Тревожные расстройства: симптомы, диагностика, лечение

Медицинская информация достоверна Проверял Еремин Алексей Валентинович

Лечение тревожного расстройства личности в Москве, как и в любом крупном городе, является актуальным. Данное отклонение характеризуется нежеланием человека общаться, ощущением себя неполноценной личностью и высокой чувствительностью к проявлению критики в его адрес. Социальная замкнутость в этом случае вызывается страхом быть осмеянным или унизиться. Болезнь принимает различные формы и манифестирует в возрасте от 18 до 24 лет. Одновременно проявляются сопутствующие расстройства. Диагностика проводится с помощью тестирования. Для оказания помощи применяется психотерапия и медикаменты.

Сведения о тревожном расстройстве

Вначале развития заболевания близкие люди замечают у больного с тревожным расстройством его нежелание общаться со сверстниками и родственниками. Потом начинаются и другие проявления нарушения, сохраняющиеся на протяжении всей оставшейся жизни. Степень его распространенности оценить трудно, поскольку больные редко обращаются за своевременной помощью. Лечение тревожного расстройства личности обычно проводят психиатры, клинические психологи и психотерапевты.

Почти всегда при этом нарушении отмечаются другие психические отклонения:

• паническое расстройство;
• агорафобия;
• социофобия;
• обсессивно-компульсивное нарушение.

Цена услуги

• СТАЦИОНАР Дневной стационар5 000
• Дневной стационар с интенсивной терапией8 000
• Круглосуточный стационар (все включено, стоимость за сутки)12 000
• Круглосуточный стационар (все включено, стоимость за сутки). Одноместное размещение24 000
• Круглосуточный стационар (все включено, стоимость за сутки). Одноместное размещение в палате повышенного комфорта36 000
• Первичное семейное консультирование для родственников пациентов, находящихся на стационарном лечениибесплатно
• Групповая психотерапия для родственников пациентов, находящихся на стационарном лечениибесплатно
• Групповая психотерапия для пациентов круглосуточного и дневного стационарабесплатно
• Индивидуальный пост для пациента стационара (при наличии показаний)6 000

Причины развития тревожного расстройства личности

Лечение тревожного расстройства личности невозможно без понимания причины развития болезни. В настоящее время современная наука не располагает достаточным количеством информации, чтобы четко сформулировать этиологию. Но уже замечено, что в появлении проблемы принимает участие сразу несколько факторов, в том числе генетическая предрасположенность, особенности характера, темперамента, окружающего социума и воспитания.

Еще в детском возрасте склонность к тревожному расстройству проявляется как плохая адаптированность ребенка в сложной и быстро меняющейся ситуации, пугливость и замкнутость. Но нужно понимать, что некоторая застенчивость и робость при контактах с другими может выступать как обычная часть процесса становления психики, и не имеет ничего общего с болезнью. В норме такое явление проходит со временем, но при тревожном расстройстве проблемы с общением и избегание контактов сохраняется.

Специалисты указывают на тот факт, что большая часть пациентов росли и развивались в семье, где их постоянно критиковали, отвергали и не принимали всерьез. Для ребенка его родители всегда являются значимыми людьми, и поэтому психотравма, связанная с неправильным воспитанием сильно отражается на дельнейшей жизни человека. Длительное пребывание в отсутствии эмоциональной близости приводит к желанию отдалиться от близких людей.

Прогноз излечения

ТДР физиологической этиологии легко устраняется в процессе лечения основного заболевания, за исключением необратимых форм повреждения головного мозга. Сложность представляет лечение тревожной депрессии, обусловленной личностно-психологическими факторами. В этом случае решающую роль играет раннее обращение и содействие ближайшего окружения пациентов.

Проведение полного курса комплексной терапии помогает убрать тревожность и нормализовать общий эмоциональный настрой, но для гарантии отсутствия рецидивов больным рекомендовано работать над развитием стрессоустойчивости, чтобы нежданный «удар судьбы» не спровоцировал новый приступ тревоги и депрессии.
Поделитесь статьей

Симптомы тревожного расстройства личности

Прежде чем начать лечение тревожного расстройства личности, следует в точности выявить все симптомы данной патологии. Заметить некоторые отклонения от нормы можно уже у маленького ребенка. Обычно это проявляется таким образом:

• пугливость;
• застенчивость;
• боязнь новых знакомств;
• затруднение при ответах у доски;
• нежелание попадать в центр внимания;
• сильный дискомфорт в непривычной ситуации.

Пациент предпочитает проводить время в одиночестве, смотреть фильмы, читать книги и фантазировать. Круг его общения небольшой, и состоит преимущественно из родственников. Постоянное удержание посторонних людей на расстоянии обусловлено не отсутствием потребности в социальных контактах, а страхом выставить себя посмешищем, быть униженным и отверженным. У такого человека даже совершенно нейтральные высказывания людей могут вызывать сильную негативную реакцию и восприниматься как личная обида.

Одновременно больной испытывает сильную потребность в эмоциональной близости, но принимать ее он может только при условии полного принятия и доброжелательности. Даже самое незначительное отклонение от щадящей атмосферы превращается для больного в трагедию, свидетельство унизительного отвержения. По этой причине они часто остаются одинокими. Лечение тревожного расстройства личности следует начинать как можно раньше, так как отсутствие помощи сильно снизит качество жизни такого человека.

При попытке установления контакта пациент с таким нарушением испытывает большую неловкость и напряжение. Для него не характерна спонтанность, он со стороны выглядит застенчивым, неуклюжим и непонятным. Некоторые больные с этим расстройством в попытке наладить общение могут заискивать перед другими, а часть из них – просто избегать любых новых знакомств. Они ожидают постоянного унижения, и своим поведением провоцируют социум на проявление негатива. И это приводит к еще большему замыканию в себе.

Избегающее поведение приводит не только к проблемам в личной жизни. При таких условиях невозможно построить карьеру. Человек с тревожным расстройством не умеет наводить профессиональные контакты, выступать перед большим количеством людей, руководить другими и нести полную ответственность за свои решения. Они обычно пребывают в роли тихого и незаметного подчиненного, с трудом меняют место жительства и работы, редко заводят друзей среди коллег.

Если пациент попадает в коллектив, где к нему относятся негативно, то такая ситуация приводит к быстрой декомпенсации его состояния. Попытки снимать напряжение с помощью спиртного или психоактивных веществ у таких лиц заканчивается пристрастием к алкоголю и наркотикам.

Профилактика

Лучшая «почва» для неврозов и депрессий — плохой психологический климат в семье, на работе, отсутствие здорового баланса нервно-психических и физических нагрузок.

Конкретных профилактических мер для невроза не существует. Если заботиться о своем психическом здоровье и придерживаться здорового стиля жизни — даже при наличии генетической предрасположенности психическое расстройство не активизируется. Общие рекомендации:

• заниматься просвещением по теме о психическом здоровье, неврозах и депрессиях — это важно для выработки умения вовремя выявлять психическую патологию;
• иметь хобби, помогающее на время отвлечься от стрессов;
• придерживаться нормального режима работы-отдыха, сна-бодрствования;
• при наличии семейных конфликтов обращаться к психологу для их своевременного разрешения;
• не рекомендуется чрезмерно закрываться от людей — стоит хотя бы иногда проводить время в кругу друзей, посещать клубы по интересам;
• предотвращать психотравмирующие влияния на работе, в семье.

Диагностика тревожного расстройства личности

Лечение тревожного расстройства личности в Москве в клинике доктора Исаева осуществляется только после установления точного диагноза. Для этого врач проводит беседу с пациентом, и оценивает потом результаты психологического тестирования. Диагностическими критериями в данном случае считаются следующие выявленные признаки:

• постоянное напряжение;
• уверенность в своей низкой ценности для общества;
• постоянное беспокойство о мнении других;
• неприятие критики;
• нежелания вступать в отношения, когда нет уверенности в симпатии человека;
• наличие ограничений в профессиональной и общественной работе.

Выявление тревожного расстройства проводится после получения всех данных обследования и осуществления дифференциального диагноза с другими психическими отклонениями. Похожая симптоматика наблюдается при следующих заболеваниях:

• социофобия;
• зависимое расстройство;
• психопатия шизоидного типа;
• истерическое или пограничное расстройство личности.

Лечение социофобии проводится в том случае, когда человек пугается не общения с другой личностью, а просто не переносит определенные социальные ситуации. Лечение психопатии осуществляется при условии боязни приближаться к посторонним людям вследствие страха утраты идентичности. Зависимое расстройство отличается наличием фобии расставания, а не самого контакта и критики. Если в поведении человека отмечается попытки манипуляции и бурная реакция на негативное отношение, тогда такое явление не рассматривается как тревожность, и проводится лечение истерии или пограничного расстройства.

Литература

1. Караваева Т.А. Принципы и алгоритмы психотерапии тревожных расстройств невротического уровня // ФБГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева», 2021.
2. Генерализованное тревожное расстройство: клинические рекомендации // Разработчик клинической рекомендации: Российское общество психиатров, 2015.
3. Забылина Н. А. Вопросы диагностики смешанного тревожного и депрессивного расстройства // Journal of Siberian Medical Sciences, 2008.
4. Шитов Е. А. Невротические и соматоформные расстройства: методические указания для студентов по дисциплине «Психиатрия» // ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.– Рязань: РИО РязГМУ, 2013.

Лечение тревожного расстройства личности в Москве

Клиника доктора Исаева проводит лечение тревожного расстройства личности при помощи индивидуального подхода к каждому человеку. Пациент получает терапию в амбулаторном режиме. Обычно она проходит успешно, это обусловливается подбором самых эффективных методов. Наиболее распространенными способами психотерапии в данном случае являются:

• когнитивно-поведенческая;
• психоаналитическая;
• тренировка социальных навыков;
• индивидуальная и групповая терапия.

Техники, которые лежат в основе когнитивно-поведенческой терапии, помогает обнаружить наличие искажения ожиданий, формирует изменение мышления и трактовки событий, учит легкому и свободному общению. Психоанализ позволяет пациенту осознать свои внутренние конфликты и причины их появления, пересмотреть свою жизнь в новом свете. Основной задачей специалиста является помочь преодолеть человеку свои сильно преувеличенные страхи о собственной несостоятельности.

Затруднение работы с больным заключается в его напряженности и постоянном ожидании отвержения. С такой личностью трудно бывает построить доверительные отношения. Когда человек начинает рассказывать о своих проблемах, он пытается неосознанно понравиться своему психологу или психотерапевту и найти одобрение своим поступкам и мыслям. Если вдруг пациент решит, что его не понимают, или осуждают, он перестает быть откровенным и сразу закрывается. В данном случае терапия может прерваться по желанию клиента.

Отличительной особенностью человека с тревожным расстройством являются его рассказы о страхе сплетен в его адрес, при этом он не высказывает желания научиться принимать действительность. Нередко у пациента отмечается сразу несколько нарушения, наравне с тревожностью он страдает социальной и другими видами фобии. И все это следует учитывать при назначении вида терапии.

Большую пользу при тревожном расстройстве приносят не столько индивидуальные, сколько групповые занятия. Там человек чувствует себя в своей среде, и может быстрее формировать навыки общения, так как специалист всегда поддерживает внутри группы теплую и дружескую атмосферу. Именно она помогает снять с больного напряжение.

Лечение тревожного расстройства личности считается завершенным в тот момент, когда у человека стойко закрепляется новое поведение. При правильном подходе прогноз при данном заболевании обычно благоприятен. Менее оптимистично выглядит прогнозиривание на выздоровление, если болезнь осложняется другими тяжелыми психическими расстройствами.

Фармакотерапия при тревожном расстройстве в чистом виде используется редко. Ее применяют как дополнение при необходимости лечение депрессии или других отклонений, мешающих получать навыки социализации и менять поведение.

На протяжении последнего десятилетия отмечается значительное возрастание интереса к психопатологическим состояниям, клиническую картину которых определяет тревога. В нашей стране эти состояния традиционно рассматривались в рамках аффективных расстройств, неврозов и психогенных реакций. Однако накопленные на протяжении 70-80-ых годов научные данные свидетельствуют о необходимости пересмотра традиционной нозологических воззрений и выделения тревожных расстройств в отдельную диагностическую категорию [1,2]. Обычно в нее включают паническое расстройство, различные виды фобий, генерализованное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, а также расстройства, связанные психическим стрессом. К этой же категории примыкает обширная группа неглубоких психических расстройств, характеризующихся так называемой субсиндромальной тревогой.

Эпидемиологические исследования показывают, что тревожные расстройства являются второй по распространенности группой психических нарушений после расстройств настроения. Их распространенность в населении составляет от 6% до 13,6%. [3]. При этом они оказывают огромное влияние на инвалидность и качество жизни [4].

Поскольку тревога является универсальным психофизиологическим феноменом, связанным с адаптацией к стрессу, важно проводить различие между нормальной (адаптационной) и патологической тревогой [5, 6].

Нормальная тревога может быть определена как чувство эмоционального дискомфорта, обусловленное неопределенностью перспектив. Она связана с угрожающей ситуацией, усиливается при повышении ее субъективной значимости, возрастает в условиях дефицита времени и информации. Адаптационная тревога, как правило, непродолжительна и не достигает чрезмерной силы, препятствующей деятельности (Таблица 1).

Тревога является универсальным психофизиологическим феноменом, связанным с адаптацией к стрессу

Патологическая тревога также может провоцироваться внешними обстоятельствами, однако ее возникновение в большей мере определяется внутренними причинами. Патологическая тревога не связана с реальной угрозой и неадекватна значимости ситуации.

Важным отличием патологической тревоги является ее сильная выраженность. Поэтому болезненная тревога вызывает тяжелые субъективные переживания, приводит к снижению продуктивной деятельности и часто овладевает сознанием. Кроме этого, патологическая тревога обычно проявляется в форме конкретных психопатологических синдромов.

Таблица 1. Различия между адаптационной и патологической тревогой

Детальная психопатологическая квалификация этих синдромов нередко бывает затруднительной и требует привлечения специалистов психиатров. Однако в большинстве случаев для определения врачебной тактики бывает достаточно установить лишь тип патологической тревоги. Таких типов два: приступообразная и постоянная[1]. Каждый из этих типов можно разделить на несколько подтипов, которые соответствуют основным нозографическим группам тревожных расстройств.

Основными отличительными чертами приступообразной тревоги являются эпизодичность возникновения и интенсивность. Типичный приступ характеризуется быстро нарастающей тревогой, которая переходит в страх, сопровождается большим количеством вегетативных нарушений и неприятных телесных ощущений. [6,7]. Приступообразная тревога обычно переживается как чувство непосредственной угрозы существованию индивидуума или целостности его «Я». Больные, испытывающие такую тревогу, жалуются на необъяснимый страх, ощущение приближающейся смерти или чувство потери рассудка. Их поведение в момент приступа характеризуется заторможенностью или нескоординированным и ограниченным возбуждением — паникой.

Физиологические механизмы приступообразной тревоги связаны с патологической активизацией гипоталамуса и вегетативных центров ствола мозга, что и определяет полиморфные вегетативные симптомы, а также неприятные телесные ощущения, на которые врач при контакте с таким больным обращает внимание в первую очередь. Однако следует иметь в виду, что в генезе приступообразной тревоги важнейшую роль играют и вышележащие структуры мозга – лимбическая система, гипоталамус, миндалина, перегородка, гиппокамп, префронтальная кора и др. [8].

При социальной фобии страх связан с ситуациями межличностного контакта. Основное переживание — страх оказаться в унизительном или неловком положении.

К расстройствам, сопровождающимся приступообразной тревогой, относятся паническое расстройство, агорафобия, социальная фобия и специфическая фобия. Все эти расстройства характеризуются приступами тревоги, которые могут возникать спонтанно (как при паническом расстройстве) или в ответ на какой-либо раздражитель. В зависимости от раздражителя, который провоцирует приступ тревоги, выделяют различные варианты фобий. При агорафобии тревога провоцируется ситуациями, в которых пациент чувствует себя в одиночестве и не может получить необходимую помощь в случае недомогания. Обычно это ощущение возникает в замкнутых пространствах, при удалении от дома, в толпе, при необходимости оставаться одному. Агорафобия, как правило, развивается у людей, которые уже страдают паническим расстройством или переносили в прошлом единичные панические приступы.

При социальной фобии приступы тревоги связаны с ситуациями межличностного контакта, либо необходимостью действовать в присутствии других людей (так называемые исполнительские фобии). Основным переживанием, которое имеет место у таких больных, является страх оказаться в унизительном или неловком положении.

При специфической фобии приступы тревоги возникают при контакте с некоторыми специфическими для каждого больного объектами или ситуациями. Наиболее часто такими раздражителями являются животные или насекомые (собаки, пауки и др.), природные явления (гроза, ураган и т.п.), вид крови, инъекции, а также определенные обстоятельства (полет в самолете, поездка в лифте и пр.).

К важнейшим признакам фобий помимо связи приступообразной тревоги с конкретным раздражителем относится также избегание больным этого раздражителя. Данный феномен обычно обозначается как избегающее или ограничительное поведение.

Расстройства, сопровождающиеся приступообразной тревогой, весьма распространены. В таблице 2 приведены показатели их распространенности на протяжении жизни [1]. Медицинская значимость этих расстройств обусловлена, прежде всего, трудностями дифференциальной диагностики. Большое значение имеют также проблемы комплаентности, особенно в тех случаях, когда пациенты вследствие тревоги избегают посещения врача, не соблюдают режим или не принимают лекарственные средства.

Таблица 2. Прижизненная распространенность в населении расстройств, сопровождающихся приступообразной тревогой

Постоянная тревога

Отличительной чертой тревоги этого типа является ее постоянное наличие на протяжении длительного времени. [9, 10, 11]. Постоянная тревога так же, как и приступообразная, тесно связана с вегетативным возбуждением, однако указанная взаимосвязь выражена не в такой степени. Поэтому вегетативная симптоматика необязательно занимает большое место в клинической картине. Постоянная тревога обычно переживается как волнение или беспокойство в связи с предстоящими событиями или их последствиями. Этот тип тревоги при разных расстройствах имеет свои клинические особенности, которые рассматриваются ниже.

Механизмы постоянной тревоги также как и приступообразной связаны с лимбической системой, миндалиной, перегородкой и гиппокампом. Однако в ее генезе, по всей видимости, бóльшую роль играют префронтальная кора и системы мозга, отвечающие за восприятие экстерорецепторных стимулов (таламус, соматосенсорная, слуховая и зрительная кора) [12, 13]. Имеются данные о тесной связи постоянной тревоги с нарушением познавательных функций, что особенно заметно на начальных субклинических стадиях деменции.

Постоянная тревога имеет место при генерализованном тревожном расстройстве, расстройствах адаптации, стрессовых расстройствах, а также при целом ряде других состояний, встречающихся в медицинской практике.

У больных генерализованной тревогой часто отмечаются признаки повышенного вегетативного возбуждения, что выражается в тахикардии, потливости, сухости слизистых, затруднении дыхания, тошноте, ознобах, желудочно-кишечных и других соматических симптомах

Главным признаком генерализованного тревожного расстройства является чрезмерная хроническая тревога, которая поддерживается постоянно возникающими тревожными ожиданиями и беспокойством. Указанная обеспокоенность возникает по различным не связанным друг с другом поводам (например, из-за семьи, экономического положения, работы, состояния здоровья и т.п.). Эти поводы носят житейский характер, часто сменяют друг друга или сосуществуют. При этом готовность к возникновению тревоги остается даже тогда, когда беспокоившие больного события благополучно разрешаются. Больные генерализованным тревожным расстройством обычно осознают чрезмерность своей обеспокоенности, а также неспособность с нею справиться собственными силами. В тоже время они полагают, что эти волнения имеют реальные основания.

Помимо тревожных ожиданий при генерализованной тревоге отмечаются нарушения цикла «сон-бодрствование», а также повышение общей возбудимости. Больные генерализованным тревожным расстройством отмечают ощущение внутренней напряженности, сочетающееся с повышенной утомляемостью, раздражительностью, нарушением способности к концентрации и расстройствами сна. Генерализованное тревожное расстройство сопровождается также психомоторными симптомами. У больных наблюдается суетливость и непоседливость, неспособность физически расслабиться, а также повышенный мышечный тонус. На этом фоне могут наблюдаться головные боли напряжения, боли в спине, симптом «беспокойных» ног, тремор и другие, близкие к ним проявления.

У больных генерализованной тревогой часто отмечаются признаки повышенного вегетативного возбуждения, что выражается в тахикардии, потливости, сухости слизистых, затруднении дыхания, тошноте, ознобах, желудочно-кишечных и других соматических симптомах. Однако указанные признаки в настоящее время большинством специалистов не рассматриваются как необходимые для постановки диагноза генерализованного тревожного расстройства.

Постоянная тревога часто отмечается при расстройствах, обусловленных воздействием психического стресса. Наиболее частым вариантом таких состояний являются расстройства адаптации. Нарушения психической деятельности в этих случаях развиваются после существенных или субъективно значимых изменений в жизни человека (переезд, изменение семейного положения, производственные или академические неудачи, возникновение заболевания и т.п.). Эти расстройства, как правило, непродолжительны, однако иногда они могут затягиваться на несколько месяцев и даже лет. У многих пациентов при этом на первый план выходит постоянная тревога. Она проявляется в сомнениях, колебаниях, опасениях перед будущим, а также в длительном психофизическом напряжении. Типичны нарушения снаи аппетита, повышенная утомляемость, иногда отмечаются взрывчатость, капризность, мнительность или настороженность. Эти состояния нередко сопровождаются вегетативными нарушениями в форме артериальной гипертензии или нарушений пищеварения. Могут отмечаться головные боли и другие соматические симптомы.

Особую подгруппу состояний, сопровождающихся постоянной тревоги составляют стрессовые расстройства. Эти расстройства возникают при воздействии психической травмы крайней выраженности, т.е. в ситуациях, связанных с угрозой смерти или серьезного физического повреждения самому субъекту либо другим людям. В настоящее время принято выделять острое стрессовое расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство. Обычно к острому стрессовому расстройству относят психопатологические состояния, которые развились в ходе воздействия психической травмы или сразу после него и продолжались от 2 дней до 4 недель[2]. Если стрессовое расстройство продолжается свыше 1 месяца, то следует говорить о формировании посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). А если оно продолжается свыше 3 месяцев, то указанное расстройство переходит в хроническую фазу. Важно заметить, что ПТСР может возникать спустя продолжительное время после перенесенного стресса.

Хотя постоянная тревога лежит в основе стрессовых расстройств, она далеко не всегда выходит на первый план в клинической картине. Клиника этих расстройств определяется широким спектром состояний измененного сознания и самосознания (психическое оцепенение или эмоциональная анестезия, чувство отстраненности, деперсонализационно-дереализационные явления, амнезия). Указанные явления обычно сочетаются с интрузивной (т.е. вторгающейся в сознание) симптоматикой в виде повторяющихся мыслей, образов, снов, иллюзий, переживаний и овладевающих представлений. Сюда же относятся признаки повышенной психической чувствительности и избегания стимулов, напоминающих о перенесенном стрессе. Еще один признак стрессового расстройства заключается в стойком повышении возбудимости. Это выражается в трудностях засыпания и прерывистом сне, пугливости, раздражительности, вспышках гнева, нарушениях концентрации, колебаниях настроения. Для посттравматического стрессового расстройства характерно появление стойких вегетативных сдвигов и общее изменения реактивности организма.

Постоянная тревога нередко наблюдается и при других психических расстройствах, описание клинических особенностей которых в данной работе невозможно в виду ограниченности ее объема. Однако следует отметить, что этот тип тревоги, как правило, сопровождает стойкие вегетативные сдвиги, представляющиеся врачам общей практики в виде функциональных соматических расстройств (например, термоневроз, психогенная одышка, «стрессовые» гастриты, синдром раздраженного толстого кишечника, идиопатическая крапивница и др.), а также расстройств приема пищи, сексуальных нарушений и бессонницы неорганической природы. Во многих подобных случаях речь идет о субсиндромальной тревоге, проявляющейся хроническим напряжением, неспособностью расслабиться, дурными предчувствиями, повышенной возбудимостью, раздражительностью и утомляемостью. И, хотя однозначная нозографическая квалификация этих состояний бывает весьма затруднительной, терапевтические подходы во многом аналогичны тем, которые применяются при других формах постоянной тревоги.

Постоянная тревога весьма распространена [1] (Таблица 3). Особенно часто она выявляется у больных соматическим заболеваниями. Так, частота генерализованного тревожного расстройства при ишемической болезни сердца достигает 24% [14], а при сахарном диабете она колеблется от 14% до 40% [15, 16]. У 18 – 40% больных, получивших травму, развивается клинически очерченное ПТСР [17, 18], также как и у большого числа лиц, перенесших операцию на сердце [19]. При этом симптомы тревоги могут напоминать признаки соответствующих заболеваний, сказываться на общем самочувствии пациента и качестве его жизни.

Таблица 3. Прижизненная распространенность в населении расстройств, сопровождающихся постоянной тревогой

Психофармакотерапия патологической тревоги

Фармакологическая терапия тревожных расстройств в настоящее время основана на применении двух препаратов двух классов: противотревожных средств и антидепрессантов. В свою очередь, из противотревожных средств следует указать на бензодиазепиновые транквилизаторы (БЗД) и гидроксизин (Атаракс), а из антидепрессантов – на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Бензодиазепины

Преимущества БЗД заключаются в их высокой противотревожной активности, хорошей переносимости, а также в быстром наступлении терапевтического эффекта. Негативные же стороны действия БЗД связаны с риском формирования зависимости, седацией, нарушениями познавательных процессов и ростом толерантности. При резкой отмене препаратов этой группы обычно возникает синдром отдачи, выражающийся в усилении психических проявлений тревоги и ее вегетативного сопровождения. При наличии физической зависимости появляется синдром отмены, который характеризуется сильной тревогой, нарушением сна, тошнотой, головными болями, головокружением, повышением чувствительности в свету и шуму, тремором, подъемом температуры тела, колебаниями артериального давления, судорогами и изменениями сознания вплоть до делирия.

Постоянная тревога весьма распространена и особенно часто выявляется у больных соматическим заболеваниями

Применение БЗД при тревожных расстройствах должно быть весьма ограниченным и по возможности сведено только к эпизодическому назначению при приступообразной тревоге, в частности, для купирования приступов тревоги. Целесообразно (но не бесспорно) их краткосрочное использование при острой стрессовой тревоге.

Не следует назначать БЗД больным со склонностью к злоупотреблению психоактивными веществами и расстройствами личности. Надо избегать применения БЗД при постоянной тревоге, особенно при генерализованном тревожном расстройстве, расстройствах адаптации, ПТСР и субсиндромальной тревоге. Использование этих препаратов в перечисленных случаях приводит к необоснованной эскалации доз, нарушению познавательных функций, формированию зависимости и нарушениям моторики [20].

Гидроксизин (Атаракс)

Гидроксизин начал активно использоваться для лечения тревоги сравнительно недавно. По своим нейрохимическим свойствам он является антагонистом H1-гистаминовых рецепторов. Этот препарат также обладает невысокой холинолитической активностью. Механизмы его действия остаются неизученными. Однако, терапевтические эффекты гидроксизина не сводятся лишь к влиянию на гистаминовую систему, поскольку в экспериментальных условиях этот препарат обнаруживает противотревожное действие, аналогичное действию флуоксетина, имипрамина и хлордиазепоксида и не совпадающее с эффектом другого типичного антагониста H1-гистаминовых рецепторов – хлорфенирамина [21].

Гидроксизин оказался весьма эффективным средством для лечения хронической тревоги и, в первую очередь, при терапии генерализованного тревожного расстройства. Он также обладает высокой активностью в отношении пролонгированных расстройств адаптации и постоянной субсиндромальной тревоги. Имеются данные о том, что гидроксизин уменьшает количество панических приступов при паническом расстройстве, а также может способствовать нормализации сна. Он с успехом может использоваться при различных состояниях, характеризующихся длительным психовегетативным напряжением. Полезными свойствами гидраксизина при лечении соматических проявлений тревоги являются его противорвотный эффект и противозудное действие.

Психофармакологическое действие гидроксизина состоит из двух фаз. На первой фазе (в течение 5-8 дней) преобладает общеседативное действие, характерное для многих антигистаминовых препаратов. Этот период может сопровождаться рядом побочных эффектов (сонливость, заторможенность, слабость), очевидно обусловленных прямым антигистаминным эффектом. Вторая фаза, начинающаяся обычно с 6 – 9 дня терапии, характеризуется постепенным исчезновением явления седации и нарастанием противотревожного и вегетостабилизирующего эффектов. Важной особенностью действия гидроксизина, отличающей его от бензодиазепинов, является положительное влияние на память и внимание [22, 23].

Преимуществом гидроксизина по сравнению с бензодиазепинами является отсутствие развития толерантности к его анкисолитическому эффекту даже при длительном применении. При прекращении приема этого препарата не наблюдается синдрома отмены и не возникает симптомов отдачи. В отличие от бензодиазепинов, при его употреблении не развивается зависимости. У гидроксизина нет эйфоризирующих свойств. А после резкого прекращения приема этого препарата постепенное нарастание тревоги отмечается только лишь через 3-5 дней.

Антидепрессанты

Существует несколько групп антидепрессантов, многие из которых с успехом применяются в лечении тревожных расстройств. Однако препаратами первого выбора до последнего времени остаются антидепрессанты – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Препараты этой группы показаны, в первую очередь, при приступообразной тревоге (паническое расстройство, агорафобия, социальная фобия, некоторые случаи специфической фобии). Кроме того, они хорошо зарекомендовали себя в случаях тяжелой постоянной тревоги (при посттравматическом стрессовом расстройстве и генерализованной тревоге).

При назначении СИОЗС необходимо иметь в виду нередко отмечаемое при их назначении преходящее усиление тревоги (так называемая инициальная тревога), появление желудочно-кишечного дискомфорта, нарушения сна, а также подавляющее влияние этих средств на сексуальные функции и аппетит. Имеются сведения о повышении под их влиянием веса тела, а также о случаях возникновения синдрома отмены. Кроме того, следует учитывать возможные лекарственные взаимодействия, обусловленные ингибирующим влиянием СИОЗС на ферментную систему печени — цитохром P450 [24].

При тревожных расстройствах иногда с успехом применяются и другие средства (седативные, антипсихотические, противосудорожные)

Клинически значимой проблемой является выбор между различными препаратами этой категории. Поскольку по своей фармакологической активности различные СИОЗС примерно одинаковы, их подбор при лечении патологической тревоги должен осуществляться исходя из спектра побочных эффектов, а также соотношения между стимулирующими и седативными свойствами. Достоверных сведений на этот счет пока немного. Тем не менее, с учетом данных литературы и клинического опыта можно использовать некоторые предварительные ориентиры.

Так, по выраженности седативного действия СИОЗС можно распределить следующим образом: Флувосксамин => Пароксетин => Сертралин => Циталопрам => Флуоксетин.

По способности провоцировать инициальную тревогу: Флуоксетин => Сертралин => Пароксетин => Циталопрам => Флувосксамин.

По способности вызывать синдром отмены: Пароксетин => Сертралин => Циталопрам => Флувоксамин => Флуоксетин

По общей частоте возникновения побочных эффектов: Флувосксамин => Флуоксетин => Пароксетин => Сертралин=> Циталопрам

Что касается побочных эффектов, то для циталопрама наиболее характерны головная боль, сухость во рту, тремор, головокружение и потливость. Иногда отмечается повышенная сонливость, при передозировке возможно выраженное кардиотоксическое действие.

Побочные эффекты флуоксетина выражаются головной болью, сыпью, психомоторным возбуждением, акатизией, нарушениями сна и подавлением аппетита. Кроме того, этот препарат имеет наиболее длительный период полувыведения, что с одной стороны снижает возможность возникновения синдрома отмены и позволяет применять его у больных с низкой комплаентностью. С другой же стороны, при терапии флуоксетином требуется более длительный период для установления равновесной концентрации и появления терапевтического эффекта.

При назначении флувоксамина чаще всего отмечаются тошнота, диарея, головокружение и тремор. Названный препарат обладает выраженным седативным эффектом, но при этом почти не влияет на сексуальные функции и не приводит к повышению веса тела.

Пароксетин чаще вызывает сексуальные нарушения, потливость и прибавку в весе. У него достаточно выражен седативный эффект. Он также может вызывать запоры. А при прекращении лечения пароксетином чаще, чем при других СИОЗС возникает синдром отмены.

Сертралин обладает способностью вызывать диарею, головную боль, головокружение и тремор, нарушать сон и вызывать сексуальные дисфункции. Этот препарат единственный из данной группы не вызывает повышения пролактина.

Наряду с названными группами препаратов при тревожных расстройствах иногда с успехом применяются и другие средства (седативные, антипсихотические, противосудорожные). Однако получаемый с их помощью положительный эффект у одного больного далеко не всегда может быть воспроизведен у другого. В ряде случаев эти средства имеют невысокую фармакологическую активность или обладают серьезными побочными эффектами. Поэтому их применение в данной работе не рассматривается.

[1] Другие типы тревоги (например, обсессивная и психотическая) в условиях общей практики встречаются существенно реже.

[2] В данной работе используются критерии стрессовых расстройств Американской классификации психических расстройств – DSM-IV-TR. В МКБ-10 применяются несколько иные временные критерии, однако, принцип систематики стрессовых расстройств тот же.

Вопросы и ответы

К какому врачу следует обращаться с тревожным расстройством?

Данное заболевания является вариантом проявления невроза. Поэтому им занимается психотерапевт. Оно успешно лечиться при помощи разных методик, но для выбора наиболее эффективной терапии требуется посетить специалиста.

Можно ли справиться с тревожностью навсегда?

Тревожное расстройство, которое не осложняется коморбидными патологическими состояниями, обычно лечиться успешно. Важно, чтобы человек прилагал усилия и имел мотивацию для избавления от проблемы.

Способы лечения

Наиболее эффективным зарекомендовало себя комплексное лечение тревожно-депрессивных расстройств, включающее в себя психотерапию, физиотерапию и медикаментозное лечение.

Психотерапия

Наилучшие результаты в лечении тревожных депрессий демонстрирует когнитивно-поведенческая психотерапия, в ходе которой врач учит пациентов навыкам глубокого анализа их взглядов, что позволяет больным самостоятельно выявлять ошибочные нелогичные рассуждения, а также помогает сформировать правильные поведенческие стереотипы.

К другим видам психотерапии, применяемой для лечения ТДР, относятся:

1. Гештальт-терапия. Пациента обучают умению вести полностью осознанную жизнь, благодаря чему большинство бессознательных деструктивных переживаний лишаются шанса на развитие.
2. Семейная психотерапия. Коррекция психического состояния достигается путём улучшения семейной атмосферы. Наиболее применимо для лечения тревожной депрессии у детей и подростков.
3. Гипнотическое внушение. Врач задаёт пациенту необходимые установки для последующей коррекции ошибочных форм поведения.

Медикаментозное лечение

В зависимости от формы ТДР больному могут быть назначены следующие группы препаратов:

1. Антидепрессанты. Эффективны в лечении апатии и ощущения безнадёжности, улучшают общий эмоциональный настрой, нормализуют сон и аппетит.
2. Бета-адреноблокаторы. Показаны при выраженных формах соматических нарушений.
3. Транквилизаторы. Помогают уменьшить интенсивность чувства страха, тревоги, снижают частоту панических атак, устраняют большинство соматических расстройств.

Физиотерапия

Для улучшения мозговой деятельности и общего самочувствия больным назначают массаж, а также определённые физиопроцедуры:

1. Электросон. Снятие очагов повышенного возбуждения в коре головного мозга путём применения низкочастотного электротока.
2. Электросудорожная терапия. Симуляция деятельности мозга разрядами электрического тока заданной интенсивности.
3. Дарсонваль. Обработка волосистой части головы слабым высокочастотным током для улучшения кровообращения.
4. Оксигенотерапия. Вдыхание чистого кислорода (O₂) для быстрой стимуляции кровообращения в головном мозге и улучшения общего состояния пациента.
5. Иглорефлексотерапия. Стимуляция определённых рефлексогенных зон для улучшения работы конкретных внутренних органов и систем или общего оздоровления всего организма.

Почему возникает расстройство?

Точного ответа на поставленный вопрос медики дать не могут – им не известны достоверные механизмы возникновения описываемого патологического процесса. Но, некоторые ученые утверждают, что оно имеет когнитивное происхождение, то есть навязчивые переживания появляются из – за искажение стереотипного мышления человека.

По мнению А. Бека, американского психотерапевта, профессора Пенсильванского университета и создателя когнитивной психотерапии, тревога — это нормальная реакция на предстоящие перемены и опасность, но существуют личности, у которых оценка развития ситуации воспринимается искаженно из-за низкой самооценки. Именно из-за неуверенности в себе, они на подсознательном уровне считают, что не смогут справиться с опасной ситуацией, в результате чего и развивается указанная патология.

Причины

Однозначного мнения по поводу причин возникновения этого расстройства на сегодняшний день не существует. Считается, что на формирование тревожного (избегающего) расстройства личности оказывают влияние генетические, психологические и социальные факторы. Особенности темперамента, имеющие наследственную основу, а также акцентуация характера, несомненно, являются предрасполагающим фактором.

Ситуация хронического стресса в детстве в виде постоянной критики и неприятия со стороны родителей с возрастом могут перерасти в данное расстройство личности как способ психологической защиты от эмоционально болезненных ситуаций отвержения.

Первые симптомы и признаки

Неконтролируемое чувство тревоги, которое продолжается как минимум полгода без объективных причин является главным симптомом наличия тревожного расстройства. Тревога может быть настолько сильной, что жизнь больного поменяется кардинально. Человек не сможет выходить за пределы дома, работать, общаться с близкими людьми. Тревога может на несколько часов, дней или недель отступать, но любая незначительная причина заставит ее вернуться снова.

Со стороны физиологии могут появиться следующие симптомы:

• постоянное чувство усталости;
• нарушенный сон;
• неисчезающий страх;
• невозможность сосредоточиться на каком-либо деле либо расслабиться;
• дрожь в руках;
• нервозность;
• учащенное сердцебиение при отсутствии проблем с сердцем;
• головокружение;
• чрезмерная потливость;
• головная и мышечная боль.