенты с сопутствующей тяжёлой хронической патологией (сахарный диабет, сердечная недостаточность, ХОБЛ);
• пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию;
• пациенты с алкогольной зависимостью.

У этих людей изначально есть иммуносупрессивное состояние, поэтому риск развития осложнений выше, чем в общей популяции. Если принято решение о необходимости антибактериальной терапии, стартовым антибиотиком обычно является амоксициллин [18].

Стенозы трахеи и бронхов

2902 19 Июля

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Стенозы трахеи и бронхов: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Стенозы трахеи и бронхов – это сужения просвета трахеи и/или бронхов в результате замещения нормальных структур стенки грубой рубцовой тканью, приводящие к разрушению хрящевых колец и нарушению их каркасной функции.

Причины появления стеноза трахеи и бронхов

Трахея представляет собой трубку, которая связывает гортань с бронхами. Основной ее функцией является проведение воздуха в легкие. Трахея состоит из 18-22 хрящевых колец, благодаря которым сохраняется ее просвет. От нее отходят главные бронхи (правый и левый) и почти под прямым углом направляются к воротам соответствующего легкого.

Число больных со стенозами трахеи и бронхов в мире постоянно увеличивается. Это связано с возрастающим количеством интубаций трахеи для проведения искусственной вентиляции легких при выполнении сложных оперативных вмешательств или для лечения тяжелых расстройств дыхания в отделениях интенсивной терапии.

Механическое повреждение слизистой оболочки трахеи интубационной трубкой, продолжительное сдавливание кровоснабжающих ее сосудов приводят к воспалительным процессам в стенке с последующим формированием соединительной ткани.

Хрящевая основа каркаса стенок трахеи утрачивает свою функцию, развивается сужение просвета дыхательного пути. Меняется топографо-анатомические взаимоотношение рядом расположенных органов и тканей, что негативно сказывается на процессах кровообращения и дыхания.

К сужению трахеи и бронхов могут приводить некоторые заболевания. Одним из них является амилоидоз – редкое системное заболевание, при котором происходит межклеточное отложение гомогенных белковых масс во всех без исключения органах и тканях организма. Накопление амилоида в проксимальном (внегрудном) отделе трахеи вызывает клинику стеноза верхних дыхательных путей различной степени выраженности, что часто требует оперативного расширения просвета или наложения трахеостомы.

Гранулематоз Вегенера – еще одно редкое системное заболевание неизвестной этиологии, которое характеризуется гранулематозно-некротическим системным васкулитом, вовлечением верхних и нижних дыхательных путей, легких, почек. Развиваются язвенно-некротические изменения слизистой глотки, гортани, трахеи. Оперативное лечение при гранулематозе Вегенера проводят по жизненным показаниям, так как послеоперационные раны при открытых хирургических вмешательствах могут заживать очень долго.

Остеохондропластическая трахеобронхопатия чаще поражает среднюю и нижнюю трети трахеи и бронхов. Причина возникновения остеохондропластической трахеобронхопатии остается неясной (врожденное происхождение, хронический бронхит, специфический воспалительный процесс (туберкулез, сифилис) и др.). В подслизистом слое трахеи и бронхов между кольцами трахеи появляются разрастания губчатой кости и/или хряща. Трахея и крупные бронхи превращаются в жесткие ригидные трубки, приближаясь по плотности к костной ткани. Плотные белесоватые бугорки по ходу хрящевых колец могут свисать в просвет трахеи и бронхов по типу сталактитов. Просвет трахеи сужается и деформируется.

Туберкулез трахеи и бронхов чаще всего является осложнением туберкулеза легких и лишь в очень редких случаях — самостоятельным заболеванием. Процесс начинается с образования инфильтрата в слизистой оболочке. Рубцевание в крупных бронхах приводит к их сужению и может стать причиной возникновения ателектаза (спадения ткани легкого).

Врожденными причинами стеноза трахеи и/или бронхов могут быть аномалия развития стенки трахеи и/или бронхов; двойная дуга аорты, сдавливающая просвет трахеи.

Причинами трахеобронхиальных стенозов могут стать трансплантация одного или двух легких, комплекса «легкие–сердце»; закрытые и открытые повреждения; ожоги дыхательных путей; хронические инфекционные воспалительные процессы трахеи и крупных бронхов; злокачественные опухоли легких, пищевода и средостения.

К редким причинам относят болезнь Крона, рецидивирующий полихондрит, саркоидоз, фиброзирующий медиастенит, гастроэзофагеальный рефлюкс.

Классификация заболевания
По причине возникновения:

• врожденные стенозы;
• приобретенные стенозы:
• посттрахеостомический,
• постинтубационный,
• посттравматический,
• идиопатический.

По степени сужения просвета дыхательного пути:
1-я степень – сужение менее чем на 1/3 диаметра трахеи («рубцовая деформация» — физиологически не значимо, лечение не требуется); 2-я степень – сужение от 1/3 до 1/2 диаметра трахеи (проявляется при значительной физической нагрузке, лечение, как правило, не требуется); 3-я степень – от 1/2 до 2/3 диаметра (необходимо лечение); 4-я степень – сужение более чем на 2/3 диаметра просвета (необходима экстренная помощь, т. к. представляет угрозу для жизни).

По протяженности поражения:

1-я степень — ограниченный стеноз (менее 15% всей длины трахеи); 2-я степень — стеноз средней протяженности (от 15% до 30%); 3-я степень — протяженный стеноз (от 30% до 60%); 4-я степень – распространенный стеноз (более 60%).

Симптомы стеноза трахеи и бронхов

Основным клиническим проявлением трахеобронхиальных стенозов является затруднение дыхания — от одышки при физической нагрузке до стридора (свистящего шумного дыхания, обусловленного турбулентным воздушным потоком в дыхательных путях) в покое.

У пациентов могут наблюдаться кашель, кровохарканье, нарушение глотания. Дисфония проявляется гнусавостью, осиплостью, охриплостью голоса. Больные указывают на перенесенную ранее травму, оперативное вмешательство на органах шеи, длительное нахождение на ИВЛ.

Состояние больного зависит от степени стенозирования трахеи и/или бронхов.
Диагностика стеноза трахеи и бронхов
Для оценки выраженности нарушений проходимости дыхательных путей и динамики развития процесса применяют различные методы исследования:

• спирография — метод исследования функции внешнего дыхания, включающий измерение объемных и скоростных показателей дыхания;
• спирография с фармацевтическими пробами — измерение легочного объема на фоне воздействия специальных фармакологических препаратов для диагностики патологии органов дыхания;