Дополнительный материал. Врожденная кишечная непроходимость

Симптомы и способы лечения заворота кишок у взрослых

Заворот кишок – достаточно часто встречающаяся форма кишечной непроходимости. Это явление возникает вследствие перекрута какого-либо участка кишки вокруг собственной оси с нарушением кровообращения.

От степени перекрута зависит последующее состояние человека – заворот кишок может вызвать перитонит или некроз кишечника, а в некоторых случаях даже летальный исход. Заворот кишок – опасное состояние, которое следует лечить незамедлительно при первых же проявлениях патологии.

Общие сведения

Заворот кишечника — это перекрут петли какой-либо кишки вокруг оси брыжейки и ее ущемление. Это состояние относится к странгуляционной кишечной непроходимости. Перекручивание самой брыжейки может вовлечь брыжеечные сосуды, что повышает риск развития гангрены кишечника с последующей перфорацией и перитонитом. Если брать во внимание возраст, то чаще эта патология случается в зрелом и пожилом возрасте. Не исключена эта патология и у детей, особенно новорожденных, что связано с врожденной патологией кишечника и несовершенством желудочно-кишечного тракта. Если рассматривать локализацию, то у взрослых наиболее распространены завороты толстого кишечника, именно сигмовидной кишки (в 80% случаев, что связано с особенностями строения брыжейки — она имеет значительную длину), слепой (15% случаев) и поперечно-ободочной кишки (всего 3%), а у детей — тонкого кишечника.
Завороты могут быть частичными и полными. При полном завороте петля кишки и брыжейка перекручиваются на 2500-3600. В редких, но тяжелых случаях могут быть двукратные и трехкратные перекруты и образование узлов. Данное состояние является острым и требует срочного вмешательства.

Что это такое?

Заворот кишок – острая непроходимость кишечника, которая начинает прогрессировать вследствие поворота кишки вокруг брыжеечной оси. Также это может произойти вследствие перекручивания определённого участка кишки вместе с брыжейкой вокруг оси (процесс сопровождается выраженным нарушением кровообращения).

Чаще данная патология диагностируется у детей до одного года. Обусловлено это тем, что у них перистальтика ещё не полностью нормализовалась, поэтому некая часть тонкой кишки может заходить в толстую.

Патогенез

Врожденные аномалии ротации и фиксации кишечника развиваются в первые 3 месяца беременности и развития плода. Сначала первичная кишка эмбриона выступает из брюшной полости, а с шестой-десятой недели кишечник поворачивается, возвращаясь в брюшную полость. Аномалии ротации и фиксации кишечника заключаются в отсутствии ротации, ее незавершенности, обратной ротации и неправильном прикреплении брыжейки. Частота аномалий ротации составляет 1% и у мальчиков встречается в 2 раза чаще. При возвращении в брюшную полость толстая кишка вращается против часовой стрелки.

Удлиняющийся кишечник поворачивается сначала на 90 градусов и продолжает ротацию до 270 градусов. На 10-й неделе двенадцатиперстная кишка закрепляется в левом верхнем квадранте живота.

В это же время заканчивает ротацию толстая кишка. При этом слепая кишка располагается в правом нижнем квадранте. При различных нарушениях к моменту рождения ребенка может остаться не ротированной двенадцатиперстная кишка, тонкая и часть толстой. Могут остаться не фиксированными отдельные части или весь толстый кишечник, а также в неправильном положении может оказаться слепая кишка. Если произошел неполный поворот, то слепая кишка оказывается в другом месте (в правом подреберье или в эпигастрии). Бывают случаи, когда у новорожденного желудок, двенадцатиперстная кишка и вся толстая расположены слева, а тонкая — справа. В области двенадцатиперстной и слепой бывают патологические сращения и заворот, в котором часто участвует весь кишечник.

В случае приобретенной странгуляционной кишечной непроходимости у взрослых отмечается нарушение притока артериальной крови и ухудшение венозного оттока в брыжеечных сосудах. Когда прекращается пассаж кишечного содержимого, повреждается стенка кишечника от перерастяжения происходит выброс медиаторов воспаления. Это приводит к значительному повышению проницаемости стенки сосудов и прогрессированию ишемии ущемленной кишки.

При странгуляции расстройства кровотока более значительны и развиваются очень быстро. В клинике это проявляется глубокими нарушениями гомеостаза. Из-за выпотевания жидкости развивается отек стенки кишечника, и стремительное пропотевание крови в просвет кишки. В брюшной полости быстро образуется выпот — при странгуляции геморрагический. Объем выпотеваемой жидкости при ущемлении в первые сутки может быть 5-6 л. В клинике это проявляется обезвоживанием тканей, сгущением крови, сухостью кожи, уменьшением циркулирующей крови и уменьшением выделения мочи.

Дегидратация организма влечет увеличение выработки антидиуретического гормона и альдостерона, поэтому с рвотными массами усиленно выделяется калий. Развивается гипокалиемия и внутриклеточный ацидоз. Развивающиеся электролитные нарушения, блокируют возникновение и распространение перистальтической волны — возникает парез петель кишечника и их расширение.

Перерастяжение кишки вызывает сильные боли в животе и рефлекторную рвоту. По мере нарастания ионных нарушений и гипоксии стенки кишечника перистальтика затухает, боли притупляются — это феномен «гробовой тишины». В участках ишемии кишки быстро разрушаются мембраны клеток, клетки погибают и нарастает уровень токсических веществ, всасывание которых в кровоток вызывает эндогенную интоксикацию. Прогрессирование эндотоксикоза вызывает развитие полиорганной недостаточности. Нарастание ишемии и повреждение кишки вызывают перфорацию стенки кишки. При странгуляции перфорация происходит уже в первые 6-7 часов от момента ее возникновения.

Лекарственные препараты

Для устранения болевого синдрома как в дооперационном периоде, так и на этапе восстановления после хирургического вмешательства, используют следующие группы анестезирующих средств:

Причины заворота кишок

Если рассматривать причины у взрослых, то в большинстве случаев — это различная приобретенная патология кишечника или близлежащих органов. От чего бывает заворот кишок? Назовем основные причины:

• Запоры.
• Спайки.
• Повышение внутрибрюшного давления (это бывает при физическом напряжении), что приводит к резкому перемещению петель кишечника.
• Усиление перистальтики при приеме больших объемов трудно перевариваемой пищи (часто это случается после голодания). Особенно часто это происходит в сигмовидной кишке — при усилении перистальтики кишка легко перекручивается вокруг своей оси.
• Беременность. Во время беременности заворот сигмовидной кишки — наиболее частая причина непроходимости кишечника. Это связано с тем, что при беременности матка смещает сигмовидную кишку, а это вызывает скручивание ее. В большинство случаев заворот возникает в третьем триместре.
• Спайки брюшной полости.
• Объемные образования.
• Оперативное вмешательство на кишечнике.

Как отмечалось выше, наиболее часто заворот возникает в сигмовидной кишке и возникает он при хронических запорах у лежачих (спинальных) больных, при чрезмерном использовании слабительных средств, высоком содержании клетчатки, приеме препаратов, угнетающих моторику кишечника, асците, опухолях яичников, беременности. Заворот кишок у взрослых, в частности сигмовидной кишки, характерен для людей пожилого возраста (старше 60 лет) и отмечается рост заболеваемости с возрастом.

Причины заворота слепой кишки ассоциированы с врожденными аномалиями (значительно удлиненная брыжейка), операциями на этой кишке, объемными образованиями брюшной полости и малого таза, образованием спаек. Если говорить о завороте тонкого кишечника, то длина кишечных петель может быть различной и возможен тотальный заворот тонкой кишки. Симптомы заворота кишок у взрослых будут рассмотрены ниже.

Причины заворота кишок у детей

В детском возрасте заворот толстого кишечника является редкостью. Также редко у детей встречаются приобретенные завороты. В этом возрасте чаще преобладают завороты тонкого кишечника, которые связанны:

• с врожденными аномалиями;
• спаечными процессами;
• грыжами брюшной полости (имеются в виду внутренние грыжи);
• дивертикулами.

Альтернативная медицина

Заворот кишок нельзя пытаться устранить в домашних условиях. Применение средств народной медицины или гомеопатических препаратов не решит проблему, а только усугубит ее. Зато в качестве профилактики заворота кишок, в восстановительном периоде народное лечение и гомеопатия могут помочь. Однако прежде чем заняться альтернативным лечением, необходимо посоветоваться с лечащим врачом.

Заворот кишок могут спровоцировать разные причины. На некоторые из них, например, врожденные патологии, рецепты народной медицины вряд ли подействуют. Большинство же других поддаются корректировке.

Фактором серьезного риска заворота кишок называют хронический запор. Тут с успехом можно применить народное лечение.

Самые простые рекомендации – с утра натощак взять в рот столовую ложку растительного масла и болтать его во рту сколько выдержите, выплюнуть остатки (они должны быть обесцвеченные) и прополоскать рот. Эта процедура также снимает интоксикацию организма.

Есть с утра на завтрак салат «метла» из сырой потертой свеклы, моркови и мелко нашинкованной капусты с растительным маслом.

Настой свеклы на воде. 0,5кг корнеплодов очистить, нашинковать, залить литром кипящей воды, дать настояться три-четыре часа. Затем всыпать 150г сахарного песка и чайную ложку сухих дрожжей, поставить на сутки в темное место. Спустя сутки отцедить. Употреблять по ½ стакана три-четыре раза в день. Расслабляет мускулатуру кишечника, обладает противосудорожным и антисептическим действием, нормализует перистальтику.

Сывороточный квас с чистотелом. На 3л сыворотки понадобится по стакану мелко нарубленной травы чистотела, и сахарного песка. Чистотел смешать с сахарным песком, высыпать на отрез марли, связать в узел, поместить в посуду с сывороткой, накрыть марлей и поставить в темное место на 14 дней. Вынуть узелок, отжать, отцедить. Хранить банку с квасом в холодильнике, под капроновой крышкой. Употреблять ½ стакана дважды в сутки за полчаса до приема пищи. Курс – 14 дней, через два-три дня допить по схеме остатки кваса.

Лечение травами может помочь не только при запорах, а и при переедании и пищевом отравлении.

В качестве слабительного средства можно приготовить отвар из коры крушины: 100г измельченного сырья залить литром воды, томить один час на слабом огоньке (не кипятить). Дать остыть, процедить.

Употреблять пять или шесть раз в сутки одну столовую ложку за полчаса до либо через час после приема пищи.

При переедании очень хорошо помогает корень аира, съесть половину чайной ложки измельченного корня аира и запить водой.

Помогает настой тысячелистника: чайную ложку с верхом заварить кипящей водой, спустя минуту – отцедить, чуть остынет – выпить.

Последствия пищевого отравления можно нивелировать, приняв настой цикория: 25г измельченного сухого сырья заварить стаканом крутого кипятка, укутать и оставить на ночь. Выпить за день в три-четыре приема перед едой за полчаса. Пить настой цикория надо, предварительно прочистив желудок, для чего выпивают три стакана подсоленной воды. Прочищать желудок можно неоднократно.

Так же готовится настой из сухих листьев малины или мятный. Их пьют натощак по утрам и на ночь. Пить надо не спеша, маленькими глоточками.

Гомеопатия также относится к консервативным методам лечения, поэтому устранять данную проблему гомеопатическими препаратами недопустимо.

Для профилактики заворота и борьбы с хроническими запорами, а также воспалительными заболеваниями кишечника есть много препаратов, таких как:

Сausticum (Каустикум) – применяется при запорах с твердыми, сухими фекалиями, иногда со слизистыми выделениями; дефекация происходит с большим трудом и напряжением;

Bryonia (Бриония) – при сухости слизистых оболочек анального прохода, прямой кишки, такие же ощущения во рту, сильная жажда, на языке – налет, позывы к дефекации отсутствуют; вздутие живота; можно применять беременным женщинам;

Hydrastis (Гидрастис) – хронические запоры у больных, долгое время принимающих слабительные; беременным, желающим есть мясные, а не овощные блюда;

Natrium muriaticum (Натриум муриатикум) – трещины, разрывы анального отверстия с кровоточивостью; после дефекации колющие ощущения; слизистые оболочки пересушенные; все это вызывает у больного озлобление; парестезия ректальной части кишки; запоры у больных со смещением внутренних органов малого таза; больные потливы, очень слабы, любят соленое.

Гомеопатические препараты должен назначать врач-гомеопат, который изучит анамнез больного, его образ жизни, привычки и пристрастия. Это все учитывается при назначениях, а самолечение даже гомеопатическими препаратами, применяемыми в ничтожно малых дозах, небезопасно.

Симптомы заворота кишок

Целесообразно рассматривать симптомы при поражении разных отделов кишечника, поскольку они отличаются. Чем выше уровень непроходимости, тем приступы возникают чаще. Наиболее интенсивная боль при странгуляционной непроходимости, чем при обтурационной. Рвота при тонкокишечной непроходимости — это ранний симптомом и возникает сразу при приступе боли.

Рвота при толстокишечной непроходимости развивается на поздних стадиях. Задержка стула и газов в первую очередь беспокоит пациентов при низкой толстокишечной непроходимости. Задержка стула и газов более характерна для толстокишечной непроходимости и проявляется рано. При тонкокишечной непроходимости — позднее, поскольку опорожнение кишечника продолжается.

Симптомы заворота кишок у взрослых

Если рассматривать заворот тонкой кишки, то только повороты ее на 1800 вызывают перекрытие ее просвета и сдавливание сосудов. Если произошел заворот тонкой кишки, симптомы у взрослых развиваются внезапно и имеют характерные признаки высокой странгуляционной непроходимости — выраженная боль, рвота, задержка стула. Характерна схваткообразная боль в животе, усиливающаяся при перистальтических движениях. Она имеет различную локализацию: в пупочной области, эпигастральной в правой половине живота или внизу живота. Боль настолько выраженная, что больные кричат от боли, становятся беспокойными и принимают положение с приведенными к животу ногами.

Сразу за болью развивается рвота съеденной пищей. Рвота становится обильной, а рвотные массы включают застойное содержимое кишечника. На поздних стадиях рвота имеет каловый характер. При завороте тонкого кишечника всегда отмечается задержка газов и стула. В первые часы заболевания дефекация еще присутствует (оставшееся содержимое конечного отдела кишечника). Состояние больных тяжелое и прогрессивно ухудшается.

При пальпации живот безболезнен и сначала заболевания не вздутый. У худых больных можно прощупать конгломерат петель кишечника. Язык сухой и обложенный налетом. При перкуссии брюшной полости можно выявить выпот. Перистальтика со временем постепенно ослабевает и появляется «шум плеска». При неполных заворотах отмечается вздутие и видна перистальтика.

Заворот сигмовидной кишки у взрослых чаще всего развивается медленно, а острое начало встречается крайне редко. Обычно это пациенты пожилого возраста, у которых длительное время были запоры и вздутие живота при не выраженном болевом синдроме. В связи с медленным прогрессированием состояние больного остается удовлетворительным, а явлений интоксикации не наблюдается.

С запорами пациенты обычно борются осмотическими слабительными и постановкой клизмы. В случае заворота боли усиливаются и становятся схваткообразными. Интенсивность их различна. Ведущий симптом при этой патологии — задержка стула и газов. Живот вздут, асимметричен за счет выбухания перемещенной сигмовидной кишки вверх и вправо (о). Из-за сильного вздутия ободочной кишки диафрагма и внутренние органы оттесняются вверх, а это затрудняет дыхание и сердечную деятельность. Рвота развивается редко, стул отсутствует.

Таким образом типичными признаками заворота сигмовидной кишки является асимметрия живота с выпячиванием кишечной петли и симптом Цеге-Мантейфеля — небольшая вместимость нижнего отдела кишечника (не более 500 мл воды) при постановке клизмы. При исследовании через прямую кишку выявляется расширение ампулы прямой кишки и зияние ануса. Если симптомы нарастают быстро, то состояние больного ухудшается, отмечается резкая болезненность живота, он асимметричен и напряжен. Боли локализуются в нижних отделах живота и в крестце, сопровождаются однократной рвотой. Рвота с примесью фекалий возникает только при присоединении паралитической непроходимости и перитонита. Быстро нарастает интоксикация, а в брюшной полости собирается геморрагический выпот.

Заворот слепой кишки может протекать в нескольких вариантах и клинические проявления будут отличаться. Прежде всего, возможен заворот слепой вместе с подвздошной кишкой, когда они проворачиваются вокруг их общей брыжейки. В таком случае возникает картина странгуляционной кишечной непроходимости, для которой характерно нарушение кровоснабжение кишки с развитием некроза. Это наиболее опасная форма. При странгуляционной непроходимости отмечается наиболее интенсивная боль.

При втором варианте заворота (вокруг продольной оси слепой кишки) возникает обтурационная непроходимость без нарушения кровоснабжения. Боль менее интенсивная, носит постоянный характер и нарастает со временем. В зависимости от этого пациенты либо сразу обращаются за медицинской помощью (в первом случае), либо с отсрочкой по времени до 7-10 дней.

Вначале появляются боли, рвота, у большинства пациентов отсутствует стул, газы не отходят. Боли (или постоянные или схваткообразные) локализуются около пупка и в правой половине живота. В верхнем левом квадранте живота определяется вздутие овальной формы. При выслушивании правой подвздошной области слышна усиленная перистальтика.

Симптомы заворота кишок у детей

При завороте возникает кишечная непроходимость (прекращение или нарушение прохождения содержимого по кишечнику), что и определяет симптомы патологии. У детей заворот толстого кишечника (в частности, сигмовидной кишки) встречается реже, чем у взрослых. Основными признаками являются: внезапное возникновение болей в животе на фоне задержки дефекации и вздутие кишечника, которое определяется при рентгенологическом обследовании. Симптомы толстокишечной непроходимости менее выражены, чем при тонкокишечной. Беспокойство ребенка не выраженное и непродолжительное, а общее состояние не очень страдает. При осмотре иногда удается пальпировать раздутую кишку, которая располагается в левой подвздошной области или в левом подреберье.

Симптомы у грудных детей при тонкокишечном завороте имеют отличия. Характерно сильное беспокойство ребенка, крик, беспокойные ноги. Ребенок отказывается от груди. Во время приступа он становится бледным и покрывается потом. Продолжительность приступа около 3-5 минут. После приступа ребенок успокаивается, но через несколько минут приступ боли повторяется. Причем каждый раз «светлый» промежуток между приступами сокращается — боль практически становится постоянной и теряет свою остроту, однако общее состояние малыша ухудшается.

Рвота в начальной стадии связана с висцеровисцеральным рефлексом, а потом является проявлением кишечной непроходимости. У ребенка вначале заболевания может быть самостоятельный стул, а потом прекращается. Состояние прогрессивно ухудшается, рвота повторяется.

Анализы и диагностика

• Обзорная рентгенография. На рентгенограмме заворот сигмовидной кишки определяется как резко увеличенная в объеме сигмовидная кишка, размеры которой доходят до диафрагмы. В кишке определяются два уровня жидкости: в проксимальном конце и в дистальном. Заворот слепой кишки на рентгенограмме виден в виде шаровидно раздутой петле с выраженными перемычками с горизонтальным уровнем жидкости. Тонкий кишечник растянут, а конечные отделы толстой кишки спавшиеся. У детей при любой локализации патологии обзорное обследование выявляет общие признаки непроходимости (чаши Клойбера и вздутия кишечных петель).
• Ирригография. Исследование толстой кишки с применением бариевой взвеси, которая вводится в кишку. После ее заполнения выполняется серия снимков. Заворот сигмовидной кишки на снимке имеет вид «клюва», над которым находится сильно расширенная петля сигмовидной кишки. По ориентации «клюва» можно определить, в какую сторону произошел заворот (по ходу часовой стрелки или против). При ирригографии при завороте слепой кишки барий проходит до ½ части восходящей ободочной кишки, а выше он отсутствует.
• Оральное контрастирование — прием бариевой взвеси через рот с последующим рентгенологическим осмотром. Применяется при подозрении на тонкокишечную непроходимость. Выявляют место препятствия прохождению контраста, увеличенные петли тонкого кишечника и плохое наполнение толстого кишечника или его отсутствие.
• Компьютерная томография. Исследование показательно при завороте тонкой и слепой кишок. При данной патологии выявляют признак «знак бури», расширение отделов кишки, утолщение ее стенки, отек брыжейки.

Процедуры и операции

При завороте тонкой кишки проводится хирургическое вмешательство, в результате которого заворот расправляется. При отсутствии перитонита пораженные петли кишечника иссекаются и формируется анастомоз между двумя концами кишечника.

Основной метод лечения заворота слепой кишки также хирургическое вмешательство. Проводится расправление кишки. При некрозе выполняют гемиколэктомию справа с наложением анастомоза. Укорочение брыжейки слепой кишки в последнее время редко выполняется, поскольку рецидив заворота после этого встречается с такой же частотой, как и без укорочения брыжейки. Ослабленным пациентам предлагается чрескожная тифлостомия (наложение свища на слепую кишку), но после этой процедуры часто возникают стойкие фекальные свищи.

Заворот сигмовидной кишки можно исправить путем декомпрессии петли с помощью ректороманоскопии. При ее выполнении в кишку вводится трубка, которая предотвращает рецидив. Она оставляется в кишке на 2-3 суток, а через неделю проводится операция. Паллиативное вмешательство выполняется при отсутствии изменений в стенке кишки. Оно включает расправление заворота и профилактическое укорачивание брыжейки путем ее собирания в сборку или фиксацию сигмовидной кишки к брюшной стенке. Паллиативные вмешательства имеют высокий процент рецидива заворота.

При омертвении кишки показана радикальная операция — резекция ее по общим правилам с анастомозом «конец в конец» или «конец в бок». При осложнении в виде гангрены кишки проводится резекция нежизнеспособного участка, но анастомоз между концами кишки не накладывается, а выводится противоестественное заднепроходное отверстие (колостома) на кожу брюшной стенки.

Выведение сигмостомы — наиболее безопасный вариант операции. При втором этапе операции (через 3 месяца) кишечный свищ закрывается. Поскольку у детей очень трудно определить жизнеспособность кишечной петли, это склоняет к более активной хирургической тактике при завороте любого отдела кишки.

Лечение

Пациент поступает с сомнительным диагнозом в гастроэнтерологическое или хирургическое отделение стационара. После подтверждения заворота кишок его обязательно переводят в хирургию. Лечить заболевание возможно только хирургическим способом.

Подготовка к операции заключается:

• в процедуре декомпрессии — введении зонда через нос, отсасывании застойного содержимого и газов при завороте петель тонкого кишечника, если патология располагается на уровне сигмовидной кишки, делают ректороманоскопию или колоноскопию для введения тонкой гибкой трубки и разгрузки кишечника;
• массивной внутривенной инфузионной терапии для компенсации потери жидкости, электролитов, снятия интоксикации;
• ощелачивании крови раствором бикарбоната натрия;
• поддержке уровня белка, углеводов для обеспечения организма энергией, пластическим материалом.

Антибиотики назначают с целью предупреждения и лечения перитонита. Объем оперативного вмешательства зависит от состояния пациента и уровня заворота. При отсутствии некроза хирург пытается расправить перекрученные петли, закрепить их к брыжейке. Наличие некроза требует удаления (резекции) поврежденной части кишечника, в тонком кишечнике чаще выполняется сегментарная резекция с созданием анастомоза между концами или из тонкой в толстую кишку.

К стоме кишечника подсоединяется калоприемник

Если в брюшной полости обнаружен перитонит, то первоначально нужно избавиться от воспаления брюшины. Поэтому на кожу живота выводится стома, через которую отходят каловые массы. Окончательная реконструктивная операция проводится спустя 3 месяца. За это время состояние больного стабилизируется, есть возможность создать межкишечный анастомоз.

Продолжается внутривенной введение жидкости, восстановление электролитного баланса. Значительную угрозу представляет присоединение инфекции (межкишечные абсцессы, свищи, сепсис). Поэтому назначается антибиотикотерапия.

Заворот кишок у детей

Причины заворота в раннем возрасте — это различные аномалии ротации и фиксации кишечника. Мальротацией кишечника называется аномалия его развития, которая заключается в неспособности его занять нормальное место в брюшной полости.

Мальротация чаще всего относится к тонкому кишечнику и встречается не так часто. Кроме этого, избыточная подвижность кишечных петель способствует заворотам как тонкой, так и толстой кишки. Аномалии фиксации наиболее часто встречается у маленьких детей. Большая часть пороков проявляется остро в раннем возрасте и требует неотложного хирургического вмешательства. Другая часть пороков развития имеет хроническое течение и минимальную симптоматику (периодические боли в животе и рвота).

Из наиболее часто встречаемых видов нарушения ротации и фиксации можно назвать гиперфиксацию 12-ти перстной кишки и синдром Ледда (аномалия поворота тонкого кишечника и сдавление двенадцатиперстной кишки слепой). Данные патологии возникают на II стадии эмбрионального развития и проявляются в первые часы жизни ребенка полной или частичной кишечной непроходимостью — у новорожденных появляются срыгивание и рвота.

Синдром Ледда с заворотом тонкой кишки и с пережатием двенадцатиперстной проявляется кишечной непроходимостью. Симптомы заворота кишок у грудничка проявляются остро — рвота с желчью, вздутие живота, выделение крови из прямой кишки, болезненная пальпация живота, в рвотных массах также может быть примесь крови. Данные симптомы у грудных детей нарастают быстро, поскольку усугубляется ишемия кишечника и быстро развивается сепсис. При неполном сдавлении двенадцатиперстной кишки при синдроме Ледда отмечается хроническое течение непроходимости. Оно проявляется нарушением перистальтики, плохим перевариванием пищи, вздутием, нарушением всасывания.

При синдроме незавершенной ротации ранними проявлениями у грудничков является срыгивание и рвота, появляющаяся с третьих суток жизни. Рвота застойным отделяемым и желчью, иногда с прожилками крови. Меконий и скудный переходный стул выделяются первые 3-4 суток, а потом прекращаются. При высокой кишечной непроходимости возможно появление негемолитической гипербилирубинемии с преобладанием непрямого билирубина. Данный симптом не характерен для дистальной непроходимости кишечника. При развитии осложнений (некроз кишки) быстро нарастает асимметрия живота, у ребенка появляется вялость, снижается активность и рефлексы, расширяется венозная сеть на передней брюшной стенке.

Симптомы заворота кишок у детей более старшего возраста схожи:

• нарушения стула;
• колики и боли в животе;
• газообразование;
• повышение температуры;
• рвота с кровью;
• стул с кровью;
• интоксикация.

В случае, если наблюдается неполная обструкция кишки (частичный заворот или умеренное сдавление двенадцатиперстной кишки), пассаж содержимого по кишечнику восстанавливается, а потом снова возникает рецидив непроходимости: периодические боли в животе, рвота после приема пищи. Такая хроническая форма течения может наблюдаться у детей старшего возраста на протяжении ряда лет или впервые проявиться в этом возрасте.

При этом отмечается отставание в развитии, которое связанное с нарушением пищеварения и всасывания. Отмечено, что аномалии ротации и фиксации кишечника, которые возникают на III стадии эмбрионального развития, имеют именно такую непостоянную симптоматику и возникают в старшем возрасте.

Диагностика полной непроходимости у новорожденного при наличии клинических проявлений заключается в проведении рентгенографии брюшной полости. Диагноз подтверждается отсутствием наполнения кишечника газом. Мальротацию и заворот устанавливают по штопорообразной деформации двенадцатиперстной кишки, вертикальное ее положение и расположение всего тонкого кишечника справа, а толстая кишка при проведении ирригографии расположена слева.

Лечение заворота начинают с консервативных мероприятий:

• Аспирация желудочного содержимого.
• Обезболивание.
• Раздувание кишечника, если нет нарушения трофики кишки. Завороты сигмовидной кишки можно распутать коллоноскопом, а после выхода кала и газов кишка принимает нормальное положение.
• Интенсивная терапия для поддержания у ребенка гомеостаза.

Если кишка не расправляется — операция неизбежна. Незавершенный поворот кишечника при наличии выраженной клиники подлежит хирургическому лечению в первые часы жизни ребенка. Детей с частичной рецидивирующей непроходимостью тоже нужно оперировать после уточнения диагноза. К основным методам хирургического лечения относятся:

• раскручивание заворота;
• иссечение фиксирующих спаек и тяжей;
• стабилизация брыжейки;
• фиксация слепой кишки в правильном положении и в естественном месте.

Диета

Диета 0 стол

• Эффективность: лечебный эффект через 21 день
• Сроки: 3-5 месяцев
• Стоимость продуктов: 1200-1300 руб. в неделю

Диета Стол №1

• Эффективность: лечебный эффект через 3 недели
• Сроки: 2 месяца и более
• Стоимость продуктов: 1500 — 1600 руб. в неделю

Диета Стол №4

• Эффективность: лечебный эффект через 7-10 дней
• Сроки: 21 день
• Стоимость продуктов: 1120-1150 руб. в неделю

Питание при частичной непроходимости кишечника не должно содержать обильные приемы пищи и переедание — это провоцирует обострение. Исключаются продукты, усиливающие газообразование (капуста, соевые продукты, бобовые, цельное молоко, дрожжевая выпечка). Больным рекомендуется частое, дробное питание. Раньше или позже больному приходится прибегать к оперативному лечению, после которого организуется специальное питание.

После операции прием пищи возможен через несколько дней и первое время организуется зондовое питание специальными питательными смесями. Через время больной переходит на нулевую диету — это питание, разработанное для больных, перенесших операции на органах пищеварения.

Это максимально щадящее питание в виде последовательно назначаемых Столов – № 0А, № 0Б, № 0В. Основу этих столов составляет жидкая, желеобразная и протёртая пища, которая употребляется малыми порциями (не более 200 г на прием) и часто. Диеты включают легко усвояемые белки, жиры и углеводы, количество которых постепенно увеличивается. Для всех характерно уменьшение количества соли, увеличение употребляемой жидкости.

Первые 2-3 дня обычного питания больной может есть некрутой и нежирный мясной бульон, жидкий кисель, рисовый отвар с добавлением сливок, компот без фруктов, настой шиповника, чай с сахаром, фруктовое желе, разбавленные свежеприготовленные соки. На третий день добавляется яйцо всмятку и 50 мл сливок. Следующие 2-4 дня вводятся протертых каши (рисовая, гречневая, овсяная). Их варят на воде или бульоне. Объем порции увеличивается до 350 г. К концу первой недели вводят супы-пюре, протёртое отварное мясо или рыбу, протертый творог, разведенный до консистенции сметаны сливками, кисломолочные напитки, фруктовое и овощное пюре, печёные яблоки, при хорошей переносимости — молочные протертые каши.

Таким образом нулевые диеты, постепенно нагружают и тренируют ЖКТ, служат переходом к питанию в пределах Стола №1. В них исключается цельное молоко (оно присутствует только в блюдах), все блюда плотной консистенции и газированные напитки. С течением времени питание расширяется в пределах Стола №4.

Питание

В дальнейшем из меню пациента исключаются или ограничиваются продукты усиливающие перильстатику кишечника:

• отруби;
• каши грубого помола с кожурой;
• кисломолочные продукты;
• холодные напитки;
• овощи и фрукты с кожурой, особенно в сыром виде;
• бобовые;
• абрикосы, чернослив;
• орехи;
• все виды зелени;
• растительное масло.

Еще исключают некоторые продукты, которые оказывают негативное влияния на весь пищеварительный тракт:

• жареное;
• консервы;
• острое;
• копченое;
• жирное;
• алкоголь;
• газировки.

Последствия и осложнения

Полный заворот кишечника вызывает:

• замкнутую обструкцию кишечника (кишечная непроходимость);
• нарушение кровоснабжения в стенке кишечника;
• гангрену;
• прободение стенки кишечника;
• развитие перитонита;
• сепсис.

При неполной непроходимости:

• имеется риск развития кист брыжейки и хилезного асцита;
• возникновение спаек кишечника.

Список источников

• Дорошевский Ю.В. Оперативное лечение новорожденных при пороках ротации и вращении средней кишки. — Вестник хирургии. — 1978. — № 2. — С. 92–97.
• Заворот сигмовидной кишки. Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота / Лекарства и медицина: медицинский справочник.
• Иоскевич, Н. Н. Практическое руководство по клинической хирургии: Болезни пищеварительного тракта, брюшной стенки и брюшины / Н. Н. Иоскевич; под ред. П. В. Гарелика. Минск: Выш. шк., 2001. 685 с.
• Смирнов А.Н. с соавторами. Незавершенный поворот кишечника у детей старшего возраста (клиника, диагностика, лечение). — В. кн.: 4Cй Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (материалы конгресса). — М., 2005. — С. 372.
• Тотиков В.З., Медоев В.В. Некоторые вопросы хирургического лечения заворота сигмовидной кишки. // Владикавказский медико-биологический вестник. Владикавказ. 2007. Том 7. Выпуск 13. с. 320-323.