ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению препарата ВЕЛАКСИН® (VELAXIN®)

На современном этапе разработки и усовершенствования методов лечения эндогенной депрессии все большее внимание уделяется участию моноаминных нейротрансмиттеров в патогенезе заболевания и особенностям воздействия на эти звенья вновь создаваемых психотропных антидепрессивных средств [1, 2]. Фармакологическое действие введенных в психиатрическую практику разных классов антидепрессивных средств обусловлено разными механизмами их взаимодействия с теми или иными рецепторами головного мозга и участием в различных обменных процессах. Поиск тимоаналептиков, взаимодействующих как с серотонинергическими, так и с норадренергическими рецепторами, т. е. с двойным механизмом действия, привел к созданию нового класса антидепрессантов — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Появление антидепрессантов с двойным механизмом действия сопровождалось повышением эффективности лечения депрессивных состояний и позволило добиться ремиссии у 45% больных [2, 3].

Одним из СИОЗСН является венлафаксин — первый тимоаналептик третьего поколения. Во многих исследованиях [4—6] он оценивается как «эталонный» в группе этих соединений.

Венлафаксин и его основной метаболит, О-десметилвенлафаксин, являются мощными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина и слабыми ингибиторами обратного захвата дофамина. Как основной препарат, так и его указанный метаболит снижают β-адренергическую реактивность. Венлафаксин не обладает сродством к мускариновым, холинергическим, гистаминовым, и α1-адренергическим, опиоидным, бензодиазепиновым, оренциклидиновым и N-метил-α-аспартатным рецепторам головного мозга; при этом соотношение моноаминного переноса (серотонин/норадреналин) венлафаксином равно 30 (в сравнении с 9,4 у другого СИОЗСН — дулоксетина). Это говорит о значительном преобладании серотонинергического эффекта в действии венлафаксина, сходного по силе с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС). Группой авторитетных экспертов в области психофармакотерапии было показано [7], что венлафаксин наряду с эсциталопрамом и кломипрамином может рассматриваться как один из наиболее эффективных антидепрессантов.

Венлафаксин представляет собой рацемическую смесь двух энантиомеров: S-энантиомера, который более мощно ингибирует обратный захват серотонина, и R-энантиомера — мощного ингибитора обратного захвата норадреналина. Благодаря такому строению препарат в нейрональных синапсах устраняет дефицит как серотонина, так и норадреналина, что обеспечивает более сбалансированное действие на нейропередачу и синергизм психофармакологических эффектов. К особенностям венлафаксина следует также отнести высокую селективность его фармакологического действия, что обусловливает благоприятный профиль его переносимости и безопасности [8—10].

К настоящему времени накоплены данные о дозозависимости терапевтического эффекта венлафаксина. Обладая широким диапазоном терапевтического действия, венлафаксин последовательно включает в спектр своей нейрохимической активности серотонинергические, норадренергические и дофаминергические рецепторы [11]. При сравнении эффективности венлафаксина с антидепрессантами из группы СИОЗС в метаанализе 34 рандомизированных двойных слепых исследований [12], включавших 8000 больных депрессивными расстройствами разной степени выраженности, были установлены статистически значимые преимущества венлафаксина в качестве средства для достижения ремиссии.

Сравнительно небольшой период полувыведения обусловливает необходимость строгого соблюдения режима ежедневного приема препарата [13, 14]. Многолетний успешный мировой опыт применения венлафаксина свидетельствует об дозозависимом механизме его действия, что дает возможность использовать препарат в качестве альтернативы СИОЗС и трициклическим антидепрессантам при лечении и терапевтически резистентных депрессий, и остро развившейся первичной депрессии как в стационарной, так и амбулаторной практике [7, 14—19]. Подчеркиваются благоприятный профиль переносимости и невысокая частота побочных эффектов в ходе терапии венлафаксином [14].

Отмечена высокая эффективность венлафаксина при широком спектре депрессивных состояний в рамках рекуррентного и биполярного аффективного расстройств [14], а также при генерализованной тревоге, соматогенной и постинсультной депрессиях [4, 20].

Ряд авторов [5, 21, 22] отмечают раннее начало антидепрессивного действия венлафаксина и его положительное влияние на проявления собственно тимического компонента депрессии, тревогу, ажитацию, двигательную заторможенность, когнитивные функции. Однако остаются еще недостаточно разработанными вопросы влияния венлафаксина на различные по структуре депрессивные состояния [23].

Цель исследования — оценить клиническое действие венлафаксина в ходе курсового лечения больных с разными депрессивными состояниями эндогенной природы.

Фармакологические свойства препарата Венлафаксин

Венлафаксин — антидепрессант с новой химической структурой, которую нельзя отнести к трициклическим, тетрациклическим или другим известным антидепрессантам. Он является рацемической смесью двух активных энантиомеров. Механизм антидепрессивного эффекта венлафаксина связан с усилением нейротрансмиттерной активности ЦНС. Венлафаксин и его основной метаболит О-десметил венлафаксин (ОДВ) являются мощными ингибиторами обратного нейронального захвата серотонина и норадреналина, а также угнетают обратный захват дофамина. Кроме того, как однократное, так и продолжительное введение венлафаксина и ОДВ ослабляет β-адренергические реакции. Они одинаково эффективно влияют на обратный захват нейротрансмиттеров. Венлафаксин не угнетает активность МАО. Венлафаксин не имеет сродства к опиатным, бензодиазепиновым, фенциклидиновым или N-метил-d-аспартатным (NMDA) рецепторам; он также не влияет на высвобождение норадреналина из тканей головного мозга. При многократном применении препарата равновесные концентрации венлафаксина и его единственного активного метаболита в плазме крови достигаются на протяжении 3 дней. Венлафаксин и ОДВ имеют линейную фармакокинетику при суммарных суточных дозах от 75 до 450 мг. Абсорбция венлафаксина после приема разовой дозы препарата внутрь составляет почти 92%, абсолютная биодоступность — около 45%. После применения капсул Велаксина с пролонгированным действием максимальные концентрации венлафаксина и его активного метаболита ОДВ в плазме крови достигаются приблизительно на протяжении 6 и 8 ч соответственно. Скорость всасывания венлафаксина, выделяющегося из капсул пролонгированного действия, меньше, чем скорость его элиминации. Поэтому средний период полувыведения венлафаксина из организма после перорального приема (15±6 ч) фактически является периодом полувыведения в фазе абсорбции, а не периодом полувыведения в фазе распределения (5±2 ч), которое наблюдается после применения таблеток. После применения венлафаксина в эквивалентных дозах в форме таблеток или в форме капсул пролонгированного действия экспозиция AUC венлафаксина и ОДВ были подобны при применении обеих лекарственных форм, а концентрация их в плазме крови была несколько ниже после применения венлафаксина в форме капсул. Таким образом, капсулы пролонгированного действия обеспечивают более медленное всасывание, но ту же степень абсорбции (то есть AUC), что и таблетки венлафаксина. Венлафаксин интенсивно метаболизируется при первичном прохождении через печень, в основном при участии CYP 2D6, с образованием основного метаболита ОДВ. Он метаболизируется также до N-десметил венлафаксина и некоторых других метаболитов при участии CYP 3А3/4. Венлафаксин и его метаболиты выделяются в основном почками. Около 78% принятой дозы венлафаксина определяется в моче на протяжении 48 ч в виде неизмененного венлафаксина, неконъюгированного ОДВ, конъюгированного ОДВ или других метаболитов. При почечной и печеночной недостаточности периоды полувыведения венлафаксина и его активного метаболита ОДВ увеличиваются. Прием средства с пищей не влияет на всасывание венлафаксина и дальнейшее образование ОДВ. Возраст и пол пациента не влияют на его фармакокинетику. Венлафаксин не накапливается в организме. Капсулы венлафаксина пролонгированного действия содержат микросферы, которые, попадая в ЖКТ, медленно выделяют активный компонент. Нерастворимая часть этих микросфер выводится с калом.

Венлафаксин органика 37,5мг 30 шт. таблетки покрытые пленочной оболочкой

Фармакологическое действие

Антидепрессивное.

Состав и форма выпуска Венлафаксин органика 37,5мг 30 шт. таблетки покрытые пленочной оболочкой

Таблетки — 1 таб.:

• Активное вещество: венлафаксин — 37,5/75 мг;
• Вспомогательные вещества;
• мКЦ — 53,03/106,06 мг; лактозы моногидрат (сахар молочный) — 35,1/70,2 мг; карбоксиметилкрахмал натрия (примогель) — 15,7/31,4 мг; повидон (ПВП низкомолекулярный медицинский) К17 — 2,65/5,3 мг; магния стеарат — 1,1/2,2 мг;
• оболочка пленочная;
• Opadry II (85F28751) белый (поливиниловый спирт — 2/4 мг, титана диоксид — 1,25/2,5 мг, макрогол (ПЭГ) — 1,01/2,02 мг, тальк — 0,74/1,48 мг) — 5/10 мг.

В упаковке 30 штук.

Описание лекарственной формы

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой белого или почти белого цвета, круглые, двояковыпуклые; на поперечном разрезе ядро белого или почти белого цвета.

Способ применения и дозы

Рекомендуемая начальная доза составляет 75 мг в 2 приема ежедневно (по 37,5 мг 2 раза в день). В зависимости от переносимости и эффективности, доза может быть постепенно увеличена до 150 мг/сут. При необходимости дозу увеличивают до 225 мг/сут. Увеличение дозы на 75 мг/сут могут быть сделаны с интервалом в 2 нед и более, в случае клинической необходимости, в связи с тяжестью симптомов возможно увеличение дозы в более короткие сроки, но не менее 4 дней. Более высокие дозы (до максимальной суточной дозы в 375 мг/сут в 2-3 приема) требуют стационарного наблюдения пациентов. После достижения необходимого терапевтического эффекта суточная доза может быть постепенно снижена до минимального эффективного уровня.

Поддерживающая терапия и профилактика рецидивов. Поддерживающее лечение может продолжаться 6 мес и более. Назначаются минимальные эффективные дозы, применявшиеся при лечении депрессивного эпизода.

Почечная недостаточность. При легкой почечной недостаточности (СКФ > 30 мл/мин) коррекция режима дозирования не требуется. При умеренной почечной недостаточности (СКФ 10-30 мл/мин) дозу следует снизить на 25-50%. В связи с удлинением T1/2 венлафаксина и его активного метаболита (ОДВ) таким пациентам следует принимать всю дозу 1 раз в день. Не рекомендуется применять венлафаксин при тяжелой почечной недостаточности (СКФ менее 10 мл/мин)).

Принимать внутрь, во время еды, желательно в одно и то же время, не разжевывая и запивая жидкостью.

Фармакодинамика

Венлафаксин — антидепрессант, химически не относящийся ни к одному классу антидепрессантов (трициклические, тетрациклические или другие), является рацематом двух активных энантиомеров.

Венлафаксин и его основной метаболит — О-десметилвенлафаксин (ОДВ) — являются сильными СИОЗСН и слабыми ингибиторами обратного захвата допамина.

Механизм антидепрессивного действия препарата связан с его способностью потенцировать передачу нервного импульса в ЦНС.

Венлафаксин и ОДВ одинаково эффективно влияют на обратный захват вышеназванных нейромедиаторов, при этом они не обладают сродством (изучалось in vitro) к холинергическим (мускариновым), H1-гистаминовым, альфа1-адренергическим, опиатным и бензодиазепиновым рецепторами, не подавляют активность МАО. Также не обладают сродством к опиатным, фенциклидиновым или N-метил-d-аспартатным (NMDA) рецепторам. По ингибированию обратного захвата серотонина венлафаксин уступает СИОЗС. Кроме того, венлафаксин и ОДВ снижают бета-адренергическую реактивность как после однократного введения, так и при постоянном приеме.

Фармакокинетика

Абсорбция. Всасывание из ЖКТ хорошее, около 92% для однократной дозы, количественно не зависит от приема пиши.

Распределение. Общая биодоступность — 40-45%, что связано с интенсивным пресистемным метаболизмом в печени. Венлафаксин и ОДВ связываются с белками плазмы человека на 27 и 30% соответственно; они оба проникают в грудное молоко. В диапазоне суточных доз венлафаксина 75-450 мг венлафаксин и ОДВ имеют линейную кинетику. Tmax в плазме крови венлафаксина и ОДВ — 2 и 3 ч соответственно, после приема таблеток Венлафаксина внутрь.

В случае приема пролонгированных форм венлафаксина показатели Tmax — 5,5 и 9 ч соответственно.

T1/2 составил (5±2) ч и (11±2) ч для венлафаксина и ОДВ соответственно.

Сss для венлафаксина и ОДВ достигается после 3 дней многократного приема терапевтических доз.

Метаболизм. Метаболизируется в основном в печени с участием изофермента CYP2D6 до единственного фармакологически активного метаболита (ОДВ), а также до неактивного метаболита N-десметилвенлафаксина.

Венлафаксин является слабым ингибитором изофермента CYP2D6, не ингибирует CYP1A2, CYP2C9 или CYP3A4.

Выведение. Выводится преимущественно почками: примерно 87% принятой единичной дозы выводится с мочой в течение 48 ч (5% — в неизмененном виде, 29% — в виде неконъюгированного ОДВ, 26% — в виде конъюгированного ОДВ, 27% — в виде других неактивных метаболитов), а через 72 ч почками выводится 92% препарата.

Среднее значение ± стандартное отклонение для плазменного клиренса венлафаксина и ОДВ составляет (1,3±0,6) и (0,4±0,2) л/ч/кг соответственно; кажущийся T1/2 (5±2) и (11±2) ч соответственно; кажущийся Vss (7,5±3,7) и (5,7±1,8) л/кг соответственно.

Особые группы пациентов.

Пол и возраст пациента не оказывают существенное влияние на фармакокинетические параметры венлафаксина и ОДВ.

Для пожилых пациентов специальной корректировки дозы в зависимости от возраста не требуется.

У пациентов с низкой активностью изофермента CYP2D6 нет необходимости в подборе индивидуальных доз. Несмотря на разнонаправленное изменение концентраций, взятых по отдельности, а именно венлафаксина (повышается) и ОДВ (снижается), сумма AUC этих двух активных веществ фактически не изменяется из-за снижения активности изофермента CYP2D6, соответственно, корректировка дозы не требуется.

У пациентов с печеночной и почечной недостаточностью от средней до тяжелой степени метаболизм венлафаксина и выведение ОДВ снижается, повышается Cmax венлафаксина и ОДВ, удлиняется T1/2. Снижение общего клиренса венлафаксина наиболее выражено у больных при Cl креатинина ниже 30 мл/мин, а также у пациентов, находящихся на почечном диализе (T1/2 увеличивается на 180% для венлафаксина и на 142% для ОДВ, а клиренс обоих активных веществ снижается примерно на 57%). Для таких пациентов, особенно находящихся на гемодиализе, необходим индивидуальный подбор дозы венлафаксина и контроль кинетики с учетом длительности лечения этим препаратом.

Хотя данные для пациентов с печеночной недостаточностью тяжелой степени по шкале Чайлд-Пью ограничены, следует учитывать, что индивидуальные вариации фармакокинетики, в частности клиренса препарата и его T1/2, носят весьма разнообразный характер, который следует учитывать при назначении венлафаксина таким пациентам. У пациентов с классом А по Чайлд-Пью (легкие нарушения функции печени) и классом В по Чайлд-Пью (средние нарушения) T1/2 венлафаксина и ОДВ удлинен приблизительно в 2 раза по сравнению с таковым у здоровых пациентов, а клиренс снижен более чем наполовину.

Показания к применению Венлафаксин органика 37,5мг 30 шт. таблетки покрытые пленочной оболочкой

Депрессия (профилактика и лечение).

Противопоказания

• Гиперчувствительность к венлафаксину или любому из вспомогательных веществ;
• одновременное применение с ингибиторами МАО;
• тяжелые нарушения функции почек и/или печени (СКФ

Применение Венлафаксин органика 37,5мг 30 шт. таблетки покрытые пленочной оболочкой при беременности и кормлении грудью

Противопоказан для детей младше 18 лет и в период беременности и кормления грудью.

Особые указания

Недавно перенесенный инфаркт миокарда; нестабильная стенокардия; артериальная гипертензия; тахикардия; судорожный синдром в анамнезе; повышение ВГД; закрытоугольная глаукома; маниакальные состояния в анамнезе; предрасположенность к кровотечениям со стороны кожных покровов и слизистых оболочек; исходно сниженная масса тела.

Передозировка

Симптомы: нарушение сознания (от сонливости до комы), ажитация, возможна рвота, диарея; тремор, снижение или (слабое) повышение АД, головокружение, мидриаз, судорожные состояния, синусовая или желудочковая тахикардия или брадикардия; изменения на ЭКГ (удлинение интервала QT, блокада ножек пучка Гиса, расширение комплекса QRS). Постмаркетинговый опыт применения указывает, что наиболее часто передозировка венлафаксина происходила при одновременном приеме алкоголя и/или других психотропных препаратов. Имеются неоднократные сообщения о смертельных исходах. Опубликованные литературные источники по ретроспективным исследованиям передозировок венлафаксина сообщают, что такой повышенный риск фатальных исходов может быть присущ именно венлафаксину при сравнении его с имеющимися в медицинском обороте антидепрессантами группы СИОЗС, однако этот риск ниже, чем риск, присущий трициклическим антидепрессантам. Эпидемиологические исследования показали, что те пациенты, которых лечат венлафаксином, имеют бóльшую отягощенность в отношении риска совершения суицида по сравнению с теми пациентами, кого лечат СИОЗС (отличными от венлафаксина). Однако до сих пор осталось невыясненным, до какой степени такие высокие проценты смертельных исходов (из-за передозировки венлафаксина) обусловлены токсическими свойствами самого препарата или особыми характеристиками той группы пациентов, которых лечат венлафаксином. Согласно клиническому опыту, рекомендуется в рецептах на венлафаксин выписывать минимально возможное количество, достаточное лишь до следующего визита больного к врачу, с целью снижения риска намеренной передозировки.

Лечение: проводится симптоматическая и поддерживающая терапия. Специфические антидоты неизвестны. Рекомендуется непрерывный контроль жизненно важных функций (дыхание, кровообращение и ритм сердца). При передозировке рекомендуется немедленное промывание желудка, назначение активированного угля для снижения всасывания препарата. He рекомендуется вызывать рвоту при риске аспирации рвотных масс. Форсированный диурез, диализ, переливание крови неэффективны.

Побочные действия Венлафаксин органика 37,5мг 30 шт. таблетки покрытые пленочной оболочкой

Общие симптомы: часто — слабость, повышенная утомляемость, озноб; нечасто — отек Квинке, реакции фотосенсибилизации; частота не установлена — анафилактические реакции.

Со стороны нервной системы: очень часто — сухость во рту, головная боль; часто — необычные сновидения, снижение либидо, головокружение, бессонница, повышенная возбудимость, парестезии, ступор, спутанность сознания, деперсонализация, повышение мышечного тонуса, тремор; нечасто — апатия, ажитация, галлюцинации, миоклонус, нарушение координации движений и равновесия; редко — акатизия, психомоторное возбуждение, эпилептические припадки, маниакальные реакции; частота не установлена — головокружение, злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), серотониновый синдром, бред, экстрапирамидные реакции (в т.ч. дистония и дискинезия), поздняя дискинезия, суицидальные мысли и поведение, агрессия.

Сo стороны ЖКТ: очень часто — тошнота; часто — снижение аппетита (анорексия), запор, рвота; нечасто — бруксизм, диарея; редко — гепатит; частота не установлена — панкреатит.

Со стороны органов дыхания: часто — зевота, бронхит, одышка; редко — интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) и эозинофильная пневмония, боль в груди.

Со стороны ССС: часто — артериальная гипертензия, гиперемия кожных покровов; нечасто — постуральная гипотензия, тахикардия, обморок; частота не установлена — гипотония, удлинение интервала QT, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия (включая двунаправленную тахикардию).

Со стороны системы кроветворения: нечасто — кровоизлияния в кожу (экхимозы), желудочно-кишечные кровотечения; частота не установлена — кровоизлияния в слизистые оболочки, удлинение времени кровотечения, тромбоцитопения, патологические изменения крови (включая агранулоцитоз, апластическую анемию, нейтропению и панцитопению).

Со стороны обмена веществ: часто — повышение уровня Хс в сыворотке крови, снижение массы тела; нечасто — увеличение массы тела; очень редко — увеличение содержания пролактина; частота не установлена — изменение лабораторных проб функции печени, гепатит, гипонатриемия, синдром недостаточной секреции АДГ.

Со стороны мочеполовой системы: часто — нарушения эякуляции/оргазма у мужчин, эректильная дисфункция (импотенция), аноргазмия, дизурические расстройства (в основном — затруднения в начале мочеиспускания), поллакиурия, нарушения менструаций, связанные с увеличенным кровотечением или увеличенным нерегулярным кровотечением (меноррагия, метроррагия); нечасто — нарушения оргазма у женщин, задержка мочи; редко — недержание мочи.

Со стороны органов чувств: часто — нарушения аккомодации, мидриаз, нарушение зрения; нечасто — нарушение вкусовых ощущений, шум или звон в ушах; частота не установлена — закрытоугольная глаукома.

Со стороны кожных покровов: очень часто — потливость; нечасто — алопеция, быстропроходящая сыпь; частота не установлена — многоформная эритема, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, зуд, крапивница.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: частота не установлена — рабдомиолиз.

При прекращении приема венлафаксина, резкой отмене или снижении дозы могут наблюдаться симптомы, которые относятся к т.н. синдрому отмены: повышенная утомляемость, астения, головная боль, головокружение, нарушения сна (сонливость или бессонница, затруднение засыпания, появление необычных сновидений), гипомания, тревожность, ажитация (повышенная нервная возбудимость и раздражительность), спутанность сознания, парестезии (в т.ч. спонтанно возникающее неприятное ощущение онемения, покалывания, жжения, ползания мурашек), повышенное потоотделение, сухость во рту, снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея (большинство из этих реакций выражены незначительно и не требуют лечения).

Лекарственное взаимодействие

Венлафаксин, сам не обладая повышенной связью с белками плазмы крови, практически не повышает концентрацию одновременно принимаемых ЛС, для которых характерна высокая связь с белками плазмы. Клинически значимого взаимодействия с антигипертензивными (в т.ч. бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, диуретиками) и противодиабетическими препаратами не обнаружено.

Следует проявлять осторожность при одновременном назначении с другими препаратами, влияющими на ЦНС, поскольку взаимодействие венлафаксина с такими препаратами не изучено.

Ингибиторы МАО. Противопоказано одновременное применение венлафаксина с ингибиторами МАО, а также в течение 14 дней после их отмены (вероятен риск развития тяжелых побочных эффектов вплоть до летального исхода). Терапию ингибиторами МАО можно назначать не менее чем через 7 дней после отмены препарата Венлафаксин. Прием препарата Венфлаксин должен быть прекращен по крайней мере за 7 дней до начала приема обратимых селективных ингибиторов МАО (моклобемид). Слабо обратимый и неселективный ингибитор МАО линезолид (противомикробное ЛС) и метиленовый синий (в/в лекарственная форма) также не рекомендуются для одновременного применения с венлафаксином.

Серотонинергические средства. Следует с осторожностью относиться к одновременному применению ЛС, которые влияют на серотонинергическую передачу ЛС, таких как триптаны (в т.ч. суматриптан, золмитриптан), СИОЗС, СИОЗСН (отмечались продолжительные судороги), трициклические антидепрессанты, литий, сибутрамин или фентанил (в т.ч. его аналоги — декстрометорфан, трамадол), а также избытку источников триптофана ввиду усиления потенциального риска возникновения серотонинового синдрома.

Алкоголь. Во время лечения венлафаксином следует полностью исключить алкоголь. Алкоголь усиливает нарушения психомоторных функций, которые может вызывать венлафаксин.

Литий. Препараты лития не оказывают значительное влияние на фармакокинетику венлафаксина.

Диазепам. Не обнаружено влияние перорально назначенного диазепама на фармакокинетику венлафаксина и ОДВ, и, наоборот, венлафаксин не изменял фармакокинетику диазепама и его метаболита десметилдиазепама. Кроме того, назначение обоих этих препаратов не ухудшает психомоторные эффекты и психометрические показатели, вызванные диазепамом.

Циметидин. Одновременное назначение циметидина и венлафаксина приводило к задержке метаболизма при первом прохождении венлафаксина через печень. Клиренс венлафаксина при приеме внутрь снизился на 43%, а AUC и Cmax препарата увеличились на 60%. Однако подобное воздействие не проявилось в отношении ОДВ. Поскольку общая активность венлафаксина и ОДВ, как ожидается, повысится при этом лишь в малой степени, корректировка дозы для большинства обычных пациентов не потребуется. Однако пациентам с имеющейся (выявленной) гипертензией, пожилым пациентам и тем, у кого имеется нарушение функции печени или почек, возможна корректировка дозы венлафаксина.

Галоперидол. В исследовании, где венлафаксин назначался в стадии Css при дозе 150 мг/день, наблюдалось снижение общего клиренса перорального галоперидола на 42% после дозы 2 мг внутрь; при этом AUC возросла на 70%, а Cmax — на 88%, при этом T1/2 галоперидола не изменился. Это следует учитывать для правильного выбора дозы галоперидола.

Имипрамин. Венлафаксин не ухудшает фармакокинетику имипрамина и 2-гидроксиимипрамина. Однако AUC, Cmax и Cmin десипрамина (активный метаболит имипрамина) возросли приблизительно на 35% при одновременном приеме венлафаксина. Возрастает также в 2,5 или 4,5 раза (в зависимости от дозы венлафаксина: 37,5 мг или 75 мг 2 раза в сутки) концентрация 2-гидроксидесипрамина, но клиническое значение данного факта неизвестно.

Метопролол. При одновременном применении метопролола и венлафаксина следует соблюдать осторожность, т.к. вследствие фармакокинетического взаимодействия концентрация метопролола в плазме крови увеличивается примерно на 30-40%, без изменения концентрации его активного метаболита альфа-гидроксиметопролола. Клиническая значимость данного взаимодействия не исследована. Метопролол не влияет на AUC венлафаксина и ОДВ.

Рисперидон. При одновременном применении с рисперидоном (несмотря на увеличение AUC рисперидона) фармакокинетика пары активных молекул (рисперидон и 9-гидроксирисперидон) существенно не меняется при комбинации с венлафаксином.

Клозапин. В ходе постмаркетингового изучения венлафаксина выяснено, что при одновременном применении с клозапином его концентрация в плазме крови увеличивается. Это проявлялось усилением побочных эффектов клозапина, особенно в отношении частоты возникновения судорог.

Индинавир. При одновременном применении меняется фармакокинетика индинавира (AUC снижается на 28%, а Cmax уменьшается на 36%). Изменения фармакокинетики венлафаксина не наблюдается. Клиническое значение этого факта неизвестно.

Кетоконазол. Исследование фармакокинетики при сочетании с кетоконазолом показало повышение плазменных концентраций венлафаксина и ОДВ у субъектов, у которых изначальный метаболизм с участием изофермента CYP2D6 является как хорошим (Х-Мет), так и плохим (П-Мет). В частности, Cmax венлафаксина возросла на 26% у Х-Мет и на 48% у П-Мет. Значения Cmax ОДВ возросли на 14 и 29% у субъектов Х-Мет и П-Мет соответственно. AUC венлафаксина возросла на 21% у Х-Мет и на 70% у П-Мет. Значения AUC ОДВ увеличились на 23 и 33% у субъектов Х-Мет и П-Мет соответственно.

Средства, влияющие на свертываемость крови и функцию тромбоцитов (НПВС npeпараты ацетилсалициловой кислоты и прочие антикоагулянты). Серотонин, выделяющийся тромбоцитами, играет важную роль в гемостазе (остановка кровотечения). Эпидемиологические исследования демонстрируют взаимосвязь между приемом психотропных препаратов, которые вмешиваются в обратный захват серотонина, и частотой кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Эта взаимосвязь усиливается, если одновременно применяются НПВС, препараты с содержанием ацетилсалициловой кислоты или прочие антнкоагулянты. Доказано повышается риск кровотечений при назначении СИОЗС и СИОЗСН (включая венлафаксин) одновременно с варфарином. Пациенты, которым назначен варфарин, должны находиться под тщательным контролем ПВ и/или частичного тромбопластинового времени, особенно когда начинается или заканчивается совместное применение с венлафаксином.

Взаимодействие с другими ЛС на уровне изученного метаболизма с изоферментами цитохрома Р450. Основные пути метаболизма венлафаксина включают изоферменты CYP2D6 и CYP3A4: первый из них превращает венлафаксин в его активный метаболит ОДВ, а второй является менее важным в метаболизме венлафаксина по сравнению с CYP2D6 и образует продукт N-десметилвенлафаксин с маленькой фармакологической активностью. Доклинические исследования показали, а затем это было подтверждено клинически, что венлафаксин является относительно слабым ингибитором CYP2D6. Поэтому даже при назначении с умеренно подавляющими активность этого фермента ЛС или в случае лечения пациентов с генетически обусловленным снижением функции CYP2D6 коррекция дозы венлафаксина не требуется, т.к. суммарная концентрация активного вещества и активного метаболита (венлафаксина и ОДВ) при этом существенно не меняется. Это положительно характеризует венлафаксин при сравнении с другими антидепрессантами. Следует проявлять осторожность при одновременном назначении с такими ингибиторами CYP2D6, как хинидин, пароксетин, флуоксетин, галоперидол, перфеназин, левомепромазин, т.к. в этом случае венлафаксин может потенциально повышать плазменную концентрацию этих субстратов CYP2D6. В сочетании с ЛС, угнетающими оба фермента (CYP2D6 и CYP3A4), требуется соблюдать особую осторожность. Такие лекарственные взаимодействия пока недостаточно исследованы и в этом случае такое сочетание лекарств не рекомендуется. К тому же венлафаксин не подавляет активность ферментов CYP3A4, CYP1A2 и CYP2C9, поэтому с такими ЛС как алпразолам, кофеин, карбамазепин, диазепам, толбутамид, терфенадин значимое взаимодействие не наблюдается.

Взаимодействие с кетоконазолом описано выше. Аналогичное влияние могут оказать такие ингибиторы СУР3А3/4, как итраконазол, ритонавир.

Прочие взаимодействия с различными сопутствующими терапевтическими факторами и пищей. На фоне применения венлафаксина следует соблюдать особую осторожность при электросудорожной терапии, т.к. опыт применения венлафаксина в этих условиях отсутствует. Значимое влияние разных видов пищи на всасывание венлафаксина и его последующее превращение в ОДВ не выявлено. Пища (как правило, с высоким содержанием белка, например твердые сыры, икра рыб, индейка), а также пищевые добавки и фитнес-рационы, являющиеся источником триптофана, потенциально способствует большей выработке в организме серотонина, что может усиливать побочные серотонинергические эффекты венлафаксина.

Препараты, содержащие зверобой продырявленный. Нежелательное фармакодинамическое взаимодействие может иметь место при приеме Венлафаксина одновременно с лекарственным растением зверобой продырявленный (травой или разного рода препаратами из него), такое сочетание не рекомендуется.

Имеются сообщения о ложноположительных результатах иммунохроматографического экспресс-теста мочи (тест-полоски) на фенциклидин и амфетамины у пациентов, принимающих венлафаксин, причем даже через несколько дней после отмены венлафаксина. Это может быть объяснено недостаточной специфичностью этого теста. Отличить венлафаксин от фенциклидина и амфетаминов может лишь подтверждающий тест в специализированной антидопинговой лаборатории.

По имеющимся на сегодняшний день данным, венлафаксин не проявил себя в качестве препарата, вызывающего лекарственное злоупотребление или пристрастие (как при доклиническом исследовании аффинитета к рецепторам, так и в клинической практике).

Применение препарата Венлафаксин

Капсулы следует принимать целыми во время еды, запивая жидкостью. Капсулы нельзя делить, измельчать, жевать или растворять. Суточную дозу следует принимать в один прием (утром или вечером) в одно и то же время. Депрессия Рекомендуемая доза составляет 75 мг/сут в один прием. Если с учетом течения заболевания необходима более высокая доза, например при выраженной депрессии или стационарном лечении пациента, рекомендуемая начальная доза может составлять 150 мг/сут в один прием. После этого суточную дозу можно повышать на 37,5–75 мг с интервалом ≥2 нед, но не менее 4 дней до достижения необходимого терапевтического эффекта. Рекомендуемая максимальная доза венлафаксина составляет 225 мг/сут при умеренно выраженной депрессии и 350 мг — при выраженной депрессии. После достижения необходимого терапевтического эффекта дозу следует постепенно снижать до минимально эффективной с учетом индивидуальной реакции и переносимости каждого пациента. При применении в высоких дозах повышается риск развития побочного действия препарата. Генерализованные тревожные расстройства и социальные тревожные расстройства (социальная фобия) Рекомендуемая доза венлафаксина— 75 мг/сут в один прием. Если после 2 нед лечения не наступает заметное улучшение состояния, суточную дозу можно повысить до 150 мг/сут в один прием. При применении в суточной дозе 75 мг анксиолитический эффект отмечают через 1 нед. Профилактика рецидивов или новых эпизодов Установлена эффективность венлафаксина при продолжительной терапии (до 12 мес при депрессии и социальной фобии; до 6 мес при генерализованных тревожных расстройствах). Лечение острых эпизодов депрессии необходимо продолжать не менее 6 мес. Дозы, обычно применяемые для профилактики рецидива или нового эпизода, аналогичны дозам, которые применяют для лечения пациентов с первичным эпизодом. Необходимо регулярно (не менее 1 раза в 3 мес) обследовать пациента для контроля эффективности продолжительной терапии венлафаксином. Перевод пациентов, получавших терапию венлафаксином в форме таблеток, на прием препарата в капсулах Больных с депрессией, получающих таблетки венлафаксина в терапевтической дозе, можно перевести на прием средства в форме капсул пролонгированного действия с назначением ближайшей эквивалентной дозы. Иногда может потребоваться индивидуальная коррекция дозы. Почечная недостаточность При скорости клубочковой фильтрации 30 мл/мин коррекции дозы не требуется. При скорости клубочковой фильтрации 10–30 мл/мин дозу следует снизить на 50%. Ввиду увеличения периода полувыведения венлафаксина и его активного метаболита у этих пациентов суточную дозу следует принимать в один прием. Не рекомендуется применять венлафаксин при скорости клубочковой фильтрации ≤10 мл/ мин, поскольку данных о проведении терапии у этих больных недостаточно. Пациентам, находящимся на гемодиализе, суточную дозу препарата необходимо снизить на 50% и по возможности применять после завершения процедуры гемодиализа. Печеночная недостаточность При легкой степени печеночной недостаточности (протромбиновое время ≤14 с) коррекции дозы не требуется. При умеренно выраженной печеночной недостаточности (протромбиновое время — 14–18 с) дозу следует снизить на 50%. Не рекомендуется применять венлафаксин при тяжелой печеночной недостаточности (протромбиновое время 18 с), поскольку данных об этой терапии недостаточно. Пациенты пожилого возраста Следует соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам пожилого возраста (в связи с возможностью нарушения функции почек), при этом препарат назначают в минимальной эффективной дозе. При повышении дозы пациент должен находиться под регулярным медицинским наблюдением. Отмена венлафаксина Резкое прекращение терапии венлафаксином, особенно после приема препарата в высоких дозах, может вызвать развитие синдрома отмены, в связи с чем перед полной отменой препарата рекомендуется постепенное снижение дозы. Если препарат в высоких дозах применяли в течение 6 нед, рекомендуется период снижения дозы продолжительностью не менее 2 нед. Продолжительность периода, необходимого для снижения дозы, зависит от величины дозы, продолжительности терапии, а также от индивидуальной чувствительности пациента.

Материал и методы

Обследованы 32 больных, 15 женщин и 17 мужчин, в возрасте от 18 до 57 лет (средний возраст 31,75 года) с эндогенной депрессией, проходивших стационарное лечение в клинических отделениях отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» РАН.

По дизайну исследование было открытым натуралистическим. Средняя длительность заболевания от его первой манифестации равнялась 7,9 года, среднее число перенесенных до включения в исследование депрессивных эпизодов было 3,3. Продолжительность текущего депрессивного эпизода до начала приема велаксина в среднем составляла 4,5 мес.

По нозологической принадлежности больные распределились следующим образом: у 22 (68,6%) пациентов были диагностированы эндогенные аффективные заболевания — маниакально-депрессивный психоз (МДП), циклотимия; у 5 (15,6%) депрессия развилась в динамике малопрогредиентной шизофрении, и у 5 (15,6%) отмечалась постпсихотическая депрессия в рамках приступообразной шизофрении. По МКБ-10 депрессивное состояние больных было диагностировано соответственно следующим рубрикам: F31.3—F31.4; F32.0—F32.2; F33.0—F33.2; F21; F20.4. Типологически депрессивные состояния определялись как тоскливые (3 больных, 9,4%), тревожные (11 случаев; 34,4%) и апато-адинамические (18 больных; 56,2%). Таким образом, в соответствии с двухуровневой психопатологической моделью депрессии [24], первые 2 ее типа определялись как типичные представляли позитивную аффективность (тоскливые и тревожные депрессии), апато-адинамические депрессии как атипичные и относились к негативной аффективности.

По сумме баллов по шкале депрессии Гамильтона (HAM-D) до начала лечения: легкая степень выраженности депрессивных расстройств была зарегистрирована только у 2 (6,25%) человек, средняя — у 13 (40,6%), тяжелая депрессия была у 17 (53,15%), т. е. у подавляющего большинства пациентов депрессия была средней и тяжелой степени.

В исследовании использовался венлафаксин, выпускаемый под названием велаксин в таблетках по 75 мг (Венгрия). Препарат назначался внутрь, начиная с 37,5—75 мг в день. В дальнейшем, исходя из состояния больных, в течение последующих дней суточную дозу увеличивали, доводя до максимальной для данного больного, но не более чем до 300 мг. В среднем наибольшая используемая средняя доза велаксина составила 182,1—198,2 мг в день. Прием препарата был двукратным, утром и вечером. Согласно протоколу исследования, курс терапии велаксином составил 56 дней (8 нед).

Для оценки выраженности депрессивной симптоматики и определения терапевтического эффекта помимо метода клинического наблюдения применялась шкала HAM-D-24, содержащая 24 признака. Выраженность депрессивной симптоматики оценивали до начала курсового лечения (0-й день), затем в 1, 3, 5-й дни терапии и далее в конце каждой из 8 нед курсового лечения. Эффективность антидепрессивного действия велаксина оценивалась по степени редукции баллов по HAM-D в % по отношению к оценке до лечения в следующих градациях: редукция баллов до 20% — как «незначительный», на 21—50% — как «умеренный», на 51—80% — как «хороший» и на 81—100% — как «значительный» эффект (включая «практическое выздоровление»). Снижение суммарного балла по HAM-D до 6 и менее означало полный «выход» в ремиссию. Сохранение балльной оценки тяжести депрессии по HAM-D на прежнем уровне или увеличение суммарного балла расценивались как отсутствие эффекта или «ухудшение» состояния. Для оценки спектра антидепрессивного действия велаксина определялась степень редукции среднего суммарного балла отдельных признаков, выделяемых в HAM-D, условно характеризующих меланхолические или тоскливые (пункты 1—3, 22—24), апато-адинамические (пункты 7 и и тревожные (пункты 9 и 10) проявления в структуре депрессивного состояния.

Кроме того, в указанные выше сроки производилась оценка тяжести депрессивного состояния и степени его улучшения в динамике с использованием шкалы общего клинического впечатления CGI и ее подшкал CGI-S и CGI-I. Для регистрации побочных эффектов применялась шкала-интервью UKU, которая состоит из 4 подшкал, позволяющих выделить психические, неврологические, вегетативные и так называемые другие побочные эффекты.

Противопоказания к применению препарата Венлафаксин

Гиперчувствительность к венлафаксину. Одновременное применение любого антидепрессанта группы ингибиторов МАО, а также на протяжении 14 дней после отмены необратимых ингибиторов МАО. После полной отмены венлафаксина терапию ингибиторами МАО можно начинать не ранее чем через 7 дней. Заболевания сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность, заболевания коронарных артерий, изменения ЭКГ — существовавшее ранее увеличение интервала Q–T на ЭКГ), АГ (артериальная гипертензия), нарушение электролитного баланса. Возраст до 18 лет. Период беременности и кормления грудью.

Побочные эффекты препарата Венлафаксин

Побочные эффекты разделены по системам организма и частоте возникновения: очень часто (1/10); часто (≤1/10, но 1/100); иногда (≤1/100, но 1/1000); редко (≤1/1000); очень редко (≤1/10 000). Общие симптомы: очень часто — астения, головная боль; часто — боль в животе, озноб, повышение температуры тела; редко — анафилаксия. ЖКТ: очень часто — запор, тошнота; часто — снижение аппетита, диарея, рвота; иногда — бруксизм, обратимое повышение активности печеночных ферментов; редко — желудочно-кишечные кровотечения; очень редко — панкреатит. Сердечно-сосудистая система: часто — тахикардия, АГ (артериальная гипертензия), расширение кровеносных сосудов; иногда — гипотензия/ортостатическая гипотензия, потеря сознания, аритмии, тахикардия; очень редко — тахикардия по типу «пируэт», увеличение интервала Q–T на ЭКГ, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков. Дыхательная система: часто — нарушение дыхания, зевание; очень редко — эозинофильные инфильтраты в легких. Нервная система: очень часто — головокружение, сухость во рту, бессонница, беспокойство, сонливость; часто — необычные сновидения, возбуждение, тревога, спутанность сознания, повышение мышечного тонуса, парестезия, тремор; иногда — апатия, галлюцинации, миоклонус; редко — атаксия с нарушением равновесия и координации движений, нарушение речи, в том числе дизартрия, мания или гипомания, а также проявления, которые напоминают злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), судорожные припадки, серотонинергический синдром; очень редко — бред, экстрапирамидные расстройства, в том числе дискинезия и дистония, психомоторное возбуждение/акатизия. Мочеполовая система: очень часто — аноргазмия, нарушение эрекции, нарушение эякуляции и оргазма; часто — учащенное мочеиспускание, снижение либидо, нарушение менструального цикла; иногда — задержка мочи, меноррагия; редко — галакторея. Органы чувств: часто — нарушение зрения и аккомодации, мидриаз, шум и звон в ушах; иногда — изменение вкусовых ощущений. Кожные покровы: очень часто — потливость; часто — кожная сыпь и зуд; иногда — ангионевротический отек, макулопапулезная сыпь, крапивница, фотосенсибилизация, алопеция; редко — мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона. Система крови: иногда — экхимозы, кровотечения со слизистой оболочки; редко — увеличение времени кровотечения, кровоизлияния, тромбоцитопения; очень редко — агранулоцитоз, апластическая анемия, нейтропения, панцитопения. Обмен веществ: часто — повышение уровня ХС в сыворотке крови, увеличение или уменьшение массы тела; иногда — гипонатриемия, повышение активности печеночных трансаминаз; редко — гепатит; очень редко — повышение уровня пролактина. Опорно-двигательный аппарат: часто — артралгия, миалгия; иногда — мышечные спазмы; очень редко — рабдомиолиз.

Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина №06 2006

Современная классификация антидепрессантов (тимоаналептики) по их механизму действия (связанному с воздействием на обмен моноаминов) носит во многом условный характер. Дело в том, что воздействие любого тимоаналептика на обмен моноаминов существенно различается. Весьма иллюстративным примером указанной закономерности является венлафаксин. Этот антидепрессант относится к одной из наиболее динамично развивающихся групп тимоаналептиков — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Однако механизм действия венлафаксина отличает ряд уникальных особенностей [1]. В частности, это касается воздействия препарата на обмен моноаминов. Так, установлено, что в низких и средних дозах венлафаксин обеспечивает в первую очередь повышение уровня серотонина. В дальнейшем, по мере увеличения дозы антидепрессанта, увеличивается и концентрация норадреналина. Эта особенность механизма действия препарата связана с пространственной геометрией его молекулы. В идеале последняя должна как можно точнее совпадать (или быть комплементарной) с «точкой приложения» антидепрессанта — ферментом, обеспечивающим обратный захват серотонина или норадреналина. Лишь в этом случае указанные процессы будут стойко заблокированы. Соответственно открывается возможность для существенного увеличения концентрации моноаминов в головном мозге. Вместе с тем молекула венлафаксина по своей форме лучше всего «подходит» для ингибирования обратного захвата серотонина (рис. 1). В результате силы воздействия антидепрессанта на обмен серотонина и норадреналина характеризуются соотношением как 30 к 1 [2, 3]. Иными словами, в низких и средних дозах венлафаксин ведет себя скорее как селективный ингибитор обратного захвата серотонина — СИОЗС (рис. 2). Двойное действие венлафаксина (в отношении двух моноаминов) проявляется только в высоких дозах, когда он начинает более эффективно блокировать обратный захват норадреналина (рис. 3). Казалось бы, такая несбалансированность эффектов антидепрессанта должна препятствовать широкому использованию венлафаксина. Однако в реальности дело обстоит так, что указанные особенности механизма действия скорее добавляют препарату популярности, по крайней мере за рубежом. Например, поиск данных в базе Medline позволяет получить 664 ссылки на различные статьи, содержащие упоминание об этом антидепрессанте и появившиеся с 2004 по 2005 г. В чем же причины указанного явления? Возможно, это связано с тем, что венлафаксин благодаря описанным особенностям действия представляет собой по сути не один, а два препарата. В низких и средних дозах (до 225 мг/сут) он может использоваться как СИОЗС в амбулаторной и стационарной практике. Соответственно этот антидепрессант находит свое применение при лечении не только легких и среднетяжелых депрессий, но при различных тревожно-фобических расстройствах. Во всяком случае, сообщается об эффективности венлафаксина при лечении генерализованного тревожного [4], посттравматического стрессового, панического расстройств [5], а также социофобии [6]. В более высоких дозах венлафаксин «превращается» в настоящий СИОЗСН и его эффективность существенно возрастает [7]. В частности, показано, что клинические эффекты рассматриваемого антидепрессанта в наибольшей мере приближаются к свойствам трициклических антидепрессантов (ТЦА) при реализации стратегии быстрого наращивания дозировок за пределы рекомендованных средних (225 мг/сут) [8]. Так, в исследовании немецких авторов [9] продемонстрировано, что повышение дозы венлафаксина за 5 дней до 375 мг/сут существенным образом ускоряет и интенсифицирует терапевтическую активность препарата при лечении тяжелых эндогенных депрессий. Причем в этой ситуации венлафаксин продемонстрировал не только равную эффективность с антидепрессантом из группы ТЦА (имипрамин), но и даже более быстрое (на 7 дней) начало тимолептического действия. Предлагается также использовать рассматриваемый препарат в суточных дозах 400-600 мг для лечения тяжелых эндогенных депрессий в условиях стационара [10]. Заметим, однако, что столь многообещающие возможности использования венлафаксина (как в амбулаторной практике, так и стационаре) сопряжены с необходимостью точного титрования доз. Однако и эта особенность антидепрессанта может идти ему на пользу, если принять во внимание длительный опыт работы практикующих психиатров с ТЦА. Действительно, при использовании этих достаточно часто применяющихся тимоаналептиков практически всегда приходится прибегать к подбору дозы. И хотя эта процедура требует времени, она уже стала привычной как для психиатров, так и для их пациентов и нередко рассматривается в качестве важного этапа психофармакотерапии. Другая проблема, связанная с механизмом действия венлафаксина, — необходимость принимать во внимание дозозависимый характер побочных эффектов. Очевидно, что в низких и средних дозах у этого антидепрессанта будут преобладать неблагоприятные явления, свойственные СИОЗС: тошнота, снижение аппетита, рвота, зевота, нарушения эякуляции/оргазма, импотенция и др. (см. таблицу). Следует, однако, отметить, что частота этих неблагоприятных явлений не столь уже велика, за исключением, быть может, тошноты. В высоких дозах будут превалировать побочные эффекты, связанные с увеличением содержания в ЦНС норадреналина: повышение артериального давления (АД), тахикардия, сухость во рту, инсомния, нервозность, ажитация. Во всяком случае, установлено, что повышенное диастолическое АД (по троекратному измерению, свидетельствующему о превышении уровня в 89 мм рт. ст., не менее чем на 10 мм рт. ст. от первоначального уровня) отмечается у 3% больных, получавших препарат в дозе менее 100 мг/сут, у 5% при дозировке 101-200 мг/сут, у 7% при дозе 201-300 мг/сут и у 13% в дозировке, превышающей 300 мг/сут [11]. Причем средний уровень подъема АД достигает 10-15 мм рт. ст. Сообщается также о случаях развития на фоне приема высоких доз этого препарата синусовой тахикардии, представляющей собой правильный синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 100-180 уд/мин, которую относят к наиболее распространенным и потенциально опасным побочным эффектам, особенно у больных ИБС, не получающих терапии b-адреноблокаторами Последние могут эффективно купировать не только синусовую тахикардию, но и повышение АД. [12]. Наиболее распространенные побочные эффекты венлафаксина, отмеченные при его приеме чаще, чем при использовании плацебо, в ходе клинических испытаний препарата (https://www.librarium.ru/showarticle. php?id=8093)

Наконец, определенное неудобство для практикующих врачей может представлять тот факт, что «двойственность» механизма действия венлафаксина существенно затрудняет определение его принадлежности к тимоаналептикам стимулирующего или седативного действия. Между тем эта схема (несмотря на ее достаточно спорный характер) пользуется определенной популярностью как за рубежом, так и у отечественных психиатров. В частности, известный американский психофармаколог S.Stahl [1] описывает эти эффекты в качестве вторичных фармакологических свойств антидепрессантов, которые могут реализоваться в виде как прямого терапевтического действия, так и побочных эффектов, нередко не только маскирующих положительную динамику, но и такой динамике препятствующих. Использует рассматриваемую классификацию и английский автор S.Bazire [13], который упоминает активирующий и седативный эффекты антидепрессантов при детализации их побочных эффектов. Наконец, в отечественный практике чрезвычайно широко распространено мнение о том, что предпочтительным объектом психофармакологического воздействия антидепрессантов-стимуляторов оказываются депрессии с преобладанием явлений идеаторного и моторного торможения, а антидепрессантов-седатиков — тревожные депрессии [8, 14].
Возвращаясь к венлафаксину, укажем, что в силу сложности рассматриваемой задачи некоторые отечественные психофармакологи относят этот препарат к антидепрессантам со сбалансированным действием [2]. Между тем анализ побочных действий препарата (см. таблицу) позволяет уточнить, что по крайней мере в пределах рекомендуемого терапевтического диапазона суточных доз (75-375 мг) преобладают седативные свойства тимоаналептика. Об этом свидетельствует и возможность использования венлафаксина в рассматриваемых дозировках для лечения тревожно-фобических расстройств [5]. Наконец, требуются дальнейшие исследования для возможной переоценки свойств препарата в более высоких суточных дозах. Завершая характеристику свойств венлафаксина, отметим, что на момент написания этой статьи в аптечной сети этот антидепрессант присутствует в виде различных дженериков. Одним из них является Эфевелон. Этот препарат отличают улучшения облегчающие прием медикаментозного средства (специальное пленочное покрытие Opadry), а также доступность данных о его биоэквалентности оригинальному антидепрессанту (Эффексор). В частности, в работе выполненной в Канаде (Монреаль, провинция Квебек), в апреле 2003 г. исследовательским центром MDS Pharma Services, было показано, что Эфевелон в дозе 37,5 мг полностью эквивалентен соответствующей дозировке Эффексора (рис. 4). Представленные данные открывают широкие возможности в плане применения Эфевелона в амбулаторной и стационарной практике.

Особые указания по применению препарата Венлафаксин

У больных с депрессивным состоянием перед началом любой терапии следует учитывать вероятность суицидальных попыток. Поэтому для снижения риска передозировки начальная доза препарата должна быть по возможности низкой, а пациент — находиться под медицинским контролем. Сообщалось об агрессивном поведении больного в период применения венлафаксина (особенно в начале курса лечения и после отмены препарата). Применение венлафаксина связано с развитием психомоторного возбуждения, которое характеризуется субъективно неприятным беспокойством с потребностью двигаться. Чаще всего это возникает на протяжении первых недель лечения. При возникновении подобных симптомов повышать дозу не следует, поэтому необходимо решить вопрос о целесообразности продолжения приема венлафаксина. У пациентов с аффективными расстройствами при лечении антидепрессантами, в том числе венлафаксином, могут возникнуть гипоманиакальные или маниакальные состояния. Велаксин следует назначать с осторожностью больным с манией в анамнезе. Эти пациенты нуждаются в медицинском наблюдении. Велаксин следует с осторожностью назначать больным с указаниями на эпилептические припадки в анамнезе. При возникновении эпилептических припадков лечение необходимо прекратить. Пациента следует предупредить о необходимости немедленно обратиться к врачу при возникновении кожной сыпи, элементов крапивницы или других аллергических реакций. У некоторых больных в период применения венлафаксина возможно дозозависимое повышение АД, в связи с чем рекомендуется регулярно контролировать АД, особенно в период корректирования или повышения дозы. Возможно повышение ЧСС, особенно при приеме в высоких дозах. В этом случае необходимо медицинское наблюдение за состоянием больного. Изредка во время применения препарата отмечали ортостатическую гипотензию. Пациентов, особенно преклонного возраста, следует предупредить о возможности возникновения головокружения. Венлафаксин может повысить риск развития кровоизлияний в кожу и слизистую оболочку у больных, предрасположенных к этим состояниям. Пациентов необходимо предупредить об этом и рекомендовать соблюдать осторожность в период применения препарата. Во время применения венлафаксина, особенно в условиях дегидратации или уменьшения ОЦК (в том числе у пациентов пожилого возраста и у больных, принимающих диуретики), возможна гипонатриемия и/или синдром недостаточной секреции антидиуретического гормона. В период применения средства может наблюдаться мидриаз, в связи с чем рекомендуется проводить контроль внутриглазного давления у больных со склонностью к его повышению, а такжес закрытоугольной глаукомой. При лечении пациентов с нарушением функции почек или печени необходима осторожность и тщательный медицинский контроль состояния пациентов (возможно снижение дозы). Больным, недавно перенесшим инфаркт миокарда и с признаками декомпенсации сердечной недостаточности, препарат следует назначать с осторожностью под постоянным медицинским наблюдением. Безопасность и эффективность сочетанного применения венлафаксина и средств, применяемых для уменьшения массы тела, в том числе фентермина, не установлены, поэтому их одновременное применение не рекомендуется. При продолжительном приеме средства целесообразно проводить контроль уровня ХС в сыворотке крови. После прекращения применения венлафаксина, особенно внезапного, часто возникает синдром отмены. Риск развития синдрома отмены зависит от продолжительности курса лечения, применяемой дозы, а также скорости ее снижения. При синдроме отмены появляются головокружение, парестезия, нарушение сна, возбуждение, тревога, тошнота, рвота, тремор, потливость, головная боль, диарея, тахикардия, эмоциональные расстройства. Эти симптомы обычно отмечаются в первые дни после отмены препарата и проходят самостоятельно в течение 2 нед. Поэтому прием средства следует отменять постепенно, снижая дозу венлафаксина постепенно на протяжении нескольких недель или месяцев в зависимости от состояния пациента. Венлафаксин не вызывает развития явлений толерантности или зависимости. Несмотря на это, как и при лечении другими средствами, действующими на ЦНС, пациентам требуется наблюдение для выявления признаков злоупотребления венлафаксином, (особенно пациентам с подобными проблемами в анамнезе). Во время применения венлафаксина женщины репродуктивного возраста должны использовать адекватные методы контрацепции. Венлафаксин может отрицательно влиять на способность к управлению транспортными средствами и работе с потенциально опасными механизмами. Поэтому дозы, при которых возможны управление транспортными средствами и работа с механизмами, определяют для каждого пациента индивидуально.

ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению препарата ВЕЛАКСИН® (VELAXIN®)

Регистрационный номер: ЛС 000030

Торговое название: ВЕЛАКСИН®

МНН: венлафаксин

Лекарственная форма: капсулы пролонгированного действия

СОСТАВ: активное вещество: каждая капсула содержит 75 мг и 150 мг венлафаксина (в форме венлафаксина гидрохлорида). Вспомогательные вещества: МКЦ — 56/112 мг; натрия хлорид — 46/92 мг; этилцеллюлоза — 17,69/35,38 мг; тальк — 5,85/11,7 мг; диметикон — 3,05/6,09 мг; калия хлорид — 2,41/4,81 мг; коповидон — 1,77/3,54 мг; кремния диоксид коллоидный безводный — 1/2 мг; камедь ксантановая — 0,31/0,63 мг; железа оксид желтый — 0,16/0,32 мг

Состав желатиновой капсулы: титана диоксид — 1/1%; железа оксид красный — 0,47/0,47%; железа оксид желтый — 0,45/0,45%; желатин — до 100/100%

ОПИСАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ФОРМЫ

Капсулы, 75 мг: твердые желатиновые самозакрывающиеся капсулы, с бесцветным, прозрачным основанием и крышкой оранжево-коричневого цвета, содержащие смесь пеллет белого и желтого цвета, без или почти без запаха.

Капсулы, 150 мг: твердые желатиновые самозакрывающиеся капсулы, с бесцветным, прозрачным основанием и крышкой оранжево-коричневого цвета, содержащие смесь пеллет белого и желтого цвета, без или почти без запаха.

ФАРМГРУППА(Ы): Антидепрессант.

КОД АТХ: N06AX16.

ФАРМАКОДИНАМИКА

Венлафаксин — антидепрессант. По химической структуре его нельзя отнести ни к одному известному классу антидепрессантов (трициклические, тетрациклические или другие). Он имеет две активные энантиомерные рацемические формы.

Антидепрессивный эффект венлафаксина связан с усилением нейротрансмиттерной активности в ЦНС. Венлафаксин и его основной метаболит О-десметилвенлафаксин (ОДВ) являются мощными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина и слабо подавляют обратный захват дофамина нейронами. Венлафаксин и ОДВ одинаково эффективно влияют на обратный захват нейротрансмиттеров. Венлафаксин и ОДВ снижают бета-адренергические реакции.

Венлафаксин не обладает сродством к мускариновым, холинергическим, гистаминовым H1- и α1-адренергическим рецепторам головного мозга. Венлафаксин не подавляет активность МАО. Не обладает сродством к опиатным, бензодиазепиновым, фенциклидиновым или N-метил-D-аспартатным (NMDA) рецепторам.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

После приема Велаксина® капсулы пролонгированного действия, Cmax венлафаксина и ОДВ (основной метаболит) в плазме достигаются в течение (6,0±1,5) и (8,8±2,2) ч соответственно. Скорость всасывания венлафаксина из капсул пролонгированного действия ниже скорости его элиминации. Поэтому T1/2 венлафаксина после назначения Велаксина® в виде капсул пролонгированного действия — (15±6) ч — представляет собой фактически T1/2 всасывания, нежели T1/2 распределения — (5±2) ч, — который отмечается после назначения препарата Велаксин® в виде таблеток.

Связывание венлафаксина и ОДВ с белками плазмы крови составляет соответственно 27 и 30%. ОДВ и другие метаболиты, а также неметаболизированный венлафаксин выделяются почками. При многократном введении Css венлафаксина и ОДВ достигаются в течение 3 дней. В диапазоне суточных доз 75–450 мг венлафаксин и ОДВ имеют линейную кинетику. После приема препарата во время еды Tmax в плазме крови увеличивается на 20–30 мин, однако величины Cmax и абсорбции не изменяются.

У больных с циррозом печени концентрации в плазме крови венлафаксина и ОДВ повышены, а скорость их выведения снижена. При умеренной или тяжелой почечной недостаточности общий клиренс венлафаксина и ОДВ снижается, а T1/2 увеличивается. Снижение общего клиренса в основном наблюдается у пациентов с Cl креатинина ниже 30 мл/мин.

Возраст и пол пациента не влияют на фармакокинетику препарата.

ПОКАЗАНИЯ

Депрессии (в т.ч. при наличии тревоги), лечение и профилактика рецидивов.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

• повышенная чувствительность к любому компоненту препарата;
• одновременный прием ингибиторов МАО (см. также «Взаимодействие»);
• тяжелые нарушения функции почек и/или печени (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 10 мл/мин, ПВ более 18 с);
• возраст до 18 лет (безопасность и эффективность для этой возрастной группы не доказаны);
• беременность или предполагаемая беременность;
• период лактации (нет достаточных данных контролируемых исследований).

С осторожностью: недавно перенесенный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность, заболевания коронарных артерий, изменения ЭКГ, в т.ч. удлинение интервала QT, нарушения электролитного баланса, артериальная гипертензия, тахикардия, судороги в анамнезе, внутриглазная гипертензия, закрытоугольная глаукома, маниакальные состояния в анамнезе, предрасположенность к кровотечениям со стороны кожных покровов и слизистых оболочек, исходно сниженная масса тела.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ

Безопасность применения венлафаксина при беременности не доказана, поэтому применение во время беременности (или предполагаемой беременности) возможно только в том случае, если потенциальная польза для матери превосходит возможный риск для плода. Женщины детородного возраста должны быть предупреждены об этом до начала лечения и должны немедленно обратиться к врачу в случае наступления беременности или планирования беременности в период лечения препаратом.

Венлафаксин и ОДВ выделяются в грудное молоко. Безопасность этих веществ для новорожденных детей не доказана, поэтому прием венлафаксина во время грудного вскармливания не рекомендуется. При необходимости приема препарата в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания. Если лечение матери было завершено незадолго до родов, у новорожденного могут возникнуть симптомы отмены препарата.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ

Внутрь, во время еды. Каждую капсулу следует проглатывать целиком и запивать жидкостью. Капсулы нельзя делить, измельчать, жевать или помещать в воду. Суточную дозу следует принимать за один прием (утром или вечером), каждый раз приблизительно в одно и то же время.

Депрессия. Рекомендуемая начальная доза — 75 мг 1 раз в день.

Если, по мнению врача необходима более высокая доза (тяжелое депрессивное расстройство или другие состояния, требующие стационарного лечения), можно сразу назначить 150 мг 1 раз в день. Впоследствии суточную дозу можно увеличивать на 75 мг с интервалом 2 нед или больше (но не чаще чем через 4 дня), до достижения желаемого терапевтического эффекта. Максимальная суточная доза — 350 мг.

После достижения необходимого терапевтического эффекта суточная доза может быть постепенно снижена до минимального эффективного уровня.

Поддерживающая терапия и профилактика рецидивов. Лечение депрессии должно продолжаться не менее 6 мес. При стабилизирующей терапии, а также терапии с целью профилактики рецидивов или новых эпизодов депрессии обычно используются дозы, продемонстрировавшие свою эффективность. Врач должен регулярно (не менее одного раза в 3 мес) контролировать эффективность длительной терапии препаратом Велаксин®.

Перевод пациентов с таблеток Велаксин®. Пациентов, принимающих препарат Велаксин® в виде таблеток, можно перевести на прием препарата в виде капсул пролонгированного действия, с назначением эквивалентной дозы 1 раз в сутки. Однако может потребоваться индивидуальная корректировка дозы.

Почечная недостаточность. При легкой почечной недостаточности (СКФ более 30 мл/мин) коррекция режима дозирования не требуется. При умеренной почечной недостаточности (СКФ 10–30 мл/мин) дозу следует снизить на 50%. В связи с удлинением T1/2 венлафаксина и ОДВ, таким пациентам следует принимать всю дозу 1 раз в день. Не рекомендуется применять венлафаксин при тяжелой почечной недостаточности (СКФ менее 10 мл/мин), поскольку надежные данные о такой терапии отсутствуют. Пациенты на гемодиализе могут получать 50% обычной суточной дозы венлафаксина после завершения гемодиализа.

Печеночная недостаточность. При легкой печеночной недостаточности (ПВ менее 14 с) коррекция режима дозирования не требуется. При умеренной печеночной недостаточности (ПВ от 14 до 18 с) дозу следует снизить на 50%. Не рекомендуется применять венлафаксин при тяжелой печеночной недостаточности, поскольку надежные данные о такой терапии отсутствуют.

Пожилые пациенты. Сам по себе пожилой возраст пациента не требует изменения дозы, однако (как и при назначении других лекарственных препаратов) при лечении пожилых пациентов требуется осторожность, например в связи с возможностью нарушения функции почек. Следует применять наименьшую эффективную дозу. При повышении дозы пациент должен находиться под тщательным медицинским наблюдением.

Дети и подростки (в возрасте до 18 лет). Безопасность и эффективность применения венлафаксина у детей и подростков моложе 18 лет не установлена.

Отмена препарата Велаксин®. Как и при лечении другими антидепрессантами, резкая отмена приема (особенно высоких доз) венлафаксина может вызвать симптомы о и «Особые указания»). Поэтому перед полной отменой препарата рекомендуется постепенное снижение дозы. Если высокие дозы применялись на протяжении более 6 нед, рекомендуется снижать дозы в течение не менее 2 нед. Длительность периода, необходимого для снижения дозы, зависит от величины дозы, продолжительности терапии, а также реакций пациента.

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

Большинство перечисленных ниже побочных эффектов зависит от дозы. При длительном лечении тяжесть и частота большинства этих эффектов снижается, причем не возникает необходимость отмены терапии.

В порядке снижения частоты: часто — <1/10 и >1/100; нечасто — <1/100 и >1/1000; редко — <1/1000; очень редко — <1/10000.

Общие симптомы: слабость, утомляемость, головная боль, боль в животе, озноб, повышение температуры тела.

Со стороны ЖКТ: снижение аппетита, запор, тошнота, рвота, сухость во рту; нечасто — бруксизм, обратимое повышение активности печеночных ферментов; редко — желудочно-кишечное кровотечение; очень редко — панкреатит.

Со стороны нервной системы: головокружение, бессонница, возбуждение, сонливость; часто — необычные сновидения, тревога, спутанное состояние сознания, повышение мышечного тонуса, парестезия, тремор; нечасто — апатия, галлюцинации, миоклонус; редко — атаксия, нарушения речи, в т.ч. дизартрия, мания или гипомания (см. «Особые указания»), проявления, напоминающие нейролептический злокачественный синдром, судорожные припадки (см. «Особые указания»), серотонинергический синдром; очень редко — бред, экстрапирамидные расстройства, в т.ч. дискинезия и дистония, поздняя дискинезия, психомоторное возбуждение/акатизия (см. «Особые указания»).

Со стороны ССС: артериальная гипертензия, расширение кровеносных сосудов (приливы крови), учащенное сердцебиение; нечасто — ортостатическая гипотензия, обмороки, тахикардия; очень редко — ари, удлинение интервала QT, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.

Со стороны органов чувств: нарушения аккомодации, мидриаз, нарушение зрения, шум в ушах; нечасто — нарушение вкусовых ощущений.

Со стороны системы кроветворения: нечасто — кровоизлияния в кожу (экхимозы) и слизистые оболочки; редко — тромбоцитопения, удлинение времени кровотечения; очень редко — агранулоцитоз, апластическая анемия, нейтропения, панцитопения.

Со стороны кожных покровов: потливость, кожный зуд и сыпь; нечасто — реакции светочувствительности, ангионевротический отек, макуло-папулезные высыпания, крапивница; редко — алопеция, многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона.

Со стороны мочеполовой системы: нарушения эякуляции, эрекции, аноргазмия; нечасто — снижение либидо, нарушение менструального цикла, меноррагия, задержка мочи; редко — галакторея.

Со стороны обмена веществ: повышение уровня холестерина сыворотки крови, снижение массы тела; нечасто — гипонатриемия, синдром недостаточной секреции АДГ, нарушение лабораторных проб функции печени; редко — гепатит; очень редко — повышение уровня пролактина.

Опорно-двигательный аппарат: артралгия, миалгия; нечасто — мышечный спазм; очень редко — рабдомиолиз.

У детей наблюдались следующие побочные эффекты: боль в животе, боль в груди, тахикардия, отказ от пищи, снижение массы тела, запор, тошнота, экхимозы, носовое кровотечение, мидриаз, миалгия, головокружение, эмоциональная лабильность, тремор, враждебность и суицидальные мысли.

После резкой отмены венлафаксина или снижения его дозы могут наблюдаться: утомляемость, сонливость, головная боль, тошнота, рвота, анорексия, сухость во рту, головокружение, понос, бессонница, беспокойство, тревога, дезориентация, гипомания, парестезии, потливость. Эти симптомы обычно слабо выражены и проходят без лечения. Из-за вероятности возникновения этих симптомов очень важно постепенно снижать дозу препарата (как и любого другого антидепрессанта), особенно после приема высоких доз. Длительность периода, необходимого для снижения дозы, зависит от величины дозы, продолжительности терапии, а также индивидуальной чувствительности пациента.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

Одновременное применение ингибиторов МАО и венлафаксина противопоказано. Прием препарата Велаксин® можно начинать не менее чем через 14 дней после окончания терапии ингибиторами МАО. Если применялся обратимый ингибитор МАО (моклобемид), этот интервал может быть короче (24 ч). Терапию ингибиторами МАО можно начинать не менее чем через 7 дней после отмены препарата Велаксин®.

Одновременное применение венлафаксина с литием может повысить уровень последнего.

При одновременном применении с имипрамином фармакокинетика венлафаксина и ОДВ не изменяется. В то же время их одновременное применение усиливает эффекты дезипрамина — основного метаболита имипрамина — и его другого метаболита — 2-ОН-имипрамина, хотя клиническое значение этого феномена неизвестно.

Галоперидол: совместное применение повышает уровень галоперидола в крови и усиливает его эффекты.

При одновременном применении с диазепамом фармакокинетика препаратов и их основных метаболитов существенно не изменяется. Также не обнаружено влияние на психомоторные и психометрические эффекты диазепама.

При одновременном применении с клозапином может наблюдаться повышение его уровня в плазме крови и развитие побочных эффектов (например судорожные припадки).

При одновременном применении с рисперидоном (несмотря на увеличение AUC рисперидона) фармакокинетика суммы активных компонентов (рисперидон и его активный метаболит) существенно не изменяется.

Снижение умственной и двигательной активности под влиянием алкоголя не усиливалось после приема венлафаксина. Несмотря на это, как и в случае приема других препаратов, влияющих на ЦНС, во время терапии венлафаксином не рекомендуется употребление алкогольных напитков.

На фоне приема венлафаксина следует соблюдать особую осторожность при электросудорожной терапии, т.к. опыт применения венлафаксина в этих условиях отсутствует.

Лекарственные препараты, метаболизируемые изоферментами цитохрома Р450: фермент CYP2D6 системы цитохрома Р450 преобразует венлафаксин в активный метаболит ОДВ. В отличие от многих других антидепрессантов, дозу венлафаксина можно не снижать при одновременном введении с препаратами, подавляющими активность CYP2D6, или у пациентов с генетически обусловленным снижением активности CYP2D6, поскольку суммарная концентрация венлафаксина и ОДВ при этом не изменится.

Основной путь выведения венлафаксина включает метаболизм с участием CYP2D6 и CYP3A4; поэтому следует соблюдать особую осторожность при назначении венлафаксина в сочетании с лекарственными препаратами, угнетающими оба эти фермента. Такие лекарственные взаимодействия еще не исследованы.

Венлафаксин — относительно слабый ингибитор CYP2D6 и не подавляет активность изоферментов CYP1A2, CYP2C9 и CYP3A4; поэтому не следует ожидать его взаимодействия с другими препаратами, в метаболизме которых участвуют эти печеночные ферменты.

Циметидин подавляет метаболизм первого прохождения венлафаксина и не оказывает влияние на фармакокинетику ОДВ. У большинства пациентов ожидается лишь незначительное повышение общей фармакологической активности венлафаксина и ОДВ (более выражено у пожилых пациентов и при нарушении функции печени).

Клинические исследования не обнаружили клинически значимые взаимодействия венлафаксина с антигипертензивными (в т.ч. бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ и диуретиками) и противодиабетическими препаратами.

Лекарственные препараты, связанные с белками плазмы крови: связывание с белками плазмы составляет 27% — для венлафаксина и 30% — для ОДВ, поэтому не следует ожидать лекарственных взаимодействий, обусловленных связыванием с белками.

При одновременном приеме с варфарином может усиливаться антикоагулянтный эффект последнего, при этом удлиняется ПВ и повышается MHO.

При одновременном приеме с индинавиром изменяется фармакокинетика индинавира (с 28% уменьшением AUC и 36% снижением Cmax), а фармакокинетика венлафаксина и ОДВ не изменяется. Однако клиническое значение этого эффекта неизвестно.

ПЕРЕДОЗИРОВКА

Симптомы: изменения ЭКГ (удлинение интервала QT, блокада ножки пучка Гиса, расширение комплекса QRS), синусовая или желудочковая тахикардия, брадикардия, артериальная гипотензия, судорожные состояния, угнетение сознания (снижение уровня бодрствования). При передозировке венлафаксина при одновременном приеме с алкоголем и/или другими психотропными препаратами, сообщалось о летальном исходе.

Лечение: симптоматическое. Специфические антидоты неизвестны. Рекомендуется непрерывный контроль жизненно важных функций (дыхание и кровообращение). Назначение активированного угля для снижения всасывания препарата. Не рекомендуется вызывать рвоту в связи с опасностью аспирации. Венлафаксин и ОДВ не выводятся при диализе.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ

При депрессии возрастает риск суицидальных мыслей и суицидальных попыток. Этот риск сохраняется до наступления стойкой ремиссии. Поэтому пациенты должны находиться под постоянным медицинским наблюдением, и им следует выдавать лишь небольшое количество капсул препарата, чтобы снизить риск возможного злоупотребления и/или передозировки.

Велаксин® не следует применять при лечении детей и подростков моложе 18 лет. Повышение вероятности суицидального поведения (попытка суицида и суицидальные мысли), а также враждебности в клинических испытаниях чаще наблюдается среди детей и подростков, получающих антидепрессанты, по сравнению с группами, получающими плацебо.

Сообщалось об агрессивном поведении во время приема венлафаксина (особенно в начале курса лечения и после отмены препарата).

Применение венлафаксина может вызвать психомоторное возбуждение, которое клинически напоминает акатизию, характеризуется беспокойством с потребностью двигаться, часто в сочетании с неспособностью сидеть или стоять на месте. Это чаще всего наблюдается на протяжении первых нескольких недель лечения. При возникновении этих симптомов повышение дозы может оказать неблагоприятный эффект, и следует рассмотреть вопрос о целесообразности продолжения приема препарата.

Как и все антидепрессанты, венлафаксин должен назначаться с осторожностью больным с манией и/или гипоманией в анамнезе, т.к. препарат может вызвать усиление их признаков. В этих случаях необходимо медицинское наблюдение.

Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов с судорожными припадками в анамнезе. При возникновении судорожных припадков или повышении их частоты лечение венлафаксином следует прервать.

Подобно избирательным ингибиторам обратного захвата серотонина, венлафаксин следует применять с осторожностью при одновременном применении с антипсихотическими препаратами, т.к. могут развиться симптомы, напоминающие нейролептический злокачественный синдром.

Пациентов следует предупредить о необходимости немедленно обратиться к врачу при возникновении сыпи, крапивницы или других аллергических реакций.

У некоторых больных во время приема венлафаксина отмечено дозозависимое повышение АД, в связи с чем рекомендуется регулярный контроль АД, особенно в начале курса лечения или при повышении дозы.

Во время приема венлафаксина описаны отдельные случаи ортостатической гипотензии. Пациенты, особенно пожилые, должны быть предупреждены о возможности возникновения головокружения и нарушения чувства равновесия.

Венлафаксин может вызвать повышение частоты сердечного ритма, особенно во время приема высоких доз. Следует соблюдать особую осторожность при назначении препарата пациентам с состояниями, которые могут усиливаться при повышении частоты сердечного ритма.

Не проведено достаточных исследований применения венлафаксина у пациентов, недавно перенесших инфаркт миокарда или страдающих декомпенсированной сердечной недостаточностью, поэтому применять данный препарат этим пациентам следует с осторожностью.

Как и другие ингибиторы обратного захвата серотонина, венлафаксин может повысить риск кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки, поэтому при лечении больных, предрасположенных к кровотечениям, необходима осторожность.

Во время приема венлафаксина, особенно в условиях дегидратации или снижения объема крови (в т.ч. у пожилых пациентов и больных, принимающих диуретики), может наблюдаться гипонатриемия и/или синдром недостаточной секреции АДГ.

Во время приема венлафаксина отмечены случаи мидриаза, поэтому пациенты с предрасположенностью к повышению ВГД или имеющие риск закрытоугольной глаукомы нуждаются в тщательном медицинском наблюдении.

При почечной и печеночной недостаточности необходима особая осторожность. В некоторых случаях требуется снижение дозы (см. «Способ применения и дозы»).

Безопасность и эффективность применения венлафаксина со средствами, снижающими массу тела, в т.ч. фентермином, не установлены, поэтому их одновременное применение (как и применение венлафаксина в качестве монотерапии для снижения массы тела) не рекомендуется. Клинически значимое повышение уровня холестерина сыворотки крови отмечено у некоторых пациентов, получающих венлафаксин на протяжении не менее 4 мес. Поэтому при длительном приеме препарата целесообразно проводить контроль уровня холестерина сыворотки крови.

После прекращения приема препарата, особенно внезапного, часто возникают симптомы о). Риск возникновения симптомов отмены может зависеть от нескольких факторов, в т.ч. длительности курса и дозы, а также скорости снижения дозы. Симптомы отмены, такие как головокружение, сенсорные нарушения (в т.ч. парестезии и ощущение прохождения электрического тока), нарушения сна (в т.ч. бессонница и необычные сновидения), возбуждение или тревога, тошнота и/или рвота, тремор, потливость, головная боль, диарея, учащенное и усиленное сердцебиение и эмоциональная неустойчивость, обычно имеют небольшую или среднюю выраженность, однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми. Они обычно наблюдаются в первые дни после отмены препарата, хотя были отдельные сообщения о возникновении таких симптомов у пациентов, случайно пропустивших одну дозу. Обычно эти явления проходят самостоятельно в течение 2 нед; однако у некоторых пациентов они могут быть более продолжительными (2–3 мес или больше). Поэтому перед отменой венлафаксина рекомендуется постепенно снизить его дозу в течение нескольких недель или месяцев, в зависимости от состояния пациента (см. «Способ применения и дозы»).

Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. Следует учитывать, что любая лекарственная терапия психоактивными препаратами может снизить способность вынесения суждений, мышления или выполнения двигательных функций. Об этом следует предупредить пациента перед началом лечения. При возникновении таких эффектов степень и длительность ограничений должны быть установлены врачом.

ФОРМА ВЫПУСКА

Капсулы пролонгированного действия. По 10 или 14 капс. в блистере из ПВХ/ПВДХ/алюминиевой фольги. 2 блистера по 14 капс. или 3 блистера по 10 капс. картонной пачке.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ. В сухом месте, при температуре ниже 30°C.

Хранить в недоступном для детей месте.

СРОК ГОДНОСТИ. 5 лет.

ПРОИЗВОДИТЕЛЬ

ЗАО «Фармацевтический завод ЭГИС». 1106, Будапешт, ул. Керестури, 30-38, Венгрия.

Тел.: (36 1) 803-55-55; факс: (36 1) 803-55-29.

Представительство ЗАО «Фармацевтический завод ЭГИС» (Венгрия) в Москве. 121108, Москва, ул. Ивана Франко, 8.

Тел..

УСЛОВИЯ ОТПУСКА ИЗ АПТЕК

По рецепту.

Взаимодействия препарата Венлафаксин

Противопоказано применение венлафаксина сочетанно с ингибиторами МАО: при этом могут отмечать тремор, миоклонию, потливость, тошноту, рвоту, ощущение приливов крови, головокружение, лихорадку, судорожные припадки, летальный исход. Применение венлафаксина можно начинать не раньше, чем через 14 сут после окончания терапии ингибитором МАО. В случае применения обратимого ингибитора МАО этот интервал может быть менее продолжительным (24 ч). После отмены венлафаксина следует сделать перерыв не менее 7 дней перед началом терапии ингибиторами МАО. Особая осторожность необходима при применении венлафаксина с препаратами, влияющими на ЦНС. Следует учитывать взаимное влияние венлафаксина и таких препаратов: Литий: имеются сообщения о взаимодействии лития и венлафаксина, вследствие чего уровень лития в крови повышается. Имипрамин: фармакокинетика венлафаксина и его метаболита ОДВ не изменяется, поэтому снижения дозы венлафаксина при сочетанном применении этих препаратов не требуется. Галоперидол: его эффект может усилиться. Диазепам: фармакокинетика средств и их основных метаболитов существенным образом не изменяются. Клозапин: отмечали повышение уровня клозапина в крови и развитие его побочных эффектов (например эпилептических припадков). Рисперидон: при одновременном применении этих средств, (несмотря на увеличение AUC рисперидона), фармакокинетика суммы активных компонентов (рисперидона и его активного метаболита) существенным образом не меняется. Алкоголь: угнетение психомоторной активности под влиянием алкоголя после приема венлафаксина не усиливается, однако в период его применения употребление алкогольных напитков не рекомендуется. Электросудорожная терапия: при проведении электросудорожной терапии на фоне приема селективных ингибиторов обратного нейронального захвата серотонина отмечали увеличение продолжительности эпилептической активности. Необходимо соблюдать осторожность и обеспечить тщательное медицинское наблюдение состояния больного при сочетанном проведении этого вида терапии и применении венлафаксина. Лекарственные препараты, метаболизирующиеся изоферментами цитохрома Р450: фермент CYP 2D6 системы цитохрома Р450 превращает венлафаксин в активный метаболит ОДВ. В отличие от многих других антидепрессантов дозу венлафаксина можно не снижать при однократном применении с препаратами, ингибирующими активность CYP 2D6, или у пациентов с генетически обусловленным снижением активности CYP 2D6, поскольку суммарная концентрация активного вещества и метаболита (венлафаксина и ОДВ) при этом не меняется. Основной путь выведения венлафаксина включает метаболизм при участии CYP 2D6 и CYP 3А4, поэтому следует соблюдать особую осторожность при назначении венлафаксина в сочетании с лекарственными препаратами, угнетающими оба эти фермента. Венлафаксин — относительно слабый ингибитор CYP 2D6 и не угнетает активность изоферментов CYP 1A2, CYP 2C9 и CYP 3A4; поэтому не следует ожидать его взаимодействия с другими лекарственными средствами, в метаболизме которых принимают участие эти печеночные ферменты. Циметидин: угнетает метаболизм венлафаксина при его первичном прохождении через печень, но не оказывает существенного влияния на его превращение в ОДВ или скорость выведения ОДВ, концентрация которого в циркулирующей крови значительно выше. Поэтому нет необходимости изменять дозу венлафаксина и циметидина при их сочетанном применении. Это взаимодействие может быть более выраженным у больных пожилого возраста или при нарушении функции печени, поэтому в таких случаях сочетанное применение циметидина и венлафаксина требует медицинского контроля. Антигипертензивные и противодиабетические средства: не выявлено клинически значимых взаимодействий венлафаксина с гипотензивными (в том числе блокаторами β-адренорецепторов, ингибиторами АПФ и диуретиками) и гипогликемизирующими средствами. Лекарственные средства, связывающиеся с белками плазмы крови: связывание с белками плазмы крови составляет 27% для венлафаксина и 30% — для ОДВ. Поэтому не следует ожидать взаимодействий, обусловленных их связыванием с белками. Варфарин: антикоагулянтное действие последнего может усиливаться; при этом увеличивается протромбиновое время. Индинавир: при одновременном применении с этим средством изменяется фармакокинетика индинавира (с 28% уменьшением AUС и 36% снижением максимальной концентрации).

Результаты

В ходе назначенного 56-дневного курса лечения велаксином 31 (96,9%) человек был признан респондерами, из них «незначительный» эффект от лечения отмечался у 1 (3,1%) больного, «умеренный» — у 3 (9,4%), «хороший» — у 2 (6,25%), а у 25 (78,1%) пациентов проявился «значительный» терапевтический эффект. Таким образом, снижение интенсивности депрессивных расстройств на 50% и более при лечении велаксином обнаруживалось в подавляющем большинстве случаев — у 27 (84,4%) больных, что отражено на рис. 1.

Рис. 1. Степень выраженности терапевтического эффекта велаксина при эндогенной депрессии. По оси абсцисс — степень редукции по HAM-D,%; по оси ординат — % больных.

В целом эффективность велаксина, оцененная на 56-й день терапии, была достаточно высока: средний суммарный балл выраженности депрессии по HAM-D подвергся редукции на 85,9%. Уже к концу 1-й недели терапии велаксином наблюдался положительный терапевтический ответ на прием препарата: уменьшение депрессии было на уровне «незначительного» эффекта, но приближалось к 20% уровню редукции расстройств, граничащему с «умеренным» улучшением. Отчетливое же «умеренное» улучшение (редукция оценки по HAM-D на 33,2%) наблюдалось к 14-му дню лечения; между 21-м и 28-м днями лечения терапевтический эффект достигал диапазона «хорошего» со снижением балльных значений по HAM-D на 50% и больше, а к 6-й неделе эффект от лечения велаксином уже приближался к границе «значительного» (до 76,7% редукции тяжести симптомов депрессии). В последующие 7—8-ю нед терапии обнаруживалось бесспорное «значительное» улучшение состояния больных (редукция расстройств более чем на 80%), вплоть до «выздоровления» (рис. 2). У 20 из 31 больных (в 64,5% случаев), закончивших курс лечения велаксином, депрессия полностью редуцировалась и наблюдался «выход» в ремиссию (общий балл по HAM-D у них стал равен 6 и ниже).

Рис. 2. Спектр терапевтического действия велаксина при эндогенных депрессиях (балл по HAM-D). Здесь и на рис 3, 4 и 5 (на последнем — правая ось): по оси ординат — средний балл в % к баллу до начала терапии, по оси абсцисс — день терапии.

Тяжесть состояния, оцененная по подшкале CGI-S, в среднем снижалась при лечении велаксином с 4,7 до 1,6 балла к концу исследования (от «значительно выраженной» до менее чем «слабо выраженной», т. е. до практического отсутствия расстройства). Причем заметное снижение тяжести симптоматики отмечалось в период между 7-м и 21-м днями лечения, когда интенсивность проявлений депрессии последовательно снижалась в среднем до «умеренно» и «слабо» выраженной. С 5-й недели терапии выраженность депрессивных расстройств становилась «очень слабой», а на 7—8-й неделе курсовой терапии отмечался практический «выход» из депрессии с «отсутствием» депрессивных признаков (средний уровень их тяжести составлял 1,6 балла). За время 56-дневного курса терапии оценка степени улучшения депрессивного состояния по подшкале CGI-I показала «ухудшение» психического состояния (5-й уровень оценки) только у 1 (3,1%) человека, осталась «без изменений» (4-й уровень оценки) тоже у 1 (3,1%) больного, «незначительное улучшение» (3-й уровень) — также у 1 (3,1%), «выраженное» улучшение (2-й уровень) наблюдалось у 4 (12,6%), у остальных 25 (78,1%) пациентов регистрировалось «значительное» улучшение (1-й уровень оценки).

Было установлено, что в спектре антидепрессивного действия велаксина все 3 компонента его психотропной активности в соответствии с конечными результатами лечения представлены практически в одинаковой степени с незначительным перевесом в показателях противотоскливого действия (см. рис. 2). Так, степень редукции среднего суммарного балла расстройств по пунктам 1—3 и 22—24 HAM-D (отражающим собственно тимолептическое действие препарата) составила 88,2%, по пунктам 7 и 8 (стимулирующий эффект) — 83,7%, а по пунктам 9 и 10 (антитревожное действие) — 85,1%. Однако реализация всех 3 компонентов действия велаксина по времени была различной и имела свои особенности. Так, наиболее быстро в ходе лечения выявлялись тимолептический и особенно анксиолитический эффекты. Они развивались практически параллельно, достигая уровня снижения тяжести расстройств по HAM-D соответственно на 32,8 и 37,1% уже к 14-му дню терапии («умеренный» эффект). В то же время стимулирующий эффект велаксина несколько «запаздывал» по сравнению с антитревожным и антитоскливым действием, достигая сходных значений («умеренный» эффект — редукция расстройств на 36,9%) лишь к 21-му дню исследования.

В дальнейшем, в период с 21-го по 28-й дни лечения, тимолептический и противотревожный компоненты действия в спектре антидепрессивной активности велаксина по темпу развития выравнивались и нарастали до диапазона отчетливого «хорошего» эффекта (редукции балльной оценки на 60,2 и 59,2%). Но уже с 5-й недели лечения собственно тимолептический эффект начинал превосходить анксиолитический в показателях глубины редукции расстройств по соответствующим пунктам HAM-D: тимолептическое действие проявлялось на уровне «значительного» уже на 6-й неделе, а антитревожное — только после 7-й недели курсовой терапии. Формирование стимулирующего эффекта «запаздывало» по степени проявлений по сравнению с двумя другими компонентами действия велаксина на 1 неделе, и «значительная» его выраженность определялась только на 8-й неделе лечения. И только на этом этапе лечения, как уже говорилось, глубина стимулирующего эффекта велаксина примерно совпадала с выраженностью тимолептического и анксиолитического эффектов.

В соответствии с установленными данными об особенностях реализации отдельных компонентов антидепрессивного действия в спектре психотропной активности велаксина была проанализирована его терапевтическая эффективность в зависимости от синдромального типа депрессии, т. е. от доминирующего аффекта, определяющего картину депрессивного состояния (рис. 3). Обнаружено, что при ведущем тревожном аффекте редукция среднего суммарного балла по HAM-D составила к 56-му дню лечения 85,5%; при преобладании апато-адинамического аффекта эффективность велаксина была сходной — средний суммарный балл по HAM-D снизился на 85,9%. Наиболее же высокая эффективность велаксина наблюдалась при лечении пациентов с ведущим тоскливым аффектом в картине депрессии — редукция среднего суммарного балла по HAM-D составила 91,1%. Но при относительно сходной степени уменьшения депрессивной симптоматики также были отмечены различия в особенностях динамики реализации антидепрессивного эффекта препарата. Так, при ведущих тревожном и тоскливом аффектах, т. е. у пациентов с позитивной аффективностью и наиболее типичными проявлениями депрессии, редукция депрессивной симптоматики шла равными темпами, достигая 21,1% (при тревожной) и 22,5% (при тоскливой депрессии) уже к 7-му дню терапии. В дальнейшем уменьшение среднего суммарного балла по HAM-D происходило более интенсивно и достигало более чем 50% редукции симптомов депрессии к 28-му дню лечения. При терапии велаксином пациентов с негативной аффективностью (атипичная апато-адинамическая депрессия) улучшение наступало более медленно. Редукция среднего суммарного балла по HAM-D на 20% и более («умеренный» эффект) происходила у них лишь на 2—3-й неделе терапии; и только к 4-й неделе регистрировался «хороший» эффект велаксина (редукции расстройств на 61,3%). К 7—8-й неделе лечения улучшение в состоянии было уже «значительным» (более чем 80% редукция расстройств), оно совпадало по выраженности с терапевтическим эффектом велаксина при тревожных депрессиях и несколько «отставало» от эффекта при тоскливой депрессии.

Рис. 3. Динамика эффективности велаксина при разных типах эндогенной депрессии (балл по HAM-D).

Анализ эффективности велаксина в зависимости от нозологической принадлежности депрессии выявил также некоторые особенности (рис. 4): наименьшим показатель уменьшения среднего суммарного балла по HAM-D к концу курсового лечения был у больных малопрогредиентной шизофренией, он был равен 82,3%. У этих же больных отмечался и самый медленный темп редукции депрессивных расстройств — к 7-му дню он составлял лишь 15,2%, а редукция на 50% и более (граница «хорошего» эффекта) достигалась только к 28-му дню; «значительный» эффект обнаруживался у больных малопрогредиентной шизофренией только после 7-й недели лечения велаксином. У больных с аффективным заболеванием (МДП, циклотимия) редукция среднего суммарного балла по HAM-D в конце курсовой терапии была близкой по значению (86,6%), сходной была и скорость уменьшения депрессивных симптомов: к 7-му дню этот показатель достигал 18,2%, а к 4-й неделе терапии уже составлял 59,4% («хороший» эффект). Наилучший результат терапии был достигнут у больных постпсихотическими депрессиями при приступообразной шизофрении — 90,4% редукции расстройств на 56-й день лечения. Несмотря на то что к концу 1-й недели исследования показатель редукции депрессивных проявлений достигал градаций «незначительного» улучшения (19,2%), в дальнейшем уменьшение симптомов депрессии происходило более интенсивно, чем при МДП, демонстрируя «хороший» эффект уже на 14-й день лечения (показатель редукции симптомов —53,9%), а к 28-му дню оно составляло уже 76,5%, т. е. было почти на границе «значительного». Однако следует заметить, что у данных больных изначально степень выраженности депрессивных расстройств была значительно ниже, на уровне «средней» тяжести, чем при других, более «тяжелых», депрессиях (23 балла по HAM-D против 31,3 балла при аффективном заболевании и 31,6 при малопрогредиентной шизофрении).

Рис. 4. Антидепрессивный эффект велаксина в разных нозологических группах больных (балл по HAM-D).

Все указанные закономерности развития терапевтического эффекта велаксина свидетельствуют об отсутствии прямой зависимости от величины его суточной дозы. Как видно из рис. 5, терапевтический эффект начинал проявляться и нарастать с 3—4-й недели лечения (редукция симптомов депрессии на 50% и больше по HAM-D), при увеличении средней суточной дозы до максимальной (182,1—198,2 мг в день). Но в дальнейшем, несмотря на стабилизацию и даже некоторое снижение достигнутой максимальной средней суточной дозы велаксина (до 190,3 мг в день), ответ на терапию продолжал усиливаться более быстрыми темпами, до уровня «значительного» улучшения,

Рис. 5. Соотношение терапевтического эффекта (балл по HAM-D) и суточной дозы велаксина. По левой оси ординат — средняя суточная доза препарата (мг).

В процессе курсовой терапии велаксином у 21 (65,6%) пациента были зарегистрированы 45 нежелательных явлений разного вида; у 5 они были единичными, а у 16 носили сочетанный характер. Наиболее частыми были психические и вегетативные нежелательные явления, отмеченные по шкале UKU, они встречались у 40% больных. Досрочно выбыл из исследования 1 пациент (после 2 нед лечения) из-за развития у него острого аффективно-бредового психоза, требующего изменения терапии. Неврологические и другие побочные эффекты встречались всего у 8,9 и 11,1% больных. Наиболее часто среди отдельных побочных эффектов наблюдались такие, как «взбудораженность/тревога» (у 15,5% больных), уменьшение продолжительности сна и тошнота (у 11,1%), тахикардия и гипергидроз (у 6,6%), седация и запоры (у 4,4%). Все остальные побочные явления встречались в единичных случаях. Частота побочных эффектов в ходе курсового лечения велаксином была наибольшей на 2-й нед лечения, когда средняя суточная доза препарата была незначительной (157,7 мг в день). Наиболее частыми в этот период были психические и автономные нежелательные явления. Но в дальнейшем, несмотря на повышение средней суточной дозы, частота возникновения побочных эффектов постепенно снижалась. Исключение составили «другие» побочные явления, частота которых практически сохранялась на одном уровне до конца лечения. Главным образом это были нарушения сексуальных функций, которые развивались соответственно увеличению суточной дозы велаксина.

Следует отметить, что в целом все нежелательные явления были легкой степени или приближались к умеренно выраженным в первые 2 нед лечения, а затем средняя степень их выраженности при оценке по UKU снижалась до «легкого» уровня, несмотря на постепенное увеличение средних суточных доз велаксина. При этом наиболее тяжелыми изначально были психические побочные явления: средний балл их выраженности по UKU на 1—2-й неделе лечения был равен 1,9—2,0. Однако в ходе дальнейшего курсового лечения тяжесть побочных психических симптомов уже с 3-й неделе уменьшалась. Выраженность некоторых других нежелательных явлений несколько увеличивалась по сравнению с первоначальной: если на 2-й неделе лечения их тяжесть в среднем соответствовала по UKU «легкой» степени (1 балл), то в дальнейшем они достигали 1,5 балла, и при этом степень их тяжести увеличивалась соответственно повышению средней дозы велаксина.

Передозировка препарата Венлафаксин, симптомы и лечение

симптомы: изменение ЭКГ (увеличение интервала Q–T, блокада ножки пучка Гиса, расширение комплекса QRS), синусовая и желудочковая тахикардия, брадикардия, гипотензия, судороги, нарушение сознания. В некоторых случаях сообщали о летальном исходе вследствие передозировки, когда венлафаксин в высоких дозах принимали одновременно с алкоголем и/или другими психотропными препаратами. Лечение: специфического антидота нет. Показано промывание желудка и применение активированного угля. Вызывать рвоту не рекомендуется. Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, адекватную вентиляцию легких и оксигенацию. Рекомендуется мониторинг ЭКГ и жизненно важных функций организма, а также проведение поддерживающей и симптоматической терапии. При передозировке следует учитывать возможность одновременного приема пациентом нескольких психотропных препаратов. Венлафаксин и ОДВ не выводятся при диализе.

Список аптек, где можно купить Венлафаксин:

• Москва
• Санкт-Петербург